Рання діагностика та комплексне лікування хвороби Пертеса (клініко-експериментальне дослідження)

зменшення шійкової-діафізарного кута у поєднанні зі значною екструзією голівки стегнової кістки,

- значної деформації голівки стегнової кістки;

- hinge abduction (очевидно, через наявність внутрішньо-суглобових перешкод голівка стегнової кістки не занурювалася у вертлюгову западину).

Хлопчиків було 9, дівчаток - 3. Всі пацієнти були віком старше 10 років, захворювання почалося у них у віці 7 років і старше. Хворі оперовані з приводу хвороби Пертеса IV чи V стадії. Характерним для дітей цієї групи були кульгавість з невираженим чи помірно вираженим елементом пірнання, помірне обмеження рухів у кульшовому суглобі, в основному відведення, у 4 дітей - виявлена привідна контрактура, в усіх

- анатомічне вкорочення кінцівки на 2-3 см, у 4 (з привідною контрактурою) - функціональне вкорочення на 4-5 см. Нами вивчені результати у 8 дітей в строк понад 2 роки після операції. У 5 дітей відзначений хороший, у 3 - задовільний анатомо-функціональний результат.

Транспозиція великого вертлюга здійснена у 27 дітей і підлітків (у 8-двобічна) віком від 9 до 18 років з деформацією проксимального кінця стегнової кістки - гіпертрофією і високим розташуванням великого вертлюга після перенесеної хвороби Пертеса. Віком 9-12 років було 6 дітей, 13-15 років - 8, 16-18 років - 13. В усіх пацієнтів діагностована хвороба Пертеса V стадії. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 8 дітей. Консервативне лікування в цій групі розпочато у 4 дітей при хворобі Пертеса II стадії, у 4 - у 1-й фазі III стадії, у 10 - у 2-3-й фазах ПІ стадії, у 9 - у IV-V стадії. Найближчий відмінний результат операції Ольби-Во-Лями відзначений у 12 дітей, хороший - у 12, задовільний - у 6, незадовільний - у 5. В строк до 12 років результат операції був стабільним.

При хворобі Пертеса 2-3-ї фази III стадії у деяких дітей шляхом зміни положення стегна не вдається занурити голівку стегнової кістки у вертлюгову западину внаслідок hinge abduction. У таких дітей, а також за поширеного ураження і торпідного перебігу асептичного некрозу застосовували дистракційний метод лікування з використанням апарата нашої конструкції (А.с. № 1560162). Апарат також накладали дітям, у яких неможливо було досягти containment (hinge abduction) чи забезпечити розвантаження з використанням загальноприйнятих консервативних заходів (через підвищений тонус м'язів, неспокійне поводження дитини та ін.).

Після дистракції протягом 2-4 міс у половині випадків hinge abduction був усунутий. Шляхом згинання, відведення та ротації стегна всередину голівка стегнової кістки занурена у вертлюгову западину, що дозволило продовжувати консервативне лікування чи виконати екстензійно-варизуючу ротуючу остеотомію.

Дистракційний апарат (А.с. № 1560162) застосований у 32 пацієнтів з хворобою Пертеса. У 23 хворих поряд з накладанням апарата здійснили міотенотомію м'язів.

Вік дітей від 4 до 12 років. Хлопчиків було 24, дівчаток - 8. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 4 дітей. У 16 дітей встановлене ураження кульшового суглоба середньої тяжкості, у 16 -тяжке. В усіх виявлені фактори ризику прогресування процесу і несприятливого прогнозу. З 32 дітей, яких лікували з використанням дистракційяого методу з застосуванням апарата, запропонованого автором, у 22 досягнутий відмінний і хороший анатомо-функціональний результат, у 10 - задовільний.

Крім того, уточнені показання, диференційована методика операції і вивчені результати у 20 дорослих пацієнтів, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, у 1995-1999 pp. їм здійснене ендопротезування кульшового суглоба в 11-й Одеській міській лікарні.

Ендопротезування здійснене хворим віком 46,1+3,7 року, співвідношення чоловіків і жінок 2:1. Больовий синдром у більшості пацієнтів виник у віці 40 років і старше, прогресував повільно.

В усіх пацієнтів з хворобою Пертеса, у яких зберігався медична документація, була хвороба Пертеса середньої тяжкості і тяжка, лікування було розпочато після 7 років. Коксартроз був виражений (III стадія), відзначені функціональні розлади, вкорочення нижньої кінцівки, кульгавість, біль, обмеження рухів чи навіть контрактура кульшового суглоба.

При рентгенологічному дослідженні в усіх хворих виявлений деформуючий коксартроз ПІ стадії, грибоподібна деформація голівки стегнової кістки, вкорочення і стовщення шійки стегнової кістки, зменшення шійково-діафізарного кута, вкорочення кінцівки, у 12 -гіпертрофія і високе розташування великого вертлюга.

Методика ендопротезування кульшового суглоба у таких хворих має особливості, зумовлені анатомічними змінами, характерними для наслідків хвороби Пертеса та значним ослабленням відвідних м'язів внаслідок зближення ділянок їх початку і прикріплення. Ми використовували ендопротези АРЕТЕ чи фірми Zimmer, зокрема Ver Sys. Ендопротези застосовували без цементу, оскільки остеопороз був помірно виражений, на відміну від такого у хворих з коксартрозом після дисплазії кульшового суглоба (вродженого звиху). Здійснювали ендопротезування, остеотомію та переміщення великого вертлюга.

Принципи стандартного післяопераційного ведення хворих після ендопротезування (рання функція і дозоване, а потім повне навантаження кінцівки) і після переміщення великого вертлюга (фіксація кінцівки з відведенням стегна, обмеження функції до зрощення пересадженого великого вертлюга з підготовленим ложем) різні. Значне вкорочення відвідних м'язів внаслідок їх тривалого функціонування при зближенні точок початку і прикріплення ускладнює у тяжких ситуаціях одномоментне ендопротезування і зведення (латералізацію) великого вертлюга. Тому у 4 хворих за особливо високого розташування великого вертлюга (його вершина містилася на 2 см і більше вище центру обертання кульшового суглоба) ми виконали хірургічне втручання в два етапи. Першим етапом здійснювали операцію Ольбі-Во-Лямі. Після консолідації основи великого вертлюга на новому місці, задовільного функціонування кульшового суглоба, зміцнення сили і працездатності відвідних м'язів, активного відведення стегна до 110° і більше виконували ендопротезування кульшового суглоба.

З 1998 р. до і після ендопротезування призначаємо системну ензимотерапіто з використанням флогензиму і вобензиму, що справляють протинабряковий, протизапальний та болезаспокійливий вплив. Післяопераційне ведення хворих не відрізнялося від загальноприйнятого. Особливу увагу до і після виконання операції приділяли зміцненню відвідних м'язів, які в обстежених хворих були значно ослаблені.

Найближчі результати ендопротезування оцінені в усіх 20 хворих з коксартрозом, що виник після хвороби Пертеса, у строки від 1 до 2 років. Хороший результат відзначений у 10, задовільний - у 7, незадовільний -

Результати ендопротезування в строк від 2 до 5 років у 14 пацієнтів з 16 позитивні.

Висновки

1. В роботі вирішена проблема ранньої діагностики та комплексного (консервативного, хірургічного, санаторно-курортного) лікування дітей з хворобою Пертеса із застосуванням найсучасніших методів, що забезпечило покращення результатів лікування та зниження інвалідності.

2. Розроблена експериментальна модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки, в основі якої є ішемія, створена шляхом кріодеструкції мікродиркуляторного русла заданої ділянки губчастої кістки, за генезом наближається до природного перебігу хвороби Пертеса.

3. Відновні процеси відбуваються за типом репаративного заміщення, яке більш активно перебігає безпосередньо після виникнення асептичного некрозу. Застосування комбінованих методів місцевої оксигенації та електровакуумної терапії і електровакуумної і магнітної терапії прискорюють процеси реваскуляризації, заміщення та перебудови некротизованої тканини у вогнищі некрозу та 14-ту добу відповідно на 38 та 39%, на 21-шу добу - на 67 та 59% у порівнянні з контролем.

4. Запропонована робоча класифікація хвороби Пертеса, яка доповнює класифікацію С.А. Рейнберга, В І стадії виділені 3 фази - обсервації, ішемії та асептичного некрозу; в II стадії (імпресійного перелому) - фази не виділяли; в III стадії (фрагментації) виділені 3 фази - початку, розпалу та закінчення фрагментації; в IV стадії (відновлення) виділені 2 фази - початку та завершення відновлення; в V стадії (кінець захворювання) виділені 3 варіанти - сферичної конгруентності, асферичної конгруентності та інконгруентності. Виділено три ступеня тяжкості асептичного некрозу: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

5. Впровадження розробленого алгоритму ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса, що включає клінічне обстеження хворого, зі рентгенографію у двох проекціях, ультразвукове дослідження та допоміжні методи - комп'ютерну томографію, магніто-резонансну гомографію, термографію, фотоденситометрію, лабораторні дослідження, дозволило підвищити ефективність діагностики хвороби Пертеса в І стадії на 18,1%.

6. Розроблені комплексні методи фізіотерапії разом з дотриманням принципу containment забезпечили якісно новий ефект оптимізації репаративного процесу, сприяли скороченню тривалості консервативного лікування на 21%, поліпшенню результатів лікування хворих.

7. На основі запропонованої робочої класифікації розроблені тактика консервативного лікування та диференційовані показання до застосування різних методів операцій з врахуванням віку хворого, стадії, фази та тяжкості (поширення) асептичного некрозу, динаміки перебігу захворювання і наявності факторів ризику виникнення деформації голівки стегнової кістки.

8. Хірургічне лікування показане за порушення співвідношень в кульшовому суглобі, наявності підзвиху стегна, торпідного перебігу захворювання, поширення асептичного некрозу на шійку стегнової кістки. Найбільш патогенетичне та біомеханічне обгрунтована центруюча екстензійно-варизуюча ротуюча остеотомія стегна, яку ефективніше виконувати при хворобі Пертеса ІІ-ІІІ стадії. За неможливості відновлення containment шляхом відведення, згинання та ротації стегна у Ш стадії хвороби Пертеса показане накладання дистракційного апарата, запропонованого автором, що забезпечує розвантаження та збереження рухів у кульшовому суглобі.

9. За неможливості усунути hinge abduction та при величині шійково-діафізарного кута меньш 105° показана вальгізуюча остеотомія стегнової кістки, а при збільшенні ацетабулярного кута понад 25° - в поєднанні з ацетабулопластикою.

10. За наявності гіпертрофії та високого розташування великого вертлюга здійснюють його зведення та латералізацію.

11. Аналіз результатів лікування з використанням розробленого алгоритму діагностики та комплексного лікування підтвердив їх ефективність. Тривалість консервативного лікування, розпочатого у І-ІІ. Стадіях хвороби Пертеса, скоротилась на 32,4±3,1%. Кількість безпосередніх відмінних результатів консервативного лікування збільшилась на 11,8% у порівнянні з такою в контрольній групі, ближчих - на 14,6% та відділених на 14,8%, незадовільних результатів зменшилась відповідно на 1,6%, 5,5% та 14Л%. Виконання хірургічних втручань забезпечило відмінний та добрий результат у 70% пацієнтів. Ймовірність підтверджена статистичною обробкою,

12. Ендопротезування кульшового суглоба у дорослих з коксартрозом III стадії, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, виконується, як правило, без цементу, у 50% хворих - із зведенням великого вертлюга. Позитивний віддалений результат досягнутий у 14 з 16 оперованих пацієнтів.

13. Запропоновані нами алгоритм ранньої діагностики та комплексне лікування хвороби Пертеса рекомендоване для впровадження у лікувальних установах України і вже використовують у 5 учбових закладах та 14 лікарнях та санаторіях.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Кулаженко Е.В. Моделирование остеохондропатии головки бедренной кости //Проблеми остеології, 1999. - Т. 2,.№ 4. - С. 59-61.

2. Кулаженко Е.В. Комплексное лечение болезни Пертеса /УВісн. морської медицини. - 2000. - № 1(9), - С. 88-91.

3. Кулаженко Е.В. Асептические некрозы костей верхних конечностей. Диагностика и лечение //Вісн. ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - № 1(26). - С. 31-33.

4. Кулаженко Є.В. Застосування комп'ютерної термографії у діагностиці та спостереженні за дітьми з хворобою Пертеса //Вісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту- 2000. - №4(1). - С. 112-113.

5. Кулаженко Е.В. Значение термографического исследования для диагностики и динамического наблюдения за течением болезни Пертеса //Таврич. мед.-биол. вести.- 2000. - Т. 3, № 1-2. - С.59-61.

6. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В., Бебешко А.В., Куценок Я.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике и наблюдении за течением болезни Пертеса и транзиторного синовита //Вісн. ортопедії, Травматології та протезування. - 2000. - № 2 (27). - С. 63-64. Особистий внесок автора полягає у встановленні особливостей Перебігу синовіту у дітей з хворобою Пертеса.

7. Кулаженко Е.В. Роль медикаментозной терапии болезни Пертеса у детей //36. наук. праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - С. 172-175

8. Кулаженко Е.В. Рання ультразвукова діагностика хвороби Пертеса /УОдес. мед. журн.- 2000. № 3 (59). - С. 37-39.

9. Базика Д.А., Кулаженко Є.В., Бебешко О.В Імунологічні аспекти транзиторного синовіту тазостегнового суглобу та хвороби Пертеса //Лаб. діагностика. - 2000. - № 3. - С. 37-40.

10. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В. Значення ультразвукового дослідження для діагностики і спостереження за перебігом захворювань кульшового суглоба у дітей та підлітків /УВісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту, 2000. - №4(2). - С. 454-455.

11. Кулаженко Е.В. Влияние некоторых патогенетически обоснованных лечебных факторов на течение и результаты лечения детей с болезнью Пертеса // Вісник морської медицини.- 2000. - № 3 (11). -С.52-57.

12. Кулаженко Е.В. Значение корригирующей остеотомии в лечении болезни Пертеса у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - Ка 3. - С. 43-45.

13. Кулаженко Е.В. Значение принципа сохранения конгруэнтности в лечении детей с болезнью Пертеса //Вісн. морської медицини. - № 4 (12). - 2000. - С. 50-53.

14. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Харитонов О.Д. и др. Эндопротезирование у больных с диспластичееким коксартрозом или Перенесших в детстве болезнь Пертеса /УКлін. хірургія. - 2000. - С, 47-49.

Размещено на Allbest.ru