Автоімунний тироїдит: патогенез, патоморфоз, діагностика, консервативне і хірургічне лікування

Результати дослідження динаміки показників імунного статусу 27 хворих на АТ, яким виконано бережливу резекцію ЩЗ, вказували на відсутність статистично істотних змін імунологічних і гормональних показників протягом 1 року спостереження. Оскільки після бережливого оперативного втручання не відбувається ні змін патогенетичних чинників, ні значного зменшення обсягу автоімунно ураженої тканини, то і вплив операції на імунну систему організму і на її показники не є принципово важливими, ні з точки зору патогенезу, ні з позиції прогнозу захворювання та результатів лікування. Водночас вважаємо за необхідне рекомендувати в цих випадках проводити інтраопераційне експрес-цитологічне обстеження. У разі переважання в залозі лімфоплазмоцитарної інфільтрації над склеротичним процесом слід проводити додаткове інтраопераційне, а відтак і післяопераційне лікування. Інтраопераційно - у товщу кукс вводимо 40-80 мг метіпреду. Доза препарату залежить від маси кукси. Позитивні зміни у цієї групи хворих настають уже в ранньому післяопераційному періоді. Практично відпала необхідність у додатковому призначенні таким хворим стероїдів. Доза L-тироксину при замінній терапії в післяопераційному періоді була знижена майже вдвічі.

Бережлива резекція ЩЗ, в принципі може розглядатися не тільки з позиції усунення механічної дії зміненої залози на сусідні органи (переважно трахею), але і як спосіб стимулювання регенерації ЩЗ. У 27 хворих, яким проведено бережливу резекцію ЩЗ, визначали показники основних гормонів системи "гіпофіз-щитоподібна залоза" (ТТГ, Т4, Т3) у післяопераційному періоді (на 11-14 день та через 6 місяців). Встановлено, що характер і динаміка зміни цих показників у післяопераційному періоді є різними. Із 27 оперованих 12 (44,4%), на тлі підвищеного але стабільного рівня ТТГ (5,65±3,19 mlU/л - 14 день і 5,24±2,87 mlU/л - через 6 місяців після операції), відзначено зростання показника Т3 (до 1,79±0,18 нмоль/л через 6 місяців після операції) і Т4 (до 118,24±6,31 нмоль/л через 6 місяців після операції), тобто - до нормальних величин. Вказана динаміка гормональних показників у цієї частини хворих у післяопераційному періоді дає підстави твердити про активування репаративних процесів у ЩЗ.

Для оцінки післяопераційного періоду, прогнозування можливості виникнення і швидкості розвитку післяопераційного гіпотирозу чи рецидиву АТ, важливою є структурно-функціональна характеристика тироїдного залишку (кукс) ЩЗ. Про наявність, характер та швидкість регенерації оперованої ЩЗ можна судити за динамікою ультрасонографічних змін у куксах - їх обсягу, ехоструктури, ехогенності. УСГ верифікація структур шиї навколо ЩЗ можлива від 10-12 дня після операції. Проте, дослідження структури тироїдного залишку можливе, а тому доцільне тільки від 30-40 дня після операції. Регенеруюча тканина кукси (вікарна гіперплазія) ЩЗ, в УСГ зображенні збільшена в обсязі, гідрофільна, структура її рівномірна. Ступінь гідрофільності більше виражений у тій частині тироїдного залишку, який регенерує, ніж у тій, що не регенерує. УСГ ознаки структури регенеруючої тканини ЩЗ при ВЗ, ДТЗ й АТ між собою не відрізняються. Проте темп післяопераційної регенерації тироїдної тканини при АТ значно нижчий, ніж при іншій патології ЩЗ. При АТ регенерація кукс ЩЗ продовжується протягом 1 року, причому складно, а інколи і неможливо визначити межу регенерації оперованої ЩЗ від процесу регенерації, який постійно відбувається у ЩЗ хворих на АТ.

Стабілізація УСГ, ТТГ, Т4, Т3 показників свідчить про закінчення вікарної гіперплазії, а зміни, які відбуваються після завершення цього періоду, слід віднести до ознак рецидиву зоба.

Надмірне нагромадження продуктів ПОЛ у тканині ЩЗ і збільшення їх кількості в периферичній крові є одним із ранніх показників порушень стану і функціонування ліпопротеїдних мембран клітин. У зв'язку з цим, причиною зростання продуктів ПОЛ крові у післяопераційному періоді може бути або рецидив зоба, або функціональні розлади обміну речовин. Останні часто виникають через нестачу в організмі факторів ПАЗ.

Оперованим хворим призначали курс антиоксидантних середників - вітамін U, аскорутин, аевіт, що тривав 3 тижні. Якщо після лікування показник МДА сироватки крові знижувався до норми, то ситуацію оцінювали як функціональний розлад. Якщо рівень МДА після проведеного лікування залишався попереднім, ситуацію оцінювали як прогресування захворювання (рецидив хвороби). Результати описаних досліджень стали підгрунтям для випрацювання способу діагностики рецидиву полінодозного евтиреоїдного зоба (АС №1778694). Аналогічні результати отримано і при дослідженні післяопераційного періоду хворих на АТ.

Швидкість виникнення і ступінь післяопераційного гіпотирозу залежить від багатьох чинників, серед них і від маси тканини ЩЗ, залишеної під час операції.

З метою мінімізації патологічного впливу на організм швидкого розвитку післяопераційного гіпотирозу та максимального збереження умовно "здорової" тканини ЩЗ, проведено автотрансплантацію тканини ЩЗ у 17 хворих на АТ й у 11 хворих з ПЕЗ.

Автотрансплантацію тироїдної тканини ми застосували у тих випадках, коли під час операції виявляли вузли в обох частках ЩЗ, а відокремити незмінену (не уражену вузлами) тканину залози від вузлувато зміненої було неможливо без усунення основної маси залози. Загальна маса імплантованих фрагментів залози складала 5-6 грам.

Оцінку морфо-функціонального стану кукси та вільно трансплантованої автологічної тканини ЩЗ обстежених хворих проводили за результатами визначення гормонів системи "гіпофіз-щитоподібна залоза" та показниками УСГ. Результати гормонального дослідження групи хворих на АТ свідчать про незначне зниження рівня Т4 і Т3 у віддалений післяопераційний період. Показник ТГ крові цієї групи хворих залишається високим, хоч і має тенденцію до зменшення. Зниження рівня ТГ мабуть пов'язане, як із зменшенням деструктивних змін у тироцитах, так і через зменшення маси тироїдної тканини, яку пошкоджує автоімунний процес. Рівень ТТГ через рік після операцій практично залишається без змін. Така ситуація може вказувати на те, що дефіцит тироїдних гормонів у периферичних органах суттєво не зростає, через те, що вільно трансплантована автологічна тканина залози до певної міри компенсує цей дефіцит.

При порівнянні динаміки показників гормонів системи "гіпофіз-щитоподібна залоза" в оперованих хворих на АТ і ПЕЗ виявлено певні відмінності. У групі хворих на АТ з видаленою і одночасно пересадженою автологічною тканиною ЩЗ у післяопераційному періоді відбувалося поступове зниження показників Т4 і Т3, а показник ТГ, хоч і мав тенденцію до зниження, залишався достатньо високим. Така гормональна ситуація при АТ може вказувати на недостатню продукцію ЩЗ тироїдних гормонів (Т4Ї), неефективний їх периферичний обмін (Т3Ї) та пошкодження тироцитів (ТГ­).

При аналізі результатів УСГ дослідження кукси ЩЗ та ділянок, в які імплантована автологічна тканина ЩЗ встановлено, що ідентифікація вільно пересадженої тканини ЩЗ можлива з 40 дня після операції причому обстеження хворих слід проводити за участю хірурга оскільки його інформація про місця імплантації, розміри часточок і їх структуру значно полегшує ідентифікацію пересадженої тканини. Період після операції, коли можна виявити автотрансплантат тканини ЩЗ, триває у хворих на ПЕЗ, у середньому, 6 місяців, у хворих на АТ - 8-9 місяців. Отже автотрансплантацію тканини ЩЗ хворим на АТ і ПЕЗ можна розглядати, як один із можливих методів попередження і мінімізації виявів швидкого розвитку післяопераційного гіпотиреозу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми автоімунного тироїдиту, що виявляється в удосконаленні діагностики, ефективного консервативного і хірургічного лікування на підставі імунологічних, гомрмонально-метаболічних і морфологічних критеріїв.

1. За останні десятиріччя у Прикарпатському ендемічному зобному регіоні стверджено стійку тенденцію до збільшення кількості випадків АТ (15,6%) і раку ЩЗ (10,6±1,1%). У структурі хірургічної патології ЩЗ зростає частота імунних уражень - 37,2±1,7% (автоімунна реакція, фокальний тироїдит), структурних змін, що кваліфікуються як передрак - 18,0±1,3% (дисплазія, мікрокістаденома, атипова аденома) і диференційованих форм раку ЩЗ 82,2±3,7%.

2. Тенденції патоморфозу АТ полягають у зростанні частоти оксифільноклітинної трансформації тироцитів (12,5%), збільшенні випадків вузлової форми АТ (22,7%) та передраку (14,3%). Зростання частоти дисплазії (9,5%) відбувається, переважно, на тлі оксифільноклітинної метаплазії тироїдного епітелію.

3. Електронно-мікроскопічні зміни у тканині ЩЗ, ураженій автоімунним процесом, характеризуються інтра- й екстрафолікулярною Т-клітинною лімфоїдною інфільтрацією, десквамацією епітеліальних клітин у просвіт фолікула з прискореним їх апоптозом, деструкцією клітин фолікула з нагромадженням у них ліпідів та ліпофусцину, деструкцією та фрагментацією ендотеліальних клітин капілярів з подальшою плазморагією, коагуляцією фібрину і порушенням мікроциркуляції, а також склерозом та гіалінозом інтерстицію.

4. При АТ відбуваються зміни всіх ланок гуморального та клітинного імунітету, які порушують кореляційний зв'язок та залежність структурно-функціональних її складових, ознаки їх автономного функціонування, зміни взаємозумовленості і послідовності імунних реакцій.

5. У формуванні і, особливо, при перебігу АТ важлива роль належить ЩЗ, як джерелу імунорегулюючих чинників. Індукований і активований у ЩЗ ТФР-b гальмує імунні реакції і проліферацію епітелію залози, індукує розвиток в ній сполучної тканини, а в організмі в цілому - спричиняє загальну імунодепресивну дію. Хірургічне видалення автоімунно зміненої ЩЗ нормалізує рівень циркулюючого в крові ТФР-b.

6. У хворих на АТ та іншу тироїдну патологію порушується узгодження процесів ПОЛ і ПАЗ. Нагромадження продуктів ПОЛ (МДА та ДК) у крові і тканині ЩЗ відбувається на тлі змін оксидазних і оксигеназних процесів та функціональної неспроможності антиоксидантної системи. Вказані зміни не є специфічними для окремих тироїдних захворювань, безпосередньо не залежать від тривалості хвороби і ступеня автоімунного ураження ЩЗ.

7. У хворих на АТ виявлено зміни показників гормонів систем "гіпофіз-щитоподібна залоза", "гіпофіз-надниркові залози" та кальційрегулюючих гормонів. При АТ імунні порушення більше пов'язані та залежні від показників, які характеризують структурну цілість ЩЗ (ТГ), кількість транспортних білків крові (ТзГ), метаболізм тироїдних гормонів (чТз), ніж від рівня ТТГ, загального Т4 і загального Т3. Зниження у крові рівня кальцитоніну спричиняє зміну співвідношення кальційрегулюючих гормонів, асоціюється із прогресуванням імунопатологічного процесу в ЩЗ, опосередковано свідчить про деструкцію тироцитів і парафолікулярних клітин, а також про порушення обміну речовин у периферичних тканинах, пов'язаних з дією тироїдних гормонів і продуктів їх метаболізму. Зростання у периферичній крові рівня кортизолу спричиняє зниження імунологічної активності організму. Виявлені імуногормональні зв'язки дозволяють оцінити гормональну терапію у хворих на АТ як імуномодулююче лікування.

8. Подвійна комбінована УСГ (в реальному масштабі часу та кольорова допплерографія) у поєднанні з ТАБ дозволяють верифікувати діагноз у "складних" для діагностики випадках, особливо при диференціюванні псевдовузлоої форми АТ і АТ із справжніми вузлами, при встановленні ранніх ознак раку ЩЗ і його метастазуванні, при диференціюванні зони деструкції з рідинним вмістом (колоїд, детрит, кров) від вузлів, рідинних і судинних структур при іншій патології ЩЗ.

9. Полікомпонентне медикаментозне лікування АТ необхідно проводити з урахуванням стану, взаємовпливу та залежності імунних, гормональних і метаболічних процесів. Гормональна замінна терапія, корекція процесів ПОЛ і ПАЗ у хворих на АТ має позитивний впливають на показники імунної системи.

10. Малоінвазивне і місцеве лікування хворих на АТ є необхідною складовою комплексної лікувальної програми. Таке втручання знижує активність лімфоїдних клітин ЩЗ нормалізує показники кількості та функціональної активності імунної системи організму в цілому.

11. При АТ визначено 3 групи показань до операції: онкологічні - пов'язані з ризиком виникнення і розвитку злоякісного процесу, хірургічні, які грунтуються на ознаках місцевої дії гіпертрофованої ЩЗ, та імунологічної декомпенсації.

12. Обсяг операції у хворих на АТ визначають показання до операції: онкологічні - тироїдектомія, хірургічних - бережлива резекція ЩЗ, при декомпенсації АТ - максимальне видалення зміненої тканини залози. Корегування обсягу оперативного втручання грунтується на результатах операційного дослідження макропрепарату та експрес дослідження видаленої тканини ЩЗ.

13. При декомпенсації імунопатологічного процесу у хворих на АТ тироїдектомія (гранично субтотальна резекція ЩЗ) ліквідує (різко зменшує) патогенний вплив локальної лімфоїдної тканини ЩЗ на загальну імунологічну реактивність хворого.

14. Післяопераційний моніторинг хворих оперованих з приводу АТ, полягає у визначенні стану та динаміки структури і функціональної спроможності тироїдного залишку. Структурними і функціональними показниками регенерації кукс у перші 6-12 місяців після операції є позитивна динаміка рівня гормонів (ТТГ, Т4 і Т3), а також УСГ ознак (ехогенність, ехоструктура, характер контурів кукс і їх розміри).

15.Автотрансплантація тканини щитоподібної залози хворих на АТ та ПЕЗ запобігає швидкому виникненню ознак гіпотиреозу в післяопераційному періоді і може бути рекомендована для клінічного застосування.

16. Опрацьована, апробована і впроваджена в клініці доктрина і технологія лікування АТ, яка передбачає полікомпонентну медикаментозну терапію, малоінвазивне місцеве лікування, індивідуалізацію показань і обсягу хірургічного втручання та післяопераційний моніторинг хворих дозволяє, з одного боку, обмежити тривалість консервативного лікування на користь розширення показань до операції, а з іншого - уникнути поспішних, недостатньо обгрунтованих оперативних втручань при цій патології.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Активность трансформирующего фактора роста ? при заболеваниях щитовидной железы человека / Стойка Р.С., Лукавецкий А.В., Якимович И.Я., Якимович М.Я., Стасик Т.В., Лукавецький Н.А. // Эксперим. онкология. - 1999. - №1. - С.44-48.

2. Лукавецький О.В. Автотрансплантація тканини щитоподібної залози у хворих на полінодозний зоб та автоімунний тироїдит // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - №2. - С.42-45.

3. Лукавецький О.В, Бісярін Ю.В., Плешанів Е.В. Ультраструктура непухлинних гіперпластичних захворювань щитоподібної залози // Вісник морфології. - 2000. - Т.6, №1. - С.114-116.

4. Лукавецький О.В. Взаємний зв'язок та залежність імунної та гормональної систем в організмі хворих на автоімунний тиреоїдит // Шпитальна хірургія. - 2000. - №3. - С.36-39.

5. Лукавецький О.В., Вовк В.І. Епідеміологічна структура хірургічних захворювань щитовидної залози у прикарпатському ендемічному вогнищі зоба // Acta Medica Leopoliensia. - 1997. - №1-2. - C.96-99.

6. Лукавецький О.В., Вовк В.І. Морфологічні особливості аутоімунного тиреоїдиту у прикарпатському ендемічному вогнищі зоба // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина. - 2000. - №11. - С.220-224.

7. Лукавецький О.В. Гормональний гомеостаз у хворих на автоімунний тиреоїдит // Експерим. та клінічна фізіологія і біохімія. - 2000. - №3. - С.67-71.

8. Лукавецький О.В., Довгань Ю.П. Ультрасонографічна семіотика і діагностика автоімунного тиреоїдиту // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - №3. - С.37-41.

9. Лукавецький О.В. Імунний гомеостаз при автоімунному тиреоїдиті // Експерим. та клінічна фізіологія і біохімія. - 2000. - №2. - С.117-120.

10. Лукавецький О.В. Імунологічні та гормональні зміни при автоімунному тиреоїдиті // Експерим. і клінічна медицина. - 2000. - №2. - С.114-117.

11. Лукавецький О.В., Макар Р.Д., Вовк В.І. Автоімунний тиреоідит і рак щитовидної залози // Acta Medica Leopoliensia. - 1996. - №2. - C.50-52.

12. Лукавецький О.В. Процеси вільнорадикального окислення ліпідів у хворих на автоімунний тиреоїдит // Експерим. та клінічна фізіологія і біохімія. - 1998. - №3-4. - C.53-61.

13. Лукавецький О.В. Роль простагландинів та циклічних нуклеотидів у патогенезі автоімунного тироїдиту // Експерим. та клінічна фізіологія і біохімія. - 1999. - №1. - С.45-49.

14. Лукавецький О.В. Стан і корекція процесів перекисного окислення ліпідів у хворих на аутоімунний тиреоїдит.// Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7, ч.3. - С.70-73.

15. Лукавецький О.В. Ультраструктурні зміни щитоподібної залози хворих на автоімунний тиреоїдит (АТ) // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - №4.

16. Лукавецький О.В. Цитологічна діагностика автоімунного тироїдиту // Acta Medica Leopoliensia. - 1999. - №1. - C.26-31.

17. Макар Р.Д., Лукавецький О.В. Субклінічні форми дисфункції щитовидної залози // Acta Medica Leopoliensia. - 1997. - №3-4. - C.81-86.

18. Павловський М.П., Лукавецький О.В. Хірургічні втручання на щитоподібній залозі при автоімунному тиреоїдиті // Шпитальна хірургія. - 2000. - №2. - С.17-20.

19. Павловский М.П., Макар Р.Д., Лукавецкий А.В. Онкологические аспекты диспансеризации больных с заболеваниями щитовидной железы // Клинич. медицина. - 1992. - №5-6. - С.63-64.

20. Характер змін активності АТФ-аз і перекисного окислення ліпідів у міокарді лівого шлуночка при гіпо- і гіпертироїдизмі / Панасюк М.Т., Тимочко М.Ф., Лукавецький О.В., Мисаковець О.Г., Думальська І.Ф. // Acta Medica Leopoliensia. - 1995. - №2-3. - C.14-16.

21. Способ диагностики рецидива у больных полинодозным еутиреоидным зобом: А.С. №1778694 СССР, МКИ G 01 №33/48/ М.П. Павловский, А.В. Лукавецкий, О.Р. Ткаченко, М.Ф. Тимочко (СССР). - №4869380/14; заявлено 01.10.90; Опубл. 30.11.92, Бюл. №44. - 2с.

22. Актуальные вопросы диагностики и лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы / Павловский М.П., Макар Д.А., Чеповский В.С., Рудницкая А.Ю., Лукавецкий А.В., Макар Р.Д., Довгань Ю.П., Павловский И.М. // Всесоюзный симпозиум по хирургической эндокринологии "Заболевания щитовидной железы и околощитовидных желез": Тез. докл. - Харьков, 1991. - С.80-81.

23. Диагностика и хирургическое лечение неспецифических воспалительных поражений щитовидной железы / Павловский М.П., Макар Д.А., Чеповский В.С., Никула И.М., Лукавецкий А.В. // II Всесоюзный съезд эндокринологов, 16-19 декабря 1980 г.: Тезисы секционных докладов. - Л., 1980. - С.499-500.

24. Довгань Ю.П., Лукавецкий А.В., Павловский И.М. Ультразвуковая диагностика узловых форм зоба // Актуальные вопросы клинической хирургии: Тез. докл. ювилейной науч.-практ. конф. хирургов, посвященной 90-летию проф. Г.Г.Караванова (8-9 дек. 1989г.). - Львов, 1989. - С.111-113.

25. Досвід діагностики та хірургічного лікування захворювань щитовидної залози в прикарпатському ендемічному зобному регіоні / Макар Д.А., Чеповський В.С., Лукавецький О.В., Макар Р.Д., Довгань Ю.П., Павловський І.М. // Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду: Тези Всеукраїнського симпозіуму хірургів, 21-22 травня 1992р., м.Тернопіль. - Тернопіль, 1993. - С.39-40.

26. Кіцера О.О., Лукавецький О.В., Матвійчук Я.М. Зміни у верхніх дихальних та травних шляхах як скринінг-тест для виявлення автоімунного тиреоїдиту. // VIII з'їзд оториноларингологів України, 5-10 червня 1995р. - К., 1995. - С.410-411.

27. Клинико-морфологическая характеристика и вопросы хирургического лечения рака щитовидной железы / Макар Д.А., Павловский М.П., Чеповский В.С., Никула И.М., Рудницкая А.Ю., Лукавецкий А.В. // II Всесоюзный съезд эндокринологов, 16-19 декабря 1980 г.: Тезисы секционных докладов. - Л., 1980. - С.478.

28. Лукавецкий А.В., Макар Р.Д., Величко А.Я. Рак щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения эндокринных заболеваний: Тез. докл. - Винница, 1991. - С.64.

29. Лукавецький О.В. Місцеве лікування автоімунних уражень щитовидної залози. // Перший (XVII) з'їзд хірургів України: Тези доп. - Львів: Світ, 1994. - С.406.

30. Лукавецький О.В., Ткаченко О.Р., Макар Р.Д. Діагностичне і прогностичне значення перекисного окислення ліпідів при тиреоїдній патології. // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Тези доп. V з'їзду ендокринологів України, Івано-Франківськ, 14-17 вересня 1994р. - К., 1994. - С.206.

31. Оптимизация диагностики заболеваний щитовидной железы / Павловский М.П., Лукавецкий А.В., Чеповский В.С., Рудницкая А.Ю., Макар Р.Д., Вовк В.И., Павловский И.М. // III Всесоюзный сьезд эндокринологов: Тез. докл., 16-19 мая 1989г. - Ташкент: Медицина УзССР, 1989. - С.531.

32. Павловский М.П., Лукавецкий А.В. Аутотрансплантация ткани щитовидной железы как способ предупреждения послеоперационного гипотиреоза у больных полинодозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом. // Трансплантация органов: Тез. докл. XI Всесоюз. науч конф. по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железі и других органов (Львов, окт. 1990г.). - Львов, 1990. - С.105-106.

33. Павловский М.П., Лукавецкий А.В., Довгань Ю.П. Оценка анатомо-функционального состояния щитовидной железы в послеоперационном периоде. // Новые методы функциональной диагностики в хирургии: Тез. Всесоюз. Науч. Конф., 23-24 окт. - М., 1990. - С.188-189.

34. Перекисне окислення ліпідів і його корекція при патології щитовидної залози і цукровому діабеті / Павловський М.П., Лукавецький О.В., Бойко Н.І., Чеповський В.С., Макаренко Т.М., Ткаченко О.Р. // Медицина і фармація - досягнення і перспективи: Тез. доп. наук. сесії, присвяченій реорганізації мед. фак-ту. Львів. універ. у Львів. держ. мед. ін-тут. 20-21 червня 1990р.- Львів, 1990. - С.99.

35. Пути совершенствования диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / Лукавецкий А.В., Довгань Ю.П., Макар Р.Д., Наконечный Б.А., Павловский И.М., Чеповский В.С. // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл. IV сьезда эндокринологов Украинской ССР, Львов, 29 сентября - 1 октября 1987г. - К., 1987. - С.225-226.

36. Характеристика ультраструктурних змін щитоподібної залози при хронічному тиреоїдиті / Плешанів Е.В., Сергієнко О.О., Кривко Б.С., Лукавецький О.В., Кордоба М.Є. // VIII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доп. - Львів; Трускавець, 2000. - С.270.

37. Чеповский В.С., Лукавецкий А.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии щитовидной железы // Современные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл. IV сьезда эндокринологов Украинской ССР, Львов, 29 сентября - 1 октября 1987г. - К., 1987. - С.413-414.

38. Kolomiytsev V.I., Lukavetsky O.V., Dovhan Ju.P., Pavlovsky I.M. Pine needle biopsy of thyroid gland under ultrasonographic guidance. // European Journal of Ultrasound, 1994. - Vol.1, Suppl.1. - S.97, P062. - (8 Congress of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology: Abstracts).

39. Lukavetsky O.V., Yakymovych I.A., Yakymovych M.Y., Lukavetsky N.O., Stoika R.S. Transforming growth factor ? activity in autoimmune thyroiditis and other human thyroid gland pathologies. // The 2 Parnas Conference: Abstract programme. - Gdansk, 1998.

40. Иммунокорекция в комплексном лечении больных с хирургической патологией щитовидной железы: Информационное письмо / Сост. Павловский М.П., Лукавецкий А.В., Павловский И.М., Макар Р.Д., Герасименко А.А., Дячук И.А., Паламарчук А.И., Епишин А.В., Дейкало И.Н., Файфура В.В. - К., 1985. - 3с. - (Вып. 29 по пробл. "Хирургия").

41. Использование микрометода определения каталазной активности сыроватки крови и тканей при хирургических вмешательствах / Павловский М.П., Орел Г.Л., Лукавецкий А.В., Тимочко М.Ф., Мартынюк В.Б., Терлецкая О.И., Ткаченко О.Р., Макаренко Т.Н. // Рекомендации по результатам научных исследований для внедрения в практику. Хирургия. - Львов, 1983. - С.31-32.

42. Лукавецкий А.В. Диагностика и показания к хирургическому лечению при аутоиммунном тиреоидите. // Актуальные вопросы клинической хирургии: (Рекомендации для внедрения результатов научных исследований в практику). - Львов, 1988. - С.63-65.

43. Лукавецкий А.В. Схема терапии аутоиммунного тиреоидита. // Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Тр. Львов. гос мед. ин-та. / Под. ред. Т.В.Митиной. - Львов, 1987. - С.118.

44. Методика ультразвукового исследования щитовидной железы: Информационное письмо / Сост. Павловский И.М., Довгань Ю.П., Лукавецкий А.В. - К., 1988. - 3с. - (Вып.2 по пробл. "Ендокринология").

45. Павловский И.М., Лукавецкий А.В., Довгань Ю.П. Ультразвуковая диагностика хирургической патологии щитовидной железы. // Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Тр. Львов. гос мед. ин-та. / Под. ред. Т.В.Митиной. - Львов, 1987. - С.117.

46. Павловський М.П., Ткаченко О.Р., Лукавецький О.В. Моделювання гіпо- і гіпертиреозу в щурів. // Актуальні питання використання лабораторних тварин в медико-біологічних дослідженнях: Матеріали наук.-практ. конф., Чернівці 2-4 червня 1992р. - Чернівці, 1992. - Т.2. - С.205-206.

47. Применение иммунологических методов исследования в хирургической клинике / Павловский М.П., Лукавецкий А.В., Чуклин С.И., Кит И.Е. // Рекомендации по результатам научных исследований для внедрения в практику. Хирургия. - Львов, 1983. - С.14.

48. Применение метода автоматической регистрации кислотных эритрограмм как одного из интегральных тестов оценки еффективности операционной коррекции / Павловский М.П., Орел Г.Л., Лукавецкий А.В., Мысаковец А.П., Тимочко М.Ф., Терлецкая О.И. // Рекомендации по результатам научных исследований для внедрения в практику. Хирургия. - Львов, 1983. - С.31.

49. Процессы перекисного окисления липидов в крови и ткани печени при гипо- и гиперфункции щитовидной железы в эксперименте / Павловский М.П., Тимочко М.Ф., Лукавецкий А.В., Ткаченко О.Р. // Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Тр. Львов. гос мед. ин-та. / Ред. Т.В.Митина. - Львов, 1986. - С.114-115.

50. Трудности и ошибки дифференциальной диагностики узловых поражений щитовидной железы / Павловский М.П., Макар Р.Д., Чеповский В.С., Лукавецкий А.В. // Вопросы эндокринологии: Респ. сб. науч. тр. - М., 1990. - С.125-128.

51. Цитологическое исследование при патологии щитовидной железы / Лукавецкий А.В., Макар Р.Д., Павловский И.М., Копылова В.Г. // Актуальные вопросы клинической хирургии: (Рекомендации для внедрения результатов научных исследований в практику). - Львов, 1988. - С.55-56.

52. Makar R.D., Pavlovsky M.P., Chepovsky V.S., Lukavetsky A.V. Clinico-morphological characteristics of precancerous states and of thyroid cancer // J. Endocrinological Investigation. - 1990. - Vol.13, Suppl.2. - P.156. - (2 European congress of endocrinology).

АНОТАЦІЯ

Лукавецький О.В. Автоімунний тироїдит (патогенез, патоморфоз, діагностика, консервативне і хірургічне лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2001.

Дисертація присвячена проблемі діагностики та ефективного медикаментозного і хірургічного лікування автоімунного тироїдиту (АТ). Для розробки зазначених питань було проаналізовано тенденції патоморфозу хірургічних захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) в тому числі АТ, в Прикарпатському ендемічому зобному регіоні. Вивчено особливості гістологічної будови та мікроструктури. Досліджено маловідомі аспекти патогенезу АТ - імунологічні, гормональні, метаболічні та медіаторні процеси у їх взаємозв'язку. Базуючись на результатах дослідження сформульовано лікувальну доктрину АТ, у якій обгрунтовано необхідність полікомпонентної медикаментозної терапії, доведена ефективність малоінвазивного і місцевого лікування, розпрацьовані диференційовані показання та обсяг хірургічних втручань. Крім того сформульовано принцип та запропоновано критерії моніторингу стану тироїдного залишку в післяопераційному періоді.

Ключові слова: автоімунний тироїдит, патоморфоз, ультраструктура, патогенез, діагностика, консервативне лікування, малоінвазивне лікування, операції на щитоподібній залозі.

ABSTRACT

Lukavetsky O.V. Autoimmune Thyroiditis (pathogenesis, pathomorphology, diagnosis, conservative and surgical treatment).- Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences by speciality - 14.01.03 - surgery. - Lviv State Medical University in the name of Danylo Halytsky, Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2001.

Dissertation theme elucidates the problems of diagnosis and effective pharmaceutical and surgical treatment of autoimmune thyroiditis (AT). In order to address the questions raised by this issue, a pathomorphological analysis of the thyroid gland (TG) of those patients requiring surgical intervention, specifically those with AT, in the Near Carpathian Region (endemic for thyroiditis) was undertaken. Its unique histological characteristics and micro-structure was determined. An investigation of the little known aspects of the pathogenesis of AT- immunological, hormonal, metabolic and mediator processes, and their relationships, was concluded. Based upon the results, a new approach for AT was devised that included a mandatory multi-component pharmacological therapy. The treatment, which is a mildly invasive, focal approach, helped to identify specific portions necessitating surgical intervention. Also, principles and criteria for monitoring the state of the thyroid gland in the post-operative period were developed.

Keywords: autoimmune thyroiditis, pathomorphology, ultastructure, pathogenesis, diagnosis, conservative treatment, mildly invasive surgical treatment, surgery of the thyroid gland.

АННОТАЦИЯ

Лукавецкий А.В. Аутоиммунный тиреоидит (патогенез, патоморфоз, диагностика, консервативное и хирургическое лечение). - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственный медицинский университет им. Даныла Галыцького МОЗ Украины, Львив, 2001.

Диссертация посвящена проблемам диагностики, эффективного медикаментозного, малоинвазивного и хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита (АТ). Для обоснования путей решения намеченных задач было проанализировано динамику структуры хирургической патологии щитовидной железы, в том числе и АТ в Прикарпатском эндемическом зобном регионе, за период од 1966 по 1993 год.

Отмечена стойкая тенденция роста аутоиммунных поражений щитовидной железы, а также сочетанной патологии указанного органа. Установлено существенное увеличение количества случаев предрака, особенно на фоне АТ. Гистологическое и электронномикроскопическое исследования дало возможность оценить структурные изменения в ткани щитовидной железы при АТ с позиции современных взглядов на апоптоз и дистрофию.

В роботе проведено исследование малоизвестных и дискуссионных аспектов патогенеза АТ - иммунных, гормональных, метаболических и медиаторных процессов в их взаимосвязи. Такой подход к изучению данной патологии дал возможность установить нарушения зависимости отдельных структурно-функциональных составных иммунной системы и иммуногормональных связей.

Исследование показателей перекисного окисления липидов, а также противовоспалительного и иммунотропного цитокина - трансформирующего фактора роста b (ТФР-b) в ткани щитовидной железы больных АТ способствовало установлению патогенетических факторов, усугубляющих аутоиммунный процесс.

В работе сформулировано понятие декомпенсации иммунопатологического процесса при АТ, определены некоторые его критерии. Выявленные нарушения и дисбаланс в указанных системах определили характер медикаментозного корригирующего лечения, которое включает: иммунодепресанты, гормональные противовоспалительные и иммунокоригирующие средства, гормональную заместительную терапию, а также препараты, положительно влияющие на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту организма.

Предложен индивидуализированный подход к проведению малоинвазивного и локального лечения больных АТ. Такой вид лечения помимо положительного влияния на "локальные проявления" зоба снижает активность лимфоидных клеток, нормализует показатели количества и функциональной активности иммунной системы организма в целом.

В работе обоснованы дифференцированные показания к хирургическому лечению АТ. Определены три группы показаний к операции: онкологические (связанные с риском возникновения и развития злокачественного процесса), хирургические (которые определяются патогенным влиянием гипертрофированной щитовидной железы на окружающие ткани) и показания, обусловленные декомпенсацией иммунопатологического процесса.

Объем операций у больных АТ определяется показаниями к операции: онкологические - тиреоидектомия, хирургические - резекция щитовидной железы, а при декомпенсации - удаление максимально измененной ткани органа. Коррекция объема операций производится на основании результатов срочного исследования макропрепарата и морфологии удаленной ткани щитовидной железы. Проведенными исследованиями установлено, что тиреоидектомия (предельно-субтотальная резекция щитовидной железы) при декомпенсации иммунопатологического процесса устраняет, резко уменьшает, патогенное влияние локальной лимфоидной ткани на общую иммунологическую реактивность организма больного.

Послеоперационный мониторинг больных, оперированных по поводу АТ, предусматривает определение морфофункционального состояния тиреоидного остатка. Структурными и функциональными показателями регенерации культей тиреоидной ткани в первые 6-12 месяцев после операции является положительная динамика уровня гормонов (ТТГ, Т4, Тз), а также ультрасонографических параметров (ехогенность, ехоструктура, характер контуров культей и их объем).

В ряде случаев аутотрансплантация малоизмененной ткани щитовидной железы больных АТ предупреждает возникновение признаков гипотиреоза в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная, апробированная и внедренная в практику ряда клиник доктрина и технология лечения АТ (поликомпонентная медикаментозная терапия, малоинвазивное лечение, индивидуализация показаний и объема оперативных вмешательств, послеоперационный мониторинг больных), способствует с одной стороны сокращению сроков консервативного лечения в пользу более ранних операции, а с другой - предупреждению поспешных, необоснованных оперативных вмешательств.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, патоморфоз, ультраструктура, патогенез, диагностика, консервативное лечение, малоинвазивное лечение, операции на щитовидной железе.

Размещено на Allbest.ru