Прогнозування, діагностика та профілактика перинатальної патології у вагітних з недоношуванням

динамічне обстеження (3)

7,790,48* (п=44)

8,820,30* (п=40)

9,530,84* (п=46)

інтранатальний період (4)

5,610,79** (п=12)

,820,73**(п=16)

,860,3**(п=21)

* - різниця достовірна між показниками 1 та 2 групи

** - різниця достовірна між показниками 3 та 4 групи

Слід відмітити достовірну різницю в показниках біофізичного профілю плода при загрозі недоношування на відміну від такого у контрольній групі (р<0,05). В термінах гестації 28-30 тижнів заслуговуєють на увагу аналiз показникiв біофізичного профілю плода в iнтранатальному перiодi. Середня оцiнка біофізичного профілю плода під час передчасних пологів складала 5,610,79 бала і достовірно відрізнялась від такої під час загрози недоношування та показника контрольної групи. Проведені дослідженння виявили несприятливий вплив загрози недоношування і особливо ускладненого перебігу передчасних пологів на функціональний стан глибоконедоношених плодів.

У вагiтних з загрозою недоношування в термінах гестацiї 31-34 тижні сумарна оцiнка бiофiзичних характеристик складала 7,790,48 балів. Нами встановлено зниження біофізичного профілю плода, порівняно з контрольною групою, в 58,3% спостережень за рахунок III ступеня зрiлостi плаценти, в 69,2% - внаслiдок пригнiчення реактивностi серцевого ритму плода, в 58,4% - зниження дихальних рухiв, в 51,6% - зниження тонусу плода i в 56,7% - за рахунок маловоддя.

Оцiнка біофізичного профілю плода в процесi динамiчного спостереження складала 8,220,30 балів. На фоні ускладнень перебігу пологів оцiнка біофізичного профілю плода в інтранатальному періоді складала 6,820,73 балів i достовiрно відрізнялась від показника при фiзiологiчному перебiгу вагiтностi (10,221,63 балів) та при загрозi недоношування в термінах гестацiї 28 - 30 тижнів (5,610,79 балів). Проведені дослідження функціонального стану плода при недоношуванні в термінах гестації 31-34 тижні виявили достовірне зниження основних показників порівняно з показниками контрольної групи. Слід відмітити відносно задовільний стан плодів під час загрози недоношування у термінах гестації 31-34 тижні, порівняно з такими в 28-30 тижнів.

Аналізуючи результати антенатального бiофiзичного монiторингу при загрозi недоношування в термінах гестацiї 35-37 тижнiв встановлено зменшення майже в два рази показника частоти дихальних рухів порівняно з таким в контрольній групі та в 1,2 раза порівняно з таким в термінах гестації 31-34 тижні, на фоні зростання даного показника в 1,5 раза порівняно з показниками в термінах гестації 28-30 тижнів. На зазначені результати вплинули, в основному, показники варіабельності частоти дихальних рухів у відповідних групах. Показник частоти генералізованих рухів плода в термінах гестації 35-37 тижнів був зниженим в 1,5 рази порівняно з таким в контрольній групі, в 1,2 раза - порівняно з показниками в 31-34 тижні та зниженим в 1,3 раза порівняно з такими в термінах 28-30 тижнів. З нашої точки зору на показники генералізованих рухів плода в обстежуємій групі вагітних вплинуло зростання відсотку передчасного дозрівання плаценти і відповідно стан маловоддя. Нами встановлено залежність зростання частоти маловоддя зі збільшенням терміну гестації, що, безумовно, впливає на функціональний стан плода. Частота маловоддя в термінах гестації 28-30 тижнів складала при загрозі недоношування 21,6%, у 31-34 тижні - 28,3%, у 35-37 тижнів - 43,3%.

Фізіологічні дихальні рухи плода в термінах гестації 35-37 тижнів діагностовано в 20% випадків, що в 2,2 рази менше, ніж в контрольній групі. В 1,5 рази збільшився показник біофізичного профілю плода в пологах порівняно з таким в 28-30 тижнів і в 1,3 раза зменшився порівняно з показником в термінах гестації 31-34 тижні. Варіабельність дихальних рухів виявлено у 67,5% обстежених даної групи, що в 1,6 рази перевищувало відповідний показник в термінах гестації 28-30 тижнів і в 1,7 рази в термінах гестації 31-34 тижні. Заслуговує на увагу показник спорадичних дихальних рухів під час перебігу передчасних пологів, який в термінах гестації 35-37 тижнів виявлявся в 17,5% випадків, що в 2,5 рази менше показника в термінах гестації 28-30 тижнів і в 1,8 рази менше, ніж у 31-34 тижні.

Результати ультразвукової фетометрiї виявили фiзiологiчні показники росту i розвитку у 68,3% плодів, що на 8,4% менше, нiж у обстежених в термінах гестацiї 31-34 тижнi i на 11,7% менше, ніж у 28-30 тижнів. Дані фетометрiї плода показали залежнiсть частоти гiпотрофiї вiд терміну гестацiї. Так, в основній групi в 28-30 тижнів гестації гiпотрофiю плода діагностовано у 13,3% пацiєнток, в 31-34 тижнi - у 23,3% i в 35-37 тижнiв - у 35%. На нашу думку, представленi данi свiдчать про несприятливий вплив загрози недоношування на фетометричнi показники плода, i останнi залежать вiд тривалості перебiгу загрози переривання вагiтностi.

Встановлено залежнiсть мiж показником терміну гестацiї, гiперплазiї плаценти, передчасного її старiння i III ступенем дозрiвання плаценти (Таблиця 2), що з нашої точки зору зумовлює напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів фетоплацентарного комплексу у відповідь на зростання потреб плодового органiзму при несприятливому перебігу вагітності.

Виявлений нами показник низького розташування плаценти в основних групах вагітних ( 28-30 тижнів гестації - 35% випадків, 31-34 тижні - 33,3% і 35-37 тижнів - 28,3%) є вагомою прогностичною ознакою ризику щодо недоношуванню вагітності.

Таблиця.2. Ступінь зрілості плаценти (%) у вагiтних з загрозою недоношування

Ступінь зрілості	28 - 30 тижнів п=60 (1)	31 - 34 тижні п=60 (2)	35 - 37 тижнів п=60 (3)
0 ступінь (%)	10,00,21	-	-
I - ступінь (%)	33,72,36	11,70,94*	10,01,76 **
II - ступінь (%)	46,35,41	58,34,87*	31,64,12* *
III - ступінь (%)	10,00,31	30,03,54*	58,46,37* *
передчасне старіння	16,81,85	37,34,01*	60,05,86* *

*-різниця достовірна між показниками 1 та 2 групами

**-різниця достовірна між показниками 2 та 3 групами

Відмічено позитивні показники амплітуди, частоти та загальної тривалості акцелерацій в основній групі при термінах гестації 35-37 тижнів порівняно з параметрами КТГ в 28-34 тижні вагітності. Разом з тим параметри децелерацій не відрізнялись в 31-34 та 35-37 тижнів і вказували на виражені компенсаторно-пристосувальні можливості плода відносно показників групи 28-30 тижнів. Оцінка КТГ при загрозі недоношування в термінах гестації 35-37 тижнів становила 7,120,14 балів і статистично достовірно відрізнялась від показника КТГ контрольної групи (8,030,16 балів), а також основної групи в термінх гестації 28-30 тижнів (6,100,19 балів). Слід відмітити відсутність достовірної різниці між показниками оцінки КТГ в основній групі при термінах гестації 31-34 тижні.

Проведені дослідження показали несприятливий вплив загрози недоношування на функціональний стан внутрішньоутробного плода; незважаючи на медикаментозну терапію, відмічено тенденцію до зниження компенсаторно-пристосувальних механізмів плода під час патологічного перебігу вагітності. Особливо слід відмітити несприятливий вплив на функціональний стан плода передчасних пологів в термінах гестації 28-30 тижнів.

Під час загрози недоношування можливі порушення функції органів і систем плода, які надалі несприятливо впливають на адаптаційно-гомеостатичні механізми новонародженого. Вивчення характеру порушень фетоплацентарної системи при загрозі недоношування, їх вплив на основні системи і органи плода має теоретичний і практичний інтерес.

Враховуючи роль печінки в регуляції кровообігу і метаболізму плода, припустима наявність порушень в останній при несприятливому перебігу вагітності. Можна передбачити, що загроза недоношування тією чи іншо мірою впливатиме на розвиток печінки плода, і антенатальна діагностика відхилень її розвитку від фізіологічних показників може бути прогностичною ознакою порушень функціонального стану останнього. При аналізі ехоморфологічного стану печінки плода при загрозі недоношування звертає увагу гомогенність структури правої частки печінки на фоні підвищеної ехогенності лівої частки. Також слід відмітити виражене розширення судинної системи лівої частки печінки. За результатами гепатометрії плода встановлено, що, починаючи з 28 тижнів гестації, обсяг правої частки печінки збільшився в 4,8 рази і не відрізнявся від такого при фізіологічному перебігу вагітності. Разом з тим виявлено диспропорційне зростання обсягу лівої частки печінки плода при загрозі недоношування. Так, загальний обсяг лівої частки печінки в основній групі зріс в 3,8 рази, в контрольній - в 4,1 рази, що на нашу думку, є ультразвуковими, діагностичними критеріями напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів плода при патологічному перебігу вагітності.

До нестачі кисню найбільш чутливими є головний мозок і серцево-судинна система, тому антенатальна діагностика їх стану залежно від характеру перебігу вагітності має прогностичне і діагностичне значення. Встановлено особливості морфокардіогемодинаміки плода при фізіологічному перебігу вагітності: синхронне збільшення поперечних розмірів обох шлуночків серця плода як у систолі так і в діастолі в 1,9 - 2,1 рази з середніми темпами приросту 0,13 см/тиждень, збільшення об'ємів обох шлуночків серця плода в 4,7 рази протягом періоду обстеження, збільшення майже в 3,5 рази ударного (УО) і хвилинного об'ємів (ХО) шлуночків серця плода.

Кардіогемодинаміка плодів під час загрози недоношування мала тенденцію до незначного зростання кінцевих діастолічного і систолічного об'ємів до 34 тижнів гестації з подальшим достовірним зростанням кінцевого діастолічного об'єму (5,40,8 мл) порівняно з показником (4,80,4 мл)

контрольної групи (р<0,05). УО при загрозі недоношування у термінах гестації зріс в 4,3 рази, в контрольній групі - в 3,6 рази. Починаючи з 31-34 тижнів гестації, відмічено тенденцію до зростання показника ХО відносно контрольної групи. В термінах гестації 35-37 тижнів показник ХО в основній групі (351,20,8 мл/хв) достовірно відрізнявся від показника (304,80,2 мл/хв) контрольної групи. Нами встановлено достовірну різницю в показниках фракції ежекції (ФЕ) при загрозі недоношування в термінах гестації 28-34 тижні порівняно з показниками контрольної групи. З прогресуванням вагітності показники ФЕ між собою статистично не відрізнялись, хоча й відмічено тенденцію до зростання відсотка даного параметра порівняно з показником контрольної групи. Проведені дослідження кардіогемодинаміки плода при загрозі недоношування виявили достовірне зростання УО залежно від терміну гестації і відповідно зростання ХО та ФЕ. З нашої точки зору, такий стан зумовлений напруженням компенсаторних механізмів у 28-34 тижні гестації за рахунок відносної дилятації лівого шлуночка, а з подальшим перебігом патологічного стану приєднуються механізми, що впливають на частоту генерації потенціалів, змінюючи ритм серцевої діяльності і скоротливої функції міокарда.

Враховуючи значну кількість факторів, які під час вагітності можуть безпосередньо несприятливо впливати на функцію центрів головного мозку, можна припустити можливість антенатального пошкодження мозку плода, що призводить до гіпоксії, яка в свою чергу, сприяє ураженню мозку. Аналізуючи результати вентрикулометрії під час загрози недоношування, ми не виявили достовірної різниці в показниках розмірів лобних рогів та III шлуночка. На нашу думку, даний стан пов'язаний з вираженими охоронно-компенсаторними механізмами щодо захисту життєво важливих центрів, розташованих в даних структурах мозку. Разом з тим, при загрозі недоношування вагітності ми виявили дані, що свідчать про стан дилятації бокових та потиличних рогів в термінах гестації 28-34 тижні (р<0,05), а з прогресуванням вагітності - лише тенденцію до розширення даних структур.

Заслуговують на увагу показники розмірів субарахноїдального простору під час загрози недоношування. Так, в термінах гестації 28-30 тижнів відмічено зростання даного розміру до 2,1±0,2 мм (контроль - 1,8±0,2мм), в 31-34 тижні гестації - 2,4±0,3 мм (контроль - 1,6±0,2 мм) і в термінах 35-37 тижнів 2,6±0,3 мм, при контрольних значеннях - 1,6±0,2 мм (р<0,05) у всіх випадках. Виявлені результати вказують на несприятливий вплив гіпоксії під час загрози недоношування на стан гемоліквородинаміки головного мозку плода і мають важливе діагностичне і прогностичне значення. Аналізуючи результати антенатальної вентрикулометрії і постнатальної нейросонографії встановлено, що в 92% випадків внутрішньочерепні крововиливи у недоношених дітей зумовлені гіпоксією.

Разом з тим, за даними нейросонографії у недоношених новонароджених частота внутрішньочерепних крововиливів залежала від ступеня недоношеності. При першому ступені недоношеності частота крововиливів складала 77,7%, при другому - 54,9% і третьому - 20%. Відповідно зі зростанням терміну гестації зростає частота перивентрикулярних крововиливів і зменшується частота інтравентрикулярних.

Таким чином наведені результати зумовлють застосування комплексного диференційованого методу корекції загрози передчасних пологів з впливом на функціональний стан плода. З нашої точки зору, одночасне використання медикаментозних препаратів, релаксаційної музикотерапії, аерофітотерапії та фітодизайну дозволяє не лише отримати сукупний ефект від лікування, але й підвищити ефективність від кожної його складової, а саме: в розслабленому, релаксованому стані фітонциди впливають на показники імунного гомеостазу, покращується психоемоційний стан вагітних. В свою чергу, внаслідок дії на організм вагітної і плода аерофітотерапії і фітодизайну підвищуються ефекти від музикотерапії і медикаментозних препаратів (В.Я. Голота. 1990; А.Г. Коломийцева и соавт., 1996).

Для визначення ефективності запропонованої комплексної лікувально-профілактичної терапії вагітних з загрозою недоношування, останніх розподілили на групи, дотримуючись принципу рандомізації. Слід зазначити, що в контрольну групу ввійшло 150 вагітних з загрозою передчасних пологів, котрі отримували медикаментозну терапію (спазмолітичною дією, -міметичні препарати, інгібітори простогландин-синтетази). В основну групу ввійшло 150 вагітних з загрозою недоношування котрим в комплекс з медикаментозними препаратами призначали нетрадиційні методи з природніми властивостями. За віковим складом, соціальним походженням, паритетом та термінами гестації групи між собою подібні (р>0,05).

В таблиці 3 представлені результати тривалості лікування вагітних контрольної і основної груп. Як видно із представлених даних в основній групі вагітних проводили лікування на протязі 3-х тижнів гестації на відміну від тривалості лікування в контрольній групі. На протязі третього тижня лікування медикаментозна токолітична терапія проводилась в 1,6 раза менше вагітним з загрозою недоношування в основній групі, ніж в контрольній. Слід відмітити факт зростання числа вагітних з загрозою недоношування в основній групі зі стабілізацією психоемоційного стану та впевненості в благопрємному результаті пологів.

Таблиця 3. Тривалість застосування токолітичних препаратів.

Тривалість терапії (дні)	Контрольна група п=150 (тривіальна терапія)	Основна група п=150 (рекомендована терапія)
	абс.	%	абс.	%
до 7 днів	42	28	51	34
10-15	56	37,3	72	48
16-25	45	30	27	18
26- >	7	4,7	0	0
Всього	150	100	150	100

Отримані результати показали благоприємний вплив комплексної терапії як на патологічний перебіг вагітності, так і функціональний стан плода. Нами встановлено, що в процесі медикаментозної терапії відмічалась позитивна тенденція до зростання оцінки біофізичного профілю плода (8,510,54 балів) порівняно з (8,310,57 балів) первинним обстеженням (р>0,05). Якщо на початку лікування показник низького ступеня ризику розвитку гіпоксії плода відмічено у 41,3% вагітних, то після медикаментозної терапії - у 44,7%. На початку лікування показник високого ступеня ризику розвитку гіпоксії виявлено у 26,7% плодів, а в процесі медикаментозної терапії - у 22% плодів. Незважаючи на клінічну ефективнiсть медикаментозної терапiї у 4 вагiтних оцінка біофізичного профілю плода залишалась низькою (3-5 балiв).

Аналізуючи вплив рекомендованої комплексної терапії на стан плода у вагітних з загрозою недоношування встановлено що в 53% випадкiв показники окремих бiофiзичних параметрiв зросли, в 33% - залишались стабiльними i тільки в 14% випадкiв показники біофізичного профілю плода зменшилась. На початку лікування низьку ступінь ризику розвитку гіпоксії плода відмічено у 41,3% вагітних, в процесі медикаментозного лікування - у 45,3% плодів. За період лікування зменшилась кількість вагітних з високим ступенем ризику розвитку гіпоксії плода від 25,3 до 19,3%. Незважаючи на клінічну ефективнiсть рекомендованої терапiї у 2% вагiтних оцінка біофізичного профілю плода залишалась низькою (при первинному обстеженні - у 6%), і в цiй ситуацiї слiд вiдмiтити факт відсутності негативної динамiки.

Комплексна терапія позитивно вплинула на компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу, на що вказують показники біофізичного профіля плода при первинному обстеженні (8,350,22 балів) і в процесі рекомендованої терапії (9,620,67 балів, р<0,05). Рекомендована терапія загрози недоношування сприятливо вплинула на функціональний стан плода в інтранатальному періоді (7,320,38 бала) і достовірно відрізнялась від показника (6,510,6 бала) при тривіальній терапії (р<0,05).

Для визначення впливу запропонованої комплексної терапії на перебіг передчасних пологів та стан новонароджених нами проведено аналіз результатів пологів у 110 вагітних. До контрольної групи віднесено 55 вагітних з передчасними пологами та недоношених, котрі під час вагітності отримували тривіальну терапію загрози недоношування, до основної - 55 вагітних, які отримували рекомендовану терапію. Як в контрольній, так і основній групах пологи закінчились через природні статеві шляхи. Середня тривалість передчасних пологів у обстежених основної групи становила 10,4±0,3 годин, контрольної - 7,45±0,38 годин (р<0,05). Серед ускладнень пологів частота несвоєчасного відтікання навколоплодових вод становила в основній групі 38,23,8%, в контрольній - 46,56,2 % (р<0,05). Аномалії пологової діяльності під час передчасних пологів в основній групі складали 27,19±2,1% випадків, (контроль - 33,6±2,7%, р<0,05). Оперативні втручання, такі, як ручне обстеження стінок матки, застосовували в основній групі в 40,92,8%, в контрольній групі - 41,23,6% (р>0,05). Як в основній групі так і в контрольній групах виконували відповідно епізіо - 47,36% - 49,09% і перінеотомії - 24,56% - 24,56% (р> 0,05 ).

Аналізуючи показники ступеня недоношеності у новонароджених залежно від маси, встановлено тенденцію до сприятливого впливу рекомендованої комплексної терапії на стан глибоконедоношених плодів. Показник абсолютної частоти I ступеня недоношеності (2,6%) в основній групі був в 2 рази меншим, ніж в контрольній (5,5%). Відповідну тенденці виявлено і при III ступені недоношеності. Даний факт підтверджує сприятливий вплив рекомендованої терапії на компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу і відповідно функціональний стан плода під час загрози недоношування та перебігу передчасних пологів.

Ознаками впливу різних методів лікування загрози недоношування є порівняння показників патологічного стану серед недоношених новонароджених у відповідних групах. Частота внутрішньошлуночкових крововиливів в основній групі становила 40,03,7%, в контрольній - 47,33,8% (р<0,05). Достовірно зменшилась частота гіпоксично-ішемічної енцефалопатії - відповідно в основній групі - 41,94,8%, (контроль - 56,14,2%, р<0,05).

Відмічено тенденцію до зменшення частоти асфіксії при народженні в основній групі недоношених (р> 0,05 ).Показник гестаційної незрілості в основній групі недоношених складав 28,16,4% (контроль -36,84,2%), - внутрішньоутробне інфікування - 14,53,6% (контроль - 21,12,7%, р<0,05).

Має суттєве значення аналіз показників переведення недоношених дітей на другий етап виходжування. В обох групах основними показаннями для переведення були порушення мозкового кровообігу поєднано з синдромом дихальних порушень, аспіраційна пневмонія, недоношеність II ступеня. За даним параметром виявлено достовірну різницю між показниками основної та контрольної групи ( 28,13,4% проти 36,82,2 %, р<0,05).

Сприятливий вплив рекомендованої терапії на функціональний стан плода та недоношеного новонародженого позначився на основних показниках пологового будинку. За досліджуваний період показник перинатальної смертності серед недоношених зменшився в 1,9 рази, ранньої неонатальної смертності - в 4,9 рази (р<0,05).

Принципово новим в організації лікувально-реабілітаційних заходів з профілактики перинатальних ускладнень у вагітних групи ризику є запровадження системи жіноча консультація - акушерський стаціонар - спеціалізований санаторій - жіноча консультація. Проведений нами аналіз перебігу вагітності, пологів та перинатальних показників у вагітних, які отримувалии диференційовану комплексну терапію в акушерському стаціонарі (контрольна група) і вагітних, котрі після лікування у відділенні патології вагітних проходили реабілітацію в стаціонарному санаторії для вагітних (основна група) показав виражений сприятливий вплив на функціональний стан плода за умов санаторного оздоровлення вагітних групи ризику щодо перинатальної патології при недоношуванні. Так, в 43% випадкiв показники окремих бiофiзичних параметрiв зросли, в 53% - залишились стабiльними i в 4% - зменшилась. Збiльшення сумарної оцiнки БФП плода на 2-3 бали спостерiгалось у 15,4% вагiтних. Причому у 34,3% стан БФП плода оцінювався в 10-12 балiв (при первинному обстеженні - у 28%).

Позитивна динамiка оцiнки стану плода базувалась на зростанні показника дихальної активностi, появи реактивного нестресового тесту, збільшення активації генералiзованих рухiв i нормалiзацiї об'єму навколоплодових вод. На початку лікування задовільний стан відмічено у

43,3%, по закінченню санаторного лікування - у 56,6% вагітних.

За період проведення реабілітаційних заходів відповідно зменшилась частота вагітних з високим ступенем ризику розвитку гіпоксії плода, якщо на початку лікування даний стан виявлено у 25,3% плодів, то в процесі лікування - у 19,3%. У 3,3% вагiтних біофізичний профіль плода залишався низьким (при первинному обстеженні - у 6%), хоча в цiй ситуацiї слiд вiдмiтити факт відсутності негативної динамiки. Разом з тим у 18,1% біофізичний профіль плода при динамічному спостереженні залишався без суттєвих змін.

Санаторно-курортний етап оздоровлення вагітних сприятливо вплинув на адаптаційно-компенсаторні механізми фетоплацентарного комплексу. Встановлено достовірну різницю між показниками біофізичного профілю плода при первинному обстеженні (8,240,19 балів) і в процесі оздоровчих реабілітаційних заходів (9,320,54 балів, р<0,05).

Серед вагітних групи ризику недоношування, котрі пройшли курс лікувально-реабілітаційних заходів в умовах санаторію за останні роки лише 2,7% не доносили вагітності до строкових пологів. Перинатальних втрат у вагітних основної групи, що пройшли санаторний лікувально-реабілітаційний курс, не було.

Враховуючи факт відсутності передчасних пологів у групі вагітних, що отримували комплексну терапію в умовах стаціонару з послідуючими реабілітаційними заходами в умовах санаторію ми оцінили показники перинатальних ускладнень у доношених новонароджених. Аналіз стану 65 доношених новонароджених, котрі отримували комплексну терапію тільки в умовах стаціонару (контрольна група), показав, що частота асфіксії складала 17,6% випадків, при застосуванні санаторних методів оздоровлення (основна група) - 12,2%. Внутрішньоутробна гіпотрофія і морфофункціональна незрілість діагностована в контрольній групі в 9,1%, в основній - 7,8%. Середні показники маси і росту новонароджених в контрольній групі становили відповідно 340642 г, та 52,60,2 см, в основній - 369254 г, та 54,60,4 см (р<0,05). Перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених основної групи був ускладненим в 22,1% випадків (контрольної -36,4%): транзиторна лихоманка - 0 % контроль -в 3,8%), конь'югаційна жовтяниця - 10% (контроль - 18,6%), порушення мозкового кровообігу - 17% (контроль - 26,6%). При цьому середня оцінка за шкалою Апгар у новонароджених контрольної групи складала 7,87 балів, основної -7,53 балів. Середня тривалість перебування в стаціонарі у породілей основної групи становила - 6,640,2 дня, а контрольної - 7,870,8 дня (р<0,05).

Проведений аналіз результатів досліджень виявив сприятливий вплив санаторно-курортного оздоровлення, як етапу лікувально-реабілітаційних заходів вагітним групи ризику щодо недоношування на функціональний стан

плода за рахунок вираженої дії на компенсаторно-адаптаційні механізми та зменшення частоти акушерських ускладнень під час перебігу вагітності та пологів.

Таким чином, проведені дослідження показали доцільність застосування поетапної системи лікувально-реабілітаційних заходів щодо запобігання перинатальним ускладнення у вагітних групи ризику розвитку недоношування. Останнє, в свою чергу, позитивно впливає на показники смертності серед недоношених і відповідно на показники загальної перинатальної патології.

ВИСНОВКИ

У дисертації науково обгрунтувано новий напрямок в акушерській практиці, який базується на оптимізації методів прогнозування, діагностики та впровадження поетапної системи лікувально-профілактиктичнихих заходів по зниженню перинатальних ускладнень у вагітних з недоношуванням.

Частота недоношуваннявагітності за останні роки в одному з промислових районів м. Києва за даними клінічного пологового будинку коливається в межах від 4,6 до 6,46%, при варіабельності показника перинатальної смертності серед недоношених в межах 133,8 - 223,8%₀.

Серед перинатальних ускладнень при недоношуванні, котрі впливають на показники дитячої захворюваності, провідними є гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку -76,98,2%, внутрішньочерепні крововиливи - 50,34,7%, асфіксія -76,98,2%, синдром дихальних розладів - 57,16,3%, гіпотрофія - 43,15,7%, внутрішньоутробне інфікування - 19,12,4%.

Факторами ризику перинатальної патології при недоношуванні вагітності за сучасних умов є соціальні - вік після 25 років, юні першонароджуючі, низький соціальний рівень, конфліктні сімейні взаємовідносини, нервово-психічні перенапруження; медичні - патологія серцево-судинної системи, гепатобіліарної та ендокринної систем. Факторами ризику внутрішньоутробного інфікування плода є хронічні захворювання сечостатевих органів, наявність асоціації мікроорганізмів в статевих органах вагітних, провідними з яких є Candida albicans, Chlamidia, Staphilococcus ep., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis.

В патогенезі пренатальних ускладнень при недоношуванні ведуча роль належить зростаючим міграційним властивостям плаценти, що зумовлюють імунологічну агресію в материнського організму. Наявність зростання аллоантигенів (еритробластів плодового походження) в крові матері концентраціями понад 9,40,8%о на тлі імунної реактивності є прогностичним, доклінічним маркером недоношування та розвитку перинатальної патології за рахунок плацентарної недостатності. Плацентарна недостатність імунологічного генезу під час загрози недоношування зумовлена зниженням гемоциркуляторних процесів в плаценті за рахунок зростання кількості плодового (6,41,4%) і материнського (5,92,4%) фібриноїду з наявністю патологічних, структурних змін в плаценті, що в свою чергу несприятливо впливає на стан плода і перебіг раннього неонатального періоду.

Прогностичним неблагоприємним фактором в розвитку фетопатій при недоношуванні є показник зменшення маси плаценти, плацентарно-плодового коефіцієнту, а також наявність візуальних патологічних змін на плаценті.

Ультразвукові патологічні ознаки в плаценті зумовлюють необхідність визначення біофізичного профілю плода під час патологічного перебігу вагітності. Біофізичний профіль плода при недоношуванні вагітності залежить від терміну гестації, тривалості патологічного перебігу вагітності і об'єктивно відображає як ступінь ризику розвитку гіпоксії плода, так і страждання останнього.

Маркерами пренатальної патології при загрозі недоношування є зменшення показника біофізичного профілю плода при динамічному обстеженні, диспропорційне зростання обсягу печінки за рахунок збільшення лівої частки на тлі повишеної ехогенності, зміни в показниках кардіогемодинаміки (зростання ударного та хвилинного об'єму на тлі зниження фракції ежекції) та стан дилятації бокових шлуночків головного мозку плода. Доцільним є використання вказаних параметрів для пренатальної диспансеризації.

Постнатальна захворюваність і смертність при недоношуванні вагітності зумовлена функціональною незрілістю органів і систем недоношеного новонародженого, продовжуваністю патологічного перебігу вагітності, ускладненнями під час передчасних пологів. Внутрішньочерепні крововиливи у недоношених новонароджених в 92% випадків носять вторинний гіпоксичний характер.

Рекомендована комплексна терапія одночасного використання медикаментозних препаратів поєднано з нетрадиційними методиками сприяє сукупному ефекту від лікування, зменшенню медикаментозного навантаження за рахунок менших терміну лікування. Разом з тим комплексна терапія зумовила меншу частоту таких ускладнень під час перебігу передчасних пологів як несвоєчасне відтікання навколоплідних вод в 1,2 рази, аномалії пологової діяльності в 1,3 рази. Зменшилась частота таких постнатальних ускладнень серед недоношених як гіпоксично-ішемічна енцефалопатия в 1,4 рази, внутрішньошлуночкових крововиливів в 1,2 рази, гестаційної незрілості в 1,3 рази і внутрішньоутробного інфікування в 1,5 рази. За досліджуваний період показник перинатальної смертності серед недоношених зменшивсся в 1,9 рази, а ранньої неонатальної в 4,9 рази, що благоприємно вплинуло на загальні показники по пологовому будинку.

Обгрунтованим у профілактиці перинатальних ускладнень є організація лікувально-реабілітаційних заходів за системою жіноча консультація-акушерський стаціонар - спеціалізований санаторій для вагітних, що благоприємно впливає на стан плода, перебіг пологів та новонродженого.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Вплив особливостей ехоструктури плаценти та біометрія плода під час загрози недоношування вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія -2000. - № 2. - С. 79-81.

Ультразвукові маркери недоношування вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія - 2000. - № 3. - С. 92-93.

Оцінка перинатального ризику при недоношуванні вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 4.-С. 86-88 (Співавт.: В.Я. Голота).

Ультразвукова вентрикулометрія мозку плода у вагітних під час загрози недоношування // Актуальные проблемы медицины и биологии. - 2000.- № 1. - С. 338-343.

Стан центральної гемодинаміки плода під час загрози недоношування вагітності // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2000. - № 13. - С. 22 - 24.

Вплив загрози недоношування вагітності на основні показники гомеостазу плода // Український медичний часопис. - 2000. - № 4/18. - С. 137-139.

Роль імунологічних факторів в індукції пологової діяльності // Український науково-медичний молодіжний журнал. -2000. - № 2-3. - С. 68-70 (Співавт.: О.М. Стукалова).

Перинатальні аспекти при недоношуванні вагітності у неповнолітніх // Буковинський медичний вісник. - 2000.- Т. 4, № 2. - С. 45-46 (Співавт.: В.Я. Голота).

Взаємообумовленість материнсько-плодових імунологічних відносин у генезі недоношування вагітност // Буковинський медичний вісник.- 2000.- Т. 4, № 3.-С. 57-59 (Співавт.: В.Я. Голота., В.Ю . Черненко., О.М. Грабовий).

Сучасні аспекти етіопатогенезу недоношування вагітності // Актуальные проблеми медицины и биологии. - 2000. - № 2. - С. 223-229.

Перинатальні аспекти комплексного лікування загрози недоношування // Ліки України. - 2000. - № 7-8. - С. 23-24. (Співавт.: В.Я. Голота).

Інтеграційна обумовленість немедикаментозної терапії недоношування вагітності // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 5. - С. 43-45 (Співавт.: В.Я. Голота).

Функціональний стан плода при фізіологічному перебігу вагітності // Науковий вісник УжДУ. - 2000. - № 12. - С. 43-45 (Співавт.: В.Я. Голота).

Антенатальна охорона плода при недоношуванні вагітності // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - № 3. - С. 3-4 (Співавт.: В.Я. Голота).

Морфофункціональні особливості плаценти при передчасних пологах // Український медичний альманах. - 2000.- Т. 3.-№ 4. - С.52-54 (Співавт.: В.Я. Голота., О.М. Грабовий).

Вплив лікувально-реабілітаційних заходів на перинатальні ускладнення за умов санаторного оздоровлення // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000. - № 6 .-С. 126-127.

Вплив аллоантигеної стимуляції на імунний гомеостаз під час недоношування вагітності // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків. - 2000. - Вип. 4 (30). - С.39-43. (Співавт.: В.Ю. Черненко).

Гемоморфологічні та ультразвукові паралелі в діагностиці стану фетоплацентарної системи при недоношуванні вагітності // Лікарська справа. - 2000. - № 6. - С.52-54 (Співавт.: О.М. Грабовий).

Стратегія ризику у прогнозуванні недоношування вагітності у жінок, які мешкають у промисловому районі м.Києва // Довкілля і здоров'я. - 2000. -№ 4. - С. 17-18 (Співавт.: В.Я. Голота).

Современный взгляд на перинатальные аспекты недонашивания беременности // Международный медицинский журнал. - 2000. - № 4. - С. 63-65 (Співавт.: В.Я. Голота).

Патогенетична обумовленість пускових механізмів недоношування вагітності // Лікарська справа. - 2000. - № 7-8. - С. 75-77 (Співавт.: В.Я. Голота., О.М. Грабовий).

Динаміка основних показників гомеостазу плода при фізіологічному перебігу вагітності // Медицина сьогодні і завтра. - 2000. - № 3. - С.120-121.

Спосіб діагностики стану вентрикулометрії головного мозку плода у вагітних : Рішення про видачу Патенту України № 99094992 від 07.09.1999 р.

Спосіб діагностики морфокардіогемодинаміки плода під час загрози недоношування вагітності: Рішення про видачу Патенту України № 9094991 від 07.09.1999 р.

Спосіб лікування загрози недоношування вагітності: Рішення про видачу Патенту України № 99094989 від 07.09.1999 р (Співавт.: В.Я. Голота).

Спосіб визначення впливу загрози недоношування на адаптацію гомеостазу плодового організму: Рішення про видачу Патенту України № 99094990 від 07.09.1999 р (Співавт.: В.Я. Голота).

Функціональний стан плода при вагітності, ускладненій загрозою невиношування, за даними кардіотокографії і ультразвукового дослідження. Невиношування вагітності: Збірник наукових праць.- Київ,1997-.С.12.

Мікробіоценоз статевих шляхів у вагітних з загрозою передчасних пологів // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць. - Київ, - 1997. - С. 64 (Співавт.: В.Я. Голота).

Сучасні медико-соціальні аспекти недоношування вагітності // Проблеми медицини.- 1998. - № 4. - С.26-30 (Співавт.: В.Я. Голота).

Перинатальні аспекти недоношування вагітності // Проблеми медицини.-1999. - № 1-2. - С. 32-35 (Співавт.: В.Я. Голота).

Функціональні методи у виборі кесарського розтину при передчасних пологах // Кесарський розтин в сучасному акушерстві: Зб. наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь, 1998. - С.21 - 23.

Особливості ультразвукових показників при загрозі глибоконедоношуваної вагітності: Зб. наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. Київ. -1999. - С.110 - 111. (Співавт.: Г.І. Макаренко, С.М. Мельников, Т.В.Гошовська).

Організація лікувально-реабілітаційних заходів недоношування вагітності // Проблеми медицини. - 2000. - № 4. - С. 23-25 (Співавт.: В.Я. Голота).

Опыт использования УЗИ в диагностике врожденных уродств развития // Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Л., 1989. - С.12 (Співавт.: Е.П. Слонова).

Узи-скрининг-резерв снижения перинатальной смертности // Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Л.,1989. - С.12 (Співавт.: Е.П. Слонова).

Возможности прогнозирования исхода беременности в групе женщин, страдающих невынашиванием// Тез. док. IХ сьезда акушеров-гинекологов УССР. - Днепропетровск, 1991. -С. 16 (Співавт.: Е.П. Слонова).

Порівняльна оцінка затульної функції шийки матки при різних методах переривання вагітності за даними УЗС // Ехографія в перінатології та гінекології: Збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики, Кривий Ріг, 1993. -С. 23 (Співавт.: Т.О. Аверіна, В.О. Лисенко, С.М . Мельников).

Функціональний стан плода у вагітних з екстрагенітальною патологією // YI конференція СФУЛТ, Львів, 1996, - С. 34 (Співавт.: І.А. Усевич, Л.І. Мартинова).

Комплексна терапія недоношування вагітності // Немедикаментозні методи лікування в акушерстві і гінекології. - Одеса. - 2000. - С. 61-63 (Співавт.: В.Я. Голота, С.М. Мельников).

Кардиотокографический контроль невынашивания беременности при рефлексотерапии: Тез.докл. Международной конференции, - Сцегед, 1987.-С. 41 (Співавт.: В.В Володина).

Premature birth prognosis//Eur.J.Obstet.Gynecol.15^th European Congress of Obstetrics and Gynecology., 21-24 June 2000., 91(1):8 (Співавт.: В.Я. Голота).

Immunologyc research of premature birth//Eur.J.Obstet.Gynecol.15^th European Congress of Obstetrics and Gynecology., 21-24 June 2000., 91(1):21-22. (Співавт.: В.Я.Голота. В.Ю. Черненко).

АНОТАЦІЯ

БЕНЮК В.О. Прогнозування, діагностика та профілактика перинатальної патології у вагітних з недоношуванням.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.- Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація прсв'ячена проблемі оптимізації прогнозування, діагностики та проведенню системи лікувально-профілактичних заходів по зниженню перинатальних ускладнень у вагітних з недоношуванням.

Визначені соціальні та медичні фактори ризику розвитку перинатальної патології при недоношуванні вагітності. Встановлена їх окрема та поєднана значимість, що сприяло можливості розробити систему індивідуального підходу по прогнозуванню, тактиці ведення вагітності та пологів, проведенню лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів по попередженню перинатальних ускладнень при даній акушерській патології.

Встановлена прогностична роль мікробіоценозу статевих шляхів, як фактора ризику виникнення перинатальних ускладнень інфекційного генезу. Визначено ступінь впливу імунологічних плодово-материнських взаємовідносин в індукції загрози недоношування вагітності і розвитку перинатальної патології.

На основi проведених функціональних методів дослiджень вперше вивчено вплив загрози недоношування на функціональний стан адаптаційно-гомеостатичних механізмів плода в залежності від терміну гестації і продовжуваності перебігу патологічного процесу. Встановлено взаємообумовленість показників біофізичного профілю плода від ступеню важкості страждання плода та терміну гестації.

Визначені фактори ризику розвитку перинатальної патології при недоношуванні вагітності зумовлюють доцільність проведення пренатальної диспансеризації.

Науково обгрунтувано і впроваджено в клінічну практику систему органiзацiйних, лiкувально-профiлактичних та реабілітаційних мiропрiємств, направлених на антенатальну охорону плода i профiлактику перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

Ключові слова: недоношуваність, перинатальна патологія, мікробіоценоз, біофізичний профіль, діагностика, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

БЕНЮК В.А. Прогнозирование, диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с недонашиванием.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.011 - акушерство и гинекология.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗО Украины, Киев, 2001.

В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение проблемы, выражающееся в оптимизации методов диагностики, лечения и проведению системы лечебно-профилактики мероприятий для снижения перинатальных осложнений у беременных с невынашиванием с учетом изучения результатов клинико-статистических, микробиологических, иммунологических, морфологических и функциональных показателей.

Проведенные исследования показали, что в современных условиях ведущими факторами риска развития перинатальной патологии при недонашивании являются социальные: возраст после 25 лет, юные первородящие, низкий социальный уровень, неблагополучное семейное положение, нервно-психические перенапряжения, медицинские: патология сердечно-сосудистой системи, хронические инфекционные заболевания мочеполовых органов, пороки розвития половых органов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Установлена роль в этиопатогенезе перинатальных осложнений при недонашивании микробиологического фактора - наличие ассоциативных форм микроорганизмов в половых путях, иммунологических материнско-плодовых взаимоотношений - наличие аллоантигенов плодового происхождения в крови матери, что обусловлено повышеной миграционной функцией плаценты.

Наличие патологических изменений в плаценте показали прогностическую роль в развитии фетопатий при ультразвуковом исследовании в пренатальном периоде и визуальных в постнатальном периоде.

Проведеные функциональные методы исследований состояния плода показали неблагоприятное влияние угрозы недонашивания на адаптационно-гомеостатических механизмы плода в зависимости от срока гестации.

Результаты показателей биофизического профилю плода при угрозе недонашивания беременности установили зависимость последних от срока гестации, продолжительности патологического течения беременности и обьективно отображают степень страдания плода. Выраженое влияние на оценку биофизического профиля оказывают частота дыхательных движений, генерализованых движений и степень зрелости плаценты. Диагностика биофизического профиля плода при угрозе прерывания во второй половине беременности является обьективным методом состояния плода, учитывая, что применение одного нестрессового теста при даном патологическом течении беременности малоинформативно, а дополнение его контрактильным стрессовым тестом в даной клинической ситуации противопоказано.

Установлено прямую зависимость между показателями срока гестации, показателем преждевременного старения плаценты, III степенью созревания плаценты. Установлено влияние угрозы недонашивания на функциональное состояние основных органов и систем плода и в первую очередь на основные показатели кардиогемодинамики, показатели гепатометрии и вентрикулометрии. Снижение показатели биофизического профиля при динамическом наблюдении, измененния в показателях кардиогемодинамики, гепатометрии, состояние дилятации боковых желудочков являются маркерами развития перинатальной патологии при недонашивании и могут использоватся для пренатальной диспансеризации.

При наличии маркеров развития перинатальных осложнений целесообразным является проведение лечебно-профилактических мероприятий с включением в комплекс немедикаментозных методов с влиянием на психоэмоциональные эффекты, иммуный статус и обладающих бактерицидными свойствами, что способствует уменьшению медикаментозной нагрузки, срокам лечения, благоприятному влиянию на показатели перинатальной патологии. За обследуемый период показатель перинатальной смертности среди недоношеных уменьшился в 1,9 раза, показатель ранней неонатальной смертности в 4,9 раза (Р<0,05). В последующем для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно использовать климатические условия в санатории для беременных.

Таким образом, научно обоснована и внедрена в клиническую практику система организационных, диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленых на антенатальную охрану плода и профилактику перинатальных осложнений при недонашивании беременности показала высокую эффективность.

Ключевые слова: недоношеность, перинатальная патология, микробиоценоз, биофизический профиль, диагностика, лечение, профилактика.

SUMMARI

V.A. Benyuk. Prognosing, diagnostic and prophylactic of perinatal pathology in pregnant with prematurity.- Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the doctor of medical sciences in specialty 14.01.01- obstetrics and gyneccology.- A.A. Bogomoletz National Medical University, Ministry of Hearth of Ukraine, Kyiv, 2001.

Dissertation devoted to problem of evolution of diagnostic methods and carryng of profilaxis and treatment of perinatal complications in pregnant with prematurity. Social and medical factors installed of donger of the development of perinatal pathology in prematurity. Determines these simultaneous and separate role; it helps to create a system of individual prognostic process, of approach to lead a pregnancy and delivery; treatment, profilaxis and rehabilitation measures to prevent a perinatal complications in this obstetrics pathology. Studied a prognostic role of mycrobiocenose of vagina as a factor of risk of development a perinatal complications of infection genesis.

Firstly determined a degree of imfluence of immunologic fetomaternal relationship in induction a danger of prematurity and development of perinatal pathology. On a base of used functional methods of investigation firstly stadied influence a danger of prematurity on a functional state mechanisms of adaption and homoeostatis fetus in dependence from time of hestation. Determined also mutual influence dates of biophysic profile of a fetus from a degree heaviness of hypoxy of a fetus and a time of hestation.

Definited factor of a risk of perinatal pathology in a prematurity determines excretion of the prognostic criteria for perinatal dispanserization.

Scientifically substantional and carrying to clinical practice a system of administrative, treatment and profilaxis of the perinatal complications in prematurity.

Key words: prematurity, perinatal pathology, mycrobiocenosis, biophysical profile, diagnostic, treatment, profilaxis.

Размещено на Allbest.ru