Вегетативні дисфункції у дітей (діагностика та лікування)

При зіставленні змін у системі гіпофіз-наднирники і клінічних особливостей захворювання нами виявлені значні відмінності. Рівень АКТГ і кортизолу у хворих з ПВН цієї групи збільшувався в 1,5-2 рази. Крім того, у них достовірно підвищувалась екскреція з сечею адреналіну, норадреналіну і ДОФА.

Рівень АКТГ і кортизолу у дітей з ВСД і НЦД не мав значимої різниці, але у дітей з ВСД була різко знижена екскреція адреналіну і норадреналіну, що на нашу думку, вказує на пригнічення гормональної ланки симпатоадреналової системи. Але слід зазначити, що концентрація гормонів та їх екскреція у хворих з ВСД залежать від величини АТ. Так, у хворих з ВСД з гіпертензією спостерігався більш високий рівень кортизолу, ніж при гіпотензії, а також тенденція до більш високого вмісту АКТГ. Така активація гіпофіза і посилений синтез АКТГ призводять до підвищення вмісту кортизолу, в механізмі якого превалюють пресорні ефекти та підвищення АТ. Разом з тим у дітей з ВСД з гіпертензією спостерігалось достовірне зниження рівня екскреції адреналіну 4,43,1 нмоль/добу (Р0,01) і норадреналіну 40,97,1 нмоль/добу (Р<0,05), що свідчить про пригнічення активності гормональної ланки симпатоадреналової системи. Однак у дітей з гіпотензією достовірно нижчі, ніж у дітей з гіпертензією, резервні можливості симпатоадреналової системи, про що свідчать достовірно більш низькі показники екскреції ДОФА.

У групі хворих з ПВН також виявлена значима різниця в стані системи гіпофіз-наднирники, яка визначалась характером кризу. Так, у хворих з ПВН перебіг захворювання характеризувався симпатоадреналовим кризом, спостерігалось значне підвищення рівня кортизолу і різке екскреції адреналіну, норадреналіну і ДОФА, тоді як рівень АКТГ мав тільки тенденцію до збільшення.

У дітей, хворих на вегетативні дисфункції, показники функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи (ТТГ, Т3, Т4) мало відрізняються від норми. Спостерігається тільки тенденція до більш високого вмісту ТТГ і більш низького рівня тироксину і трийодтиронину. У дітей, хворих на вегетативні дисфункції, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС, відмічаються морфофункціональні зміни щитоподібної залози у вигляді збільшення її об`єму і порушення функціонального стану. Головний висновок полягає в тому, що всі діти із зони відселення повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом і їм слід обов`язково проводити сонографічне дослідження та визначення рівнів ТТГ і гормонів щитоподібної залози.

Аналіз показників ліпідного спектра плазми крові показав, що дисліпідемія характерна для всіх клінічних форм вегетативних дисфункцій, але її ступінь залежить від рівня АТ і не залежить від клініко-патогенетичної форми вегетативної дисфункції. Слід підкреслити, що більш виражена тенденція до атерогенної схильності виявлена у дівчаток. Це може бути повязано з більш раннім статевим дозріванням, з одного боку, та зміною ліпідного обміну, з другого, не тільки у дівчаток, а й у хлопчиків, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС. Але на підставі проведених досліджень можна стверджувати, що ліпідний спектр не може бути критерієм діагностики клініко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцій, хоча зміни ліпідного спектра крові слід враховувати як фактор ризику подальшого прогресування вегетативних дисфункцій і їх перехід у психосоматичні захворювання.

З метою інтегральної оцінки стану вегетативного гомеостазу та ендокринної системи у дітей з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій нами проведено множинний кореляційно-регресійний та інформаційно-ентропійний аналіз звязків нейроендокринної системи. Із отриманих даних видно, що у дітей з ВВД показники ентропії та величина коефіцієнта множинної кореляції практично не відрізняються від таких у здорових дітей. У хворих з НЦД, особливо з ВСД, спостерігається посилення взаємозвязків між параметрами, що характеризують стан вегетативного гомеостазу, значно збільшується величина коефіцієнта множинної кореляції (r>0,7). У багатьох випадках ці значення наближаються до одиниці і втрачається функціональна гнучкість системи. У хворих з ВСД нейроендокринна система набуває властивостей жорсткої детермінації і даний процес може призвести до пошкодження компенсаторно-пристосовних механізмів адаптації ВНС. Навпаки, у хворих з ПВН спостерігається послаблення кореляційних звязків нейроендокринної системи (r<0,5), лабілізація показників її функціонування, зростає ентропія (h=0,947). Це може бути одним з несприятливих факторів, що обумовлюють прогресування захворювання, і є показником для проведення коригуючої терапії.

Враховуючи вищенаведені дані, можна вважати обгрунтованим застосування у комплексній терапії дітей, хворих на вегетативні дисфункції, інстенону і танакану, які, як відомо, мають досить виражену гемодинамічну дію. Під впливом комплексного лікування з включенням інстенону частіше відбувалось урівноваження обох відділів ВНС та нормалізація вегетативної реактивності у дітей з НЦД. Зокрема, при НЦД спостерігається нормалізація вегетативного тонусу як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, стабілізація адаптаційно-пристосовних механізмів, а також зниження підвищеної централізації управління діяльністю серця. Після курсу лікування інстеноном (через 3-4 тиж) відбувалось покращання загального самопочуття, зникала слабість і швидка втома, підвищувався настрій та емоційний тонус, у більшості дітей зникали скарги на запаморочення та головний біль. Після курсу лікування на РЕГ спостерігались достатньо чіткі зміни, які вказували на покращання мозкового кровотоку. Ці зміни характеризувались головним чином, збільшенням кровонаповнення в басейні внутрішньої сонної артерії, особливо з лівої сторони, що зменшувало асиметрію кровонаповнення півкуль головного мозку. Крім того, під впливом інстенону відбувалось зменшення підвищеного тонусу артеріол, а також нормалізація венозного відтоку і зменшення венозного повнокров'я за рахунок підвищення тонусу вен. Ефективність лікування хворих з НЦД, які отримували на фоні базисної терапії інстенон, була більш високою. Так, у 81,3% дітей її оцінювали як добру і у 12,5% як задовільну, тоді як у дітей, які отримували тільки базисну терапію, добра ефективність відмічалась у 40%, задовільна у 26,7% і незадовільна у 33,3%.

При оцінці ефективності застосування різних схем лікування виявилося, що найбільш висока ефективність виявлена у дітей з ВСД, які отримували комплексне лікування інстеноном і танаканом. Встановлено, що застосування цих препаратів сприяло усуненню неприємного відчуття в ділянці серця, кардіалгії, артеріальної гіпо- та гіпертензії, задишки при фізичному навантаженні. У більшості хворих з ВСД (75,3%) після курсу лікування спостерігалось достовірне зменшення АМо і ІНБ з одночасним збільшенням величини Х і Мо, а також зниження амплітуди потенціалів з кистей і стоп, що вказує на нормалізацію симпатичного впливу ВНС і зниження активності центрального контуру управління. Крім того, нормалізувались показники центральної гемодинаміки за рахунок збільшення пульсового кровонаповнення, зниження тонусу артерій середнього і малого калібру, зниження периферичного опору та дилятації венул, особливо у передпліччях. Звертає на увагу те, що комплексна терапія із застосуванням інстенону і танакану сприяє нормалізації порушень мікроциркуляторного русла, ліквідації агрегації еритроцитів та зникненню мікровиливів.

У дітей з ВВД спостерігалась досить висока ефективність лікування, але призначення інстенону чи танакану визначалось характером дискінезії. Так, у дітей з гіперкінетичним типом ДЖВШ ефективність була більш високою при призначенні інстенону, тоді як при гіпокінетичному типі - танакану. Під впливом інстенону у дітей з ВВД та гіперкінетичною формою ДЖВШ усувався спазм артеріол, поліпшувались показники гемодинаміки та зникали дегенеративні зміни судин, агрегація еритроцитів. Призначення танакану дітям з ВВД та гіпокінетичною формою ДЖВШ сприяло підвищенню тонусу вен, покращанню гемодинамічних показників, ліквідації агрегації еритроцитів.

Застосування в комплексному лікуванні ПВН інстенону і танакану нормалізує баланс симпатичного і парасимпатичного впливу на серце, вегетативну реактивність, а також показники ВСШП. Однак при застосуванні інстенону і танакану у дітей з ПВН встановлена більш висока ефективність інстенону. Зокрема, у більшості дітей з ПВН, які отримували інстенон, незалежно від наявності вагоінсулярного чи симпатоадреналового кризу, після повного курсу відмічалось значне покращання показників мозкової гемодинаміки, уникав спазм артеріол та гіпотонус венул. Крім того, у хворих з вагоінсулярним кризом зникали мікрокровиливи та зменшувались дегенеративні зміни судин. Особливо слід зазначити, що застосування інстенону запобігає виникненню симпатоадреналового і вагоінсулярного кризу у хворих з ПВН.

Таким чином, включення до комплексного лікування дітей, хворих на вегетативні дисфункції, інстенону і танакану сприяло нормалізації загального стану, показників вегетативного гомеостазу та гемодинаміки, а також ліквідації змін мікроциркуляторного русла, що дозволяє рекомендувати їх для широкого клінічного застосування.

1. Залежно від клінічних проявів, особливостей перебігу та провідних патогенетичних механізмів за допомогою комплексного клініко-інструментального та лабораторного дослідження виявлено чотири форми вегетативних дисфункцій у дітей: нейроциркуляторну (НЦД), вегетативно-судинну (ВСД), вегетативно-вісцеральну (ВВД) та пароксизмальну вегетативну недостатність (ПВН), які характеризуються різним ступенем ураження і станом вегетативного гомеостазу та при лікуванні яких необхідний індивідуалізований підхід.

Клінічний перебіг НЦД у дітей характеризується стійкою цефалгією (92%), психоемоційними розладами (75%), синдромом дизадаптації (млявість, підвищена втомлюваність, непереносимість фізичних перевантажень, метеочутливість тощо) та порушеннями функції гіпоталамічної ділянки (57%).

3. Для вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на НЦД, характерні одночасне підвищення тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС, перенапруження адаптивних можливостей дитячого організму, найбільше скорочення латентного періоду ВСШП з кистей та стоп і підвищена ростокаудальна дисоціація, що свідчить про суттєве зменшення центральної затримки імпульсів за рахунок значної активації функціонального стану різних відділів головного мозку.

4. У дітей, хворих на НЦД, спостерігаються виражені судинні зміни мікроциркуляторного русла (розширення венул, збільшення їх міандричної звивистості, судинних клубочків, наявність сладж-феномена) та порушення венозної ланки мозкової гемодинаміки, які характеризуються переважно гіпертонічним типом реоенцефалограм з асиметрією кровопостачання понад 20% та порушенням венозного відтоку (у 96% хворих).

5. Характерними клінічними ознаками ВСД у дітей є неприємні відчуття в ділянці серця (27%), кардіалгія (85%), задишка при фізичному навантаженні, артеріальна гіпотензія (80%) та гіпертензія (17%), синдром тонічної дисфункції міокарда (пролапс клапанів серця, порушення тонусу папілярних та хордальних мязів серця) та порушення збудливості міокарда (41%).

6. У дітей, хворих на ВСД, спостерігається значне посилення активності симпатичного відділу ВНС, наростання активності центрального контуру управління та напруження компенсаторно-пристосовних механізмів організму з одночасним підвищенням амплітуди потенціалів ВСШП з кистей і стоп, що вказує на збільшення кількості секретуючих потових залоз, які беруть участь у відповіді на подразнення, обумовлене підвищеним симпатичним впливом. Встановлено, що параметри ВСШП залежать від величини артеріального тиску, а своєрідність патерну змін ВСШП у дітей з гіпертензивним типом ВСД свідчить про ураження вегетативних нейронів.

7. У дітей з ВСД центральна гемодинаміка характеризується гіперкінетичним типом та порушеннями периферичного кровообігу в кінцівках із зменшенням пульсового кровонаповнення, підвищенням периферичного опору за рахунок підвищеного тонусу артеріол та венул.

8. У дітей, хворих на ВВД, клінічні прояви досить різноманітні, але найчастіше перебіг захворювання супроводжується дискінезією жовчовивідних шляхів (99%). Показано, що вегетативний гомеостаз у хворих цієї групи, незалежно від тонусу жовчного міхура, характеризується незначним зниженням активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС. Це вказує на послаблення адаптаційно-пристосовних механізмів. Встановлено, що характер дискінезії жовчного міхура при ВВД корелює з вегетативною реактивністю. Так, при гіперкінетичному типі дискінезії жовчовивідних шляхів в 2,5-3 рази частіше відмічається гіперсимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності. Стан гемодинаміки та мікроциркуляторного русла у дітей з ВВД незалежно від форми ДЖВШ подібний до змін у дітей з ВСД.

Перебіг ПВН у дітей характеризується клінічними симптомами симпатоадреналової чи вагоінсулярної кризи, що супроводжуються емоційно-афективними розладами у вигляді сильного серцебиття (43%), підвищеної пітливості (15%), ознобу (54%), тремору (5%), відчуття нестачі повітря (20%), утрудненого дихання (13%), болю чи дискомфорту в лівій половині грудної клітки, нудоти або абдомінального дискомфорту (77%), відчуття стану непритомності, страху смерті (33%), оніміння кінцівок (2%), хвилі жару (93%) або холоду (85%).

У дітей, хворих на ПВН, спостерігається значне зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, одночасне посилення автономності синусового вузла, а також порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів центрального контуру регуляції роботи серця. У дітей, хворих на ПВН з симпатоадреналовим кризом, значно скорочується латентний період ВСШП із стоп та збільшується амплітуда потенціалу з долоней рук, що позначається на збільшенні показника ростокаудальної дисоціації.

У дітей з ПВН показники центральної гемодинаміки залежать від клінічних особливостей кризу і тип центральної гемодинаміки при вагоінсулярному кризі характеризується як гіпокінетичний, нормоволемічний, тоді як при симпатикоадреноловому кризі як гіперкінетичний, нормоволемічний. За даними реоенцефалографії, у 96,2% дітей з ПВН спостерігається утруднення венозного відтоку, причому переважно за рахунок гіпертонусу вен (53,4%), а мікроциркуляторні порушення характеризуються збільшенням кількості функціонуючих капілярів (8,7% хворих) та наявністю сладж-феномена (16,7%). Крім того, у хворих з ПВН відмічається послаблення кореляційних звязків нейроендокринної системи (r<0,5), лабілізація показників її функціонування, зростає ентропія (h=0,947), підвищується рівень АКТГ і кортизолу (в 1,5-2 рази) і достовірно збільшується екскреція з сечею адреналіну, норадреналіну і ДОФА.

12. Оцінка ефективності лікування дітей з вегетативними дисфункціями дозволила встановити, що включення до комплексної терапії інстенону показано хворим з НЦД та ПВН, тоді як комбінація інстенону з танаканом при ВСД. Застосування препаратів при вказаних клінічних формах захворювання нормалізує вегетативний гомеостаз та мікроциркуляцію, достовірно покращує показники центральної, мозкової й периферичної гемодинаміки. У дітей, хворих на ВВД, призначення інстенону і танакану визначається характером ДЖВШ: при гіперкінетичній формі необхідно застосовувати інстенон, при гіпокінетичній - танакан.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Реографія в діагностиці вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.1999. № 6. - С. 38-40.

2. Кореляційно-регресивний та інформаційно-ентропійний аналіз нейроендокринних звязків у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000.№ 4. - С. 27-29.

3. Ліпідний спектр крові у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. -№5. С. 12-14.

4. Основні принципи лікування вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №6. С. 38-40.

5. Особливості гіпофізарно-гонадної системи у дітей з вегетативними дисфункціями // Вісн. Сум. держ. у-ту. Сер. Медицина. - 2000. - №18. С. 25-29.

6. Церебральна гемодінаміка у дітей з нейроциркуляторною вегетативною дисфункцією і можливість її корекції танаканом // Вісн. Сум. держ. у-ту. Сер. Медицина. - 2001. - №1 (22). С.127-132.

7. Стан церебральної гемодинаміки у дітей з вегетативною дисфункцією і можливість її корекції інстеноном // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. №1. - С.33-35.

8. Кровяний тиск у системі правий шлуночок-легенева артерія у дітей із захворюваннями серця // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998.№2.-С.13 (Співавт. В.В.Корнейчук, Н.Д.Снєсарь, Н.М.Кухта).

9. Вміст кальцію, магнію в крові та функціональна здатність міокарда у дітей з кардитами // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1991. №5.- С. 24-26 (Співавт.: В.В.Корнійчук, Н.М,Кухта, Г.А.Погодаєва, О.М.Покрасьон).

10. Застосування психотерапії і релаксаційної гімнастики для реабілітації дітей з вегетативними дисфункціями: Тез.доп. пленуму науково-медичного товариства дитячих лікарів. - Київ-Тернопіль, 1995. - С. 60 (Співавт.: В.Г.Майданник, М.В. Хайтович).

11. Особливості вегетативного гомеостазу у несприятливі метеодні // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1997. - №3 С. 19-20 (Співавт.: М.В,Хайтович, Л.І. Місюра, Т.В.Говорун).

12. Зміни мікроциркуляторного русла у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. - №1. С. 28-32 (Співавт.: Л.І.Місюра, Ю.В,Старцева).

13. Стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000. -№2. С.26-28 (Співавт.: Н.М.Кухта, Н.В. Молочек).

14. Мікроциркуляція у дітей з вегетативними порушеннями у несприятливі метеодні // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.-№3. С.9-11 (Співавт.: М.В.Хайтович, Л.І.Місюра).

15. Вызванные симпатические кожные потенциалы у детей с вегетативными дисфункциями //Вестн. физиотерапии и курортологии.-2000. №3. - С.33-35 (Соавт.: Н.В.Молочек, И.А.Афанасьева).

16. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №5. С. 32-34 (Співавт.: І.О.Афанасєва).

17. Стан здоров'я дітей, мешканців великого міста, за даними поглибленого профілактичного огляду // Педіатр.,акуш. та гінекол. 1993. №1. С.20-21 (Співавт.: В.Д.Чеботарьова, В.Г.Майданник, С.М.Ханенко, М.М.Іваха, Т.М.Козименко).

18. Клініка, діагностика та реабілітація вегетативних дистоній у дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС: Метод.рекомендації К.:Чорнобильінтерінформ, 1996. С.44 (Співавт.: Ю.Г.Антипкін, Г.А.Навроцька, Л.Г.Кирилова, С.О.Бабко, В.Ф.Лапшин, О.П.Клименко, Л.П.Арабська, Б.П.Пореварський, С.В.Бондар, Л.І.Апуховська, В.І.Колос, В.Г.Майданник, Н.М.Кухта, М.В.Хайтович, Л.І.Місюра, Н.В.Молочек).

19. Дистантна термографія в діагностиці вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатр., акуш. та гінекол. 1998. №3. С.17-22 (Співавт.: В.Г.Майданник, М.В.Хайтович, Л.І. Місюра, Т.Є.Сосновська).

20. Стан центральної гемодинаміки у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. №2. С.34-35 (Співавт.: Л.П.Глєбова, В.Г.Майданник, Н.М,Кухта, М.В,Хайтович, Л.І.Місюра).

21. Вегетативні дисфункції у дітей: Новий погляд на стару проблему // Педіатр., акуш. та гінекол. 1999. №4. С.81-82 (Співавт.: В.Г.Майданник, В.Д.Чеботарьова, Н.М.Кухта).

22. Вегетативні дисфункції у дітей: Нові погляди на термінологію, патогенез та класифікацію // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. №1. С.10-12 (Співавт.: В.Г.Майданник, В.Д.Чеботарьова, Н.М.Кухта).

23. Влияние лазикса на мозговое кровообращение у больных гипертонической болезнью// Патология сердечно-сосудистой системы: Тез. V Всесоюз. науч.конф. мед. (фармац.) ин-тов. Волгоград, 1973. С. 491492.

24. Значение нарушений в состоянии эндокринной системы у детей с вегетативными дисфункциями // Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей. К., 1995. - С. 135-136 (Соавт.: Н.В.Молочек).

25. Застосування цервоксану та інстенону при вегетативних дисфункціях у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. -№4. С. 86-87.

26. Кардіоваскулярні проби та їх показники у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. -№2. С. 49.

27. Оцінка стану здоров'я дітей за допомогою поглибленого обстеження: Тез. доп. IX з'їзду дитячих лікарів України. Одеса, 1993. С.40-41 (Співавт.: В.Г.Майданник, В.Д.Чеботарьова, М.М.Іваха, Т.М.Козименко).

28. Характеристика стану здоров'я дітей за допомогою поглибленого профілактичного обстеження // Демографічна ситуація в Україні: Мат.наук.конф. (Київ, жовтень 1993). К.,1993. Ч.2. С.105-107 (Співавт.: В.Г.Майданник, В.Д.Чеботарьова, М.М.Іваха).

29. Оцінка стану здоров'я дітей за допомогою поглибленого профілактичного обстеження// Радиационно-экологические и медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС:Тез.докл.междунар.науч.-практ. конф.(Київ, 26-28 окт. 1993). К.,1993. С.115 (Співавт.: В.Г.Майданник, В.Д.Чеботарьова, М.М.Іваха, Т.М.Козименко).

30. Стан здоров'я дітей за даними поглибленого проспективного обстеження // Оптимізація системи охорони здоров'я м. Києва. К., 1997. С.21 (Співавт.: В.Г.Майданник, М.М.Іваха, С.М.Ханенко).

31. Сучасна діагностика вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. №2. С.48 (Співавт.:В.Г.Майданник, М.В.Хайтович, І.О.Афанасьєва, Н.В.Молочек).

Размещено на Allbest.ru