Рецидивний нефролітіаз в умовах супутнього хронічного пієлонефриту

Концентрація Са++ у досліджуваних хворих помітно перевищує показник норми в плазмі крові і в значній мірі підвищена у сечі (2,73±0,145 у крові при нормі 2,28±0,069 мкмоль/мл, р<0,01, та 6,67±0,478 у сечі при рівні показника у здорових осіб 4,51±0,330 мкмоль/мл, р<0,001).

Аналіз даних, отриманих при визначенні рівня сполук фосфору в плазмі крові і сечі хворих свідчить про підвищення естерифікації неорганічного фосфору, що приводить до зниження його вмісту в сечі пацієнтів (0,329±0,042 при нормі 0,364±0,032 ммоль/мл в плазмі крові та 4,12±0,403 при значенні показника у здорових осіб 5,15±0,701 ммоль/мл у сечі). Подібні зміни у рівні фосфатів плазми крові і сечі у хворих, що спостерігаються, можуть мати важливе значення в процесах стабілізації літогенних сполук сечі.

Приймаючи до уваги роль білкових та білково-вуглеводних комплексів у забезпеченні стабільності розчинів літогенних сполук при дослідженні ІІ групи процесів обміну, уявлялось важливим вивчення стану тіол-дісульфідних компонентів, співвідношення концентрацій білка і амінокислот, протеолітичної активності плазми крові та сечі при рецидивуючій формі нефролітіазу.

Концентрація амінокислот в крові та сечі у досліджуваних хворих виявилась значно підвищеною (відповідно 0,400±0,083 при нормальному рівні 0,186±0,021 г/л, р<0,01 в крові та 3,16±0,447 і 1,27±0,212 г/л у сечі, р<0,001), що, ймовірно, пов'язано із активацією процесів протеоліза в організмі і порушенням реабсорбції амінокислот в структурних елементах нирки. В найбільшій мірі зміни виучуваних інгредієнтів спостерігалися у хворих з довготривалим активним перебігом пієлонефриту, обумовленим хронічним уростазом, а також вторинним системним та місцевим імунодефіцитом.

Відомо, що сульфгідрильні і дісульфідні групи визначають стан структурних компонентів клітинних і субклітинних мембран і білкових комплексів і, що є особливо важним - гомеостатична функція ультраструктур ниркової тканини (клубочкової і канальцевої систем) залежать великою мірою від стану тіолових груп ферментів і транслокаторів іонів. Дослідженнями ряду авторів встановлена присутність в сечі у хворих рецидивуючою формою нефролітіазу низькомолекулярних, так званих "аномальних" протеїнів (P.K.Grover et al, 1995). Можна припустити, що така трансформація в певній мірі пов'язана із зміною функціонального стану їх сульфгідрильних груп.

При аналізі отриманих даних, звертає на себе увагу значне зниження концентрації сульфгідрильних груп у плазмі крові спостережуваних пацієнтів (316,84±15,02 у хворих та 555,57±40,70 мкмоль/л у здорових осіб, р<0,001). При цьому рівень дiсульфідних зв'язків істотно не змінюється (1056,57±51,22 і 1140,09±94,61 мкмоль/л відповідно, р<0,05). У сечі хворих також значно зменшується концентрація сульфгідрильних груп при порівняно невеликих змінах рівня дісульфідних зв'язків (244,98±18,64 при 315,75±43,05 у здорових осіб і відповідно 1097,17±74,43 при 991,02±70,34 мкмоль/л). Оцінюючи виявлені порушення у співвідношенні тіолових і дісульфідних груп та приймаючи до уваги відомі дані щодо ролі білкових з'єднань у патогенезі СКХ, що супроводжується хронічним пієлонефритом, слід вважати, що встановлені нами біохімічні зсуви є істотною ланкою патогенезу рецидивного нефролітіазу.

У досліджуваних хворих встановлено значне підвищення протеазної активності в плазмі крові (165,35±10,18 при нормі 132,21±11,18 ммоль/год.·л, р<0,05). Відповідний показник в сечі становив 11,04±0,868 при нормі 15,26±1,19 ммоль/год.·л (р<0,01).

Приймаючи до уваги зосередженість проведених досліджень на рецидивному уролітогенезі, що відбувається в умовах супутнього хронічного пієлонефриту при включенні ІІІ групи процесів обміну, уявлялось доцільним поряд з вищеприведеними метаболічними показниками також дослідити активність такого ферменту, як ксантиноксидаза (КСО), який є одним з ключових компонентів в метаболізмі сечової кислоти, одночасно функціонально пов'язаних з процесом генерації супероксидних радикалів, що здатні пошкоджувати як ліпідні компоненти клітинних мембран, так і функціональні групи білків.

В умовах хронічного інфекційно-запального процесу, що супроводжує уролітіаз відмічається істотне підвищення рівня окислювальних процесів, пов'язаних з генерацією супероксидного радикала (О3). Про це свідчить рівень активності ксантиноксидази, показник якого підвищується в сироватці крові майже вдвічі (у здорових осіб 131,90±3,21, у хворих 254,45±16,90 ум.од./мл, р<0,001). Рівень показника активності цього фермента в сечі також помітно зростає (255,26±14,70 при нормі 203,71±19,10 ум.од./мл, р<0,05).

Відомо, що зміни швидкості глютатіон-S-трансферазних реакцій в значній мірі відображають рівень антитоксичного потенціалу тканин організму. Нами виявлено суттєве зниження активності глютатіон-S-трансферазної реакції в плазмі крові (364,35±31,45 у хворих при нормі 575,35±33,22 нкат/л, р<0,001). За таких обставин створюються передумови для посилення ушкоджуючої дії токсичних сполук на тканини і ультраструктури організму.

Приймаючи до уваги характер встановлених імунологічних та метаболічних порушень у хворих на рецидивний уролітіаз, подальша корекція виявлених змін передбачала спрямований вплив на відповідні ланки патогенезу каменеутворення за умов інфекційно-запального процесу в сечовій системі. В цьому зв'язку уявлялось доцільним використання в комплексному лікуванні досліджуваних хворих таких засобів, що володіють не тільки протизапальним, але й імуно- та метаболізмкоригуючим ефектами. Цим вимогам відповідають препарат ІІ генерації системної ензимотерапії Флогензим, який являє собою стабільну суміш ензимів рослинного та тваринного походження (бромелаїна 90 мг, трипсина 48 мг, рутіна 100 мг), а також препарат багатовекторного впливу Манакс - ліофілізований екстракт "Uncaria Tomentosa" з родини Rubiaceae. Препарат Манакс одночасно володіє вираженими адаптаційними та антиоксидантними властивостями.

Результати проведених досліджень свідчили про те, що призначення Флогензима як і використання Манакса сприяли нормалізації показників системного і місцевого імунітету. Позитивні зміни були найбільш вираженими у хворих ІІ і ІІІ груп (комплексне лікування із застосуванням ендоурологічних операцій та ЕУХЛ), і мали дещо меншу виявленість у хворих І групи (комплексне лікування із використанням "відкритих" операцій). Так у хворих ІІ і ІІІ груп кількість Т-лімфацитів досягла 65,0±2,5 % і 65,7±2,1 %, а у хворих І групи вона відповідала 60,8±3,0 %. Відповідний показник в групі порівняння був вірогідно нижчим (р<0,05). Встановлено відновлення баланса субпопуляцій Т-клітин. Індекс співвідношення Ттр/Ттч в контрольній групі склав 4,2±0,5, а в досліджуваних групах (І, ІІ і ІІІ) відповідно 3,3±0,5 і 2,9±0,7; 3,1±0,5; 2,4±0,6 і 2,3±0,4; 3,3±0,5; 2,4±0,4 і 2,3±0,5.

Вплив вивчених препаратів на гуморальну ланку імунітету виявився більш вираженим також у хворих ІІ і ІІІ групи. В останніх групах спостерігалася нормалізація рівня IgG, що приводило до усунення дисімуноглобулінемії. Так у хворих ІІ групи при застосуванні Флогензима концентрація IgG склала 12,7±1,5 г/л, а при використанні Манакса 13,1±1,4 г/л. У осіб ІІІ групи використання Флогензима також сприяло нормалізації рівня IgG (до 12,5±2,3 г/л). У хворих груп порівняння зниження концентрації IgG у сироватці крові було менш значним поза залежністю від характеру хірургічного лікування.

Препарати Флогензим та Манакс сприяли зниженню рівня В-лімфоцитів, що ймовірно обумовлено збільшенням популяції Т-клітин. Так у хворих І групи кількість В-лімфоцитів зменшилась з 40,0±2,1 до 26,4±2,3% і до 27,1±2,2% (р<0,05). У пацієнтів ІІ групи з 35,4±1,6 до 23,3±2,1% і до 23,8±2,2% (р<0,05). У осіб ІІІ групи при застосуванні Флогензиму вміст В-лімфоцитів знизився з 29,5±1,5 до 20,5±1,4% (р<0,05). У контрольній групі такого ефекту стосовно досліджуваного показника не спостерігалось.

Слід зазначити, що зменшення рівня ЦІК у найбільшій мірі спостерігалось при включенні в комплекс лікувальних заходів препаратів Флогензим або Манакс і в меншому - при традиційному лікуванні.

Досліджувані препарати забезпечували наростання кількості нейтрофільних лейкоцитів, залучених у фагоцитарний процес, а також підвищували їх функціональну спроможність. Однак достовірне їх наростання при порівнянні з контрольною групою, відбувалось лише у хворих ІІІ групи (ЕУХЛ у комплексі з СЕ). У цих хворих кількість фагоцитів склала відповідно 59,5±2,4% і 62,0±2,5%, а ФІ 2,3±0,4 і 2,2±0,3, в той час як в групі порівняння 52,3±2,1% і 1,8±0,3; р<0,05.

В І групі застосування Манакса сприяло достовірному наростанню метаболічної активності нейрофілів за даними НСТ-теста, у порівнянні з контрольною групою (9,4±1,3 до лікування і 13,5±1,1 після нього, р<0,05). Слід підкреслити, що подібні зсуви у наростанні формазан-позитивних клітин поєднувались із позитивними змінами показників клітинної та гуморальної ланок імунітету. Що є одним із важливих показників успішності лікування, прогнозу розвитку захворювання та ефективності реабілітаційних заходів.

Відновлення основних імунологічних показників поєднувалось при прийомі препаратів Флогензим і Манакс хворими СКХ із супутнім пієлонефритом з вираженими позитивними змінами перебігу захворювання.

Вивчення рівня S IgA в динаміці комплексного лікування досліджуваних хворих дозволило встановити, що при використанні Флогензима концентрація S IgA знизилась від 0,979±0,23 до 0,0535±0,016 мкг/мл в І групі, від 0,702±0,19 до 0,062±0,9 мкг/мл в ІІ групі й істотно не відрізнялась від рівня виучуваного показника у здорових осіб (р<0,05), а при застосуванні ЕУХЛ у сполученні з СЕ та ГБО (ІІІ група) від 0,412±0,07 до 0,054±0,03 мкг/мл. Результати комплексного лікування із призначенням Манакса продемонстрували позитивні зміни, подібні до тих, що спостерігалися у хворих, у яких до лікувальної програми залучався Флогензим.

Нормалізуючий вплив Флогензима та Манакса на один з найважливіших показників місцевого імунітету у хворих СКХ, ускладненою хронічним пієлонефритом вивчено вперше. Отримані дані узгоджуються з результатами наших досліджень щодо встановленої нормалізуючої дії названих препаратів на основні показники системного імунітету і неспецифічної резистентності.

Слід вважати, що виявлене підвищення вмісту S IgA в сечі досліджуваних хворих має важливе значення в генезі рецидивного каменеутворення. В той же час показник рівня S IgA в динаміці захворювання може бути використаний як один з прогностично цінних чинників при СКХ, оскільки його рівень корелює з тяжкістю перебігу захворювання та може служити одним з критеріїв, який визначає схильність до рецидивного каменеутворення.

Детальний аналіз отриманих результатів біохімічних досліджень у спостережуваних хворих по завершенню комплексного хірургічного лікування із застосуванням препарату Флогензим, а також препарата Манакс при проведенні "відкритих" оперативних втручань та ендоскопічних операцій дозволив встановити їх виражений позитивний вплив на найважливіші метаболічні показники в крові та сечі хворих.

Так, метаболічна забезпеченість організму кокарбоксилазою мала більш виражену тенденцію до нормалізації при використанні Флогензиму і в найбільшій мірі при комплексному лікуванні із застосуванням ендоурологічних операцій і ЕУХЛ (відповідно 1,19 1,17; 1,20 при вихідному рівні 1,37 і нормі 1,20). При застосуванні Манакса спостерігався виражений нормалізуючий вплив комплексного лікування на метаболічну забезпеченість коферментною формою тіамінпірофосфату (ТПФ-ефект).

Включення до комплексу лікувальних заходів препарата Флогензим нормалізує співвідношення та вміст лактата і пірувата в сечі хворих (лактат 204,55±18,68 і 197,58±16,83 відповідно в групах І і ІІ при нормі 199,71±21,65 ммоль/л, р>0,05. Характер дії препарату Манакс виявився близьким до ефекту Флогензима.

Суттєвим моментом уявляється також зміна активності ферментів в плазмі крові спостережуваних хворих за умов лікування із СЕ, коли активність кислої і лужної фосфатаз підвищується (кисла фосфатаза у хворих І групи 1,68±0,133 при нормі 1,12±0,059 нкат/мл, р<0,001; її рівень у хворих ІІ групи 1,86±0,189 при відомій нормі, р<0,001). В той же час рівень виучуваного фермента в сечі становив відповідно 13,41±1,35 і 12,16±1,16 нкат/мл, р<0,01. Рівень лужної фосфатази в плазмі крові досліджуваних хворих І і ІІ становив відповідно 4,11±0,208 та 4,08±0,295 нкат/мл при значенні виучуваного показника в групі порівняння відповідно 3,69±0,204 і 3,49±0,191 нкат/мл. Активність лужної фосфатази в сечі хворих І групи після завершення комплексного лікування становила 1,45±0,117 при вихідному рівні 1,18±0,074 нкат/мл (р<0,05).

Включення препарату Манакс до комплексного лікування стимулювало функцію лізосомальних органел, що призводить до значного підвищення активності маркерного лізосомального фермента - кислої фосфатази в плазмі крові. Це свідчить про підвищення концентрації всього спектра лізосомальних ферментів плазми крові і обумовлює підвищення протективно-пристосувального потенціалу крові, що має безпосереднє відношення до реалізації антимікробного захисту у досліджуваного контингенту хворих.

Під впливом СЕ помітно зростає буферна ємкість крові в досліджуваних групах хворих (8,14±0.082 при значенні до лікування 7,89±0.060, р<0,05, та рівні в контрольній групі 8,00±0.064 г-екв.лугу/л, р<0,01). Аналогічний показник в сечі хворих також збільшився (ІІ група) 0,779±0,025 при вихідному рівні 0,693±0,020 (р<0,01). Поряд з тим концентрація водневих іонів знижувалась в більшій мірі у сечі хворих. Так в І групі вона становила 5,71±0.0125 після лікування при вихідному рівні 5,19±0,091 (р<0,01) та значенні в контролі 5,62±0,091 (р>0,05), в групі ІІ відповідно 5,68±0,096 при відомому вихідному та контрольному рівнях.

Особливо виразно дія препарату виявляється в підвищенні буферної ємкості крові і сечі (в І групі 8,14±0,082, в ІІ групі 8,00±0,064 г-екв.лугу/л, р<0,001).

У хворих ІІІ групи, де при проведенні ЕУХЛ додатково призначався Флогензим, встановлено більший нормалізуючий ефект на виучувані показники, значення яких наближалося до норми (буферна ємуість плазми крові 8,63±0,169 при значенні до лікування 7,89±0,060 г-екв.лугу/л, р<0,001 відповідно у сечі 0,777±0,017 при вихідному рівні 0,693±0,020 г-екв.лугу/л, р<0,01).

Використання Флогензима справляло суттєвий вплив на концентрацію Са++ в плазмі крові хворих (в І групі 2,48±0,133 при значенні норми 2,28±0.069 мкмоль/мл (р>0,05). Рівень кальцію в сечі хворих І групи після завершення комплексного лікування становив 5,48±0,447 при нормі 4,51±0,330 мкмоль/мл (р>0,05). В ІІ групі відповідно 5,02±0,489 (р<0,05).

При застосуванні в комплексному хірургічному лікуванні препарата Манакс рівень Са++ в плазмі крові та сечі наближався до значення нормальних показників.

Встановлена наявність підвищення естерифікації неорганічного фосфору, що призводить до зниження вмісту цього елемента у неорганічних сполуках в плазмі крові і сечі пацієнтів при застосуванні СЕ (в І групі рівень фосфору в плазмі крові відповідав 0,198±0,018 мкмоль/мл, а в групі ІІ відповідно 0,194±0,020 мколь/мл при відомому відповідному рівні, р<0,05, р<0,01). Відповідні показники у сечі хворих складали 3,46±0,364 та 3,32±0,740 мкмоль/мл, (р>0,05). Подібні зміни також були пов'язані із використанням Манакса.

Результати дослідження рівня амінного азота в сечі спостережуваних хворих свідчили про помітне підвищення вмісту виучуваних компонентів в динаміці лікування (в групі І після завершення лікування 4,45±0.350 при значенні в контролі 3,31±0,324 г/л, р<0,05, в групі ІІ 4,56±0.343 після лікування. 3,02±0,301 г/л в нормі (р<0,05).

Застосування в комплексному лікуванні препарата Флогензим виявило помітний вплив на концентрацію сульфгідрильних груп в плазмі крові хворих. При цьому найбільшим він уявлявся відповідно рівня тіолових груп у осіб ІІ групи (із залученням до комплексу лікувальних заходів ендоурологічних операцій), рівень цих компонентів зростав майже у 1,5 рази, хоча і залишався зниженим у порівнянні з нормальним показником (430,12±28,44 при 316,84±15,02 до лікування і 555,57±40,70 мкмоль/л у здорових осіб, р<0,001).

В сечі хворих також у певному ступені підвищувався рівень сульфгідрильних з'єднань за умов комплексного лікування, проте в меншій мірі ніж у плазмі крові (в І групі 310,41±19,15 при 244,98±18,04 до лікування та відповідно у ІІ групі 312,18±19,13 при нормальному рівні показника 315,75±43,05 мкмоль/л, р<0,05). Ймовірно, цей факт може бути пов'язаний із стимулюванням глютатіонредуктазної системи, що здійснює регенерацію дісульфідних зв'язків за рахунок відновленої форми фосфорильованого нікотинамідаденіндінуклеотиду.

Проведення комплексного лікування досліджуваних хворих в усіх трьох групах призводить до зниження підвищеного рівня активності протеаз плазми крові (165,35±10,18 до початку лікування при нормі 132,21±11,18 мкмоль/г·л, р<0,05). Подібна позитивна динаміка спостерігалась і при застосуванні в комплексному лікуванні препарата Манакс, а також при використанні ЕУХЛ із одночасним призначенням СЕ.

Слід також вказати, що достовірно знижена (11,40±0,868 при нормі 15,26±1,19 мкмоль/г·л, р<0,05) у досліджуваних хворих протеолітична активність сечі підвищується під впливом комплексних лікувальних заходів. Найбільш виражені позитивні зміни виучуваного показника відбуваються при додатковому залученні до лікувальної програми препарата Флогензим та препарата Манакс, що обумовлено їх ефективним впливом на перебіг ензиматичних процесів і виявляться в підвищенні протеолітичного потенціала сечі хворих.

Використання ензиматичної терапії призводить до достовірного зниження активності ксантиноксидази в плазмі крові хворих (200,14±15,40 при 254,45±76,90 ум.од./мл.пл.кр., р<0,05 в І групі). В той же час різниця між величинами функціональних показників активності фермента при традиційному хірургічному лікуванні з використанням Флогензима та без нього не так значно виражені, хоча і статистично достовірні (235,04±20,12 ум.од./мл.пл.кр. в групі порівняння при відомому значенні в досліджуваній, р<0,05).

Подібні ж позитивні зміни активності виучуваного фермента спостерігалися при дослідженні сечі.

Використання в комплексному лікуванні досліджуваних хворих СЕ створювало значний позитивний вплив на процеси детоксикації в їх організмі, що відбуваються за участю глютатіона. В найбільшій мірі це відноситься до групи хворих, де в комплексному лікуванні застосовані ендоурологічні операції та ЕУХЛ (ІІ та ІІІ) 513,76±31,72 та 503,67±33,78 нкат/л. при відповідних значеннях у групах порівняння 420,17±29,42 і 412,80±47,99 нкат/л, р<0,01).

Залучення до комплексу лікувальних заходів препарату Манакс забезпечувало виражений позитивний ефект щодо виучуваного показника, подібний до отримуваного при використанні СЕ.

Подальші клінічні дослідження передбачали при виконанні "відкритих" оперативних втручань у 189 хворих СКХ поряд з усім спектром сучасних засобів інтра- та післяопераційної профілактики рецидивного каменеутворення, застосування розроблених та запатентованих нами поліфункціональних контейнервміщуючих дренажів (Патенти України №№ 31889А, 28134). Ці засоби забезпечують високий локальний антибактеріальний ефект в порожнинній системі нирки, а також справляють позитивний вплив на патологічні процеси уролітогенезу завдяки нейтралізації медіаторів запалення, лейкоцитарних та лізосомальних ферментів, недоокислених сполук, вільних радикалів, ЦІК. Спеціальні дренажі розроблено сумісно з експериментальною лабораторією Б-Дністровського заводу медичних виробів з полімерних матеріалів. Конструкція дренажу дозволяє, в залежності від фази раньового процесу, послідовно вводити до фармакосорбентного контейнеру (ФСК) антибактеріальний препарат широкого спектру дії та поліферментний препарат (Вобе-мугос), який в експериментальних умовах продемонстрував високу ефективність у запобіганні рецидивного каменеутворення.

По видаленню дренажа з ниркової миски хворим призначався препарат Флогензим, одночасно з традиційною комплексною терапією. У випадках, коли виконання нефростомії не передбачалось, хворим з 3-го дня в післяопераційному пероді до комплексу лікувальних засобів додавався препарат Флогензим та препарат Манакс.

Послідуюче динамічне спостереження за хворими СКХ продемонструвало практичну відсутність загострень хронічного пієлонефриту в досліджуваних групах хворих (до 8,1% спостережень), в той час як в контрольних групах цей показник досягає 24,3%.

Вивчення функціонального стану нирок у спостережуваних хворих, яке передбачало проведення радіоізотопної ренографії, визначення рівня сечовини і креатініну, показників клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції води за пробою Тарєєва-Роберга, дослідження інтенсивності ферментурії у післяопераційному періоді дозволило встановити наявність вираженого позитивного впливу комплексу запропонованих лікувальних засобів на функціональну спроможність нирок у хворих досліджуваних груп.

Вивчення частоти рецидивного каменеутворення у строки 1, 2 та 3 роки також підтвердило високу ефективність комплексного хірургічного лікування хворих на уролітіаз, ускладнений пієлонефритом при використанні препаратів Флогензим та Манакс, а також поліфункціональних двоходових дренажів з ФСК у досягненні посиленого антибактеріального локального впливу після операцій на нирках і ВСШ, метод здійснення якого запатентовано нами (Патент України №36146А) та забезпечення дієвої метафілактики рецидивного уролітогенеза у ранньому післяопераційному періоді у хворих СКХ.

Нами встановлено, що використання вищеназваних лікувальних засобів при використанні "відкритих" оперативних втручань зменшує частоту виникнення рецидивів каменеутворення протягом трьох років спостереження у хворих СКХ із супутнім активним пієлонефритом в середньому з 70,1% до 19,1%.

Нами вивчена ефективність профілактики рецидивного каменеутворення при ендоскопічних операціях у 112 хворих з приводу каменів нирок та сечоводів. Реалізація профілактичних заходів досягалась завдяки використанню в ранньому післяопераційному періоді розроблених і запатентованих нами спеціальних контейнервміщуючих одноходових дренажів, що спроможні забезпечити ефективний локальний антибактеріальний ефект у порожнині ниркової миски, як ймовірного осередку гострого інфекційного запалення у ВСШ, спроможного в подальшому ініціювати виникнення рецидивних конкрементів.

Аналіз даних проведеного дослідження дозволяє стверджувати, що використання препарата Флогензим та препарата Манакс одночасно із застосуванням контейневміщуючих антибактеріально-активних дренажів, що дозволяють досягти посиленого антибактеріального локального впливу після ендоскопічних втручань на нирках та сечоводах, є ефективним засобом у запобіганні загострення інфекційно-запального процесу в сечовій системі (частота загострень хронічного пієлонефриту у досліджуваних хворих 7,4% і 20,0% в групі порівняння) та рецидивного каменеутворення в післяопераційному періоді.

Нами доведено, що застосування розроблених лікувально-профілактичних засобів при проведенні ендоурологічних операцій з приводу нефролітіазу зменшує частоту розвитку рецидивів каменеутворення протягом трьох років спостереження у хворих СКХ та супутнім хронічним пієлонефритом в середньому з 52,6% до 13,5%.

Вивчення ефективності профілактики рецидивного каменеутворення при проведенні ЕУХЛ у хворих на уролітіаз проведено нами при лікуванні 85 пацієнтів, у яких супутнім був хронічний пієлонефрит в фазі ремісії.

В післяопераційному періоді у досліджуваних хворих застосована СЕ із одночасним проведенням сеансів ГБО.

З метою поліпшення елімінації фрагментів зруйнованих конкрементів, що переміщуються потоком сечі до юкставезикального та інтрамурального відділів сечовода, нами застосовано запатентований нами метод призначення блокаторів ?1а-адренорецепторів у післяопераційному періоді для усунення динамічного компонента обструкції дістального відділу сечовода конкрементом (Патент України №25471 А).

Динамічне спостереження за хворими, в лікуванні яких використано блокатори ?1а-адренорецепторів, дозволило встановити (за даними рентгенологічного та УЗ-дослідження), що інтенсивність елімінації фрагментів зруйнованих каменів у цих осіб була в 1,5-2 рази вищої ніж у хворих контрольної групи.

Встановлено також, що застосування СЕ у комплексному лікуванні ефективно сприяє оптимізації перебігу хронічного пієлонефрита, запобігаючи загостренням інфекційно-запального процесу в нирках після проведення ЕУХЛ (частота загострень хронічного пієлонефриту у досліджуваних хворих 4,3% і 16,0% в групі порівняння), та попереджує створення патоморфологічних та метаболічних передумов, що сприяють каменеутворенню в нирках, які піддавалися травмуючому впливу екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії.

Нами встановлено, що застосування СЕ у комплексі лікувальних заходів при проведенні ЕУХЛ зменшує частоту рецидивного каменеуворення протягом трьох років спостереження у хворих СКХ та супутнім хронічним пієлонефритом у неактивній фазі в середньому з 20,4% до 5,7%.

Таким чином, вищеназвані метафілактичні заходи при проведенні хірургічних методів лікування сечокам'яної хвороби, супроводжуваної хронічним інфекційно-запальним процесом в сечовій системі є ефективним діючим фактором у запобіганні рецидивному каменеутворенню в нирках.

ВИСНОВКИ

1. Доведено, що ключовим етіологічним фактором рецидивного каменеутворення при різних методах хірургічного лікування уролітіаза є інфекційно-запальний процес в нирках, який ускладнює перебіг сечокам'яної хвороби у 85% хворих та спостерігається в 100% випадків у хворих з рецидивними каменями нирок. При "відкритих" оперативних втручаннях протягом перших трьох років рецидиви спостерігаються в середньому у 70,1% випадків, при ендоурологічних операціях у 52,6% хворих, при проведенні дистанційної літотрипсії у 20,4% осіб.

2. Встановлено, що у хворих на уролітіаз, супроводжуваний хронічним пієлонефритом спостерігаються виражені порушення в клітинній і гуморальній ланках імунітету, неспецифічній резистентності організму, а також в місцевому імунітеті сечової системи, які корелюють з характером клінічного перебігу захворювання.

3. Вперше доведено, що інфекційно-запальний процес в нирках ініціює синтез надвисоких концентрацій секреторного імуноглобуліну А, який набуває патологічної ролі, фіксуючись на бактеріях, лейкоцитах, органічних субстанціях і сольових кристалах, викликаючи їх адгезію, седиментацію та агрегацію із виникненням мікролітів і подальшим розвитком макролітів.

4. Вперше встановлено, що наявність в структурі конкремента бактерій, лейкоцитів, органічних субстанцій - носії імуноглобуліну А є патогномонічною ознакою рецидивного каменя, виникнення якого зумовлено інфекційно-запальним процесом в нирках.

5. Встановлено, що у хворих на рецидивний уролітіаз за умов хронічного пієлонефриту суттєвими елементами метаболічного механізму уролітогенезу є: порушення процесів обміну органічних кислот (окси-, кето і амінокислот); зниження забезпеченості ензиматичних процесів коферментними формами вітамінів (тіаміну та піридоксалю); підвищення активності ксантиноксидази, що призводить до збільшення концентрації супероксидного радикалу; порушення тіол-дісульфідного обміну; зміни фосфорно-кальцієвого обміну, рівня буферної ємкості та концентрації водневих іонів у сечі.

6. Вперше доведено, що при експериментальній "закритій" травмі нирки, яка моделює травму останньої під час виконання дистанційної літотрипсії, спостережувані гемодинамічні розлади, прояви запальної реакції та некротичного нефрозу, пошкодження мембранних структур і функціональних груп білків, призводять до розвитку дифузного інтерстиційного фіброзу, фокальної кальцифікації, які створюють умови для реалізації процесів рецидивного уролітогенезу.

7. Встановлено, що основні види рецидивних та первинних уролітів належать до морфологічних типів, у яких в залежності від своєї поширеності, мікроелементи мають характер: а) каменеутворюючих; б) структурних; в) неструктурних компонентів, що обумовлюється кристалічною структурою уролітів та специфікою умов їх зародження і розвитку.

8. Вперше доведено, що препарат другої генерації системної ензимотерапії Флогензим та препарат багатовекторної дії Манакс при комплексному лікуванні із застосуванням рпізних методів вилучення конкрементів із верхніх сечовивідних шляхів забезпечують нормалізацію порушень в клітинній, гуморальній ланках імунітету, неспецифічній резистентності та в рівні секреторного імуноглобуліну А у сечі хворих на уролітіаз із супутнім пієлонефритом, що корелює з позитивною динамікою перебігу захворювання.

9. Вперше встановлено, що препарати Флогензим та Манакс при комплексному лікуванні із застосуванням різних методів вилучення каменів із верхніх сечовивідних шляхів здійснюють нормалізуючий вплив на порушені метаболічні показники: стан процесів обміну органічних кислот, коферментної забезпеченості, рівень активності ксантиноксидази, тіол-дісульфідного обміну, а також на рівень обміну мінеральних речовин, що сприяють підтриманню літогенних сполук у розчиненному стані в сечі хворих на уролітіаз.

10. Вперше доведено, що використання в комплексному хірургічному лікуванні поліфункціонального нефростомічного дренажу, що містить фармакосорбентний контейнер з сучасним антибактеріальним препаратом широкого спектру дії та препаратом системної ензимотерапії при проведенні “відкритих” оперативних втручань по видаленню каменів нирки забезпечує досягнення стійкого локального антибактеріального ефекту та впливає на патологічні процеси рецидивного каменеутворення, чим зменшує частоту виникнення рецидивів протягом трьох років спостереження при оперативному лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу із супутнім активним пієлонефритом з 70,1% до 19,1%.

11. Вперше доведено, що застосування антибактеріальноактивних сечовідних дренажів-катетерів в комплексі з препаратом Флогензимом та препаратом Манакс при виконанні ендоурологічних операцій з приводу каменів сечоводів забезпечує стійкий локальний антибактеріальний ефект, який дозволяє знизити частоту загострень пієлонефриту з 20,0% до 7,4% і розвиток рецидивних уролітів з 52,6% до 13,5%. Використання пролонгованих селективних ?1-адреноблокаторів у доопераційному періоді запобігає ушкодженню дістального відділу сечовода при виконанні уретеролітотрипсії та уретеролітоекстракції

12. Вперше встановлено, що використання системної ензимотерапії запобігає розвитку запального .процесу, дифузного інтерстиційного фіброзу та фокальної кальцифікації в нирковій тканині при експериментальній закритій травмі нирки, що відповідає спостережуваній під час дистанційної літотрипсії. Застосування в комплексному лікуванні хворих на уролітіаз із супутнім пієлонефритом системної ензимотерапії дозволяє зменшити частоту загострень хронічного пієлонефриту після дистанційної нефролітотрипсії з 16,0% до 4,3%, а частоту рецидивування каменів нирок знизити в середньому з 20,4% до 5,7%. Використання пролонгованих селективних ?1-адреноблокаторів у післяопераційному періоді скорочує строки елімінації фрагментів зруйнованих каменів у 1,5-2 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення в структурі каменя адгезованих бактерій, лейкоцитів та білкових компонентів - носіїв імуноглобуліна А дозволяє підтвердити його інфекційно-зумовлене походження і розробити ефективні методи комплексної диференційованої профілактики рецидивного уролітогенеза.

2. Для вивчення ефективності медикаментозних препаратів щодо запобігання розвитку та рецидивуванню каменів нирок доцільним є використання розробленого способу штучного моделювання каменів нирок в експерименті.

3. Для корекції порушень системного і місцевого імунітета та для усунення наявних метаболічних змін у хворих сечокам'яною хворобою, супроводжуваною хронічним пієлонефритом ефективним є використання у післяопераційному періоді препарата ІІ генерації системної ензимотерапії Флогензим в дозі 456 мг 3 рази на день або препарата багатовекторної дії Манакс в дозі 180 мг 2 рази на день внутрішньо на протязі 1-1,5 місяців.

4. Для забезпечення ефективної комплексної профілактики рецидивного каменеутворення при "відкритому" оперативному видаленні каменів нирок за умов супутнього пієлонефриту доцільним є використання одночасно з системною ензимотерапією, і препарата Манакс двоходових нефростомічних дренажів з фармакосорбентним контейнером на протязі 12-14 діб, що дозволяє ефективно локально впливати на інфекційно-запальний процес в нирці та запобігати розвитку рецидивних каменів.

5. Для забезпечення високого локального антибактеріального ефекту при ендоскопічному видаленні каменів сечоводів у хворих з супутнім пієлонефритом і запобігання рецидивному уролітогенезу доцільним є використання одночасно з системною ензимотерапією і препарата Манакс антибактеріально-активних дренажів (катетерів) з фармако-сорбентним контейнером, що містить сучасний антибактеріальний препарат широкого спектру дії на строк до 7 діб.

6. Для дієвої профілактики травматичного ушкодження дістального відділу сечовода під час виконання уретеролітотрипсії або уретеролітоесктракції ефективним є використання пролонгованих селективних a1-адреноблокаторів Кардура в дозі 2 мг на добу, або Омнік в дозі 400 мкг на добу за 2-3 доби до ендоскопічної операції, що дозволяє досягти фармако-ділятації сечовідно-міхурового сегмента.

7. Для прискорення елімінації каменів дістальної частини сечовода або їх фрагментів після проведення дистанційної уролітотрипсії та ефективного відновлення відтоку сечі доцільним є застосування в післяопераційному періоді пролонгованих селективних ?1-адреноблокаторів Кардура в дозі 2 мг на добу, або Омнік в дозі 400 мкг на добу на протязі 2-6 тижнів.

8. Для ефективного запобігання розвитку необоротних морфологічних та метаболічних змін в нирковій тканині (які створюють сприятливі умови для літогенеза) при проведенні дистанційної нефролітотрипсії доцільним є використання в комплексному лікуванні системної ензимотерапії.

9. Для ефективного малотравматичного видалення хибнорецидивних каменів нирок доцільним є використання перкутанної черезфістульної пієлоскопії за допомогою ригідного уретерореноскопа, що дозволяє запобігати додатковому травмуванню нирки та подальшому розвитку каменеутворення.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борисов О.В. Метаболічна забезпеченість коферментами хворих рецидивним нефролітіазом при використанні в комплексному лікуванні системної ензимотерапії // Урологія. - 1998. - №3. - С.29-35.

2. Борисов А.В. Иммунологические аспекты системной энзимотерапии в комплексном лечении рецидивного нефролитиаза // Врачебное дело. - 1998. - №3. - С.68-73.

3. Борисов А.В. Состояние местного иммунитета мочевой системы у больных рецидивным нефролитиазом // Врачебное дело. - 1999. - №3. - С.111-115.

4. Борисов О.В., Костєв Ф.І., Ухаль М.І. Використання трансуретральної уретерореноскопії в лікування сечокам'яної хвороби та корекції ятрогенних ускладнень ендоурологічних маніпуляцій // Одеський медичний журнал. - 1999. - №6. - С.109-118.

5. Борисов А.В. Особенности изменений показателей системного и местного иммунитета у больных рецидивным нефролитиазом под влиянием комплексного лечения // Імунологія і алергологія. - 1999. - №1-2. - С.109-118.

6. Борисов О.В., Ухаль М.І., Протченко П.З., Борисов С.О., Кабак Ю.А. Використання антибактеріальноактивних дренажів з метою профілактики гостро-запальних ускладнень при “відкритих” та ендоскопічних втручаннях на верхніх сечових шляхах // Одеський медичний журнал. - 2000. - №1. - С.46-48.

7. Борисов О.В, Особливості метаболізму та транспорту окси- та кетокислот у хворих рецидивним нефролітіазом під впливом комплексного лікування // Урологія. - 1999. - №3. - С.18-23.

8. Борисов А.В., Костев Ф.И., Ухаль М.И., Борисов С.А. Опыт применения чресфистульной пиелоскопии и трансуретральной уретероскопии в лечении больных мочекаменной болезнью // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - №4. - С.40-43.

9. Ухаль М.І., Борисов О.В., Маломуж О.І. Використання блокатора a1-адренорецепторів кардура та проскара в урологічний практиці // Урологія. - №1. - 1997. - С.89-90.

10. Костєв Ф.І., Швець В.Д., Борисов О.В., Борисов С.О. Клініко-імунологічні аспекти комплексної інтенсивної терапії бактерітоксичного шоку при обструктивних уропатіях // Acta Medica Leopoliensia. - 2000. - T.VI. - №3. - С.51-54.

11. Гончаренко І.Ф., Костєв Ф.І., Ухаль М.І., Борисов О.В., Даниленко А.І. Патоморфологічні аспекти закритої травми нирки в експерименті. - Одеський медичний журнал. - 2000. - №5. - С.26-28.

12. Борисов А.В., Костев Ф.И., Ухаль М.И., Скосогоренко М.Г. Клинико-иммунологические эффекты препарата Манакс в комплексном лечении больных рецидивным нефролитиазом // Імунологія та алергологія. - 1999. - №4. - С.26-32.

13. Борисов О.В., Костєв Ф.І., Ухаль М.І. Зміни функціонального стану сульфгідрильних груп білків у хворих рецидивним уролітіазом під впливом комплексного лікування // Урологія. - 2000. - №1. - С.61-66.

14. Гончаренко И.А., Борисов А.В., Костев Ф.И., Ухаль М.И. Значение гипербарической оксигенации в предотвращении осложнений экспериментальной закрытой травмы почки // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2000. - №2. - С.30-32.

15. Борисов А.В., Костев Ф.И., Ухаль М.И., Борисов С.А. Состояние окислительно-восстановительных процессов у больных рецидивирующей формой нефролитиаза в динамике комплексного лечения // Врачебное дело. - 2000. - №6. - С.33-38.

16. Кадурин С.В., Борисов А.В., Костев Ф.И., Ухаль М.И. Морфологические типы и микроэлементный состав образующихся при нефролитиазе конкрементов // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2000. - №4. - С.62-65.

17. Борисов О.В., Костєв Ф.І., Ухаль М.І., Борисов С.О. Використання поліфункціонального контейнер-вміщуючого дренажа у хірургічному лікуванні хворих із рецидивуючою формою нефролітіазу // Урологія. - 2000. - №3. - С.8-14.

18. Борисов О.В. Комплексна метафілактика рецидивів каменеутворення при дистанційній літотрипсії у хворих сечокам'яною хворобою із супутнім пієлонефритом // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2001. - №1. - С.28-30.

19. Борисов О.В., Ухаль М.І. Роль імунологічних реакцій в патогенезі каменеутворення в нирках за умов супутнього пієлонефрита. - Імунологія і алергологія. - 2001. - №3. - С.

20. Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического

применения / Под ред.К.Н.Веремеенко, В.Н.Коваленко. Глава 6. Системная энзимотерапия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей / О.В.Синяченко, Н.И.Швед, А.В.Борисов, В.В.Россихин, Ю.Е.Роговой - К.: Морион. - 2000. - С.164-189.

СПИСОК ВИНАХОДІВ

1. Патент на винахід №17200. Спосіб діагностики етіології каменців нирок.

2. Патент на винахід №17771 А. Спосіб штучного моделювання каменців нирок.

3. Патент №31989 А Дренажна полімерна трубка для інтраопераційної профілактики гострого інфекційного запалення сечових шляхів при відкритих та ендоскопічних втручаннях.

4. Патент №28134. Дренажна полімерна трубка для ранньої післяопераційної метафілактики рецидиву каменів нирок

5. Патент на винахід №25471 А. Спосіб елімінації каменців із нижніх відділів сечоводів.

6. Патент № 32235 А. Спосіб моделювання закритої травми нирки.

7. Патент № 36146 А. Спосіб локалізованої антибактеріальної терапії при гострому пієлонефриті.

АНОТАЦІЯ

Борисов О.В. Рецидивний нефролітіаз в умовах супутнього хронічного пієлонефриту (етіологія, патогенез, лікування та профілактика). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урологія та нефрологія АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена проблемі уролітіазу за умов супутнього хронічного пієлонефриту при використанні різних способів видалення каменів із верхніх сечових шляхів.

Вперше доведено, що в умовах хронічного інфекційно-запального процесу в нирках синтез надвеликих концентрацій секреторного імуноглобуліну А сприяє розвитку і рецидиву каменів нирок.

Обгрунтовано імуно-біологічний критерій, що визначає схильність до рецидивного каменеутворення (надвисокий рівень секреторного імуноглобуліна А у сечі і наявність в структурі видаленого каменя адгезованих лейкоцитів, бактерій та органічних субстанцій - носіїв імуноглобуліну А).

Вивчені метаболічні аспекти патогенезу рецидивного нефролітіаза в умовах супутнього пієлонефриту.

Розкрита інтегративна характеристика морфологічного, структурного, хімічного та мікроелементного складу каменів нирок, що розвилися в умовах хронічного інфекційно-запального процесу в сечовій системі.

Вивчена динаміка морфологічних та метаболічних змін в нирковій тканині при експериментальній закритій травмі нирки, що моделює її ушкодження під час дистанційної нефролітотрипсії.

Враховуючи характер виявлених імунологічних та метаболічних порушень у досліджуваних хворих, з метою їх корекції і профілактики рецидивного каменеутворення в умовах супутнього пієлонефриту розроблено власний комплексний підхід до лікування рецидивного уролітіазу і доведена його ефективність.

Ключові слова: рецидивний нефролітіаз, хронічний пієлонефрит, імунологічні зміни, метаболічні порушення, комплексне лікування, профілактика каменеутворення.

АННТОТАЦИЯ

Борисов А.В. Рецидивный нефролитиаз в условиях сопутствующего хронического пиелонефрита (этиология, патогенез, лечение и профилактика). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2001.

В диссертации представлено теоретическое обобщение новых данных об этиологии и патогенетических механизмах рецидивного уролитогенеза, что позволило построить алгоритм патологического лечения рецидивного уролитиаза и создать комплекс новых подходов к проблеме его профилактики.

Впервые доказано, что в условиях хронического инфекционно-воспалительного процесса в почках синтез сверхвысоких концентраций секреторного иммуноглобулина А способствует развитию и рецидиву камней почек.

Впервые обоснован иммуно-биоминералогический критерий, определяющий склонность к рецидивному камнеобразованию (сверхвысокий уровень секреторного иммуноглобулина А в моче и наличие в структуре удаленного камня адгезированных лейкоцитов, бактерий и органических субстанций - носителей иммуноглобулина А).

Раскрыта интегративная характеристика морфологического, структурного и микроэлементного состава первичных и рецидивных камней почек, развившихся в условиях сопутствующего хронического пиелонефрита.

Впервые разработана экспериментальная модель закрытой травмы почки для изучения динамики морфологических изменений, возникающих при повреждении почечной ткани при дистанционной литотрипсии.

Впервые разработана модель для изучения эффективности медикаментозных препаратов в предотвращении развития и рецидивирования камней почек в эксперименте.

Проведенными исследованиями доказана эффективность применения препарата системной энзимотерапии Флогензим и препарата многовекторного воздействия Манакс для коррекции иммунологических и метаболических нарушений у больных уролитиазом с целью профилактики рецидивирования камней почек в условиях сопутствующего пиелонефрита.

Доказана эффективность предложенного способа локального воздействия (в полостной системе почки) на патогенетические факторы рецидивирования камней почек с помощью полифункциональных дренажей с фармакосорбентным контейнером.

Разработан метод фармакодилятации пузырно-мочеточникового сегмента с помощью применения селективных пролонгированных ?1-адреноблокаторов для профилактики осложнений эндоурологических манипуляций и ускорения элиминации камней дистального отдела мочеточника при дистанционной литотрипсии.

Доказана высокая эффективность предложенных лечебных и профилактических средств в профилактике рецидивного камнеобразования при различных методах удаления камней из верхних мочевых путей.

Ключевые слова: рецидивный нефролитиаз, хронический пиелонефрит, иммунологические изменения, метаболические нарушения, комплексное лечение, профилактика камнеобразования.

SUMMARY

O.V.Borisov. Recurrent nephrolithiasis in the conditions of accompanying chronic pyelonephritis (ethiology, pathogenesis, treatment and prophylaxis). - Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the doctor medical sciences in speciality 14.01.06. - Urology. - Institute of Urology and Nephrology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2001.

The dissertation is dedicated to the problem of urolithiasis in the conditions of accompanying chronic pyelonephritis under the use of different methods of stone's removing from upper urinary tract.

Proved, that in the conditions of chronic-inflammation in kidneys the synthesis of overhigh concentrations of secretory IgA promote the development and recurrence of kidney stones.

Substantiated the immune-biological criterium, determinated a susceptibility to recurrent lithogenesis (overhigh level of secretory IgA in urine and presence in structure of removed stone an adherent leucocites, bacterias and organic substances - carriers of IgA).

The methabolic aspects of recurrent nephrolithiasis in the conditions of chronic pyeloneptritis were investigated.

The integrative characteristic (morphological, structural, chemical and microelementary) of stones, developed in the conditions of chronic inflammation in urinary system was revealed.

The dynamic of morphological and metabolic changes in renal tissues in experimental blant trauma (modeling, renal injury during ESWL) was studied.

Taking into account the character of revealed immunological and methabolic disorders ininvestigated patients, with the aim of it's correction and recurrent nephrolithogenesis prophylaxy in the conditions of chronic pyelonephritis, the own complexive approach in treatment of recurrent urolithiasis worked out and its efficacy was proved.

Key words: recurrent nephrolithiasis, chronic pyelonephritis, immunological changes, methabolic disorders, complexive treatment, prophylaxy of urolithogenesis.

Размещено на Allbest.ru