Екстремальні стани при лептоспірозі та їх корекція

Для підвищення компенсаторних можливостей організму при НПН ми напрацювали селективні засоби інтракорпоральної детоксикації організму за рахунок стимуляції детоксикаційної і екскреторної діяльності кишковика, а також - аміакнейтралізуючої дії крові. Вуглеволокняні сорбенти: білосорб, увесорб, з високоадсорбційними властивостями АВСМ "Днепр", здатними перевищувати найсучасніші сорбенти (В.Г. Ніколаєв,1999) показали високий детоксикаційний ефект у добовій дозі 8,0 г (та 15,0 г при олігоанурії) із зниженням впродовж 5-7 днів рівня білірубіну в 1,6+0,2 рази, сечовини в 1,5+0,1 рази (85,6% хворих). Застосування усієї дози сорбенту одноразово на ніч у найбільш важких випадках дозволило зберегти терапевтичний вплив без негативного впливу на діяльність кишковика. Для протидії зворотнього всмоктування токсичних речовин в кров з кишковика, підвищення його кінетики та частоти дефікацій, нами були застосовані оральні дицукриди (левульоза, лактульоза, дуфалакс по 50 мл 3 рази на день). Визначено на цьому фоні більш інтенсивне зниження рівня уреміїї (в 1,3 + 0,1) відносно хворих, які не використовували дицукриди.

Вперше при тяжких формах лептоспірозу ми провели стимуляцію аміакнейтралізуючої дії крові за рахунок амоніогенезу. Встановлено, що 4% розчин глутаргіну у добовій дозі 40 - 60 мл призводив до зниження інтенсивності зростання аміаку у крові при олігурії та більш швидкому (в 2,1+0,1 рази) зниженню його концентрації впродовж 5 днів при поліурії (в той час як в контрольній групі його концентрація зменшувалась лише в 1,3 + 0,2 рази). Слід також зазначити, що застосування глутаргіну зменшувало явища нейротоксикозу.

На 2-му тижні хвороби при значних явищах нейротоксикозу на фоні менінгіту з лікворною гіпертензією у 12,0% хворих високий терапевтичний ефект по санації ліквору і запобіганню зростання набряку мозку було відмічено при застосуванні методу дозованого виведення ліквора до 50,8+6,0 мл впродовж 20-и хвилин на фоні в/в інфузії ізоосмолярними сольовими розчинами. Після кожного сеансу через 6 - 8 годин у хворих суттєво зменшувались явища нейротоксикозу, менінгеальний синдром.

При функціональній неспроможності біологічних систем детоксикації організму (нирок, печінки), поряд з консервативною терапією у 125 пацієнтів з тяжкою формою лептоспірозу було застосовано еферентну терапію.

Загальними показниками для проведення екстракорпоральної терапії ми вважали: 1) наявність високої концентрації та швидке зростання кількості токсичних речовин (сечовини, креатиніну, білірубіну) в крові при НПН; 2) неспроможність аферентної терапії і детоксикаційних систем організму, в першу чергу нирок, печінки, для швидкої елімінації токсичних речовин; 3) виражену гіперплазмію, гіпокоагуляцію, які не корегуються консервативно. Доцільність методологічного вибору екстракорпоральної терапії включала: патогенетичність по усуненню основних патологічних процесів і станів; оптимальність терапевтичного ефекту при мінімальному негативному впливі на гомеостаз, фармакокінетику ліків. При загальній детоксикаційній спрямованості кожна з методик мала селективні положення.

Дискретний плазмаферез з метою вилучення плазми з токсичними компонентами різної молекулярної маси, зниження гіперволемії був застосований нами у 50-и хворих на лептоспіроз з НПН. Відповідно до тяжкості патологічних змін та компенсаторних можливостей організму впроваджено 2 варіанти плазмаферезу: 1-й - по 0,3+0,01л (5,0 + 0,2% ОЦК) з ви-лученням до 1,5+0,1 л плазми (25,1 + 0,6 ОЦК) за курс лікування (30 хворих); 2-й - по 0,6+0,01л (10,2 + 0,3% ОЦК) з вилученням до 2,4+0,1 л плазми (49,9 + 0,6 ОЦК) за курс лікування (20 хворих). Для зниження гіперволемії створювався дефіцит заповнюючого об'єму до 50%. Сеанси плазмаферезу (3 - 5) проводились з інтервалом 48,0+0,4 годин на центрифузі РС 6.

Плазмосорбція з метою екстракції токсичних речовин із крові та корекції гемостазу була застосована у 50 хворих з прогресуючою НПН на апараті УЕГ 01 з використанням: а) немодифікованих активованих вуглів: СКН 2К, КАУ 2 масою 300 г - 30 чол.; б) делігандизуючих гемосорбентів ГСГД -4 масою 200 г, розміром гранул 0,4-0,59 мм (ТУ 88 України 258.009-94) - 20 чол. Об'єм плазмосорбції за сеанс складав понад 1,5+0,02 л, що складало 25,1+0,3% ОЦК. Сеанси (4-5) проводились через 48,1+0,2 год. При гіпергідратації плазмосорбція проводилась в комплексі з плазмаферезом по 0,25+0,01 л - 10 хворих.

З метою екстракції низькомолекулярних біологічних сполук азотистого обміну, електролітів та надлишку води у 25 хворих переважно з олігоанурією було застосовано ультрафільтрацію крові на АИП 2 (діалізатори ДІП 02-02). Сеанси (3-4) проводились з інтервалом у 48,8+1,3 години з вилученням до 2,0+0,1 л ультрафільтрату за один сеанс (0,8+0,1 л/год.), що складало 33,4 + 0,2% ОЦК. Загальний об'єм за курс лікування складав понад 6,0 +0,1 л. Для зниження гіперволемії дефіцит розчинів для інфузії сягав 20-40% від вилученого об'єму (в залежності від ГТ). Для потенціювання детоксикаційного ефекту фільтрація чергувалась з плазмаферезами по 0,25 + 0,01 л - 10 хворих. На фоні плазмаферезу у режимі до 0,3+0.01мл за сеанс (до 7,5 +0,2% л за сеанс та 37,5+0,3% ОЦП за курс лікування), мав місце помірний детоксикаційний ефект, який уже після 3-го сеансу забезпечував зниження сечовини, креатиніну, білірубіну, стабілізацію гемодинамічних показників. Стійкий терапевтичний ефект з подальшою позитивною дією спостерігався у 80,0% хворих на фоні збереженої діуретичної активності нирок і частковий (з поліпшенням діяльності серця, кишковика, зниженням зростання уремії впродовж 4-х -6-и годин) - у 20,0% хворих з олігоанурією. У процесі лікування у 96,0% хворих не спостерігалось негативного впливу на дисбаланс гомеостазу, отже доцільно застосовувати цей метод при стійких поліорганних порушеннях. Плазмаферез у більш інтенсивному режимі (до 15,0 + 0,2% за сеанс, та 75,0 + 0,4% ОЦП за курс лікування), здійснював більш виражений детоксикаційний ефект. На його фоні відмічалось поліпшення стану хворого вже після другого сеансу, активне зниження рівня уреміі, стабілізація серцево-судинних показників у 80,0% хворих, ще більш ефективне зниження гіпергідратації при гіперплазмії, з підвищенням рівня ГТ. І лише у випадках стійкої олігоанурії ефект був короткочасний, але й його було достатньо, щоб до 4-5-го дня анурії у хворих відмічалась відносно стабільна серцева та церебральна діяльність, в той час як у 2-й групі у всіх хворих спостерігалась виражена енцефалопатія та нестійка гемодинаміка і серцева діяльність. Цей метод був доцільніший в ранньому періоді хвороби при відносно збалансованих компенсаторних можливостях організму.

Клінічне застосування плазмосорбції у терапії тяжких форм лептоспірозу обумовило більш виражений, ніж при плазмаферезі, терапевтичний вплив (особливо детоксикаційний) на організм пацієнтів.

На відміну від гемосорбції (І.К. Деденко, А.В. Стариков, 1997), плазмосорбція не мала негативного впливу на ДВЗ, анемію, оскільки не травмувались тромбоцити, еритроцити. Ступінь вираженості детоксикаційного ефекту був обумовлений типом сорбенту і об'ємом карбоперфузії. Делігандизуючі гемосорбенти мали більш виражену адсорбційну активність відносно СКН, КАУ. Після кожного сеансу із крові вилучалось до 22,5+1,0% білірубіну, та 28,5 + 0,5% продуктів азотистого обміну, особливо при застосуванні ГСГД. . Середньостатистичні дані через 16 годин свідчили про суттєву стабілізацію гемостазу вже після 1-го сеансу у 92,0% хворих, навіть при олігоанурії. Поліпшувався функціональний стан майже всіх органів (шлунково-кишкового тракту, водного балансу, серцево-судинної системи). Застосовані об'єми плазмоперфузії обумовили виражену терапевтичну дію, не погіршуючи дисбалансу гомеостазу, а при помірній гепаринізації сприяли прокоагулянтній активності, протидіяли кровотечі при гіпокоагуляції (скороченню часу звернення крові на 2,9+0,3 хв., рекальцифікації плазми на 53,4+4,2 сек.). Для зниження гіпергідратації у 20,0% хворих плазмосорбція чергувалась з плазмаферезом по 0,25+0,01 мл.

Ультрафільтрацію крові було застосовано у пацієнтів з найбільш значним ураженням нирок. Вилучення за сеанс із ОЦК до 33,5+2,4% рідини з токсичними речовинами обумовлювало значний вплив на гомеостаз.

Детоксикаційний ефект спостерігався за рахунок вилучення із ОЦП до 50,1+1,1% (Р<0,05) продуктів азотистого обміну (сечовини, креатиніну) та 10,8+0,05% (Р<0,05) білірубіну. У 88,0% хворих з гіпергідратацією за один сеанс з крові вилучалось до 0,8+0,05л (P<0,05) води, що дозволило знизити рівень гіперволемії, підвищити гемоконцентрацію при олігоанурії. В усіх випадках застосованого об'єму ультрафільтрату було достатньо для зменшення гіперкаліємії (при його підвищені - 16,0%), анемії, стабілізації ОЦК, показників гемостазу (скорочення часу згортання крові на 2,5+0,2 хв.). На фоні лікування підвищувалась функціональна активність серцево-судинної та дихальної систем за рахунок підвищення фракції викиду на 15,8+2,3%, зменшення ацидозу до компенсованого рівня. Стійкий позитивний ефект з активним регресом хвороби мав місце при відновленні сечовилучаючої функції нирок в обсязі понад 1,0+0.05 л не пізніше, ніж після 3-4 сеансу. У випадках стійкої олігоанурії показники уремії впродовж 24 годин знову повертались до початкового рівня. Для потенціювання детоксикаційного ефекту у 40,0% хворих з олігоанурією ультрафільтрація чергувалась з сеансами плазмаферезу по 0,25+0,01 л.

Застосування еферентних засобів у терапії важких форм лептоспірозу дозволило значно раніше (відносно 2-ї групи - з аферентним лікуванням) відновити діяльність уражених органів: печінки на 9,4+0,4 дня (переважно на фоні плазмосорбції), нирок на 6,5+0,3 дня (особливо на фоні ультрафільтрації), стабілізувались показники серцево-судинної системи на 4,7+0,5 дня, водно-електролітні на 7,1+0,7 дня та гемокоагуляційні на 12,3+0,4 дня (рис.3). при лептоспірозі.

Приорітетом еферентного терапевтичного напрямку у всіх випадках був детоксикаційний ефект різного ступеня інтенсивності, за рахунок вилучення токсичних та біологічно активних речовин безпосередньо із крові, стимуляції функції шлунково-кишкової системи, як головної компенсаторної детоксикаційної системи організму при НН.

На підставі клініко-патогенетичних даних ми встановили принципи невідкладної етіопатогенетичної терапії в залежності від терміну хвороби:

з 1 - 3-ї доби - антибіотикотерапія в середніх терапевтичних дозах на тлі орально-парентеральної регідратації обсягом понад 3,0 л на добу;

з 4 - 5-ї доби і впродовж 2 - 3-х тижнів - парентерально-оральна корекція поліорганної недостатності (НПН, ССН, ЛН, уражень ЦНС, гемостазу, водно-електролітного балансу).

При проведенні кореляційного співставлення важкості перебігу з терапевтичною ефективністю було засвідчено, що застосування антибіотико-регідратаційної терапії впродовж перших 3-х днів хвороби значною мірою запобігало інтенсивності розвитку патологічних процесів, внаслідок чого у переважної кількості - 7,7 (із 8,3%) пацієнтів спостерігався середньотяжкий перебіг. В той же час, застосування традиційної антибіотико-регідратаційної терапії з 4-ї доби і пізніше було менш ефективним, суттєво не запобігало розвитку органно-системних уражень і у 82,6% (із 91,7%) випадків спостерігався тяжкий перебіг хвороби. В патогенетичному визначенні в динаміці хвороби етіотропна і патогенетична терапія знаходились за раціональністю у різному співвідношенні. З 4 - 5-ї доби хвороби на тлі розвитку поліорганної недостатності доцільність патогенетичної терапії (особливо детоксикаційної) суттєво зростала, антибіотико- та серотерапіїї знижувалась, внаслідок біотоксичного ефекту. Крім того, клінічне співставлення перебігу хвороби при застосуванні гетерогенного гама-глобуліну за традиційною схемою у 122 (40,7%), гіперімунною плазмою - 10 (3,3%) пацієнтів та без них 168 (56,0%) показало відсутність терапевтичної переваги серотерапії (Р >0,05) на клінічний перебіг лептоспірозу.

Проведені дослідження довели, що еферентні методи у комплексній терапії лептоспірозу здатні підвищити ефективність аферентної терапії, підвищити компенсаторні механізми організму, скорегувати порушення гомеостазу, екстремальні процеси та стани, суттєво скоротити тривалість патологічних симптомів. Летальність при застосуванні еферентної терапії знизилась на 20,0% і склала (20,8%), у той час, як у групі з аферентною терапією вона дорівнювала 40,8%. В залежності від методу вона селективно знижувалась до 20,0% - при плазмаферезі, до 18,0% - при плазмосорбції, та до 28,0% - при ультрафільтрації. Найбільш висока терапевтична ефективність при тяжких формах лептоспірозу спостерігалась при плазмосорбції.

Превентивна терапія лептоспірозу на період епідеміологічного спалаху.

Науково-практичні розробки були апробовані у 1996 році під час спалаху епідеміїї лептоспірозу у Доманівському районі Миколаївської області. На період спалаху було виявлено і госпіталізовано 92 пацієнти (додаткова група) впродовж перших 3-х днів хвороби. Стан хворих на період госпіталізації оцінювався як тяжкий, оскільки у всіх випадках мав місце виражений інтоксикаційний синдром. Комплекс терапевтичних заходів був побудований на диференційованому застосуванні антибіотиків на фоні регідратації. Для пацієнтів з першої доби хвороби (23,8%) була застосована оральна терапія доксицикліном 0,3 г/доба, або еритроміцином 1,5 г/доба та регідратація в обсязі до 3,0 л/доба протягом 5 - 6-и днів. Для пацієнтів, виявлених на другу добу хвороби (42,1%), застосовувалась парентеральна терапія бензилпеніціліном - 4 - 6 мл. ОД/доба, або левоміцетином сукцинатом - 2,0 - 3,0 г/д оба, глюкозо-сольовими розчинами 0,8 л/доба на фоні оральної регідратації впродовж 4 - 5-и днів. Для пацієнтів, виявленим на третю добу хвороби (33,5%),: була застосована інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами в обсязі 1,0 + 0,1 л/доба з дексазоном 4 - 8 мг/доба, оральна регідратація, ентеросорбція впродовж 4- 6 днів. Етіотропна терапія вище зазначеними антибіотиками проводилась на фоні інфузійної. Протилептоспірозний імуноглобулін не застосовувався.

Загальна тривалість антибіотикотерапії склала 6,2+0,2 дні (до 3-го дня нормотермії). На фоні лікування у всіх випадках на 1-2-й дні купірувалися початкові явища ССН, НПН, на 3-4-й дні проходила інтоксикація. 95,4% хворих було виписано на 4-5-й дні нормотермії (8,9 + 0,3 день лікування) у задовільненому стані з нормальними показниками гемограми і функціонального стану органів і систем. В усіх випадках мав місце легкий перебіг хвороби з помірним інтоксикаційним синдромом. Рецидивів хвороби не спостерігалось.

Таким чином, поєднана етіопатогенетична терапія, застосована з перших днів хвороби, запобігає розвитку патологічних процесів і обумовлює легкий перебіг лептоспірозу.

Висновки

1. Екстремальні процеси є основними патогенетичними механізмами при лептоспірозі, і такими, що визначають тяжкість перебігу і вихід хвороби. В основі формування екстремальних станів полягають виражені морфологічні зміни в органах з порушенням мікроциркуляції (ішемізація та стаз крові в судинах, ДВЗ), з деструктивними та запальними явищами, які призводять до функціональної неспроможності органів.

2. Патофізіологічним субстратом багаточисельності і тяжкості перебігу екстремальних станів є інтенсивність розвитку і поєднання порушень водно-електролітного балансу, КОС, гемодинаміки, розладів функціональної діяльності серця, легенів, нирок, печінки, нервової системи. Середньотяжкий перебіг лептоспірозу характеризується помірними компенсованими порушеннями гомеостазу впродовж двох тижнів, тяжкий - вираженими порушеннями гомеостазу з поліорганною недостатністю впродовж 3-х - 5-и тижнів.

3. Різноманітні мікроциркуляторно-гемокоагуляційні порушення на тлі лептоспіремії, токсемії і гіповолемії з 1-ї доби хвороби є первинними детермінуючими факторами недостатності системного кровообігу і ураження органів.

Водно-електролітні порушення характеризуються дисволемією з ізотонічною гіпогідремією, внутрішньоклітинною дегідратацією на 1-му тижні хвороби, поза- і внутрішньоклітинною гіпергідратацією, гіперволемією (при олігоанурії) та гіповолемією (при поліурії) з стійкою дизелектролітією на 2 -3-му тижнях.

Гемокоагуляційні порушення спостерігаються практично у всіх хворих з 3-ї доби і впродовж всього періоду хвороби, характеризуються стійким ДВЗ з коагулопатією споживання на фоні транзиторного підвищення фібринолізу, дифузними крововиливами в усіх органах та носовими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, які призводять до анемії та летальних випадків у 8,0% хворих.

4. В патогенезі лептоспірозу ССН і НПН є домінуючими, а ЛН і церебральні ураження рецесивними патологічними станами, які формують особливості клінічного перебігу лептоспірозу.

ССН розвивається у 85,2% пацієнтів з тяжким перебігом лептоспірозу, переважно з 3-ї доби хвороби. Вона характеризується зниженням дебіту серця (фракції викиду, ударного індексу) до 10 -20% при компенсованій недостатності; на 21-30%, централізацією кровообігу - при субкомпенсованій; понад 30% з падінням ЗПО понад 22,3%, децентралізація кровообігу - при декомпенсованій. ССН е безпосередньою причиною смерті у 8,8% хворих.

НПН розвивається у всіх пацієнтів з тяжким перебігом лептоспірозу з 4-ї доби і домінує впродовж 2 - 4-го тижнів. В патогенезі НН спостерігається 4 стадії: початкова (із зменшенням об'єму сечі), олігоанурії (з низькою діуретичною активністю нирок, або повною її відсутністю при анурії), неспроможного діурезу (з низькою кліренсовою активністю нирок), відновлення діурезу (екскреторно-концентраційної функції).

В патогенезі печінкової недостатності лежать помірні деструктивні процеси з внутрішньопечінковим холестазом, які не супроводжуються, зазвичай, значним цитолізом. Жовтяниця має поєднаний характер (холестаз, гемоліз), і по інтенсивності співвідноситься з інтенсивністю гемолізу еритроцитів. НПН є причиною летальних випадків у 14,0% хворих з важким перебігом лептоспірозу.

ЛН спостерігається у 60,6% пацієнтів з тяжким перебігом лептоспірозу переважно з 2-го тижня і супроводжується рестриктивно-обструктивними процесами із зміною швидкісних, часових та об'ємних характеристик дихання без ознак гіпоксії при компенсованій стадії, зниженням ДО, ЖЄЛ на 20-30%, РО ₂ до 10,2% - при субкомпенсованій, вираженою задишкою зі зниженням ДО (до 40,8%), МОД, стійкою гіпоксією та гіперкапнією - при декомпенсованій стадії.

Ураження ЦНС мають місце у 80,1% хворих у вигляді поєднаних уражень: загальномозкового (64,0%), менінгеального (51,6%), енцефалітичного (6,6%) синдромів. Менінгіт з помірним плеоцитозом (до 203,4*106/л), переважно лімфоцитарним, нестійкою геморагією, протеінорахією, ліквородинамічними розладами має місце у 14,.0% випадків.

5. Оцінка важкості перебігу і прогнозу лептоспірозу повинна проводитися за критеріями, що відображають вираженість порушень гомеостазу у динаміці хвороби: ексикозу, ССН (АД середнє від вихідного, ударний індекс) - з 2-ї доби, стану нирок, водно-електролітного балансу, гемостазу, серцево-судинної системи, легенів, ЦНС, печінки (інтенсивність зростання уремії, кліренс сечовини, фракція викиду серця, МОД, РО ₂, об'єм кровотечі, рівень гемоглобіну, ГТ, кількість тромбоцитів) - з 4-ї доби і впродовж 3-х тижнів.

6. Етіотропна терапія э провідною впродовж перших 2 - 3-х діб хвороби і у поєднанні з патогенетичною дозволяє запобігти прогресуванню патологічного процесу і досягти одужання хворих терміном до 7 -10-и днів, тоді як з 4-ої доби головна роль належить патогенетичній терапії, а антибіотики дозволяють лише запобігти загостренню основної і активації вторинної інфекції. У цей період особливого значення набуває динамічне поєднання аферентно-еферентної терапії, оскільки це дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування тяжких форм лептоспірозу, скоротити тривалість і вартість лікування в 1,3 рази, летальність - у 2 рази.

7. Особливості змін діяльності органів в різноманітні періоди хвороби є основою для застосування селективних заходів лікування.

Аферентну терапію доцільно використовувати для стабілізації стану гомеостазу (в першу чергу, гемодинаміки, серцевої діяльності, гемостаза, діуреза за рахунок диференційованого зуживання кристалоїдно-декстранових розчинів з катехоламінами і глюкокортикоїдами, гемостатиків) та посилення ендогенних механізмів детоксикації за рахунок ентеросорбції (вуглеволокняними сорбентами), амоніогенезу (амінокислотами).

8. Еферентну терапію доцільно проводити у випадках неспроможності біологічних систем детоксикації і неухильному прогресуванні НПН.

Дискретний плазмаферез у об'ємі 0,3 + 0,01 л за сеанс при ССН, та 0,6 + 0,01 л - при стабільній гемодинаміці обумовлює значний детоксикаційний і гідрокорегуючий ефекти.

Плазмосорбція у об'ємі 1,5 + 0,02 л на гранульованих сорбентах, особливо на делігандизуючих, обумовлює значний детоксикаційний (за рахунок еліміна-ції з ОЦП до 28,5 + 0,5% низько-середньомолекулярних токсичних речовин) і гемостатичний ефекти при ДВС, не травмуючи еритроцитів, тромбоцитів.

Ультрафільтрація крові з об'ємом ультрафільтрату 2,0 + 0,1 л при НПН суттєво зменшує рівень інтоксикації (за рахунок екстракції до 50,1 + 1,1% сечовини, креатиніну з крові), гіпергідратації, гіперкаліємії.

Список наукових робіт, надрукованих за темою дисертації

1. Ураження органiв дихання при iктерогеморагiчному лептоспiрозi // Iнфекцiйнi хвороби, 1996.- N 4.- С.13-17 (свівавт. Анiсiмова Ю.М.)

2. Применение плазмосорбции на сорбенте СКН 2К при тяжелом течении лептоспироза // Лiкарська справа, 1997.- N 2.- С. 105-107.

3. Клинико-морфологическая характеристика поражений нервной системы при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Лiкарська справа, 1997.- N 3.- С. 94-99. (соавт. Анисимова Ю.Н.).

4. Нарушения гемостаза при тяжелом течении иктерогеморрагического лептоспироза // Лiкарська справа, 1997.- N 4.-С.73-76 (соавт. Анисимова Ю.Н.).

5. Сорбционные аспекты терапии при инфекционной патологии // Современ-ные аспекты военной медицины: Сб. научных трудов Главного военного клинического госпиталя.- К.: 1998.- С 83-93.

6. Коррекция водно-электролитного баланса и КОС при тяжелом течении лептоспироза // Лiкарська справа, 1998.- N 1.- С. 156-158.

7. Cердечная недостаточность и ее коррекция при лептоспирозе // Журнал практического врача, 1998.- N 5.- С.35-36.

8. Клинические аспекты дискретного плазмафереза в терапии полиорганной недостаточности у больных иктерогеморрагической формой лептоспироза// Лiкарська справа, 1998.- N 8.- С. 141-143.

9. Принципы классификационной диагностики лептоспироза // Журнал практического врача, 1999.-№ 2 .-С.33-34.

10. Основні принципи лікування лептоспірозу // Журнал практического врача, 1999.- № 3.-С.40-42 (співавт. Городецький М.М.).

11. Патоморфология и некоторые вопросы патогенеза поражений печени при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Лікарська справа, 1999.-№ 4.- С.111-116 (соавт. Анісімова Ю.Н.).

12. Клинико-патогенетические аспекты острой почечной недостаточности при лептоспирозе // Сучасні інфекції, 1999.- № 3.- С. 67-70.

13. Лікування іктерогеморрагічного лептоспірозу // Інфекційні хвороби, 1999.- № 4.- С. 59-62 (співавт. Вовк А.Д.).

14. Гемокоагуляційні порушення при лептоспирозі // Лабораторна діагностика, 1999.-№ 4.- С.18-20.

15. Клинические аспекти острой печеночной недостаточности при лептос-пирозе // Лікарська справа, 1999.- № 5.-С.43-46.

16. Плазмосорбция на делигандизирующих сорбентах при тяжелом течении лептоспироза // Ліки Украіни, 1999.- № 12.-С.61-62 .

17. Принципы интегративной терапии лептоспироза // Инфекции не знают границ: Приложение к "Scholl of Fundamental Medicine jurnal", Vol. 5, N 1..- Харьков, 1999.- С. 70-71.

18. Аспергиллез сердца и печени при лептоспирозе // Лікарська справа, 2000.-№ 1.- С.56-60 (соавт. Анисимова Ю.Н.).

19. Водно-електролитные нарушения и их коррекция при лептоспирозе // Сучасні інфекції, 2000.- № 1.- С. 36-40.

20. Клиническое применение ультрафильтрации крови у больных лептоспирозом с острой недостаточностью почек и печени // Лікарська справа, 2000.-№ 2.- С.82-86.

21. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов при лептоспирозе // Сучасні інфекції, 2000.- № 2.- С.64 -66.

22. Биохимическая характеристика олигурической стадии почечной недостаточности при лептоспирозе // Лабораторная диагностика, 2000.- № 2.- С.27-29.

23. Патогенетические особенности инфекционно-токсического шока при лептоспирозе // Сучасні інфекції, 2000.- № 3.- С.36 - 38.

24. Оценка состояния системы микроциркуляции по данным прижизненного морфологического исследования // Сб.: "Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов".- Ворошиловград, 1989.- С.524-525 (соавт. Барштейн Ю.А., Персидский Ю.В., Карабанов В.Р.).

25. Клинико-патогенетические аспекты легочной недостаточности при тяжелом течении лептоспироза // Матеріали II наукового симпозіуму "Актуальні проблеми екології та клінічної імунології".- Київ-Луганськ, 1994.- С.45.

Размещено на Allbest.ru