Діагностика і лікування хворих на муковісцидоз в амбулаторних умовах та реадаптація їх сімей

Всім без виключення хворим на МВ застосовували очищення бронхів за допомогою різних фізичних та медикаментозних заходів окремо та в комплексі, що впливало на мукоціліарний кліренс. Вибір заходів проводився з урахуванням віку пацієнта на момент призначення.

Для оцінки впливу того чи іншого методу на процес очищення бронхів у хворих на МВ проведено дослідження стану мукоциліарного кліренсу за допомогою сахаринового тесту з метою об'єктивізації оцінки ефективності запропонованих лікувальних комплексів. Крім того враховувались об'єктивні (кількість і якість виділеного за день харкотиння, частота приступів кашлю, наявність та динаміка аускультативних, перкуторних та рентгенологічних змін, оцінка тяжкості стану за шкалою Швахмана, деякі параметри ФЗД) і суб'єктивні показники (динаміка самопочуття, легкість виділення харкотиння з дихальних шляхів, тощо).

Результати показали, що за ефективністю всі терапевтичні заходи можна поставити в ряд: інгаляції гіпертонічного (3-6%) розчину NaCl, активні прийоми дихання, застосування муколітиків, дихання з використанням флатеру, дихання з підвищеним тиском на видиху, застосування лікувальних поз, вібромасаж грудної клітини, мобілізація грудної клітини, аутогенний дренаж, стрибки на батуті. Всі ці методики підбирались індивідуально в різних комбінаціях. Проведення індивідуалізованого курсу лікування призвело до покращання мукоціліарного кліренсу - час сахаринового тесту становив 4712 хв. (Р<0,05 в порівнянні з першим дослідженням) у третини хворих.

Запропонована концепція раціональної замісної ферментної терапії в базис-ній схемі дозволила оптимізувати лікування хворих на МВ, а розроблений на її основі алгоритм дав можливість поліпшити ефективність лікування в 1,8 разів.

Нами було запропоновано новий принцип групування контингентів, що підлягають диспансеризації: І група диспансерного нагляду - хворі на МВ з ПН; ІІ група - хворі на МВ без ПН; ІІІ група - хворі на неповну (генітальну) форму МВ (ВБАСП); ІV група - хворі на атипові форми муковісцидозу; V група - здорові носії гену ТРБМ; VІ група - члени сімей хворих на МВ не-носії гену ТРБМ; 0 (“нульова”) група - особи із підозрою на МВ (група пошуку). Саме такий підхід був зумовлений різними об'ємами та строками проведення заходів відносно як хворих, так і здорових членів їх сімей.

В зв'язку з тим, що сім'ї, де є хворі на МВ діти, зазнають “стресової атаки” різного ступеня і потребують медико-психологічної допомоги не лише в пристосуванні до нових умов життя, але й в складному процесі реадаптації (поверненню усталених стереотипів, що склалися у сім'ї до виявлення в ній хворого на МВ), нами вивчено рівень надання їм психо-соціальної допомоги в 78 сім'ях, в яких була хвора на МВ дитина. Встановлено, що лише 9 одержали правильну, хоча не зовсім повну, інформацію про цю хворобу без урахування психологічних аспектів нового життя сім'ї. В 40 сім'ях разом з діагнозом МВ у дитини було подано відомості про цю хворобу з негативним забарвленням про безперспективність лікування такого хворого, частіше вже при першому контакті з лікарем, який ставив діагноз МВ, що було шоком для всієї родини. Поради щодо тактики поведінки батьків по відношенню до пацієнта, як правило, стосувались обмеження кількості жирів у раціоні дитини, лікування загострень бронхо-легеневого процесу за звичайними схемами, в половині випадків рекомендували застосовувати ферменти підшлункової залози курсами, або в дуже малих дозах.

Для вироблення системи заходів по реадаптації сімей, в яких є хворий на МВ, ми провели етапне медико-психосоціальне дослідження 179 родичів в 92 сім'ях за розробленою схемою. На завершальному етапі дослідження на основі проаналізованих характеристик психосоціального стану сім'ї розроблявся індивідуалізований маршрут подолання членами сім'ї емоційно-стресового стану, сприяння виходу сім'ї із соціальної ізоляції. Цей етап проходив непомітно для батьків і полягав не в пропозиції розпочати нове життя, а в бесідах з моделюванням різних варіантів поведінки, коли обгрунтовувалась доцільність прийняття саме моделі, відповідної до побудованого маршруту. Цьому сприяло входження батьків, що мають хворих на МВ дітей, та самих дорослих хворих до заснованої нами Асоціації допомоги хворим на МВ.

Виявлено, що процес реадаптації сімей до нових умов життя проходив в три етапи:

І - емоційно-стресовий етап сімейної дезадаптації, який тривав від 1,0 до 3,5 місяців. Зменшенню психологічного удару сприяла форма подачі першої інформації - вона повинна бути об'єктивною, виваженою, закликати до майбутньої праці по щоденному лікуванню хворого, а не очікуванню смерті. Більшість сімей вкрай важко пережили етап сімейної дезадаптації. Стійкі розлади нервово-психічної сфери, які були оцінені як неврозоподібні стани, внесли дезорганізацію у сімейну гармонію і потребували медикаментозної корекції більш ніж в половині цих сімей;

ІІ - етап усвідомлення й початкової реадаптації членів сім'ї, який тривав від 1,0 до 2,5 міс., в середньому (2,08 ± 0,62) міс. Встановлено, що стратегія налагодження нового життя, “життя з муковісцидозом” в сім'ї здійснювалась двома шляхами - адаптивним та дезадаптивним. Адаптивна стратегія полягає в оволодінні батьками знаннями про зміни, які можуть відбутись в організмі хворого, та вивченні алгоритму адекватних дій. Дезадаптивна стратегія - це невідповідність дій родичів хворого стану його здоров'я та змінам, що виникають. Можливі два різнонаправлених варіанти: а) неприйняття правдивої, але неприємної інформації про захворювання дитини до дії, що проявляється в запереченні існування у дитини діагнозу МВ і відмові від лікування чи самовільній його корекції, частіше це випадки з легким та середньо-важким плином (22,8%), б) зверхувага, що відмічалось в 9,78% сімей, в яких, як правило, одна дитина, чи більше, вже померла від МВ;

ІІІ - етап реадаптації різного ступеня - від часткової до повної. Цей етап тривав від 3 місяців до 3 років, причому 35,87% сімей так і не зазнало повної реадаптації навіть у максимальні терміни спостереження. Реадаптації сприяло проведення пренатальної діагностики та народження в двох сім'ях здорових дітей, а також реабілітація неплідного шлюбу в 3 сім'ях хворих з ВБАСП. Ефективність лікування хворих на МВ була кращою при емоційній підтримці всіх членів сім'ї та високому рівні поінформованості членів сімей про МВ, і гіршою, коли ще тривав стан дезадаптаптації в сім'ї.

Лікувально-реабілітаційнї заходи в сім'ях, де є хворий на МВ, включали психотерапевтичні бесіди (сімейна та колективна психотерапія), аутогенне тренування; гіпнопсихотерапія та психофармакологічні препарати призначались лікарем-психоневрологом.

Нами було розроблено концепцію внутрішньосімейної адаптивності та емоційної стабільності сімей, що мали хворих на МВ, завдяки якій ефективність медико-соціальної допомоги цим сім'ям збільшилася в 3,4 рази.

За результатами вивчення комплайенсу в 117 сім'ях було встановлено, що найчастіше (85%) в сім'ях хворого на МВ мав місце частковий комплайенс. Рідко зустрічається як повний комплайенс (9%), так і повне постійне неприйняття рекомендованих режимів лікування (6%).

На основі проведених нами досліджень була розроблена і науково обгрунтована технологія діагностики, лікування хворих на МВ і реадаптації їх сімей в сучасних умовах, яка схематично зображена на рисунку 2.На цій схемі наочно зображено, як окремі елементи своєчасного скринінгового виявлення хворих на МВ та носіїв гену МВ, діагностики, лікування і реабілітації хворих, реадаптація їх сімей, диспансеризація, медико-генетичне консультування і профілактика МВ, комплекс організаційно-методичних заходів формують складний взаємопов'язаний технологічний процес. Деталізована технологія діагностики, лікування та реабілітації хворих на МВ та реадаптації їх сімей може бути легко відтворена і застосована у повсякденній клінічній практиці. При цьому можливе не лише впровадження технології як цілісної системи при організації спеціалізованого центру МВ, але й використання її окремих елементів лікарями будь-якої лікувально-профілактичної установи. Розроблено принципи надання комплексної допомоги хворим на муковісцидоз і членам їх сімей, які базуються на створенні мережі регіональних спеціалізованих центрів муковісцидозу, що мають функціонувати та фінансуватись за програмним принципом. Розроблено проект Національної програми по вдосконаленню медичної та соціальної допомоги хворим на муковісцидоз в Україні та типову інструкцію про діяльність регіонального центру муковісцидозу.

Оцінка найближчих (до 6 місяців) результатів застосування технології діагностики, лікування хворих на МВ в амбулаторних умовах у 80 хворих І групи в порівнянні з усіма 147 хворими І групи за тими ж критеріями на попередніх етапах діагностики і лікування показала, що позитивний ефект лікування МВ (поліпшення та стабілізація) спостерігався в 1,8 разів частіше, ніж без застосування технології (Р < 0,001).

Віддалені результати, які вивчались в терміни від 1 до 4 років у 73 хворих (з урахуванням вибуття з дослідження семи осіб), засвідчили наявність позитивного ефекту у 69,86% хворих на МВ, а стабілізація процесу зберігалась на тому ж рівні, що й через 6 місяців від початку застосування технології. Крім того, тривалість ремісії при застосуванні нашої технології (8,05 ± 2,75 міс.) перевищила аналогічний показник, як в ІІ групі (2,4 ± 0,8 міс.), так і у хворих І групи без застосування технології (3,2 ± 0,5 міс), в 2,4 рази зменшилась частота загострень МВ на одного хворого в рік та в 3,2 рази знизилась середня кількість госпіталізацій, вдалось покращити показники фізічного розвитку хворої дитини.

ВИСНОВКИ

Для муковісцидозу характерна наявність чотирьох груп типових проявів: пошкодження органів травлення, особливо екзокринної функції підшлункової залози, ураження дихальної системи, синдром гострої втрати солі, чоловіче непліддя, яке зумовлене вродженою білатеральною аплазією сім'явиносних протоків, а також допоміжних діагностичних симптомів муковісцидозу. Кожний виділений типовий та допоміжний прояв муковісцидозу має різну оцінку за коефіцієнтом діагностичної цінності Kj, що зумовлює можливість їх використання в якості критерію діагностики при проведенні клінічного скринінгу.

Набряково-анемічна форма муковісцидозу є наслідком особливо швидкого розвитку гіпопротеїнемії лише в деяких випадках тяжкої панкреатичної недостатності, носить епізодичний дезадаптаційний характер, проявляється лише у пацієнтів раннього віку, не повторюється в подальшому і не розвивається в інші періоди життя. Відсутній взаємозв'язок між розвитком різних клінічних проявів кишкової непрохідності при муковісцидозі - меконіального ілеусу у новонароджених та дистального інтестинального обструктивного синдрому у пацієнтів старшого віку.

При муковісцидозі частота неправильно встановленого діагнозу в загальнолікарняній мережі становить 62,67%. Найважливішими причинами неефективної діагностики муковісцидозу є: хиби або відсутність пренатальної діагностики; нехтування масовим клінічним скринінгом; недооцінка лікарями симптомів, притаманних цьому захворюванню; низький рівень використання сучасних лабораторних методів дослідження; огріхи проведення загальноприйнятих тестів; відсутність стандартизованого алгоритму діагностики і, як наслідок, неповне обстеження хворих. У кожного третього хворого на муковісцидоз в процесі медичного спостереження протягом життя відбувається зміна діагнозу відносно форми захворювання.

В умовах відсутності масового неонатального скринінгу муковісцидозу основним діагностичним критерієм є наявність клінічних проявів захворювання, підтверджуючим - виявлення аномальної функції гена трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (позитивна потова проба та/чи наявність мутацій в означеному гені). При дотриманні розроблених критеріїв та алгоритмів діагностики можливість встановлення точного діагнозу муковісцидозу підвищується в 1,5 рази.

У більшості пацієнтів з вродженою білатеральною аплазією сім'явиносних протоків крім єдиного клінічного прояву муковісцидозу - чоловічого непліддя, зумовленого аплазією сім'явиносних протоків, виявляється підвищення хлоридів поту від 43,7 до 104,2 мекв/л, а також наявність мутацій delF508, W1282X та R117H в гені муковісцидозу, що є підставою для визнання вродженої білатеральної аплазії сім'явиносних протоків неповною (генітальною) формою муковісцидозу.

Сучасна клінічна класифікація муковісцидозу повинна базуватись не лише на клінічних синдромах, але й враховувати їх динаміку та ступінь недостатності екзокринної функції підшлункової залози. При цьому доцільно виділяти такі форми: муковісцидоз з панкреатичною недостатністю; муковісцидоз без панкреатичної недостатності, в тому числі неповна (генітальна) форма (вроджена білатеральна аплазія сім'явиносних проток); атипові форми.

Провідними критеріями прогнозу клінічного перебігу та наслідків муковісцидозу є : позитивними - пізня маніфестація, відсутність панкреатичної недостатності, нормалізація клініко-лабораторних показників при застосуванні панкреатичних ферментів; негативними - наявність в харкотинні патогенних мікроорганізмів, особливо резистентних до 2-х і більше антибіотиків, наявність мутації delF508 в гені муковісцидозу , особливо в гомозиготному стані, меконіальний ілеус, підвищення ехогенності печінки, зниження показників функції зовнішнього дихання до належних за віком, деформація кісткової системи (фаланг пальців та грудної клітини). Визначення диференціальних коефіцієнтів з урахуванням прогностичних критеріїв дає можливість складати індивідуальний прогноз перебігу і наслідків муковісцидозу, оптимізувати програму та ступінь агресивності лікування, знизити частоту ускладнень муковісцидозу.

Ефективність лікування хворих на муковісцидоз не перевищує 25%. Найважливішими причинами неефективного лікування є: неадекватне лікування недіагностованого муковісцидозу; несвоєчасне виявлення хворих, пізно розпочате лікування та його хибна тактика; передчасне припинення лікування; помилки в лікуванні ускладнень муковісцидозу та супутніх захворювань; недоліки диспансеризації, санаторного лікування і реабілітації цих хворих.

Хворі на муковісцидоз потребують проведення адекватного, безперервного, комплексного патогенетичного лікування, що включає раціональне, відповідно віковим потребам, харчування з одночасним проведенням достатньої замісної терапії ферментними препаратами підшлункової залози, переважно в мікрогранулах з ентеросолюбільним покриттям, а за показаннями - агресивне ентеральне годування лікувальними сумішами, що містять білки глибокого гідролізу, середньоланцюгові жирні кислоти та моно- і дисахариди. Одночасно показана антибіотикотерапія, заходи по розрідженню та евакуації слизу і очищенню дихальних шляхів та поліпшенню стану гепато-біліарної системи.

Для підвищення ефективності диспансеризації при муковісцидозі необхідне використання диференційованого підходу до визначення обсягу лікувально-реабілітаційних заходів, в залежності від форми та тяжкості захворювання, і виділення семи груп диспансерного обліку, з включенням членів сімей, де є хворий на муковісцидоз, з урахуванням їх генетичного статусу (носії та не-носії мутації в гені ТРБМ), а також групи пошуку муковісцидозу.

Сім'ї, де є хворий на муковісцидоз, проходять трьохетапний процес реадап-тації після діагностування у дитини недуги: емоційно-стресовий етап сімейної дезадаптації; етап усвідомлення й початкової реадаптації членів сім'ї; етап часткової та/чи повної реадаптації. При муковісцидозі найчастіше (85%) має місце частковий комплайенс, рідко зустрічається як повний комплайенс (9%), так і повне постійне неприйняття рекомендованих режимів лікування_(6%).

Використання розроблених рекомендацій щодо організації надання допомоги хворим на муковісцидоз та їх сім'ям, технології діагностики, лікування та реабілітації хворих і членів їх сімей дозволяє покращити показники фізичного розвитку хворої дитини, в 2,4 рази зменшити частоту загострень муковісцидозу на одного хворого в рік та знизити в 3,2 рази середню кількість госпіталізацій, подовжити періоди ремісії. Комплекс заходів по реадаптації сімей хворих на МВ дозволяє в 3,4 рази збільшити частоту внутрішньосімейної та емоційної стабільності членів сімей і таким чином поліпшити якість життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Клінічний скринінг муковісцидозу необхідно проводити за розробленими алгоритмами в максимально ранні строки. На першому році життя група пошуку діагнозу формується, в першу чергу, з дітей зі зниженими показниками фізичного розвитку та порушенням процесу травлення і змінами в дихальній системі. У дітей всіх вікових груп підозра на муковісцидоз виникає при наявності хоча б одного клінічного симптому із числа типового та допоміжного прояву муковісцидозу з урахуванням коефіцієнту діагностичної цінності Kj.

Для більшості пацієнтів діагноз муковісцидозу запідозрюється при наявності одного або більше типових проявів чи захворювання на МВ сібсів. Наявність мутантного гена муковісцидозу документально підтверджується двома тестами підвищеної концентрації хлоридів поту, проведеними в окремі дні, чи ідентифікацією двох МВ мутацій. Діагностичний процес повинен продовжуватися у випадку, коли пацієнт має типові або атипові зміни фенотипу, але не підтверджена дисфункція ТРБМ гена.

Потову пробу, як підтверджуючий критерій діагностики МВ, слід проводити виключно з пілокарпіновим електрофорезом за стандартною методикою. Не допускається одержання поту за допомогою примусового підвищеного потовиділення (фізичне навантаження, надмірне пиття чаю, води, загальне зігрівання пацієнта чи гарячі парафінові аплікації на ділянку шкіри, тощо).

У дітей 1-го року життя при проведенні потової проби слід вважати за нормальний рівень хлоридів поту до 25 мекв/л, а підвищеним - більше 40 мекв/л, після річного віку, відповідно, - 40 і 60 мекв/л.

У чоловіків репродуктивного віку, які страждають непліддям, зумовленим вродженою аплазією сім'явиносних протоків, слід провести комплексне обстеження, в тому числі потову пробу та молекулярну діагностику, при позитивних результатах діагностувати цю недугу, як неповну генітальну форму муковісцидозу, та лікувати непліддя за розробленим алгоритмом.

В клінічній практиці доцільно користуватися класифікацією муковісцидозу, що виділяє такі форми: 1) муковісцидоз із панкреатичною недостатністю; 2) муковісцидоз без панкреатичної недостатності, в тому числі неповна (генітальна) форма (вроджена білатеральна аплазія сім'явиносних протоків); 3) атипові форми муковісцидозу.

При плануванні лікувальних комплексів та оцінці їх достатності слід розраховувати диференціальні коефіцієнти на основі прогностичних критеріїв.

Лікування хворих на МВ повинно починатись своєчасно і носити характер постійного, безперервного, наступального, достатнього. Перевагу слід віддавати амбулаторному лікуванню, в т.ч. загострень середньої тяжкості з налагодженням адекватної антибіотикотерапії.

Харчування хворих на муковісцидоз повинно проводитись на тлі адекватної замісної ферментної терапії з вмістом білків і жирів в денному раціоні - до 100% від належних за віком, вуглеводів - 125% без будь-яких дієтичних обмежень. Перевагу надавати жирам рослиного походження. Додатково призначають харчову сіль (3,0-5,0 на добу), збільшуючи дозу в жарку погоду, при гіпертермії, посиленому потовиділенні та фізичному навантаженні.

Замісний характер ферментотерапії при МВ потребує вживання мікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці (бажано креон) при кожному прийомі їжі. Доза МФПЕО підбирається завжди індивідуально від початкової мінімальної (до 4 років - 1000 ОД ліпази кг маси на добу, розділеної на кількість годувань, після 4 років - 500 ОД ліпрази кг маси на добу, для малюків з грудним годуванням - 2000-4000 ОД ліпази на 100-150 мл молока) з подальшим збільшенням під контролем копрограми, динаміки маси, кількісної та якісної характеристики стулу. При дозі більше 3 000 ОД ліпази кг маси на один прийом їжі необхідне додаткове обстеження. Доза ферменту на один прийом їжі також залежить від її кількісного і якісного складу. Розрахована доза МФПЕО повинна прийматись пацієнтом в два прийоми - 2/3 дози на початку харчування і 1/3 - в середині, або в три - ? дози на початку, ? дози посередині і ? дози наприкінці прийому їжі. При цьому допускається (а для маленьких дітей рекомендується) розкриття желатинових капсул і змішування мікросфер з їжею або рідиною без попереднього подріблення. Запивати препарат слід водою або підкисленим соком, лужні розчини (в тому числі молоко) знижують ефективність лікування. При виникненні під час лікування закрепу слід не знижувати дози ферменту, а підвищувати в денному раціоні харчування кількість продуктів з високим вмістом клітковини та використовувати препаратів, що пом'якшують кал (лактульоза та ін.).

Проводячи диспансеризацію хворих на муковісцидоз та їх сімей, доцільно застосовувати таке групування контингентів з диференційних підходом до термінів та обсягів лікувально-діагностичних заходів:

І група диспансерного нагляду - хворі на муковісцидоз із панкреатичною недостатністю; ІІ група - хворі на муковісцидоз без панкреатичної недостатності; ІІІ група - хворі на неповну (генітальну) форму муковісцидозу (вроджену білатеральну аплазію сім'явиносних протоків); ІV група - хворі на атипові форми муковісцидозу; V група - здорові носії гену муковісцидозу; VІ група - члени сімей хворих на муковісцидоз не-носії гену муковісцидозу; 0 (“нульова”) група - особи із підозрою на муковісцидоз (група пошуку).

Застосування технології діагностики, лікування та реабілітації хворих на муковісцидоз та реадаптації їх сімей, що базується на розроблених принципах, алгоритмах, концепціях, схемах, програмах, дозволяє у короткі терміни досягти позитивного ефекту стосовно всіх складових технології.

СПИСОК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Значение медико-генетического исследования для ранней диагностики муковисцидоза // Врачебное дело.-1990.- №4.-С.101-103 (соавт. Лившиц Л.А., Иващенко Т.Э., Бужиевская Т.И.).

2. Современное состояние и перспективы развития диагностики муковицидоза// Пульмонология, Респ.межведомств. сборник, вып. 10.- Киев,”Здоров'я”.-1991.- С.129-130.

3. Сучасні досягнення та перспективи лікування хворих на муковісцидоз// Укр. пульмонол.журнал.-1993.-№2.- С.30-32.

4. Выявление нонсенс мутации W1282X в двух семьях из Украины с высоким риском муковисцидоза // Биополимеры и клетка.- 1994.- Т.10, №3-4.- С.63-67 (соавт. Гусак Н.М., Бужиевская Т.И.).

5. Фізіотерапевтичні методи в комплексному лікуванні патології дихальної системи при муковісцидозі // Укр. пульм. журн.-1996.- №.3.- С.30-32.

6. Врожденная билатеральная аплазия семявыносящих протоков (ВБАСП). Анализ мутаций в гене трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза в популяции Украины.// Цитология и генетика. - 1996.-Т.30 -С.48-53 (соавт. Гусак Н.М., Горпинченко И.И., Кармелюк С.О.).

7. Узгоджені рекомендації щодо діагностики, лікування і профілактики муковісцидозу// Укр. пульмонол. журнал.- 1999.- №1.-С.62-65.

8. Муковісцидоз - нова проблема терапевтичної клініки// Медичні перспективи.-1999.- №3, ч.2.- С.94-101.

9. Раціональне застосування антибіотиків при лікуванні хворих на муковісцидоз//Укр.хіміотерап.журн.-1999.-№4.- С.3-8.

10. Причини неефективного лікування дітей, хворих на муковісцидоз // Укр.мед.часопис.-1999.- №6.- С.58-61.

11. Особливості діагностики та лікування дітей перших років життя, хворих на муковісцидоз // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1999.- №6.- С.11-15.

12. Потова проба: можливі помилки проведення та тлумачення результатів // Ліки.-1999.- №5-6.-С.129-132.

13. Набряково-анемічний синдром як показник тяжкості перебігу та неадекватного лікування у хворих на муковісцидоз раннього віку// Збірник наук. праць співр. КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.8,т.ІІ.-1999.-С.37-46.

14. Психологічний стан і реадаптація членів сімей хворих на муковісцидоз // Медичні перспективи.-1999.-Т.4,№4.- С.75-81.

15. Комплайенс - одна з найважливіших умов досягнення успіху в лікуванні важких захворювань (на прикладі муковісцидозу)// Вісник Вінницького державного медичного університету.-1999.-№2.-С.390-391.

16. Стандартизація методів діагностики і лікування хворих різного віку на муковісцидоз// Укр.мед.часопис.-1999.- №5.- С.43-49.

17. Принципи антибактеріальної терапії інфекції Pseudomonas aeruginosa у хворих на муковісцидоз //Укр.хіміотерап.журн.-1999.- №3.-С.3-7.

18. Мукоциліарний та кашльовий кліренси при муковісцидозі // Укр.пульмонол.журн.-2000.-№1.-С.24-26.

19. Диспансеризація хворих на муковісцидоз та членів їх сімей// Укр.мед.часопис.-2000.- №1.- С.107-111.

20. Природжена білатеральна аплазія сім'явиносних проток як первинно генітальна форма муковісцидозу // Медичні перспективи.-2000.- №1.-С.56-62 (співавт. Гусак Н.М., Горпинченко І.І.).

21. Ацетилцистеїн: ефективність дії та особливості застосування у хворих на муковісцидоз // Клін.фармакол. та фармакотер.- 2000.- Т.4,№1.-с.23-27.

22. Роль прегестимілу в поліпшенні нутритивного статусу хворих на муковісцидоз // Вісник фармації.-2000.-№1.-С.53-56.

23. Недостатність екзокринної функції підшлункової залози при муковісцидозі і можливості її корекції //Медицина світу.- 1999.- Т.6,№4.-С.191-193.

24. Lincage disequilibrium between cystic fibrosis gene mutations and RFPL of human chromosome 7 within the Ukranian population //17th European Cystic Fibrosis Conference/ Abstracts.-Copengagen, 17-21 June 1991.-P.74. (співавтори Livschits L.A., Kravchenko S.A., Grischko V.I., Bujievskaya T.I.).

25. The effect of inhaled lysozyme in children with cystic fibrosis // J.Aerosol Medicine.-1991.- V.4, Suppl.-P.18.

26. Long-term use of heptral in two children with severe hepato-biliary disease//22 European CF Conference.Berlin,1998.-P.111.

27. Регіональний центр муковісцидозу - розкіш чи необхідність?// Матер. ІІ з'їзду мед.генетиків України. Львів, 1995.-С.49.

28. Пути повышения эффективности лечения больных муковисцидозом (по материалам Киевского центра диагностики, лечения и профилактики муковисцидоза) // Тези доповідей І-го з'їзду фтизіатрів та пульмонологів України.- Вінниця, 1993.- С. 201-202.

29. Нові можливості ефективної корекції порушень травлення у дітей з муковісцидозом // Матер. ІІ-гої конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії”.-Київ, 1998. - С. 49-50.

30. Місце креону в комплексній терапії муковісцидозу //Актуальні питання реабілітації гастроентерологічних хворих. -Матер.симпоз.Чернівці, 1996.- С.98.

31. Особливості спеціалізованої допомоги хворим на муковісцидоз та їх сім'ям // Матер. наук.-прак. конф. ”Сучасний стан медичної генетики в Україні”. - Київ, 1999.- С.26-27.

АНОТАЦІЯ

Горовенко Н.Г. Діагностика і лікування хворих на муковісцидоз в амбулаторних умовах та реадаптація їх сімей.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового степеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 --педіатрія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностики і лікування муковісцидозу. В дисертації розроблено новий напрямок в комплексній допомозі хворим на муковісцидоз дітям і підліткам та їх сім'ям, який грунтується на технології діагностики і лікування хворих на муковісцидоз в амбулаторних умовах та реадаптації їх сімей. Науково обгрунтовано та створено нову клініко-патогенетичну класифікацію муковісцидозу. Доведено, що вроджена білатеральна аплазія сім'явиносних протоків є неповною (генітальною) формою муковісцидозу. Проаналізовано основні причини неправильного встановлення діагнозу та неефективності лікування муковісцидозу, науково обгрунтовані та створені нові алгоритми діагностики, лікування та реабілітації хворих на муковісцидоз в залежності від форми, тяжкості захворювання та віку хворих. Розроблена система формування груп диспансерного нагляду в зв'язку з муковісцидозом. Встановлено етапність процесу реадаптації членів сімей, де є хвора на муковісцидоз дитина, та розроблена концепція досягнення внутрішньо-сімейної адаптивності та емоційної стабільності в цих сім'ях.

Ключові слова: муковісцидоз, діти, підлітки, діагностика, класифікація, лікування, реадаптація сімей, технологія.

АННОТАЦИЯ

Горовенко Н.Г. Диагностика и лечение больных муковисцидозом в амбулаторных условиях и реадаптация их семей.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10-педиатрия.-Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики и лечения муковисцидоза. В диссертации разработано новое направление в комплексном оказании помощи больным муковисцидозом детям и подросткам и их семьям, основанное на технологии диагностики и лечения больных муковисцидозом в амбулаторных условиях и реадаптации их семей. Научно обоснована и разработана новая клинико-патогенетическая классификация муковисцидоза. Доказано, что врожденная билатеральная аплазия семявыносящих протоков является неполной (генитальной) формой муковисцидоза. Доказано, что отечно-анемическая форма муковисцидоза возникает как следствие особенно быстрого развития гипопротеинемии лишь в некоторых случаях тяжелой панкреатической недостаточности у больных муковисцидозом первых месяцев жизни. Установлено отсутствие взаимосвязи между развитием различных клинических проявлений кишечной непроходимости при муковисцидозе - мекониального илеуса у новорожденных и дистального интестинального обструктивного синдрома у пациентов старшего возраста. Выявлено, что у трети больных муковисцидозом в процессе медицинского наблюдения на протяжении жизни происходит эволюция клинических проявлений заболевания, что влечет за собой смену диагноза относительно формы.

Систематизированы факторы риска муковисцидоза, по которым формируется группа поиска, и разработан алгоритм скринингового обследования по выявлению муковисцидоза среди детей раннего возраста.

Проанализированы основные причины ошибок диагностики и неэффективного лечения муковисцидоза, научно обоснованы и созданы новые алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации больных муковисцидозом в зависимости от формы, тяжести заболевания и возраста больных. Показана необходимость проведения адекватного, непрерывного, комплексного патогенетического лечения, которое включает рациональное, соответствующее возрастным потребностям, питание с достаточным количеством жира в рационе с одновременной заместительной терапией ферментными препаратами поджелудочной железы, предпочтительно в микрогранулах с энтеросолюбильным покрытием, а при показаниях - агрессивным энтеральным кормлением лечебными смесями, которые содержат белок глубокого гидролиза, жирные кислоты со средней длиной цепи и моно- и дисахариды, при постоянном осуществлении мер по разжижению слизи и очищению дыхательных путей, а также воздействием на гепато-билиарную систему.

Разработаны принципы формирования групп диспансерного наблюдения по муковисцидозу в зависимости от формы и тяжести заболевания с выделением семи груп, включая членов семей, где есть больной муковисцидозом, с учетом их генетического статуса (носители или не-носители мутации в гене муковисидоза), а также группы поиска муковисцидоза.

Впервые установлена этапность процесса реадаптации членов семей больного муковисцидозом ребенка, исследован уровень комплайенса и разработана концепция достижения внутри-семейной адаптивности и эмоциональной стабильности в этих семьях, что обеспечивает повышение качества медико-социальной помощи больным муковисцидозом и членам их семей.

Выявлены важнейшие критерии для прогнозирования клинического течения и исхода муковисцидоза. Показано, что определение дифферен-циальных коэффициентов с учетом прогностических критериев дает возможность не только составлять индивидуальный прогноз течения и исхода заболевания для больного муковисцидозом, но и оптимизировать программу и степень агрессивности лечения.

Разработаны принципы оказания комплексной помощи больным муковисцидозом и членам их семей, которые базируются на сети региональных специализированных центров муковисцидоза, которые должны функционировать и финансироваться по программному принципу. Разработан проект Национальной программы по совершенствованию медицинской и социальной помощи больным муковисцидозом в Украине.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения разработанной новой технологии диагностики, лечения и реабилитации больных муковисцидозом и реадаптации их семей, которые установили улучшение показателей физического развития больных детей, уменьшение частоты обострений муковисцидоза, снижение среднего числа госпитализаций в год, удлинение периодов ремиссии.

Ключевые слова: муковисцидоз, дети, подростки, диагностика, классификация, лечение, реадаптация семей, технология.

SUMMARY

Gorovenko N.G. Diagnostics and treatment in patients with cystic fibrosis as outpatients and a readaptation of their families.- Manuscript.

Thesis for obtaining the Doctor of Medical Sciences Degree in speciality 14.01.10 - pediatrics. - The Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to the problem of increasing of efficiency of diagnostics and treatment of cystic fibrosis. The new direction in complex care of the cystic fibrosis patients (children and adolescents) and their families is elaborated in the thesis. This direction is based on the technology of cystic fibrosis outpatients diagnostics and treatment and the readaptation of their families. A new clinical-pathogenetical classification of cystic fibrosis is developed and scientifically approved. It is proved that congenital bilateral absence of vas deferens is an incomplete (genital) form of cystic fibrosis. The analysis of main causes of misdiagnosing and non-efficient treatment of cystic fibrosis is performed. New algorithms of diagnostics, treatment and rehabilitation of cystic fibrosis patients depending on their age, disease form and severity are developed and scientifically approved. The system of determining the groups for dispensary observing due to cystic fibrosis is developed. The multistage character of readaptation in members of families with cystic fibrosis children is revealed. The conception of establishing intrafamiliar adaptivity and emotional stability in such families is developed.

Key words: cystic fibrosis, children, adolescents, diagnosis, classification, treatment, readaptation of the families, technology.

Размещено на Allbest.ru