Диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Периодонтиты

а) периодонтальная фаза - гнойный процесс ограничивается в периодоите. Развивается абсцесс. Реактивное воспаление альвеолярной кости под действием токсинов и медиаторов воспаления. Клинически проявляется локализованной, постоянной ноющей болью, имеющей пульсирующий характер, усиливающемся при накусывании. Боль облегчается при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (например: индометацина, диклофенака)

б) эндоостальная фаза - гной проникает в альвеолярную кость с ннфильтрацией костномозговых пространств губчатого вещества. Боль возрастает, появляется иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва

в) субпериостальная фаза - гной накапливается под надкостницей образуя субпериостальный (поднадкостккчный) абсцесс, который можно пропальпировать в области переходной складки. В связи с отслойкой надкостницы, богатой кровеносными сосудами и нервными окончаниями боль становится нестерпимой, не купируется нестероидными противовоспалительными препаратами

г) субмукозная фаза - разрушение надкостницы и попадание гноя в мягкие ткали. При прорыве гноя в мягкие ткани боль сразу уменьшается, так как падает давление, создаваемое экссудатом. Гной выходит в мягкие ткани, где распространение токсинов и инфекции происходит значительно быстрее. Сразу после прорыва надкостницы появляется выраженный отек, распространяющийся в подглазничную область (с верхней челюсти) и в подчелюстную область (с нижней челюсти)

Распространение гноя за пределы периодонта отчасти обусловлено анатомическими особенностями альвеол, в которых имеются гаверсовы и фальксмановы каналы

После прорыва барьеров мягких тканей гной может выходить в ротовую полость с образованием свища, через который выделяется гной. Однако не всегда распространение гноя происходит таким образом. При наличии глубоких патологических пародонтальных карманов гной может выходить через них. Тем самым устраняется вероятность развития поднадкостничных абсцессов (самый благоприятный вариант развития острых гнойных периодонтитов). Если распространение гноя идет не в сторону мягких тканей, а в толщу челюсти, развивается остеомиелит челюсти.

Большое значение в патогенезе нарушений при остром гнойном периодонтите имеет локализация начального процесса. При расположении корня зуба рядом с дном верхнечелюстной пазухи патологический процесс может переходить на нее с развитием острого одонтогенного гайморита.

При развитии гнойного периодонтита в области нижних моляров в воспалительный процесс могут быть вовлечены жевательные мышцы с развитием их контрактуры.

При своевременной помощи и хорошей иммунной резистентности происходит очищение очага воспаления (инфекции). Имеется частичная репарация поврежденной костной ткани остеобластами, фибробласты способствуют образованию грубой рубцовой ткани.

Частым исходом острых гнойных периодонтитов является их переход в хроническую форму.

Хронические периодонтиты. Наиболее частым осложнением хронического периодонтита в области 5, 6 и 7 зубов верхней челюсти является развитие хронического одонтогенного гайморита. Возникновение радикулярной кисты значительных размеров может приводить к деформации челюсти и в редких случаях к патологическим переломам.

Обострение хронического процесса в периодонте нередко сопровождается повторными открытиями свищевых ходов в области десны, которые могут иногда становиться хроническими.

Осложнением хронического периодонтита нередко становиться подкожная одонтогенная гранулема, которая обычно локализуется на лице и выглядит, как очаг уплотнения ткани с той или иной степенью гиперемии.

При тщательном исследовании прощупываемая подкожная гранулема имеет связь с "причинным" зубом. При гистологическом исследовании такие гранулемы состоят из фиброзной и грануляционной ткани с отложениями кристаллов холестерина и многоядерными гигантскими клетками инородных тел. В тканях отмечается скудная инфильтрация макрофагами с небольшим количеством лимфоцитов.

2.6 Общие проявления, осложнения и исходы периодонтитов

Острый периодонтит является первым звеном в развитии одонтогенной инфекции. Прогрессирование острого гнойного периодонтита может приводить к развитию флегмон клетчатки лица и шеи. Воспалительный процесс может распространяться на клетчатку переднего средостения (гнойный медиастенит).

Острый гнойный периодонтит на фоне значительной иммунодепрессии у больного может стать причиной развития такого грозного осложнения как одонтогенный сепсис.

Хронический периодонтит, как любое другое хроническое воспаление протекает по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, с преимущественным развитием продуктивного воспаления. При несостоятельности барьера между очагом воспаления и организмом продукты распада клеток и бактерий повреждают здоровые клетки, изменяют их антигенную структуру, возникает сенсибилизация к тканевым антигенам с формированием гиперергических реакций на собственные ткани.

Хронические периодонтиты протекают нередко со скудной клинической симптоматикой, но могут влиять на организм с развитием различных осложнений.

1. Несмотря на отграничение инфекции, барьер между ней и макроорганизмом полупроницаем при иммуносупрсссии. например при переохлаждении. при проведении хирургических операций, развитии тяжелых заболеваний может происходить генерализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса, бактериального эндокардита и других септических осложнений.

2. Хроническая инфекция приводит к сенсибилизации организма и накоплению антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела вместе с поступающими в кровь антигенами образуют иммунные комплексы, которые оседают на базальных мембранах сосудов почек, легких, суставов и других органов. Учитывая небольшие размеры одонтогенного очага, иммунокомплексное повреждение невелико, однако известно, что антигены стрептококков (наиболее частых возбудителей одонтогенных инфекций) имеют сходство с антигенами почек, сердца, поперечно-полосатых мышц.

Это может осложниться иммунокомплексным и (или) цитотоксическим повреждением (по механизму перекрестного реагирования) сердца и почек при хронических периодонтитах, с развитием ревматизма и гломерулонефриггов.

3. Хронический процесс в корне зуба приводит к длительному воздействию на нервные окончания. Возникает длительная патологическая афферентная импульсация. Кроме того, микробные токсины, а также медиаторы воспаления действуют на нервные окончания, вызывая образование в нейронах патологических трофогенов (трофогены - вещества, вырабатываемые нервными и глиальными клетками, не являющиеся нейромедиаторами. и в норме участвующие в регуляции трофики иннервируемых тканей). Под действием афферентной импульсации и патологических трофогенов, которые могут распространяться по нейронам ретроградно, в центральной нервной системе может происходить образование патологического очага (генератора патологически усиленного возбуждения - ГПУВ). Этот очаг возбуждения самостоятельно становится источником патологической эфферентной импульсации и способен вызывать различные патологические эффекты. Так, возникновение такого очага в спинномозговом или каузальном ядрах тройничного нерва вызывает стойкий болевой синдром и невралгию тройничного нерва Иногда возникновение такого очага в других отделах ЦНС влияет на функцию внутренних органов, например, органы желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, суставов и других органов.



3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ

3.1 Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов

При определении показаний к консервативному методу лечения следует руководствоваться данными анамнеза жизни и клиническим состоянием (причинного) зуба.

Следует отметить, что возможность применения консервативного метода прежде всего определяется состоянием организма больного.

При лечении острых (серозного и гнойного) периодонтитов противопоказаний для применения современных технологий сравнительно немного: острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острый сепсис, острый лейкоз, острая лучевая болезнь, острая почечная недостаточность. Противопоказаний к консервативному методу лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов значительно больше. Консервативные методы лечения противопоказаны больным, страдающим заболеваниями, в патогенезе которых лежит фокальная инфекция. К этим заболеваниям относятся: ревматизм, сопровождающийся поражением клапанов сердца, гломерулонефрит, цирроз печени, хроническая красная волчанка, вульгарная пузырчатка, болезнь Лайела, туберкулез, злокачественные новообразования, состояния после перенесенного инфаркта миокарда и мозгового инсульта, хронический лейкоз, неспецифический полиартрит, ВИЧ-инфицирование, хроническая лучевая болезнь, миогоморфная экссудативная эритема

Среда противопоказаний, вызванных "местными" причинами следует выделить следующие;

1. При лечении острых периодонтитов:

а) острые периодонтиты в зубах с непроходимыми каналами (невозможность их расширения современными эндодонтическими инструментами),

б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом, корневым материалом заполняющим канал, обломками инструментария, при невозможности удаления:

в) при наличии глубокого костного кармана сообщающегося с периапикальной областью и 2-3 степени подвижности зуба:

г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в последующим ее реставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.

При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все выше указанные причины, а также

а) большие размеры периапикального очага (свыше 1 см);

б) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц).

При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов главными задачами являются:

а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях;

б) стимуляция репаративных процессов в периодонте;

в) восстановление жевательной функции зуба

Для решения поставленных задач врач-стоматолог должен владеть современной эндодонтической техникой, иметь набор качественного эндодонтического инструмента, широкий арсенал лекарственных противомикробиых препаратов и корневых пломбировочных материалов.

Общая схема лечения

* острого сероэнего верхушечного периодонтита

Лечение острого серозного верхушечного периодонтита проводится, как правило, в 2 посещения, реже в несколько посещений.

Задачами 1-го посещения являются:

а) снятие болевого синдрома

б) воздействие на воспалительный очаг в периодонте

в) проверка зуба на герметизацию

Лечение проводится в следующей последовательности:

а) рентгенодиагностика;

б) проведение полноценного обезболивания (отдается предпочтение инъекционному проводниковому обезболиванию, используются только высокоскоростные стоматологические установки);

в) раскрытие кариозной полости (аналогично со схемой раскрытия при лечении пульпита), либо удаление пломб, трепанация искусственной коронки;

г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;

д) расширение устьев каналов;

е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов под ванночкой из антисептиков (гипохлорид натрия, 1-2% раствор хлорамина, 3% перекись водорода);

ж) измерение рабочей длины корневого канала с использованием файла с отметчиком (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале);

з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;

и) расширение канала корня с использованием набора эндодонтического инструмента (технологию смотри в методических указаниях" Заболевания пульпы зуба")

к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам);

л) выведение причинного зуба из окклюзии;

м) наложение временной пломбы

Больной должен получить следующие рекомендации:

а) щадить пораженный зуб при жевании.

б) 3-4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплой водой;

в) назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфодиметоксин) в средней терапевтической дозировке 1 таблетка 2-3 раза в день; антигистаминные средства (супрастин по 0,025; тавегил по 0,001) - 2 раза в день; витамин "С" в лечебной дозировке по 600-700 мг в день.

Повторное посещение назначается больному на 3-4 сутки. Во 2-е посещение, при отсутствии жалоб, удаляется временная пломба, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки (технику пломбирования смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба").

Выбор пломбировочного материала для кариозной полости осуществляется согласно терапевтическим показаниям

Общая схема лечения остроге гнойного и обострившегося хронического периодонтита

Основной задачей лечения данных форм периодонтитов является ликвидация очага гнойного воспаления в тканях периодонта, предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, а также снятие общих симптомов гнойного воспаления.

Для решения поставленных задач предлагается следующая схема поэтапного лечения.

Задачами первого посещения являются:

а) создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата из периодонтальной щели;

б) снятие общетоксических явлений в организме больного.

Для выполнения этих задач предлагается следующая схема:

а) рентгенодиагностика;

б) проведение полноценного обезболивания (проводниковые анестезии, высокоскоростные стоматологические установки; мануальный прием - фиксация пораженного зуба пальцами врача);

в) раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки:

г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;

д) расширение устьев корневых каналов;

е) удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков (преимущественно хлорсодержащих);

ж) медикаментозная обработка корневых каналов с использованием протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, хемопсин);

з) измерение длины корневых каналов;

и) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов;

к) расширение корневых каналов с использованием современных технологий;

л) раскрытие апикального отверстия корневого канала, для лучшего дренирования гнойного очага проводится эндодонтическим инструментом, желательно с использованием компьютерного контроля;

м) повторная медикаментозная обработка корневых каналов.

Зуб оставляется "открытым" до второго посещения.

Больной получает следующие рекомендации:

а) щадить "причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном;

б) осуществлять обильные полоскания (ротовые "ванночки") антисептическими растворами (1:5000 фурацилин) 4-5 раз в день, обязательно после еды;

в) назначается следующая противовоспалительная терапия:

- прием антибиотиков широкого спектра действия, предпочтение отдается линкомицину, ампициллину 0,5 г 3 раза в день;

- прием противопротозойных препаратов: трихопол (мегронидозол) по 0,5 г 2 раза в день.

- антигистаминные препараты (супрастин. тавегил);

- витаминотерапия: витамин "С" по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости создания дополнительного оттока экссудата путем разреза по переходной складке в области "причинного" зуба. Мы рекомендуем проводить разрез только при наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флюктуации) из дополнительных методов, усиливающих отток гнойного экссудата, можно рекомендовать после первого посещения 2-3 сеанса УВЧ-терапии (олитермический или атермический режим).

Основной задачей второго посещения является проверка зуба на герметизацию.

При отсутствии болей в течение 2-3 дней во второе посещение корневые каналы 'причинного" зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны (антисептики, протеолитические ферменты) до "чистых" турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика (преимущественно хлорсодержащего), зуб герметично закрывается временной пломбой.

Задачей последнего посещения (через 2-3 суток после второго посещения) следует считать качественное пломбирование корневых каналов до верхушки, для предотвращения реинфекции периодонта и микроканальцев при отсутствии жалоб больного в третье посещение удаляется временная пломба, каналы тщательно обрабатываются антисептиком, высушиваются и пломбируются под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий.

Пломбировочный материал для закрытия кариозной полости подбирается по клиническим показаниям Общее лечение рекомендуется продолжить после пломбирования канала еще в течение 1-2 дней

Технологию механической обработки корневого канала см. в методических указаниях "Заболевания пульпы зуба".

3.2 Лечение хронических верхушечных периодонтитов

При определении противопоказаний к лечению хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции костной ткани в области верхушки корня, следует придерживаться указаний данных для острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов.

При ведении больных с хроническим фиброзным периодонтитом противопоказаниями к консервативному методу лечения являются, как правило, только местные причины.

Основными задачами лечения хронических верхушечных периодонтитов являются:

а) предотвращение реинфекции периодонта из микроканальцев канала корня:

б) стимуляция процессов репарации очага деструкции костной ткани в области верхушки корня пораженного зуба;

в) восстановление жевательной функции зуба.

Для реализации этих задач предлагаются следующие схемы лечения хронических верхушечных периодонтитов. Вариант схемы зависит от формы периодонтита (имеется или нет очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня).

1. Хронический фиброзный периодонтит (отсутствует очаг деструкции костной ткани). Лечение периодонтитов этой формы строится, как правило, из двух сеансов.

Задачей 1-го посещения является тщательная механическая и антимикробная обработка канала.

Лечение проводится в следующей последовательности;

а) формируется кариозная полость по правилам описанным в методических указаниях "Пульпиты";

б) снимается крышка полости зуба,

в) удаляются путридные массы из полости зуба;

г) расширяется устье корневого канала:

д) под 'ванночкой" из антисептиков дробно удаляются путридные массы из корневого канала (желательно использовать диатермокоагуляцию),

ж) корневой канал активно промывается антисептиками, протеолитическими ферментами;

з) проводится удаление инфицированного размягченного внутриканального дентина с помощью эндодонтических инструментов, при плохой проходимости обязательно в сочетании с химическими расширителями каналов.

и) повторно проводится антисептическая обработка корневого канала, в корневой канал вводится турунда, смоченная антисептиком (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам),

л) герметичное закрытие кариозной полости временной пломбой.

Задачей 2-го посещения является тщательная обтурация корневого канала пломбировочным материалом строго до верхушки корня. Во второе посещение (через 2-3 дня) удаляется временная пломба и турунда из корневого канала, канал обрабатывается антисептиком и пломбируется с использованием современных пломбировочных материалов и технологий.

При лечении хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня задачей врача является воздействие лекарственными средствами на очаг хронического воспаления.

Это можно лишь при раскрытом апикальном отверстии. Поэтому после этапа удаления инфицированного размягченного виутриканального дентина необходимо эндодоитическим инструментом раскрыть апикальное отверстие, а затем проводить тщательную антисептическую обработку канала после, после которой можно рекомендовать, при отсутствии противопоказаний, физиотерапевтические методы воздействия на очаг хронического воспаления можно применить электрофорез протеолитических ферментов, анод-гальванизацию, ультразвук, внутриканальную лазерную терапию

После окончания физиотерапевтических процедур в корневой канал вводится турунда с антисептиком, кариозная полость закрывается временной пломбой (зуб проверяется на "герметизацию").

При отсутствии жалоб план лечения во 2 посещение совпадает с планом лечения при хроническом фиброзном периодонтите.

Следует отметить, что пломбирование корневого канала должно быть только до верхушки корня. В настоящее время при лечении хронических периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня применяют, так называемое, отсроченное пломбирование.

Во второе посещение корневой канал пломбируется с выведением за верхушечное отверстие нетвердеющего пломбировочного материала. Например композиция: мефенаминат Nа. трихопол, окись цинка, на 1%-ном растворе димексида Зуб закрывают временной пломбой. Больного наблюдают в течение 2-3 месяцев (клинические проявления, рентгенологический контроль очага деструкции).

Через 2-3 месяца удаляют временную пломбу и временный корневой материал, канал корня зуба пломбируют твердеющим материалом. Кариозную волость заполняют постоянным пломбировочным материалом.

3.3 Лечение травматических периодонтитов

Острые верхушечные периодонтиты встречаются как следствие одномоментной бытовой, спортивной травмы. Они встречаются в нескольких клинических проявлениях.

1. Ушиб периодонта (вывих зуба) сопровождается подвижностью зуба, болезненностью при накусывании на "причинный" зуб.

Схема лечения данного состояния следующая:

а) рентгенодиагностика (отсутствует перелом корня),

б) ЭОМ (показатели 20-30 мкАа);

в) временное шинирование зуба;

г) выведение из окклюзии "прячинного" зуба;

д) обильные ротовые полоскания.

е) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен) 3 раза в день в течение 5 дней.

Контрольная явка больного через 2 недели с измерением ЭОМ.

2. Разрыв сосудо-нервного пучка. Клинически данное состояние проявляется изменением цвета зуба (розовая окраска), подвижность зуба боль при накусывании на причинный зуб.

Схема лечения:

а) рентгенодиагностика (для исключения возможности перелома корня),

б) ЭОМ (показатель - свыше 100 мкА);

в) трепанация коронки зуба под анестезией с использованием анестетиков последнего поколения (септонест, ультракаин и т.п.);

г) удаление некротизированной пульпы из полости зуба и дробное удаление корневой пульпы под "ванночкой" из антисептика, желательно с применением поэтапной диатермокоагуляции;

д) антисептическая обработка корневого канала.

е) удаление пристеночного дентина из корневого канала эндоинструментом;

ж) повторная антисептическая обработка канала;

з) введение ватной (бумажной) турунды, смоченной раствором антисептика;

и) герметичное закрытие трепанационного отверстия временной пломбой;

к) выведение зуба из окклюзии;

д) при необходимости временное цитирование.

Во второе посещение (через 2-3 суток) при отсутствии жалоб удаление временной пломбы, антисептическая обработка канала и его герметичное пломбирование до верхушки корня.

3. Разрывы сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом корня

План лечения зависит от данных полученных при рентгеновском обследовании:

а) при переломе корня многооскольчатом, продольном - консервативный метод исключается, проводится "операция удаления зуба";

б) при переломе в области верхушки корня - подготовка зуба к операции резекции верхушки корня;

в) при переломе корня поперечно, в средней части, в первое посещение - фиксация отломков под рентгенологическим или компьютерным контролем с помощью металлических штифтов.

4. Хронический травматический периодонтит, как правило, является исходом перегрузки зуба (зубов) при ошибках протезирования, при возникновении травматических узлов артикуляция на фоне заболеваний пародонта. Клиническая картина хронического травматического периодонтита чаще соответствует хроническому фиброзному, реже периодонтитам с очагами деструкции в области верхушки корня.

План лечения сводится к устранению причины:

а) рациональное протезирование;

б) избирательное пришлифовывание зубов (выравнивание окклюзионной кривой):

в) терапевтическое лечение проводится по схеме лечения соответствующей клинической форме верхушечного периодонтита.

3.4 Лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта в многокорневых зубах

Сочетанные поражения пульпы и периодонта в многокорневых зубах требуют особенно тщательной диагностики и высококвалифицированной эндодонтической техники.

Жалобы больных, имеющих данную патологию, сочетают жалобы, характерные для больных с хроническими пульпитами и хроническими периодонтитами. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли от температурных раздражителей, боли при накусывании на "причинный" зуб могут возникать боли при перепадах атмосферного давления (в самолете, подлодке).

Для постановки окончательного диагноза необходимо:

а) рентгенодиагностика

б) ЭОМ со всех бугров коронки многокорневого зуба.

Как правило, при снятии показателей одонтометра с бугров моляров показатели могут резко отличаться от 40-60 мка до 100 и выше в рентгенограмме в области верхушки одного из корней могут наблюдаться изменения конфигурации компактной пластины периодонтальной щели или даже появление очага деструкции костной ткани.

Лечение обычно строится по следующей схеме:

Лечение должно проводиться преимущественно под местной анестезией, желательно 2-х этапной по В. И. Лукьяненко.

В первое посещение проводится тщательная обработка кариозной полости, снятие крышки полости зуба, ампутация коронковой пульпы (она чаще находится в состоянии некроза), расширяются устья корневых каналов, удаляется пульпа из всех корневых каналов, в случаях непроходимости инструмента, в сочетании с химическими расширителями каналов.

Каналы обрабатываются антисептиками, снимается инфицированный размягченный дентин, в каждый канал вводится турунда с антисептиками.

Кариозная полость закрывается временной пломбой. При наличии противопоказаний к применению анестезии на устье каналов с сохранившей свою жизнеспособность пульпы накладывается исключительно безмышьяковистая девитализирущая паста, а в канале с некротизированной пульпой проводится схема лечения для хронических периодонтитов.

Во второе посещение из канала с девитализированной пульпой извлекаются путридные массы, канал обрабатывается медикаментозно, растворами антисептиков, проводят удаление размягченного инфицированного пристеночного корневого дентина и приступают к пломбированию всех каналов.

Во 2-ое посещение удаляется временная пломба, турунды из каналов, каналы обрабатываются антисептиком просушиваются н пломбируются до верхушки корня.

3.5 Ошибки и осложнения при лечении верхушечных периодонтитов

Отдаленные результаты лечения

Ошибки в диагностике острых периодонтитов чаше всего связаны с неполным сбором анамнеза заболевания и недобросовестным объективным обследованием больного.

Ошибки в диагностики хронических периодонтитов возникают при отсутствии качественного рентгенологического обследования пораженного зуба, неполном сборе анамнеза.

Ошибки в процессе лечения могут возникать на всех этапах лечения острых и хронических периодонтитов. Приведем наиболее часто встречающиеся:

а) ошибки при проведении обезболивания (смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба");

б) ошибки при формировании кариозной полости зуба (перфорация дна полости зуба или ее стенки).

в) ошибки при удалении путридных масс из корневого канала (проталкивание инфицированного материала за апикальное отверстие);

г) ошибки при работе эндодонтическим инструментом (отломы, перфорации стенок корневых каналов, травма периодонта);

д) ошибки при пломбировании каналов (перепломбировка канала за верхушку корня, недопломбнровка канала).

Ликвидация последствий этих ошибок требует много времени, а некоторые из них непоправимы. Поэтому эндодонтические технологии требуют совершенного знания топографии полости зуба и проходимости каналов.

Владение современными технологиями работы эндодонтическим инструментом, обязательным оснащением стоматологического кабинета компьютерной установкой для диагностики качества работы.

Отдаленные результаты лечения:

Оценка результатов лечения проводится по клиническим данным, данным рентгенологического и компьютерного контроля. На результат течения оказывает влияние качество проведенного лечения и состояние здоровья больного (наличие или отсутствие соматических заболеваний).

Контроль осуществляется через 3:6; 12 месяцев после окончания лечения.

Благополучным исходом считается:

* В случае острых периодонтитов:

а) отсутствие болевого синдрома:

б) отсутствие изменения костной структуры в области верхушек корней;

* Благоприятным исходом при лечении хронических периодонтитов считается постепенное уменьшение очага деструкции костной ткани, и восстановление структуры альвеольной кости. Неблагоприятным исходом считается увеличение периапикального очага, болевой синдром, различной степени выраженности. Методы устранения этих осложнений, как правило, сочетают терапевтические и хирургические подходы: перепломбированне канала корня зуба с заапикальной терапией, операция резекции верхушки корня зуба, гемисекцяя зуба, а при отсутствии успеха в лечении операция удаления зуба.



ПЛАН ЗАНЯТИЙ

Занятие 1

Тема: Особенности деонтологии, диагностики и обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний

Цель занятия: повторить изученные ранее вопросы по деонтологии, диагностике и обезболиванию при осложненном кариесе. Отметить особенности их при заболеваниях полости рта.

План занятия:

1. Повторить:

* Деонтологические аспекты общения с пациентом.

* Методы диагностики заболеваний периодонта

* Методы проведения обезболивания при лечении острых воспалительных заболеваний на верхней и нижней челюстях.

2. Тестовый контроль.

3. Самостоятельная работа студентов по выработке диагностических навыков.

Занятие 2

Тема: Строение, функции периодонта и эндодонтическая анатомия

Цель занятия: изучить строение и функции периодонта применительно к клинике острых и хронических периодонтитов.

План занятия:

1. Изучить:

* Определение понятий периодонт, пародонт, эндодонт, пульподентийный, пудьпопериапикальный комплекс.

* Строение и функции периодонта

* Анатомию зубов (средняя длина корня, количество корней, количество каналов, форма поперечного сечения каналов, искривление каналов)

* Рентгенологическую характеристику периодонта и анатомическое строения зубов (диагностическая анатомия).

2. Контрольные вопросы:

* Нарисуйте схему внутри ротовых рентгенограмм верхней и нижней челюстей в переднем и боковом отделах.

* Нарисуйте схему строения верхушки корня.

3. Самостоятельная работа студентов.

Прием больных с заболеваниями периодонта, оформление медицинской документации.

Занятие 3

Тема: Этиология и классификация верхушечных периодонтитов

Цель занятия: изучить особенности этнологии и классификации верхушечных периодонтитов

План занятия:

1. Изучить:

* Этиологию верхушечных периодонтитов.

* Классификацию верхушечных периодонтитов (по течению, морфологическим признакам).

* Особенности микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания

периодонта.

2. Контрольные вопросы:

* Какая микрофлора преобладает при воспалительных заболеваниях

периодонта?

* Пути проникновения микрофлоры в периодонт.

* Факторы неспецифической защиты тканей периодонта (от микроорганизмов), механизмы их действия

3. Самостоятельная работа студентов

Прием больных с патологией периодонта, оформление медицинской документации.

Занятие 4

Тема: Острые инфекционные верхушечные периодонтиты. Клиника, патогенез, диагностика

Цель занятия: изучить патогенез и патанатомию острых верхушечных периодонтитов и научиться их диагностировать.

План занятия:

1. Изучить:

* Классификацию острых верхушечных периодонтитов

* Клинику, патогенез, патологическую анатомию острого серозного верхушечного периодонтита,

* Клинику, патогенез, патологическую анатомию острого гнойного верхушечного периодонтита.

2. Контрольные вопросы:

* Основные признаки и стадии воспаления.

* Механизмы экссудации и эмиграции в соединительной ткани.

* Возможные пути оттока гнойного экссудата.

* Рентгенологическая характеристика острых верхушечных периодонтитов.

* Решить клиническую задачу:

Задача 1. Больной К. 26 лет обратился с жалобами на постоянные боли и припухлость в области нижней челюсти справа. Боли усиливаются при дотрагивании до 6, беспокоят в течение 2-х дней. Отмечает общее недомогание, головную боль.

Объективно: отек мягких тканей в области нижней челюсти справа, подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненные при пальпации, слизистая десны в области б гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. На жевательной и дистальной поверхностях б1 имеется большая амальгамовая пломба, перкуссия резко болезненна, подвижность 1 -й степени, на рентгенограмме под пломбой - кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, периапикальныс ткани без видимых патологических изменений. Эом - 100 мкА.

Поставьте диагноз, дайте его обоснование.

3. Самостоятельная работа студентов

Прием больных с патологией периодонта, оформление медицинской документации.

Занятие 5

Тема: Хронические инфекционные верхушечные периодонтиты. Клиника, патогенез, диагностика

Цель занятия: изучить патогенез, патанатомию хронических инфекционных верхушечных периодонтитов, их диагностика.

План занятия:

1. Разобрать классификацию хронических инфекционных верхушечных периодонтитов. Клиника, патологическую анатомию, рентгенологическую картину:

* хронического фиброзного периодонтита

* хронического гранулирующего периодонтита

* хронического гранулематозного периодонтита

* радикулярной кисты

2. Контрольные вопросы.

* Нарисовать схему внутриротовых рентгенограмм при хроническом фиброзном периодонтите II, хроническом гранулематозном периодонтите Г2, хроническом гранулирующем периодонтите Г4.

* Решить клинические задачи:

Задача 2. Больной Р. Обратился с жалобами на периодически возникающие боли ноющего характера в области появления свища на десне. Зуб беспокоит в течение нескольких лет. Появление боли связывает с переохлаждением.

Опишите возможные данные объективного обследования больного и поставьте диагноз.

Задача 3. На основании жалоб больного и данных объективного обследования был поставлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит [.I. Опишите жалобы и вероятные данные объективного обследования больного.

3. Самостоятельная работа студентов

Прием больных с патологией периодонта. Оформление медицинской документации

Справочные материалы - таблица № 2.

Занятие 6

Тема: Обострение хронических верхушечных периодонтитов

Цель занятия: изучить патогенез и патологическую анатомию обострившихся хронических верхушечных периодонтитов, научиться их диагностировать.

План занятия:

1. Изучить:

* Причины и механизмы обострения хронических верхушечных периодонтитов.

* Клинику, патологическую анатомию, рентгенологическую характеристику хронических верхушечных периодонтитов в стадии обострения.

2. Контрольные вопросы.

* Основные клинические признаки обострения верхушечных периодонтитов.

* Нарисовать схему внутриротовой рентгенограммы при обострении различных форм хронических верхушечных периодонтитов.

3. Самостоятельная работа студентов

Прием больных

Занятие 7

Дифференциальная диагностика верхушечных периодонтитов

Цель занятия: научиться дифференцировать различные формы периодонтитов между собой и с заболеваниями со сходной клинической картиной по данным анамнеза и объективного обследования.

План занятия:

1. Разобрать основные отличия периодонтитов между собой и их отличия от других заболеваний пародонта по данным анамнеза, клинической картине, данным рентгенологического исследования

2. Контрольные вопросы:

* Заполнить таблицу дифференциальной диагностики периодонтитов.

Диагнозы Сходные клинические и рентгенологические признаки Различные клинические и рентгенологические признаки

Острый серозный периодонтит Острый серозно-гнойный пульпит

Острый гнойный периодонтит Острый гнойнонекротический пульпит

Диагнозы Сходные клинические и рентгенологические признаки Различные клинические и рентгенологические признаки

Острый периодонтит Обострение Хронического периодонтита

Хронический периодонтит Хронический гангренозный пульпит

Острый периодонтит Острый Гайморит

Хронический периодонтит Средний Кариес

* Решить клиническую задачу.

Задача. Больной И. Обратился с жалобами на постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании в области. Больной перенес грипп. Боли появились во время болезни пять дней назад Объективно: в I пломба из цемента, перкуссия зуба резко болезненная, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации, реакция на температурный раздражитель отсутствует. На рентгенограмме: небный канал 17 запломбирован до верхушки, щечные - на 1/3. В области верхушки щечных корней - очаги резорбции костной ткани округлой формы с нечеткими размытыми очертаниями.

Поставьте диагноз, опишите патогенез заболевания.

3. Самостоятельная работа студентов:

Прием больных с патологией пародонта, оформление медицинской документации

Справочный материал - таблица №1 и №2.

Занятие 8

Тема: Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов

Цель занятия: изучить показания и принципы лечения острых и хронических периодонтитов и научиться проводить лечение в зависимости от стадии периодонтитов я общих свойств организма.

План занятия:

1. Изучить;

* Показания и противопоказания к консервативному методу лечения, зависящие от общего состояния организма, зависящие от состояния коронки зуба и степени проходимости корневого канала, от размера и расположения очага воспаления.

* Общие принципы лечения острых и обострившихся верхушечных периодонтитов.

2. Контрольные вопросы:

* Основные противопоказания, обусловленные общим состоянием организма больного.

* Противопоказания, обусловленные патологическими процессами в полости рта.

* Основные принципы и методики лечения острого серозного периодонтита

* Основные принципы и методики лечения острого гнойного и обострившегося хронического периодонтита

Занятие 9

Тема: Лечение хронических верхушечных периодонтитов

Цель занятия: изучить показания и принципы лечения хронических периодонтитов в зависимости от клинической формы и общего состояния здоровья пациента.

1. Разобрать: План занятия:

* Показания и противопоказания к консервативному методу лечения

а) зависящие от общего состояния организма:

б) зависящие от состояния коронки зуба и степени проходимости корневых каналов, от размеров и расположения очага воспаления.

* Общие принципы лечения хронических верхушечных периодонтитов.

2. Контрольные вопросы:

* Причины плохой проходимости корневых каналов зубов.

* Методы и инструменты для расширения корневых каналов

* Внутриканальный электрофорез для лечения хронических периодонтитов

* Методики отбеливания коронки зуба.



Занятие 10

Тема: Травматический периодонтит

Цель занятия: научиться диагностировать и проводить лечение травматического периодонтита

План занятия:

1. Разобрать:

* Основные принципы диагностики и лечения острых травматических периодонтитов

* Основные принципы диагностики и лечения хронических травматических периодонтитов.

2. Контрольные вопросы:

* Виды травматических поражений зуба.

* Клиника, патогенез, патологическая анатомия острых травматических периодонтитов:

а) без нарушения жизнеспособности пульпы зуба;

б) с нарушением жизнеспособности пульпы зуба.

* Клиника, патогенез, патологическая анатомия хронических травматических верхушечных периодонтитов.

* Методики лечения острых и хронических травматических верхушечных периодонтитов.

Занятие 11

Тема: Сочетание воспаления пульпы и периодонта в многокорневых зубах

Цель занятия: научиться диагностировать и проводить лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта.

План занятия:

1. Научиться:

* Диагностировать и проводить лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта.

* Освоить принципы лечения

2. Контрольные вопросы:

* Особенности клиники сочетанного воспаления пульпы и периодонта много корневых зубов:

а) при остром пульпите и остром периодонтите.

б) при сочетании хронических форм пульпита и периодонтита

* Особенности лечения сочетанного воспаления пульпы и периодонта

Занятие 12

Тема: Ошибки и осложнения при лечении верхушечных периодонтитов

Цель занятия: научиться диагностировать клинические проявления осложнений при лечении периодонтитов и предупреждать их.

План занятия;

1. Разобрать

а) возможные ошибки диагностики

б) возможные ошибки в процессе лечения

2. Контрольные вопросы:

* Основные причины диагностических ошибок в периодонтологии.

* Основные причины ошибок при лечении верхушечных периодонтитов.

Занятие 13

Тема: Отдаленные результаты лечения верхушечных периодонтитов

Цель занятия: научиться организации диспансерного наблюдения за пациентами после лечения зубов с верхушечными периодонтитами и определить положительные и отрицательные клинические признаки отдаленных результатов лечения.

План занятия:

1. Научиться:

* Организации диспансерного наблюдения за пациентами после лечения зубов с верхушечными периодонтитами.

* Диагностировать положительные и отрицательные клинические признаки отдаленных результатов лечения.

2. Контрольные вопросы:

* Морфологические признаки восстановления периапикальных тканей при положительных и отрицательных отдаленных результатах лечения верхушечных периодонтитов

* Рентгенологические признаки, определяющие положительные и отрицательные клинические признаки отдаленных результатов лечения.

* Факторы, влияющие на исход лечения верхушечных периодонтитов.

Занятие 14

Тема: Анализ рентгенограмм

Цель занятия: научиться интерпретировать внутриротовые рентгенограммы

План занятия

1. Научиться:

* Определять признаки рентгенологического изображения

а) нормального строения челюстей и их анатомических образований;

б) патологию твердых тканей зубов, состояние пульпарной полости, периодонта и костной ткани

в) оценка качества пломбирования полостей и каналов.



Занятия 15, 16, 17

Тема: Клинический разбор принятых больных

Цель занятии: научиться проводить клинический разбор больных.

План занятия

1. Доклады студентов по их клинической работе

2. Анализ ошибок при диагностике и лечении.

3. Закрепление пройденного материала.

Занятие 18

Зачет

1. Отчет студентов по клинической работе за цикл.

Размещено на Allbest.ru