Перинатальна охорона плоду при синдромі хронічної плацентарної недостатності

При дослідженні ензимної системи виявлено, що у першовагітних групи 1 А з І триместру вагітності спостерігається тенденція до зменшення протеолітичної активності порівняно з контролем. Так, достовірно знижується активність кислих (Кат Д) і нейтральних (СПА) протеаз при тенденції до зменшення активності еластази, а також відповідно спостерігається зростання активності 1-АТ і 2-МГ( p < 0,05). Враховуючі одержані нами дані щодо збільшення рівня ХГЛ і АФП на початку ІІ триместру гестації, можна припустити, що цей факт пов'язаний зі зривом фізіологічних механізмів, відповідальних за адекватну імплантацію та інвазію трофобласта в материнське судинне ложе, що за умов нормальної вагітності забезпечується підвищенням активності протеолізу. У повторновагітних групи 1 А в ІІ триместрі активність Кат Д знижується, в ІІ та ІІІ триместрах СПА та активність еластази достовірно зменшується, що призводить до зростання (p < 0,05) активності полівалентних інгібіторів протеолізу (1-АТ, 2-МГ, САПА). Такі зміни у повторновагітних з пізнім гестозом, в більшості випадків сполученим з екстрагенітальною судинною патологією, можуть свідчити про погіршення еластотонічних властивостей судинного русла у цієї категорії пацієнток. Падіння рівня білка в ІІІ триместрі вагітності в цій групі пацієнток свідчить про декомпенсацію антиферментного потенціалу системи протеази-інгібітори.

Зростання активності еластази у першовагітних групи 1 А в ІІ та ІІІ триместрі, на відміну від повторновагітних, може бути наслідком активації нейтрофілів з їх наступною дегрануляцією і викидом ферментів, що можуть викликати деструкцію ендотеліальних клітин, судинної базальної мембрани та ендотеліального матриксу (Т.A. Johnston et al., 1991). Це підтверджується позитивним корелятивним зв'язком між підвищенням функціональної активності нейтрофілів у першовагітних групи 1 А і активністю еластази (r = + 0,74).

В групі 1 Б системі виразність змін ензимної системи була дещо меншою, ніж у вагітних з гіпертензивними розладами. Так, спостерігалась тенденція зростання активності еластази і СПА в ІІІ триместрі, що ставала достовірною у повторновагітних (відповідно p < 0,01 i p < 0,05). Це можна пояснити підвищенням неспецифічної резистентності організму у відповідь на пригнічення Т-ланки імунітету. Ці зміни не супроводжувались адекватним підвищенням активності інгібіторів протеолізу, про що могло свідчити зменшення рівня білка ( p < 0,05).

Таким чином, в системі протеази-інгібітори у вагітних з плацентарною недостатністю виявлений стан нестійкої напруги, що мав тенденцію до декомпенсації в ІІІ триместрі гестації. Підвищення активності еластази, кислих протеаз та СПА мало зв'язок із загостренням інфекційної патології у вагітних. Зростання активності інгібіторів протеолізу при зменшенні активності катепсину Д і еластази у повторновагітних могло свідчити про гемодинамічні та гемокоагуляційні порушення, зниження секреторної функції нейтрофілів, споживання ферментів на нейтралізацію імунних комплексів, підвищення чутливості ендотелію судинного русла до пресорних агентів та його деградацію (Б.Е.Гребенкин, Г.А.Козин, 1997).

При оцінці показників системи гемостазу в обстежених групах вагітних ми у більшості хворих виявили тенденцію до гіперкоагуляції, що проявлялась значно раніше, ніж при фізіологічній вагітності (з І триместру) і ставала достовірною по більшості показників коагулограми і тромбоеластограми в ІІІ триместрі гестації.

Вже з другого триместру вагітності у пацієнток групи 1 А спостерігалось достовірне зменшення часу зсідання крові, у пацієнток 1 Б групи час зсідання крові також зменшувався в ІІІ триместрі (p < 0,001), що свідчило про зростання адгезивних властивостей тромбоцитів. З ІІІ триместру розвивались більш виразні зміни в системі гемокоагуляції, особливо у пацієнток з гіпертензивними ускладненнями. Так, в обох групах вагітних зменшувалось число тромбоцитів, зростав ступінь тромботесту, що свідчило про гіперактивацію тромбоцитарної ланки системи гемостазу. У повторновагітних групи 1 А зменшувався час рекальцифікації плазми ( p < 0,05), як у першо-, так і у повторновагітних підвищувався рівень фібриногену і протромбіновий індекс при зниженні фібринолітичної активності та толерантності плазми до гепарину, що відбивало прогресування порушень у плазмовій ланці системи зсідання крові. За даними ТЕГ в 1 А групі, як у першо-, так і у повторновагітних, у ІІІ триместрі гестації достовірно змінювались показники хронометричної та структурної коагуляції: зменшувались показники R, K, I, R/K, R+K, зростали MA, ТПС, Е, Сі. В 1 Б групі пацієнток також відмічено достовірне зменшення показників ТЕГ R, K, тенденція до зростання R/K, R+K, МА, Е і до зменшення показника І; у повторновагітних - підвищення ТПС ( p < 0,05), Сі ( p < 0,02).

Таким чином, у вагітних з ПН з ранніх термінів вагітності спостерігається стан нестійкої напруги в системі гемостазу. З другого і особливо у ІІІ триместрі у вагітних групи 1 А і 1 Б система гемостазу знаходиться на межі переходу у першу фазу ДВЗ-синдрому. В ІІІ триместрі в обох групах вагітних, посилюються процеси гіперкоагуляції як за тестами коагулограми, так і за параметрами ТЕГ. Спостерігається тромбоцитопенія, гальмування фібринолізу, що свідчить про зрив компенсаторних механізмів системи гемостазу і розвиток І фази ДВЗ-синдрому. Гіперфункція тромбоцитів, підвищення їх адгезивної та агрегаційної здатності, тенденція до тромбінемії, гіперкоагуляція у плазменній ланці системи гемостазу призводять до посиленого тромбоутворення і виникнення інфарктів у плаценті, які є морфологічними маркерами порушення плацентарного кровообігу, ПН і гіпоксії плоду. Ймовірно, що пусковим фактором мікроциркуляторної недостатності плаценти стає пошкодження ендотелію судин АФА (як ендогенними, так і екзогенними при персистенції вірусної інфекції, зниженні супресорної функції Т-лімфоцитів), що в подальшому призводить до адгезії тромбоцитів у місці пошкодження, їх активації у вигляді реакції звільнення із залученням до цього процесу вільних неактивних тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів (А.Д.Макацария и соавт., 1993, E.A.Reece et al., 1997). Внаслідок цих каскадних механізмів утворюються макромолекулярні агрегати клітин, які здатні порушувати гемодинаміку в судинному руслі (A. Kowal-Vern et al., 1996). Можливо, ці процеси посилюються у зв'язку з виявленим нами достовірним збільшенням утворення імунних комплексів у обстежених пацієнток, зростання активності як протеолітичної ланки ензимної системи (підвищення активності еластази у першовагітних внаслідок дегрануляції активованих нейтрофілів), так і антипротеазних властивостей плазми у повторновагітних (зниження рівня еластази, катепсину Д). Як надлишок протеолітичних ензимів, так і їх нестача, що сприяє накопиченню макромолекулярних протеїнів, можуть призводити до руйнації ендотелію та активації клітинних компонентів крові (П.Д.Бонарцев, Г.У.Асымбекова, 1996). Пошкодженню мембран клітин, в тому числі ендотеліальних і цитотрофобласта, у значній мірі сприяє підвищення тромбопластинової активності (С.А.Сельков, 1996). Ця концепція підтверджується збільшенням числа нейтрофілів, моноцитів, їх активацією у обстежених пацієнток, які є, напевне, компенсаторними реакціями організму, направленими на елімінацію з плазми крові патологічних субстратів. Зниження компенсаторних можливостей неспецифічної резистентності організму у повторновагітних може бути вагомим чинником ризику зриву адаптаційних механізмів у цій групі пацієнток і розвитку ПН. Імунодефіцитний стан у цих пацієнток може бути викликаний активацією урогенітальної інфекції, і навпаки, активація інфекційних процесів, зокрема вірусних і змішаних, може викликати імунодефіцитний стан (Г.Т.Сухих и соавт., 1997). При персистенції в організмі господаря вірусні агенти викликають морфологічні та функціональні зміни клітин, руйнування базальної мембрани судинної стінки, активацію фактора Хагемана і розвиток гіперкоагуляції, що має прямим наслідком антенатальний дистрес плоду (Е.Н.Зарубина и соавт., 1995; C.J.Lockwood, 1994).

Разом з тим екстраполяція певних відхилень в основних регулюючих системах організму призводить до значних методологічних труднощів. Це обумовлено, по-перше, тим, що процеси імуногенезу, гемостазу, протеолізу тісно пов'язані між собою складними загальними механізмами регуляції і контролю (В.В.Абрамов,1996); і, по-друге, поєднаною дією на організм багатьох супутніх патологічних чинників (гіпертензія, вірусна інфекція, АФА, що утворюються внаслідок пошкодження мембран, активації вірусів, пригнічення супресорної функції Т-лімфоцитів та неcпецифічної резистентності організму тощо (І.М. Ганджа і співавт., 1997, J.R.Smith et al., 1998).

Отже, виявлені спільні механізми поєднаних змін імунної, ензимної систем та гемостазу надають більш повну інформацію щодо патогенезу плацентарної недостатності і обумовлених нею порушень розвитку плоду (рис.7).

Різний ступінь компенсаторних можливостей організму у пацієнток з ПН на фоні гіпертензивних ускладнень і за їх відсутності, обумовлюють різні патогенетичні підходи до корекції виявлених порушень з метою перинатальної охорони плоду. Враховуючи більшу виразність гіперкоагуляційних та гемореологічних порушень в групі 1 А, зумовлених підсиленням агрегації та споживання тромбоцитів, з розвитком в наступному порушень у плазмовій ланці системи гемостазу, а також з метою зменшення титру автоантитіл до мембранних фосфоліпідів, хоріонічного гонадотропіну і частоти реактивації вірусної інфекції, в комплексі лікувально-профілактичних заходів 78-ми вагітним групи І А (підгрупа 1.1.А) застосовували комбінацію антиагреганту широкого спектру дії тикліду в дозі 250 мг 2 рази на день, протягом 7 днів, та імуноглобуліну для внутрішньовенного введення (IVIg) в дозі 100 мг/кг маси, 1 раз у 4 тижні (тиклід + ІVIg). Профілактичне лікування з І-ІІ триместру вагітності проводилось 37 пацієнткам, з ІІІ триместру - 41-й вагітній.

Пацієнтки групи ІБ (99 вагітних, підгрупа 1.1.Б), враховуючи менший ступінь проявів гіперкоагуляції при більшій частоті урогенітальної інфекції, високих титрів антифосфоліпідних антитіл та автоантитіл до ХГЛ, з метою додаткової рео- та імунокорекції одержували комбінацію IVIg, 100 мг/кг маси тіла, 1 раз у 4 тижні та фотогемотерапії, 5-7 сеансів з довжиною хвилі 0,63 мкм по 40 хв, 2 - 3 курси (IVIg + ФГТ). З І-ІІ триместру гестації профілактичне лікування проводилось 46 пацієнткам, з ІІІ триместру - 53-м вагітним. Виявлення синдрому затримки розвитку плоду у пацієнток підгруп 1.1.А і 1.1.Б було показанням до додаткового призначення інфузій актовегину в дозі 80 мг (2 мл) у 400 мл фізіологічного розчину хлориду натрію (щоденно, 10 інфузій на курс, 2-3 курси).

Решта пацієнток - 74 вагітні групи 1 А (підгрупа 1.2.А, в тому числі 31пацієнтка в ІІ триместрі і 43 - в ІІІ триместрі) і 97 вагітних групи 1 Б (підгрупа 1.2.Б, в тому числі 42 жінки в ІІ триместрі і 55 - в ІІІ триместрі) - одержували традиційне симптоматичне лікування ПН і ЗРП. Всі пацієнтки з мікст-інфекцією одержували також загальну та місцеву етіотропну терапію.

Аналіз перебігу періоду гестації в досліджуваних групах вагітних продемонстрував більш швидку позитивну динаміку клінічних симптомів основного захворювання, регресії ознак плацентарної недостатності, покращання стану внутрішньоутробного пацієнта при застосуванні запропонованої нами комплексної патогенетичної терапії.

Так, в групі 1.1.А при профілактичному застосуванні комплексу тиклід + IVIg з І-ІІ триместру гестації, спостерігали відсутність тяжких форм пізнього гестозу (прееклампсії) проти 3-х (9, 7 %) випадків в групі порівняння. При призначенні комплексу тиклід + IVIg з ІІІ триместру вагітності, на фоні початкових симптомів пізнього гестозу, спостерігали більш швидку позитивну динаміку гемодинамічних показників: нормалізацію пульсу, зменшення систолічного артеріального тиску (САТ) на 10-30 мм рт.ст, діастолічного - на 10-20 мм рт.ст., середнього артеріального (з 105,7- 2,87 до 86,9 - 2,24, p < 0,01) та пульсового тиску ( з 55,6-3,17 до 45,2- 3,44, p < 0,05). Зростав вміст загального білка сироватки крові (65,5- 1,14 проти 60,1- 1,45 у групі порівняння, p < 0,05), знижувався показник гематокриту (p < 0,05). Тяжкі форми пізнього гестозу (нефропатія ІІ-ІІІ, прееклампсія) мали місце у 2-х пацієнток (4,9-3,4 %) проти 10 (23,3-6,4 %) в групі порівняння (p < 0,02), передчасні пологи - в 3-х випадках (7,32-4,0 %) проти 12 (27,9-6,84 %) в групі порівняння (p < 0,01). Нормалізувався білковий обмін (рівень загального білка сироватки крові складав 64,8-1,06 проти 61,2-0,94 г/л у групі порівняння, p< 0,02), зростав індекс пластичних процесів (p < 0,05).

Враховуючи, що при оцінці стану вагітної клінічна картина не може займати лідируючих позицій, тому що не дозволяє виявити мінімальні зміни в основних регулюючих системах організму, ми в динаміці лікування оцінювали зміни титру АФА, антитіл до ХГЛ, вірусів родини герпес, а також зміни в імунній, ензимній системах та системі гемостазу. Так, при застосуванні симптоматичної терапії не відмічено позитивної динаміки щодо титрів АФА. Лише в ІІ триместрі в групі 1.А за умов симптоматичної терапії спостерігалось зменшення титру антитіл до фосфатидилдетаноламіну. Комплексне лікування ПН із застосуванням тикліду та IVIg призводило до достовірного зменшення титру і аКЛ- Ig M i Ig G- антитіл в групі 1.А в ІІ триместрі гестації, аФС-антитіл - в ІІ і ІІІ триместрах. В 1.Б групі при застосуванні комплексу IVIg+ ФГТ також достовірно знижувались титри Ig M- i Ig G-аКЛ і аФС- антитіл у ІІ і ІІІ триместрах вагітності. В групах 1.1.А і 1.1.Б у ІІ триместрі виявлено достовірне зменшення рівнів Ig M-антитіл до ХГЛ, в групі 1.1. Б - в ІІ і ІІІ триместрах. Рівень Ig G зменшувався в групах 1.1.А і 1.1.Б в ІІ т а ІІІ триместрах у порівнянні з показниками до лікування, хоча й перевищував відповідні показники в контролі. Симптоматична терапія не призводила до суттєвого зменшення рівнів Ig M i Ig G-антитіл до ХГЛ.

Середні рівні Ig G-антитіл до ВПГ-2 достовірно знижувались в групах 1.1.А і 1.1.Б в ІІ та ІІІ триместрах, у той час як в групах 1.2.А. і 1.2.Б. спостерігалась тенденція до їх зростання. Титри Ig G-антитіл до ЦМВ в ІІ триместрі в групах 1.2.А і 1.2.Б достовірно зростали, в той час як в групах 1.1.А і 1.1.Б спостерігалось достовірне зменшення їх титру, що супроводжувалось клініко-параклінічними симптомами ремісії вірусної інфекції.

Таким чином, нами виявлено, що симптоматична терапія не призводить до стійкої нормалізації клінічного стану вагітної, а також до зменшення титрів АФА, анти-ХГЛ-антитіл і не попереджує реактивацію ЦМВ- і ВПГ-2- вірусної інфекції.

При оцінці змін імунної, ензимної систем та гемостазу нами виявлена їх нормалізація або тенденція до нормалізації по більшості досліджуваних показників у групах 1.1.А і 1.1.Б, особливо при ранньому (з І-ІІ триместру) призначенні терапії, в той час як при застосуванні традиційної терапії ПН переважно спостерігалось прогресування порушень в основних регулюючих системах організму. Так, в групі 1.1.А достовірно збільшувалась загальна кількість Т-лімфоцитів, їх активної фракції, нормалізувалось співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, нормалізувалась активність В-ланки імунітету (зменшення рівня Вм, імуноглобулінів А і М , ЦІК) та неспецифічної резистентності організму ( підвищення показників NBT-тесту, нормалізація показників РГМЛ і Ns-POH, кількості макрофагів і еозинофілів). При використанні традиційної терапії достовірних позитивних змін основних показників імунітету не відбувалось, а рівень Ig G залишався зниженим (p < 0,05) у порівнянні з контролем. Достовірно вищими по відношенню до контролю залишались у першовагітних активність еластази і 2-МГ після традиційної терапії, в той час як при застосуванні тикліду та IVIg з зростала активність кислих та нейтральних протеаз при нормалізації активності інгібіторів протеолізу і рівня білка, більш виразні у повторновагітних. В системі гемостазу спостерігали нормалізацію гемостатичного потенціалу крові: збільшення часу зсідання крові, часу рекальцифікації, толерантності плазми до гепарину, зменшення рівня фібриногену, протромбінового індексу, зростання фібринолітичної активності, нормалізацію числа тромбоцитів і ступеня тромботесту; збільшення показників R, K, І зменшення МА, R/K, Е, ТПС, Сі за даними ТЕГ у першо- і повторнородящих групи 1.1.А на відміну від групи 1.2.А.

В групі 1Б при застосуванні з метою корекції ПН комплексу IVIg+ФГТ в ІІ і ІІІ триместрах у першо- і повторновагітних відмічено зростання загальної кількості лімфоцитів, Т-клітин, Так, Т-хелперів, Т-супресорів, В-клітин; нормалізація співвідношення імуноглобулінів, рівня ЦІК, функціональної активності нейтрофілів (p < 0,05), кількості еозинофілів. В системі протеази-інгібітори спостерігалось переважання активності інгібіторів, що проявлялось зниженням сумарної протеолітичної активності ( p < 0,02) та активності еластази у першо- (p < 0,02) і повторновагітних (p < 0,01) при стабілізації рівня білка ( p < 0,05).Нормалізувався гемостатичний потенціал крові: збільшувався час зсідання крові, толерантність плазми до гепарину, спостерігалась тенденція до нормалізації фібринолітичної активності, зростала кількість тромбоцитів у повторновагітних в ІІІ триместрі (p < 0,02). У першо- і повторновагітних в ІІІ триместрі зменшувався показник тромботесту. Збільшувались показники R, K, зменшувались ТПС і Сі (p < 0,05).

Позитивна динаміка змін основних регулюючих систем організму матері сприяла покращанню стану внутрішньоутробного пацієнта в 75, 2 % випадків у групі 1.1.А і в 78,8 % випадків у групі 1.1.Б: прискорювались темпи росту плоду, нормалізувалась гемодинаміка в системі мати-плацента-плід, зменшувалась виразність гіпоксії за даними моніторингу серцевого ритму і біофізичного профілю, ендокринної функції фетоплацентарного комплексу, проти 41,3 % в групі 1.2.А і 48,6 % в групі 1.2.Б. Застосування запропонованих методів терапії ПН сприяло пролонгуванню вагітності, зменшенню частоти передчасних пологів і ЗРП в основних групах проти груп порівняння (рис.7).

Базуючись на результатах проведених досліджень, розроблені алгоритми ведення вагітності й пологів за умов хронічної плацентарної недостатності (рис.8).

Строки і методи розродження в когорті вагітних з ПН вибирали диференційовано, з урахуванням акушерської ситуації та гестаційного віку плоду. Допологова підготовка в групах 1.1.А і 1.1.Б включала, за необхідності, призначення інтрацервікального гелю з простагландином Е (цервіпрост). В пологах проводили психоемоційну підтримку роділлі з використанням елементів позиційної, мануальної терапії і гомокібернетики. Здійснювали інтранатальний моніторинг серцевої діяльності плоду; при розвитку дистресу плоду впроваджували внурішньовенне введення 25 мл 20 % розчину пірацетаму.

Елективне розродження проведено в кожному четвертому випадку в групах порівняння (24,6 %) і в 15,8 % випадків в основних групах, в тому числі шляхом кесарева розтину відповідно в 20,5 і 14,7 % ( за комбінацією показань з боку матері і плоду). В 12 випадках в групі 1.2.А показаннями до елективного абдомінального розродження було передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, що мало позитивний корелятивний зв'язок з АФС (r = + 0,78). Середня маса як доношених, так і недоношених новонароджених групах 1.1.А і 1.1.Б (відповідно 3217-42 г і 2146-83 г) достовірно перевищувала таку в групах порівняння (2941-36 г і 1898-74 г, p < 0,05) . В стані гіпоксії народилося 43 (24,3-3,2 %) дітей в основних групах і 91 (53,2 -3,8 %) в групах порівняння (p < 0,001). Реанімаційну допомогу в пологовому залі отримали 7,3 % дітей в основних групах і 15,8 % новонароджених в групах порівняння. В основних групах в ранньому неонатальному періоді померло 2 новонароджених ( із природженими вадами серця - стенозом аорти); в групах порівняння - антенатально загинуло 4 дитини (при патоморфологічному дослідженні виявлені лімфогістіоцитарні інфільтрати та цитомегалічні клітини в респіраторному тракті та гепатоцитах), інтранатально - 3, в ранньому неонатальному періоді - 5 новонароджених.

В плацентах жінок груп порівняння виявлено достовірне зростання частоти і виразності морфологічних маркерів хронічної плацентарної недостатності: інволютивно-дистрофічних процесів, гемоциркуляторних порушень (ішемічні некрози, фібриноїдні тромби в міжворсинчастому просторі) патологічної незрілості плацент, запальних змін. Виразність компенсаторно-пристосовних реакцій у послідах переважала в основних групах жінок (утворення синцитіокапілярних мембран, функціонально-активних синцитіальних вузлів), що сприяло компенсації плацентарної недостатності.

Ускладнення періоду адаптації у новонароджених були пов'язані з морфофункціональною незрілістю, недоношеністю і проявлялись синдромом дихальних розладів, неврологічними порушеннями, частота яких в групах порівняння була достовірно більшою, ніж в основних групах і мала зв'язок з АФС і персистенцію вірусної інфекції у матері. Новонароджені від матерів основних груп не мали клініко-лабораторних ознак внутрішньоутробного інфікування. У 8 новонароджених груп 1.2.А і 1.2.Б діагностований синдром перинатального інфікування, що проявлявся зміною стану кольору шкірних покривів, появою ранньої жовтяниці, що супроводжувалась гіпербілірубінемією, геморагічним синдромом, гіпертермією, гастроінтестінальними розладами. Лабораторними дослідженнями виявлено прогресуючу анемію у 20, 2 % дітей груп порівняння, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенію; за даними біохімічних досліджень крові - гіпопротеїнемію, гіпертрансфераземію. У кожної третьої дитини мало місце зниження рівня Ig G i Ig A і підвищення Ig M. На другий етап виходжування переведено кожну другу дитину з групи порівняння і лише 32 (18,1 %) з основних груп.

Аналіз подальшого психосоматичного розвитку новонароджених перших років життя продемонстрував випереджаючу позитивну динаміку антропометричних показників в основних групах дітей, зменшення показників захворюваності, частоти мінімальних мозкових дисфункцій, прискорені темпи нейромоторного розвитку та становлення мовної функції, що суттєво не відрізнялись від таких у контролі.

ВИСНОВКИ

1. За сучасних умов Південного реґіону України найбільш вагомими чинниками ризику плацентарної недостатності і затримки розвитку плоду є вік матері на межах репродуктивного періоду (до 20 і після 35 років), захворювання серцево-судинної системи і нирок, репродуктивні втрати в анамнезі, ускладнення вагітності пізнім гестозом, урогенітальною інфекцією, синдромом тривалої загрози переривання вагітності.

2. В розвитку плацентарної недостатності й затримки розвитку плоду патогенетичне значення має гіперпродукція Ig M i Ig G-автоантитіл до негативно заряджених мембранних фосфоліпідів: до фосфатидилсерину за умов пізнього гестозу, кардіоліпіну та фосфатидилсерину за відсутності гестаційної гіпертензії.

3. Діагностичне значення в прогнозуванні плацентарної недостатності має двократне і більше підвищення титрів Ig M - i Ig G-антитіл до хоріонічного гонадотропіну людини, що має патогенетичний зв'язок із випереджаючим гіперкоагуляційним зсувом гемостатичного потенціалу крові, патологічним зростанням рівня ХГЛ і пригніченням секреції прогестерону на початку ІІ триместру гестації при різних патогенетичних варіантах ПН.

4. Когорта вагітних з плацентарною недостатністю і затримкою розвитку плоду як за відсутності гестаційної гіпертензії, так і на фоні пізнього гестозу, характеризується високою частотою інфікування цитомегаловірусом (відповідно 68,8 % і 64,3 %) і генітальним герпесом 53,9 % і 45,5 %, а також урогенітальної мікст-інфекції. Реактивація вірусної інфекції має патогенетичний зв'язок із розвитком маловоддя (r = +0,74), анемії вагітних ( r = + 0,69), антифосфоліпідним синдромом (r = + 0,84), патологічним автоантитілоутворенням до хоріонічного гонадотропіну людини (r = + 0,77), варіабельністю серцевого ритму плоду ( r = - 0,76) та кількістю його дихальних рухів ( r = - 0,92).

5. Розвиток ПН супроводжується ранніми ( з І-ІІ триместру гестації) порушеннями основних регулюючих систем материнського організму і проявляється Т-лімфопенією, дисбалансом співвідношення Т-хелпери/Тсупресори, різнонаправленими змінами активності В-ланки імунітету, дисімуноглобулінемією, що викликає компенсаторну активацію неспецифічної резистентності організму, стан напруження в системі протеолітичні ферменти-інгібітори, зрив адаптаційних механізмів в системі гемокоагуляції (гіперкоагуляція в тромбоцитарній і плазмовій ланках гемостазу, не притаманна строку вагітності) і має певні відмінності залежно від патогенетичного варіанту ПН і репродуктивного анамнезу.

6. Найбільш інформативними критеріями плацентарної недостатності є: в ІІ триместрі гестації - підвищення рівня ХГЛ і АФП; на початку ІІІ триместру - дані розширеної ультразвукової фетометрії та показники доплерометрії кровоплину в маткових артеріях і пуповині;після 35 тижнів гестації - результати біофізичного профілю плоду і ультразвукової плацентографії, в терміні понад 41 тиждень - дані амніоскопії.

7. Застосування диференційованих анте- і інтранатальних лікувальних підходів до корекції адаптаційних механізмів в системі мати-плацента-плід за умов гестаційної гіпертензії (тиклід+ IVIg) та за її відсутності (IVIg+фотогемотерапія) сприяє підвищенню ефективності корекції порушень гомеостазу матері та перинатальної охорони плоду, що проявляється зменшенням ускладнень вагітності та пологів, нормалізацією порушених показників імунної, ензимної систем та гемостазу, покращанням показників морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, зменшенням циркуляторних, інволютивно-дистрофічних, запальних змін в плаценті; частоти тяжких форм пізніх гестозів, передчасних пологів, синдрому ЗРП.

8. Використання розроблених алгоритмів перинатальної охорони плоду при ПН і ЗРП, сприяє покращанню перинатальних наслідків, зменшенню захворюваності новонароджених, нормалізації темпів психосоматичного розвитку дітей перших років років життя, що дозволяє рекомендувати їх в практику родопомічних закладів і перинатальних центрів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Аряєв М.Л., Семененко І.В., Рожковська Н.М. Практична перинатологія. - Київ-Одеса: Здоров'я-ОДМУ, 1999. - 196 с.

2. Патент України “Спосіб діагностики гестоза” № 84261 UA G01N 33/48 (Запорожан В.М., Хаїт О.В., Низова Н.М., Беспоясна В.В., Скрипник Н.М.).

3. Изменение показателей иммунной и протеазно-ингибиторной систем при физиологической беременности /Запорожан В.Н., Хаит О.В., Низова Н.Н., Скрыпник Н.Н., Рыхлецкий В.Н.//Акушерство и гинекология.-1992. - № 8 - 12.- С. 8-12.

4. Низова Н.М., Муравська О.М., Скрипник Н.М. Cтан імунної і протеазно-інгібіторної систем у породіль, хворих на цукровий діабет // ПАГ. - 1994. - № 4. - С. 45-47.

5. Зміна показників імунітету та системи протеази-інгібітори під впливом низькоінтенсивного лазерного опромінення крові у вагітних з гестозами/ Запорожан В.М., Низова Н.М., Друтіс О.Г., Скрипник Н.М., Шпак І.В. // ПАГ. - 1994. - № 4. - С. 45-47.

6. N.Rozhkovska. The Antibodies to the Membrane Phospholipids and Human Chorionic Gonadotropin in Women with Placental Insufficiency // Journal of the Ukrainian Medical Association of North America. - 1996. -Vol. XLIII, No.3 (140). - P.171-179.

7. Рожковська Н.М. Акушерське значення антифосфоліпідних антитіл //ПАГ. - 1997. - № 5. - С.73-76.

8. Рожковська Н.М., Никитюк В.А., Ситникова В.О. Медико-демографічна характеристика вагітних, що народили дітей з низькою масою тіла до терміну гестації // Одеський медичний журнал. - 1997. - № 3 (44). - С. 15-17.

9. К вопросу о синдроме задержки развития плода в Одесской области Даниленко А.И., Вернидуб И.В., Рожковская Н.Н., Ситникова В.А. // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - Вып.16. - С. 155-157.

10. Низова Н.М., Рожковська Н.М., Никитюк В.А. Фактори ризику і шляхи профілактики народження недоношених дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку //Невиношування вагітності: Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 1997. - С.311-314.

11. Сучасні клініко-епідеміологічні особливості затримки розвитку плода у вагітних в Одеському регіоні /Запорожан В.М., Низова Н.М., Рожковська Н.М., Никитюк В.А. //ПАГ. - 1998. - № 5. - С. 109-112.

12. Рожковская Н.Н. Состояние иммунного и энзимного гомеостаза у беременных с поздними гестозами //Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998. - № 4. - С. 30-33.

13. Рожковська Н.М. Автоантитіла до хоріонічного гонадотропіну при хронічній плацентарній недостатності і затримці розвитку плода// ПАГ. - 1998. - № 6. - С. 78-82.

14. Рожковська Н.М. Інфікування вірусами сімейства Herpes у вагітних з плацентарною недостатністю //ПАГ. - 1998. - № 5. - С.85-88.

15. Рожковська Н.М. Антифосфоліпідні антитіла і хронічна плацентарна недостатність //ПАГ. - 1998.- № 1. - С.73-76.

16. Рожковська Н.М. Герпесвірусна інфекція у вагітних //Одеський медичний журнал. - 1998. - № 2 (46). - С. 66-70.

17. Рожковська Н.М. Кесарський розтин при затримці утробного розвитку плода //Кесарський розтин в сучасному акушерстві: Збірник наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь, 1998. - С. 278-280.

18. Рожковська Н.М. Роль автоімунних порушень у патогенезі синдрому затримки розвитку плода //Одеський медичний журнал. - 1999. - № 1. - С. 37-39.

19. Рожковська Н.М. Питання пренатального догляду в підготовці сімейних лікарів з акушерства //Нові технології у навчальному процесі, теоретичній і практичній медицині (додаток до Одеського медичного журналу). - Одеса: Чорномор'я, 1999. - С.106-108.

20. Никитюк В.А., Рожковська Н.М. Нестресовий тест і біофізичний профіль в прогнозуванні кесарського розтину при затримці розвитку плода //Кесарський розтин в сучасному акушерстві: Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь, 1998. - С.233-235.

21. Антифосфоліпідний синдром як ризик виникнення внутріутробної затримки росту плода / А.І.Даниленко, Г.О.Маліцька, Н.М.Рожковська, В.О.Ситникова //Нові технології у навчальному процесі, теоретичній і практичній медицині (додаток до Одеського медичного журналу). - Одеса: Чорномор'я, 1999. - С.160-161.

22. Рожковська Н.М. Перинатальна патологія при палінні у вагітних //Українські медичні вісті. - 1998. - Т.2, № 1-2 (59-60). - С. 177.

23. Хроническая плацентарная недостаточность и задержка развития плода при поздних гестозах (диагностика, профилактика, лечение) - Метод. рекомендации/ В.Н.Запорожан, Н.Н.Низова, Н.Н.Рожковская, С.П. Посохова, Ю.П.Иванов, В.А.Никитюк. - Одесса: ОДМУ, 1997. - 16 с.

24. Прогнозирование, профилактика и пути снижения перинатального инфицирования при ВИЧ-инфекции. - Метод. рекомендации/ В.Н.Запорожан, Н.Н.Низова, С.П.Посохова, Н.Н.Рожковская. - Одесса: ОДМУ, 1997. - 8 с.

25. Возможности немедикаментозной коррекции саногенеза у беременных высокого риска / Низова Н.Н., Друтис Е.Г., Бороденко Е.В., Рожковская Н.Н.//Труды Междунар.симпозиума “Здоровье в гармонии”. - Киев, 1993.- С. 15.

26. Низова Н.Н., Рожковская Н.Н., Шпак И.В. Социальные аспекты внутриутробной задержки развития плода //Труды Междунар.конф.”Жіночий рух в Україні - історія і сучасність”. - Київ, 1994. - С. 101.

27. Немедикаментозні фактори - важливий компонент сучасної терапії гестозів /Запорожан В.М., Муравська О.М., Рожковська Н.М., Тертична І.О., Шпак І.В.// Матер. Пленуму правління акушерів-гінекологів України “Шляхи зниження материнської і перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних”.- Полтава, 1994. - С. 43-44.

28. В.М.Запорожан, Н.М.Рожковська. Квантова гемотерапія в комплексному лікуванні гіпотрофії плода у вагітних, хворих на пієлонефрит Матер. міжнарод. конф. “Жінки України: сучасний статус і перспективи. - К., 1995. - С. 193-194.

29. Комплексне лікування пієлонефритів у вагітних /І.О.Тертична, Н.М.Низова, Ю.П.Іванов, Н.М.Рожковська // Матер. Пленуму правління акушерів-гінекологів України “Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерській практиці”. - Запоріжжя, 1995. - С. 107-108.

30. Низова Н.М., Рожковська Н.М., Никитюк В.А. Регіонально-епідеміологічні особливості формування гіпотрофії плода в Одеському регіоні // Матер. міжнарод. конф. “Жінки України: сучасний статус і перспективи. - К., 1995. - С. 191-192.

31. Особливості імунного гомеостазу у вагітних з хронічними захворюваннями гепато-біліарної системи/Н.М. Рожковська, С.П.Посохова, В.О. Ситникова, Н.І.Малярчук //Матер. VI Конгресу СФУЛТ.- Одеса, 1996. - С. 49-50.

32. Вернідуб І.В., Рожковська Н.М., Ситникова В.О. Оцінка синдрому затримки розвитку плода в Одеській області //Актуальні питання морфології: Фахове видання наук.праць ІІ Національного конгресу АГЕТ України. - Луганськ, 1998. - С.46.

33. Регіональні аспекти перебігу вагітності і пологів у дівчаток-підлітків/ В.М.Запорожан, Н.М.Низова, Н.М.Рожковська, С.П.Посохова //Матер. ІІ наук.-практ.конференції лікарів-гінекологів дитячого і підліткового віку України. -Одеса, 1995. - Т.1. - С. 23-24.

34. Запорожан В.М., Рожковська Н.М. Квантова гемотерапія в лікуванні затримки черевного розвитку плода при екстрагенітальній патології у вагітних //Матер. Х з'їзду акушерів-гінекологів України. - Одеса, 1996. - С. 74.

35. Факторы риска задержки внутриутробного развития плода у работниц железнодорожного транспорта /В.Н.Запорожан, Н.Н.Низова, Н.Н.Рожковская, А.М.Татарова // Матер. научн. конф. “Актуальные проблемы дорожной медицины”. - Одесса, 1997. - С. 112-113.

36. Низова Н.Н., Посохова С.П., Рожковская Н.Н. Ведение послеродового периода при хламидийной инфекции. - Информ. листок. - УкрНТИ. - Одесский ЦНТиЭИ. - Одесса, 1992. - 3 с.

Размещено на Allbest.ru