Дослідженням доведено, що позастаціонарні форми надання медичної допомоги (денні стаціонари та стаціонари вдома) військовослужбовцям Збройних Сил є одним з перспективних напрямків ефективного використання ліжкового фонду військових госпіталів. Запропоновані і впроваджені медико-організаційні заходи дозволили збільшити потужність ліжок для денних стаціонарів з 10 у 1995 р. до 187 у 2001 р., кількість пролікованих хворих збільшилась з 370 у 1995 р. до 4279 у 2001 р., тобто в 11,5 разу. За 6 років в денних стаціонарах отримали допомогу 13 700 пацієнтів.

Економічна ефективність використання ліжок денного стаціонару наведена в табл. 5.

Таблиця 5

Економічна ефективність використання ліжок денного стаціонару у 1997-2001 рр.

Загальна економія коштів від використання ліжок денного стаціонару за 1997-2001 рр. становила 2573,3 тис. грн.

На завершальному етапі дослідження вивчений ступінь задоволення пацієнтів обсягом та якістю медичної допомоги в умовах реалізованих організаційних та функціональних моделей надання амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги. Результати проведеного в 2001 р. медико-соціо-логічного дослідження за спеціально розробленими нами анкетами, в основу яких був покладений опитувальник Європейського товариства з вивчення якості загальної лікарської практики (WONCA), щодо оцінки пацієнтами ефективності вдосконаленої системи медичної допомоги відображені у відповідях 636 респондентів (2,27% від загальної кількості ветеранів військової служби) та 51 лікаря загальної практики (94,4%) клініки АПД ГВКГ.

З 636 опитаних постійних пацієнтів клініки АПД ГВКГ МО України було 627 (98,6 %) та чоловіків 9 (1,4%) жінок віком від 45 до 89 років, 578 (90,9%) ветеранів військової служби закінчили вищі навчальні заклади, 58 (9,1%) - середні. Більшість (99,5+ 0,27) % респондентів позитивно оцінили роботу ЛЗП, (0,2+ 0,1) % - негативно; (94,3 + 0,9) % респондентів віддали перевагу роботі лікаря загальної практики у порівнянні з дільничним терапевтом, майже (96,0+ 0,7) % з них протягом року звертались до лікаря загальної практики, 30% - повторно. В цілому роботу КАПД позитивно оцінили (99,8+0,17) % респондентів. Високу обізнаність про лікаря загальної практики та довіру до різнобічності його знань і компетентність засвідчили (95,9+0,8) % пацієнтів.

Результати опитування ЛЗП КАПД свідчать, що роботою задоволені 37 (72,5+ 7,3) % респондентів, умовами для реалізації своїх професійних можливостей - лише (50+7,0) %. При цьому більшість (92,1 + 8,6) % з них вважають, що їх заробітна плата не відповідає обсягу виконаної роботи. Щодо ставлення до реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини всі ЛЗП оцінили його позитивно.

В цілому про ефективність запропонованої і впровадженої системи оптимізації амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної медичної допомоги з якісно новими її елементами свідчить скорочення тривалості доопераційного перебування хворих у стаціонарі внаслідок обстеження на амбулаторному етапі (у 1996 р. - 4,4 доби, у 2001 р. - 2,1 доби), скорочення середнього ліжко-дня (у 1995 р. - 21,8, у 2002 р. - 12,94), збільшення обігу ліжка (у 1995 р. - 13,3, у 2002 р. - 22,52), пролікованих протягом року хворих (у 1995 р. - 19715, у 2002 р. - 23824).

Аналіз і оцінка показників ефективності функціонування системи свідчили також про зниження частоти загальної госпіталізації забезпечуваного контингенту (у 1997 р. - 315,4 на 1000 осіб, у 2002 р. - 263,6 на 1000 осіб), у тому числі військовослужбовців строкової служби (у 1997 р. - 539,0 на 1000 осіб, у 2002 р. - 407,0 на 1000 осіб); зниження рівня загальної смертності у Київському гарнізоні (у 1998 р. - 12,2 на 1000 осіб, у 2002 р. - 8,5 на 1000 осіб), летальності військовослужбовців строкової служби (у 1996 р. - 0,16%, у 2002 р. - 0,02%), офіцерів (у 1996 р. - 0,5%, у 2002 р. - 0,18%); збільшення кількості відвідувань лікарів загальної практики (у 1998 р. - 2,9, у 2002 р. - 4,5); зростання обсягу амбулаторної допомоги (у 1997 р. - 74,2%, у 2002 р. - 88,5%). Функція лікарської посади фахівців у 2002 р. становила: невропатолога - 4900-5100, уролога - 5300-5600, отоларинголога - 5100-5200, офтальмолога - 4800-5100, що дорівнює нормативним показникам.

Визначені складові медико-економічної ефективності завдяки впровадженню системи оптимізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної допомоги: економія коштів за рахунок скорочення середнього ліжко-дня становила - 53,8%, впровадження етапного лікування - 35,9%, використання ліжок денного стаціонару - 7,9 %, оптимізація чисельності кадрів - 2,4 %, які вважаємо вагомими компонентами зменшення фінансових витрат на забезпечення медичної допомоги.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми щодо обгрунтування та реалізації системи оптимізації медичної допомоги у ЗС України в умовах реформування військово-медичної служби, що полягає у створенні багатофункціональної, структурно-різноманітної та реалізованої на практиці організаційної системи медичного забезпечення військовослужбовців та ветеранів військової служби в ланці “ Клініка амбулаторно-поліклінічної допомоги - Головний військовий клінічний госпіталь - Госпіталь для доліковування і реабілітації ” в складі Київського військово-медичного центру, що забезпечує його стабільне функціонування і зростаючу медико-економічну ефективність. Одержані результати підтвердили концепцію дослідження, а реалізована мета та завдання дають можливість зробити наступні висновки.

1. Актуальність проведеного дослідження зумовлена необхідністю наукового обґрунтування оптимізації системи медичної допомоги військовослужбовцям і ветеранам військової служби відповідно до Державної програми реформування та будівництва Збройних Сил України на нових засадах. На основі аналізу отриманих результатів запропоновано нову функціонально-організаційну структуру Головного військового клінічного госпіталю МО України - клініку амбулаторно-поліклінічної допомоги. В умовах єдиного медичного простору Київського військово-медичного центру створено нову організаційну модель: Клініка амбулаторно-поліклінічної допомоги - Головний військовий клінічний госпіталь - Госпіталь для доліковування і реабілітації, функціонування якої обгрунтоване медичною, економічною та соціальною необхідністю.

2. Встановлено, що середньорічна загальна захворюваність військовослужбовців і молодших офіцерів за період 1996-2001рр. становила (841,5+23,2) та (755,8±18,6) відповідно на 1000 осіб. За класами хвороб перші п`ять рангових місць у структурі захворюваності військовослужбовців строкової служби, курсантів посідають хвороби органів дихання - (394,7±37,2), шкіри та підшкірної клітковини (163,2±10,7), інфекційні і паразитарні (63,9±8,1), органів травлення (39,3±7,8), травми та отруєння (31,8±5,9) на 1000 осіб, серед молодших офіцерів - органів дихання (354,4±26,1), травлення (169,1+15,2), системи кровообігу (55,9+6,1), шкіри та підшкірної клітковини (50,0+5,8), кістково-м'язової системи (47,0+5,1) на 1000 осіб відповідно. Показники їх захворюваності відзначались спільними характеристиками, оскільки в цьому віковому діапазоні (18-35 років) соціально-побутові фактори ризику практично однакові.

4. Виявлення організаційних недоліків у медичному забезпеченні військовослужбовців та ветеранів військової служби Київського гарнізону за період 1994-1996 рр. (тривалість лікування хворих у ГВКГ становила в середньому 24,2 - 21,8 днів, обіг ліжка - 13,5-13,9 разу, ліжкова потужність лазаретів медичних пунктів використовувалась на 40-50%, військового санаторію “Пуща-Водиця” - на 60-65%, у спеціалізованих відділеннях лікували 12-18% непрофільних хворих) стало передумовою його реформування, внаслідок чого у 1997 р. на першому етапі був сформований Київський військовий медичний центр, до якого як елементи системи увійшли Головний військовий клінічний госпіталь, Ірпінський гарнізонний госпіталь, Центральна стоматологічна поліклініка МО, Військовий санаторій “Пуща-Водиця”, Центральна поліклініка МО, Центр крові МО України.

5. У вирішення завдань другого етапу реформування медичної служби Київського гарнізону - функціональне вдосконалення військово-медичної служби - покладений аналіз діяльності Центральної поліклініки МО як елемента системи Київського військово-медичного центру. Отримані результати (госпіталізація непрофільних хворих у 1997 р. становила 18,2+2,1%, низький рівень - 2,9-3,5 відвідувань лікарів поліклініки у 1995-1998 рр., високий рівень госпіталізації - 315,9 на 1000 осіб у 1997 р. та звернення до лікарів-фахівців, наднормативна функція лікарської посади фахівців, відсутність територіального поділу під час надання медичної допомоги лікарями-терапевтами, неефективне використання ліжок денного стаціонару, відсутність достатньої наступності між поліклінікою та стаціонаром, внаслідок чого частота повторної госпіталізації становила 12%, обсяг амбулаторної допомоги у 1997 р. не перевищував 74,2%, недосконалість нормативно-правового забезпечення об'єднаних лікувально-профілактичних закладів Київського військово-медичного центру) свідчили про необхідність наукового обґрунтування і розробки системи оптимізації медичної допомоги досліджуваному контингенту, зокрема, її амбулаторно-поліклінічної ланки.

7. Впровадження клініки амбулаторно-поліклінічної допомоги, яку позитивно оцінили (99,8 + 0,17)% опитаних респондентів, дозволило сформувати модель якісно нової системи оптимізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної допомоги в ланці “Клініка амбулаторно-поліклінічної допомоги - Головний військовий клінічний госпіталь - Госпіталь для доліковування і реабілітації”, основаної на принципах пріоритетності, превентивності, індивідуальності, етапності, наступності, нормативності, надання медичної допомоги, використання експертного контролю за розробленим діагностико-лікувальним стандартом шляхом визначення адекватності, достатності, послідовності, обсягу, технологічної дисципліни й економічної доцільності.

8. В умовах дії оптимізованої системи пріоритетною стала розробка диференційованих програм роботи з кадрами, нових професійно-посадових вимог до фахівців, розрахунків необхідної кількості посад лікарів-фахівців та чисельності закріпленого контингенту. При цьому доведена менша на 1,175 від нормативної потреба в спеціалістах та чисельність обслуговуваних на одного лікаря загальної практики в межах 500-1100 осіб, а його функція обгрунтована як 5200-5400 відвідувань на рік, що дало можливість щорічно забезпечувати 4-5 відвідувань поліклініки і 1,5-2,0 - до лікарів-фахівців.

9. Впровадження запропонованої якісно нової моделі зумовило необхідність переорієнтації терапевтичної ланки Центральної поліклініки МО на лікарів загальної практики, питома вага яких в структурі клініки амбулаторно-поліклінічної допомоги досягла 86,3%, або 60,1% всіх лікарів, які надають первинну медичну допомогу і діяльність яких позитивно оцінили (99,5 +0,27)% опитаних пацієнтів. Цьому сприяло формування 66 лікарсько-територіальних дільниць, а також впровадження нової системи етапного лікування, особливістю якої стала пріоритетність амбулаторно-поліклінічної допомоги на нових засадах, розширення позастаціонарних форм надання медичної допомоги, економічна зацікавленість лікарів у зниженні частоти госпіталізації і захворюваності.

10. Функціонування запропонованої організаційної моделі діяльності лікаря загальної практики - сімейної медицини сприяло розширенню видів і обсягу медичної допомоги та її доступності, збільшенню частоти звернення пацієнтів безпосередньо до лікарів загальної практики з 36% - у 1998 р. до 82% - у 2002 р., тобто в 2,6 разу, наступності профілактики, лікування та реабілітації, зменшенню майже вдвічі (з 64 до 36%) необгрунтованих звернень до фахівців у ланці “лікар дільниці військової частини - клініка амбулаторно-поліклінічної допомоги - госпіталь”, збільшенню в 1,6 разу частоти виявлення передпатологічних станів і захворювань під час обов'язкового регламентованого профілактичного огляду, збільшенню з 50 до 86 одиниць числа захворювань, діагностованих лікарями загальної практики - сімейної медицини, збільшенню у 2,6 разу показників використання позастаціонарних форм лікування.

11. Невід`ємною складовою частиною запропонованої системи стало обгрунтування необхідності введення в сучасних економічних умовах формування бюджету на якісно нових засадах. Цього вимагали результати аналізу бюджетного фінансування за 1996-2000 рр., під час якого виявлено не тільки його недостатність (45-50% від потреб) та структурну недосконалість, коли видатки на грошове забезпечення досягали 80,8%, а на медикаменти - тільки 5,96%, а й відсутність можливості забезпечення гарантованого обсягу надання медичної допомоги, відтворення й розвитку основних фондів (асигнування на ремонт складали всього 4,3%, інші витрати - 2,8%).

12. В основу запропонованої нової моделі формування бюджету покладена його консолідація з використанням принципу багатоканальності фінансування (укладання договорів на надання медичних послуг з організаціями різних форм власності та страховими компаніями, оплата медичних послуг цивільним населенням, внески фонду підтримки й розвитку охорони здоров`я військовослужбовців, благодійна допомога та інші джерела, не заборонені чинними законодавством). Реалізація моделі консолідованого фінансування сприяла зростанню надходжень коштів в ГВКГ з позабюджетних джерел з 334,5 тис. грн. у 1996 р. до 8107 тис. грн. у 2002 р. (у 24,2 разу), а в цілому по КВМЦ - з 630,2 до 12575,7 тис. грн. (майже у 20 разів), що дозволило забезпечити гарантований обсяг та рівень медичної допомоги в Київському гарнізоні.

13. Досягнення у 1998-2002 рр. позабюджетного фінансування в межах 36-44% до бюджетних видатків дозволило обгрунтувати якісно нову модель комплексного фінансування амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної допомоги, з обгрунтуванням в ній оптимальної структури асигнувань на грошове забезпечення і заробітну плату в розмірі 40-42% (вдвічі менше від моделі, що діяла раніше), на медикаменти - 10-12% (більш ніж удвічі), на медичне обладнання - 22-24% (раніше не виділялись цільовим призначенням), на комунальні послуги - 12-15% (замість системи взаєморозрахунків), на інші витрати - 7-16% (більш ніж утричі). Особливістю запровадженої моделі стало пропорційне оптимальне за структурою і прогнозоване за рівнем і обсягом фінансування, що поряд з розробкою механізмів ціноутворення і взаєморозрахунків за надання медичних послуг сприяло оптимізації надання медичної допомоги в КВМЦ без зниження її гарантованого обсягу.

14. Про економічну ефективність нової моделі свідчило щорічне заощадження в консолідованому бюджеті понад 60 000 грн. за рахунок скорочення управлінського апарату та підрозділів забезпечення внаслідок об`єднання Головного військового клінічного госпіталю і Центральної поліклініки МО; впровадження системи етапного лікування на нових засадах дозволило за останні 6 років зекономити 7,3 млн. грн., а економія коштів за рахунок використання ліжок денного стаціонару за 1997-2001 рр. становила 2,6 млн. грн.

15. Ефективність впровадженої системи оптимізації медичної допомоги контингенту Київського військового гарнізону підтверджено зростанням за 1995-2001 рр. кількості відвідувань лікарів загальної практики з 2,9 до 4,5, обсягу амбулаторної допомоги з 74,2 до 88,5%, скороченням середнього ліжко-дня з 21,8 до 12,9, збільшенням обігу ліжка з 13,3 до 22,5, кількості пролікованих протягом року з 19700 до 23800 осіб, зменшенням тривалості перебування хворих у стаціонарі до операції за рахунок обстеження на амбулаторному етапі з 4,4 до 2,1 доби, зниженням частоти загальної госпіталізації - з 315,4 до 263,6, а загальної смертності - з 12,2 до 8,5 на 1000 осіб відповідно. Зазначене свідчить про дієвість реалізованої системи оптимізації медичної допомоги і можливість її втілення в інших військових гарнізонах України.

Медична служба Збройних Сил України / В.Я. Білий, М.П. Бойчак, Л.А. Го-