Патогенетические модели парафилий

Ю.С.Шевченко (1996) отмечает, что "патологические привычные действия в виде... допубертатной мастурбации имеют общие механизмы возникновения, связанные с фиксацией ранних онтогенетических стереотипов поведения либо с регрессивным возвратом к ним под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и (или) экзогенных (психогенных, соматогенных, церебрально-органических) факторов". Он считает, что "стереотипные действия... будучи связанными с биологическими инстинктами, представляют из себя КФД, реализуются в ответ на действие простых пусковых стимулов (релизеров) или их комплексов (дисплеев). Сохранение мотивации стереотипного поведения, несмотря на утрату им приспособительного значения, либо возникновение ее в ответ на неспецифический запускающий стимул происходит при патологии и в ситуации стресса".

Клишированность поведения у лиц с парафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к КФД, особенно четко это удается проследить на примере некоторых серийных сексуальных преступников. В этих случаях связь сексуального поведения с личностью преступника проблематична (причины чего анализируются ниже), поэтому для клинициста-эксперта представляется значимым вопрос об автономности такого поведения.

D.Bindra (1959) считает, что автономия стереотипий наблюдается только при следующих условиях:

1) те или иные раздражители, связанные с данной реакцией, могут стать замещающими сигналами, способными вызвать реакцию в отсутствие факторов, вызывавших ее первоначально;

2) по мере выполнения реакции ее начинает вызывать все меньшее число первоначальных сигналов, т. е. каждый отдельный сигнал становится эффективным;

3) само выполнение реакции приобретает значение подкрепления.

Он подчеркивает, что в норме:

а) каждое движение или активность создает ситуацию, вызывающую следующее движение или активность;

б) если имеются причинные факторы, общие для разных реакций, то очередные действия требуют более высокой интенсивности вызывающих ее факторов, чем предыдущей, и если интенсивность не повышается, то вновь появляются ранние фазы последовательности реакции.

Из вышеизложенного следует несколько выводов:

1) по мере реализации (повторения) паттернов аномального сексуального поведения будет все больше утрачиваться психологически понятная связь с первично вызвавшей этот паттерн ситуацией;

2) должно соблюдаться повышение интенсивности воздействующих факторов (клинический пример -"рискующее поведение"; реакция испуга у жертв эксгибиционистов и части садистов) - в противном случае поведение прерывается.

Ю.С.Шевченко (1996) отмечает, что "будучи жизненно необходимыми формами видоспецифического поведения, рассматриваемые КФД закрепляются в филогенезе интенсивным эмоционально положительным фоном, возникающим при их осуществлении. Последнее служит основой для включения их в социально-видовое поведение (гетерогрумминг как проявление заботы о потомстве или выражение социальных эмоций по отношению к взрослому сородичу, половому партнеру), а также в индивидуально-специфическое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния в результате... стимуляции половых органов)".

Барбарой Лекс в статье "Нейробиология ритуального транса" предложен термин "driving behavior" - "вынуждающие формы поведения" (Aquili E., Laughlin C., McManus J., 1979), которым обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых - "настраивать" ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, "пьянящий восторг риска", чувство единства, целостности.

Подобные же состояния описываются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта (убийство, изнасилование трупа). Во многих случаях речь идет даже не о выраженных подобных состояниях, а о нормализации аффективного фона, что дало возможность А.А.Ткаченко (1994) говорить о функции такого поведения - эмоциональной саморегуляции.

3.4.2 Смещенная активность

Смещенная активность - это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляет собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde R.,1977). Поскольку наиболее легко вызываемыми и легко выполняемыми для любого организма являются прежде всего поисковая (ориентировочная) активность, а также пищевое и половое поведение, чаще всего смещенная активность внешне может проявляться в формах такого поведения. Так как регуляция полового поведения в своей основе не отличается от регуляции пищевого (Toates L.,1980), то представляется весьма вероятной их обусловленность сходными мотивационными состояниями и конфликтами.

D.McFarland (1988) считает, что такая активность часто носит незавершенный или даже символический характер и длится недолго по сравнению с обычными действиями.

Для многих вариантов парафильного поведения характерны внезапное возникновение стремления к реализации либидо, импульсивность, символизм сексуальных действий (например, насильственная фелляция - в плане унижения жертвы, введение во влагалище карандашей, веточек) или несексуальных (нанесение ножевых ранений в область промежности, низа живота) при частой незавершенности действия (отсутствие эякуляции и оргазма), что позволяет говорить о приближении такого поведения по структуре к смещенной активности.

К разновидностям смещенной активности относят:

а) переадресованную активность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся объект;

б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А.Н.Корнетова, В.П.Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить тогда, когда наблюдается усиление проявления отдельных элементов поведения (или не в том контексте) либо появление необычных для вида элементов поведения. Если же отмечается замещение поведенческой сферы органа, выполняющего функцию и объекта, на который направлено действие, то нужно говорить о замещающей активности.

Исходя из вышесказанного, обжорство маркиза де Сада, помещенного в Бастилию, как и булимию, наблюдающуюся у некоторых лиц с парафилиями, а, возможно, и другие виды аддиктивного поведения (Короленко Ц.П.,1990), отмечающиеся у лиц с парафилиями, следует расценивать как замещающую активность.

Случайный выбор жертвы, независимо от характера сексуального поведения - половой акт в обычной форме или девиантные действия - признак переадресованной активности.

3.4.3 Грумминг

Действия, направленные на себя, рассматриваются в этологии как часть комфортного поведения. Высокая интенсивность аутогрумминга часто отмечается у мужчин-гинекоморфов и гомосексуалов с пассивной ориентацией и сопровождается симптомом "зеркала", однако, как считает В.П.Самохвалов (1993), это может расцениваться также и как признак перенесенного в детстве периода депривации, и фиксированный невротический признак, который в этом случае не сопровождается взглядом в зеркало.

Роль механизма депривации в раннем детстве в случаях аутистических образований очевидна, при неврозах, конечно, не происходит такого выраженного вовлечения в патогенез физического "Я", как при расстройствах половой идентичности с последующим формированием аномального сексуального поведения.

Ю.С.Шевченко (1996) считает, что "универсальность рассматриваемых форм поведения, выступающего в качестве средства компенсации неудовлетворенных потребностей, специфического ответа на неспецифический стресс, заключается в независимости их осуществления от внешних условий, самодостаточности и ограниченной зацикленности на собственном теле".

3.4.4 Манипулирование

Психически здоровые мужчины предпочитают манипулировать предметами, а женщины - одеждой (Самохвалов В.П.,1993). Исходя из этого, трансвестизм, или, в более широком смысле термина, кросс-дрессинг, будучи в эволюционном аспекте женской реакцией, также, очевидно, является поведением, позволяющим уменьшить неопределенность физического "Я" и снять внутреннее напряжение (частично дезактуализировать внутрипсихический конфликт) у лиц с расстройствами половой идентичности. При этом трансвестизм двойной роли (переодевание с целью получения психологического комфорта) отражает больший сдвиг расстройства идентичности к женскому полюсу, в то время как фетишистский трансвестизм (переодевание с целью получения сексуального возбуждения), по-видимому, отражает больше регрессию с фиксацией на ранних стадиях психосексуального развития, представляя собой сочетание фетишистских и нарцистических компонентов.

Предпочтение мужчинами более характерных в данной культуре для женской половой роли занятий (уборка, готовка), наблюдающееся в рамках трансформации половой роли, можно расценивать как аналог подобного поведения при расстройствах половой идентичности. Известны особенности стилистики косметики и одежды, выполняющие роль маркировки некоторых социальных групп (гомосексуалы, садомазохисты), в тюрьмах "опущенные" и пассивные гомосексуалы маркируются путем нанесения внешне заметных знаков на лицо.

Выявленное преобладание у лиц с парафилией действий, лишенных эмоциональной окраски и направленных на свое тело, представляются связанными с текучестью, трансформированностью "Я". Очевидно, тактильная стимуляция в данном случае помогает повысить четкость, определенность границ тела. В этологическом аспекте такое поведение расценивается как смещенная активность.

3.4.5 Движения намерения

Под движениями намерения понимаются начальные стадии комплексов поведения, которые остаются незавершенными. Поведение, которое состоит из отдельных компонентов конфликтующих тенденций, называется компромиссным, а смешение элементов конфликтных тенденций в позе образует амбивалентную позу.

Представляется, что этот тип поведения лежит в основе амбитендентности. Одно из ее проявлений - симультанная инконгруэнтность, описанная выше. Другой феномен этого круга - навязчивый характер аномального сексуального влечения.

Необходимо подчеркнуть, что КФД, движения намерения и смещенная активность - формы динамики поведения, которые в реальности не исключают, а дополняют друг друга. Так, внутренняя организация фрагмента поведения может соответствовать КФД, по отношению же к контексту (основному поведению) этот фрагмент может быть организован как смещенная активность.

Попытаемся теперь в свете сказанного представить последовательность процесса, который обозначен как деперсонификация объекта (в приложении к субъекту его правильно было бы обозначить как дезидентификация) в виде определенной схемы (Рис. 8.1).

Первым этапом является случайный выбор объекта (жертвы), о котором субъект ничего не знает, что сводит к минимуму личностность коммуникации. Второй этап - половозрастное нивелирование, когда уже даже биологические, внешние признаки дезактуализируются. Третий этап - омертвление объекта, лишение признаков жизни, превращение в предмет. Другими словами, происходит устранение объекта как целостности, ликвидация его характеристик как отдельно существующего факта. На четвертом этапе происходит фетишизация, когда актуальными становятся лишь внешние, отдельные, взятые сами по себе признаки объекта. Наконец, на последнем этапе происходит замещение фетиша символом, знаком.

Изложенная последовательность является в известной степени умозрительной, так как в клинической практике проследить ее у одного больного удается в крайне редких случаях. Процесс деперсонификации может начаться с любого этапа, однако его направленность остается неизменной.

Динамика изменения активности (Рис. 8.2) также подчиняется сходным закономерностям.

Первичным феноменом здесь представляется hunting ("охота"). Этот вид поведения по сути является поисковой, ориентировочной активностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап - амбитендентность, движения намерения. Он может длиться секунды или растягиваться во времени, феноменологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения. Третий этап - смещенная активность, организованная внутри как КФД, содержательно этот этап проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных манипуляциях с объектом.

4. Проблемы регуляции аномального сексуального поведения

Приведенные выше факты измененности как сознания, так и самосознания лиц с парафилиями заставляют по-новому взглянуть на проблему регуляции аномального сексуального поведения. Первый ее аспект - осознанность.

На психопатологическом уровне квалификация перечисленных расстройств сознания позволяет оценить этот аспект. Однако, как показывает клинический опыт, далеко не во всех случаях удается решить, имело ли место изменение состояния сознания психотического характера.

Другой аспект психопатологического подхода - оценка волевого критерия. В субъективном (т.е. на уровне переживания) плане имеет значение квалификация характера аномального сексуального влечения: навязчивое, импульсивное, компульсивное. Необходимо разводить эту характеристику с отношением к своему влечению (эгодистония-эгосинтония). Представляется, что при эгосинтонии проблемы регуляции выходят на нозологический уровень.

В объективном плане речь должна идти об анализе структуры поведения. Выше были предприняты попытки показать, что по мере приближения структуры аномального сексуального поведения к КФД и смещенной активности произвольность его регуляции становится проблематичной. Отдельно следует рассматривать имитативное поведение с оценкой возможности контроля над ним.

На патопсихологическом уровне вопрос о регуляции упирается в особенности идентичности у лиц с парафилиями. Проблема, безусловно, нуждается в дальнейшем изучении, на данном этапе можно лишь сформулировать два ее аспекта.

1) искаженность интериоризированных нормативов полоролевого поведения, что достаточно четко проявляется при эксгибиционизме. По-видимому, здесь речь идет о нарушении когнитивного компонента самосознания. Можно предполагать определенную размытость, рыхлость этих норм, что делает возможным реализацию архаических социогенитальных паттернов поведения.

2) разрыв между нормативно-ролевой и ценностно-регулирующей функциями идентичности. Это нарушение характерно для садизма. У таких индивидов нормативы полоролевого поведения усвоены правильно, в неискаженном виде, однако они не являются регуляторами поведения в состояниях стресса. В механизме возникающего когнитивно-аффективного диссонанса ведущую роль приобретает текущее эмоциональное состояние, т. е. нарушается аффективный компонент самосознания. Дезорганизация актуального эмоционального состояния, очевидно, и приводит к "прорыву" подкорковых, онтогенетически ранних форм поведения.

Возможно, что подобный разрыв имеет патофизиологическую основу в виде нарушений межполушарных отношений и преодолевается за счет деперсонифицированности объекта (нейрофизиологическая база - активация височно-париетальных зон правого полушария), что позволяет проецировать на него собственные переживания, в первую очередь страх и агрессивность, которые запускаются сокращением индивидуального расстояния. Поведенческие проявления связаны с дефицитом передних отделов мозга.

Поскольку вышеперечисленное отмечается на фоне низкой фемининности идентичности и представлений о мужской роли, следует задуматься о преобладании в генезе садизма не психологических, а патофизиологических, органических факторов.

3) при педофилии высокая маскулинность представлений о мужской роли сочетается с маленьким уровнем маскулинности идентичности, что, собственно и характерно для детей. Идентификация себя с ребенком диктует и обращение к соответствующим психологическому возрасту паттернам поведения. В этом случае наблюдается особый вариант взаимоотношений между самосознанием и аномальным сексуальным поведением: индивид ведет себя соответственно своему самоощущению и восприятию объекта (дети играют в игры, соответствующие их возрасту). В этом случае диссонанса при аномальном сексуальном поведении нет.

В основе подобной идентификации, видимо, лежит патофизиологический механизм нарушения восприятия, прежде всего визуального (поражение задних отделов левого полушария), и, скорее всего, и аудиального (нарушения слухо-речевой памяти). Гипоактивация левого полушария также ставит вопрос об осознанности поведения.

Возможность произвольной регуляции парафильного поведения должна рассматриваться также с учетом еще двух факторов, характеризующих сознание индивида: степень диссоциативности и стабильности ясности сознания (выраженность спонтанных флюктуаций и устойчивость в различных стрессовых ситуациях). К сожалению, на данном этапе психиатрия и психология не располагают адекватными методиками обследования, позволяющими дать оценку этих параметров, что должно побуждать к дальнейшим исследованиям в этом направлении.

Приобретая аддиктивную функцию, аномальное сексуальное поведение предстает способом изменения состояния сознания или эмоционального состояния. Цель этого поведения - уменьшение диссоциативности, восстановление целостности психической деятельности. Очевидно, что она до конца не достижима. Конкретное содержание такого поведения становится неважным, сексуальность используется как инструмент для достижения вышеупомянутой цели, что убедительно показано Ю.Эвола (1995).

Тенденция к дезактуализации основной цели сексуального побуждения ведет к тому, что собственно сексуальная мотивация может при аномальном сексуальном поведении оказываться либо второстепенной, либо вовсе незначимой. Так, A.N. Groth et al. (1989) утверждают, что в изнасиловании всегда присутствуют три компонента: насилие, гнев и сексуальность, причем иерархия и взаимоотношения между ними могут варьировать, в связи с чем авторами было высказано убеждение о псевдосексуальности изнасилования как поведенческого акта. Будучи паттерном сексуального поведения, сексуальное насилие больше связано с состоянием как таковым, агрессией, контролем, тенденцией к доминированию, чем с сексуальным удовлетворением. Так, "силовое" изнасилование становится доказательством сексуальной адекватности, мужественности, тождественности, потенции, способом выражения уважения к себе, в основе чего лежит психологический кризис, связанный с ощущением неполноценности и незащищенности. Таким образом, одним из оснований парафильного поведения является сложность идентификации, а возможно, и другие внутриличностные проблемы, происхождение которых относится к более ранним этапам онтогенеза по отношению к этапам формирования психосексуальных ориентаций. Они могут определять личностный смысл аномального поведения, реализующегося в различных программах. Точно так же за одной и той же программой поведения может стоять различное смысловое содержание.

Таким образом, при парафилиях обнаруживается не только и не столько расстройство инстинктивной сферы, но более обширная патология, захватывающая вышерасположенные слои психической деятельности, включая самосознание.

В целом можно говорить о том, что исходный биологический (органический) фактор определяет бипотенциальность последующих дизонтогенетических проявлений, развитие которых происходит по двум пересекающимся патогенетическим путям:

1. Первый связан с механизмами ретардации, блокировки или воспроизведения ранних этапов онтогенеза и определяет в основном содержательные характеристики изначального синдромокомплекса (как сексопатологические - в виде остановки на ранних этапах психосексуальных ориентаций, так и психопатологические - в виде аутистических и парааутистических феноменов, характеристик личностного развития, основанных на незрелости структуры "Я").

2. Второй связан с механизмами фиксации, регресса и стереотипизации этих же ранних этапов онтогенеза и определяет в основном форму синдромокомплекса (как компонентов самой аномальной сексуальности - в виде компульсивности или аддиктивности, так и психопатологических - в виде патологического фантазирования, сверхценности и др.).

Размещено на Allbest.ru