Воспаления легких и бронхов

Для исключения рака легкого, отпределения локализации и выраженности гнойного эндобронхита, а также санации трахеобронхиального дерева таким больным показана лечебно-диагностическая бронхоскопия с цитологическим исследованием смывных вод или биопсией (по показаниям) [7].

Дифференциальный диагноз. Бронхоэктазий следует дифференцировать с туберкулезом легких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами легких.

На туберкулез легких могут указывать наличие в анамнезе контакта с больным этой патологией, верхнедолевая локализация очагов поражения, неоднократное выявление в мокроте туберкулезных бацилл, положительные туберкулиновая и специфические серологические реакции, выявление очагов Гона и петрификатов при рентгенологическом исследовании, лимфоцитоз периферической крови.

При хронической пневмонии гнойной мокроты не бывает, хотя она нередко имеется при хронических бронхитах. Однако при этих заболеваниях бронхи не претерпевают столь существенных морфологических изменений, характерных и выявляемых бронхографически при бронхоэктазиях, хотя их клиническое течение весьма сходно [9].

При хронических абсцессах и нагноившихся кистах на фоне аналогичной клинической симптоматики рентгенологически в легких имеются «сухие» или с уровнем жидкости полости деструкции с зоной перифокальной инфильтрации или тонкими стенками. При этой патологии расширения и деформации бронхов также не происходит, но во время обострений может быть выраженный эндобронхит. Необходимо учитывать также, что достигается путем ингаляций антибактериальных препаратов (в соответствии с чувствительностью микрофлоры мокроты), муко- и протеолитических препаратов (трипсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, террилитина), постурального дренажа, стимуляции кашля путем ежедневных вливаний различных растворов через катетер, введенный назотрахеально. Этим же целям служат лечебная бронхоскопия, применение бронхоли-тических и отхаркивающих средств (эуфиллина, раствора йоди абсцессы легких являются одной из причин возникновения вторичных бронхоэктазии, а врожденный поликистоз легких порой сочетается с этим заболеванием.

Основой для идентификации рака служат рентгенографическая и бронхографическая картины, их изменения в динамике, но ведущее значение имеют данные бронхоскопии и пункционной биопсии подозрительных участков легкого.

3.4 Лечение

Обследование и лечение военнослужащих, страдающих бронхоэктазиями или с подозрением на это заболевание, проводятся в госпиталях, оснащенных необходимой аппарату­рой. Все эти больные нуждаются в консервативном лечении, основным содержанием которого являются санация трахеоброн-хиального дерева, антибактериальная, дезинтоксикационная, де­сенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия, физиотерапия, высококалорийное питание [6].

Санация трахеобронхиального дерева проводится как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии. В период обострения она достигается путем ингаляций антибактериальных препаратов (в соответствии с чувствительностью микрофлоры мокроты, муко- и протеолитических препаратов (трипсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, территилина), постурального дренажа, стимуляции кашля путем ежедневных вливаний различных растворов через катетер, введенный назотрахеально, этим же целям служат лечебная бронхоскопия, применение бронхиолитических и отхаркивающих средств (эуфиллина, раствора йодида калия, препаратов термопсиса), стимуляция двигательной активности больных, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура [8].

При тяжелом клиническом течении бронхоэктазии в фазе обострения нередко возникает необходимость в общей антибактериальной, инфузяонной и гемотрансфузионной терапии, введении гепарина, препаратов калия, антигистаминных средств, сердечных гликозидов, мочегонных, витаминов и ана-болических стероидов, оксигенотерапии и гипербарической ок-сигенации. В комплекс лечебных мероприятий включаются также УВЧ терапия, фонофорез с гидрокортизоном, применение банок и горчичников на стороне поражения, а также массаж или вибромассаж грудной клетки.

Оценка эффективности проводимого лечения проводится на основании изменения характера и суточного количества мокроты, данных термометрии тела и рентгенологического исследования.

Неотложные мероприятия врачебной помощи при развитии легочного кровотечения сводятся к осуществлению временной остановки кровотечения, восстановлению и стабилизации функций дыхания и кровообращения, что необходимо для срочной эвакуации больного в хирургический стационар. Для остановки кровотечения необходимо уложить пациента на больной бок и тотчас внутривенно ввести 1-2 мл 2% раствора промедола, морфина, омнопона или пантопона (для угнетения каш-левого рефлекса), 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 500 мг дицинона. После этого целесообразны внутривенная капельная инфузия плазмозаменителей (полиглюкина, реополи-глюкина или раствора Рингера в объеме 0,5-1,0 л) с 1 мл 0,06% раствора коргликона, ингаляция увлажненного кислорода через интраназальные катетеры. При стойкой гипотонии показано введение глюкокортикоидов и мезатона. Поскольку основной причиной гибели пациентов при легочных кровотечениях являются аспирация крови в интактные бронхи и асфиксия, то при массивном кровотечении требуется отсасывание крови из трахеи и бронхов катетером. Наиболее надежным способом временной остановки легочного кровотечения следует признать окклюзию главного или долевого бронха поролоновой пломбой или марлевой турундой, вводимой через жесткий бронхоскоп. Временная остановка кровотечения необходима для эвакуации больного, а также для подготовки операционной бригады для срочной торакотомии и резекции легкого [10, 12].

В оперативном лечении нуждается около 40% больных бронхоэктазиями. Его проведение наиболее оптимально в возрасте от 7 до 14 лет. Показания к резекции легкого определяются на основании оценки распространенности и особенностей течения заболевания, общего состояния больных и их функциональной операбельности. Основными показаниями для оперативного лечения больных бронхоэктазиями служат односторонние поражения с абсцедированием, кровохарканьем или кровотечением, не поддающиеся консервативному лечению, односторонние процессы со значительным количеством мокроты и выраженной интоксикацией, а также односторонние прогрессирующие процессы с частыми обострениями. Оперативное лечение противопоказано при двусторонних распространенных поражениях, декомпенсированной легочно-сердечной или почечно-печеночной недостаточности. При двусторонних ограниченных бронхоэктазиях через 6-12 мес после первой операции резекция легкого возможна и на противоположной стороне.

Исходы. Лишь у незначительной части больных с начальной формой бронхоэктазий при рациональном лечении можно рассчитывать на стойкое выздоровление. Для большинства больных прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов от начала клинических проявлений заболевания составляет около 15 лет. При правильно организованном лечении и наблюдении можно добиться сохранения трудоспособности в течение нескольких лет. Пациенты, у которых консервативное лечение мало эффективно, а оперативное вмешательство невозможно, постепенно превращаются в тяжелых дыхательных инвалидов и погибают от легочного сердца, легочных кровотечений, бронхиальной астмы и т.п.

Летальность после плановых операций по поводу бронхоэктазий не превышает 1%, однако приблизительно у 12% больных оперативное лечение дает неудовлетворительные результаты вследствие недостаточной радикальности вмешательств, распространенности и дальнейшего прогрессирования процесса [7].

Профилактика бронхоэктазий заключается в предотвращении и рациональном лечении гриппа, бронхитов, пневмоний и других заболеваний легких и верхних дыхательных 'путей. Большое значение имеет своевременная санация очагов инфекции - нёбных миндалин, придаточных пазух носа, кариозных зубов [8].

4. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на легких

ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов грудной полости и их осложнениями.

Травмы грудной клетки бывают закрытые и открытые. Закрытые повреждения возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможны множественные переломы ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого). Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения деятельности дыхательной и сердечнососудистой системы. Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения. При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого [2].

Оперативное лечение заболеваний легких применяется при их безуспешном консервативном лечении: чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого; хронический деструктивный туберкулез. Наряду с этим оперативные вмешательства на легких применяются при доброкачественных и злокачественных опухолях. Во время операции производят удаление или сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер [4].

Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при операциях на легких выделяют предоперационный период и послеоперационный (ранний, поздний, отдаленный) периоды [3].

Применение ЛФК в предоперационном периоде. Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных после торакальных операций проводится длительная их подготовка с применением ЛФК, исходя из клинической картины заболевания легких, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скоплений мокроты в бронхах), больные ослаблены. Часто наблюдается кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротические состояния, снижение показателей дыхательной и сердечнососудистой системы. Поэтому основными задачами ЛГ в предоперационный период являются: снижение гнойной интоксикации; улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния ССС; улучшение резервных возможностей здорового легкого; овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде [5].

Противопоказания ЛГ: легочное кровотечение; сердечнососудистая недостаточность ІІІ стадии; повышение температуры до 38 - 39о, не обусловленное скоплением мокроты [4].

При наличии мокроты ЛГ начинают с упражнений, способствующих выведению мокроты: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетание. При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8 - 10 раз в день: утром до завтрака в течение 20 - 25 мин, через 2 ч после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за час перед сном. С уменьшением количества мокроты у больного снизится и интоксикация, а значит, улучшается самочувствие, аппетит, сон и можно будет приступать к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличению подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения в локализованном дыхании, упражнения для всех мышечных групп, игровые, ходьба по ровной местности и лестнице [2].

Для решения этих вопросов используют следующие упражнения:

В исходном положении сидя на стуле или лежа на кушетке развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтягивая к грудной клетке ноги, согнутые в колене (выдох). В конце выдоха - покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же положения после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки [5].

Сидя на стуле после глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнений активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание [4].

Из этого же положения после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты [5].

Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде мешочка с песком (1,5 - 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д. [2].

Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик, чтобы ограничить подвижность грудной клетки с больной стороны. Поднимая руку вверх, больной делает глубокий вдох, на медленном выдохе подтягивая к грудной клетке ногу, согнутую в колене. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку - рукой, за счет чего выдох получается максимальный [4].

На боковой поверхности грудной клетки больного мешочек с песком (1,5 - 2 кг). Сидя, поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, медленно выдохнуть[3].

Методика ЛФК в послеоперационном периоде. Хирургические вмешательства на грудной клетки связанны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания, оно становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма [2,5].

В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, вследствие наркоза, длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника, возможно также образование межплевральных спаек. Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента [2].

Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в ранний послеоперационный период являются: профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; нормализация деятельности ССС; профилактика межплевральных спаек; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. В раннем послеоперационном периоде применяют постельный (1 - 3 сутки) и палатный (4 - 7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. ЛГ назначают через 2 - 4 ч после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист фиксирует руками область послеоперационного шва. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни - диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности ССС - упражнения для дистальных отделов конечности. Для предупреждения развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения рук в плечевых суставах [2,4,5].

Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4 - 5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, баллоны. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. Со 2 - 3-го дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону для активации дыхания в здоровом легкого, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели [3].

При отсутствии осложнений на 4 - 5-й день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (режим: палатный, свободный): улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной системы; стимуляции трофических процессов; восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; адаптация к физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы [5].

Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами в течение 20 мин [2].

Задачи ЛФК в отдаленный послеоперационный период: повышение функциональных возможностей различных систем организма; адаптация к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, морские купания (температура воды не ниже 20оС). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон) [3]. Нарушенные функции обычно восстанавливаются через 6 - 8 месяцев [3].

Список использованной литературы

1. Соколова Н.Г., Соколова Т.В. Физиотерапия. - Ростов н/Д: «Феникс», 2005 г.

2. Пасиешвили Л.М., Заздравнов А.А., Шапкин В.Е., Бобро Л.Н. Справочник по терапии с основами реабилитаии. - Ростов н/Д: «Феникс», 2004 г.

3. Васичкин В.И. Энциклопедия массажа. - М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2003 г.

4. Лыков А.А., Середенко Л.П., Добровольская Н.А. Лечебная физическая культура в терапии: Практикум - Донецк: РМК МЗ Украины, 2001 г.

5. Физическая реабилитация / Под ред. Проф. С.Н. Попова, Ростов-на-Дону: «Феникс», 1999 г.

6. Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера, акушера / под редакцией В.И. Бородулина - 1999 г.

7. Советы практического врача / под редакцией А.А. Лекарева - 1994 г.

8. Справочник практического врача / под редакцией Ю.Е. Вельтищева, Ф.И. Комарова, С.М. Навашина и др. - 1992 г.

9. Справочник мед. сестры - М.: Изд-во ЭКСМО - Пресс, 2001 г.

10. Анатомия человека: Учебник / Самусев Р.П., Селин Ю.М. - 1990 г.

11. Современный справочник мед. сестры - автор составитель Н.Б. Садикова - 2002 г.

12. «Основы общего ухода за больными» / Гребнев А.Л., Шептулин А.А.

Размещено на Allbest.ru