Пневмония: определение понятия и заболеваемость

3. нижнедолевую пневмонию, при которой часто поражается и диафрагмальная плевра с последующей псевдокартиной «острого живота». В диагностике пневмонии помогают появление озноба, лихорадки, наличие «ржавой» мокроты.

Результаты рентгенологического обследования зависят от времени обследования. В начале болезни они минимальные: усиление легочного рисунка в зоне поражения, неструктурность корня на стороне поражения. Потом (на 4-6-й день) у 3/4 больных выявляются гомогенные сегментарные очаги инфильтрации на периферии легочных полей. При тяжелой форме пневмонии может быть быстрое увеличение уплотнения легочной ткани, несмотря на проводимое лечение антибиотиками. Чаще поражаются верхняя доля правого легкого (в 16-32 % случаев) и нижняя доля левого легкого (12-24 %). У 1/3 больных выявляется парапневмонический плеврит, хотя при целенаправленном поиске его обнаруживают в половине случаев. При адекватном и раннем лечении у 1/3 взрослых больных рассасывание инфильтрации наступает на 7-8-й день, а при запоздалом лечении антибиотиками, на фоне хронических обструктивных заболеваний оно замедляется (до 30-40 дней). Обычные сроки рентгенологической нормализации легочного рисунка составляют 20-30 дней. Затяжное разрешение долевой пневмонии встречается у 30-50 % больных.

В периферической крови отмечаются лейкоцитоз 15-25 x10⁹/л в 95 % случаев) со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, гиперфибриногенемия, повышение СОЭ. В очень тяжелых случаях пневмонии лейкоцитоза может и не быть, обнаруживается лейкопения (менее 3Ч10⁹ /л).

Долевая пневмококковая пневмония может осложняться абсцедированием, небольшим парапневмоническим плевритом, реже - менингитом, эндокардитом с поражением аортального клапана. У пожилых, ослабленных больных могут развиваться шок, сердечная и дыхательная недостаточность, делирий.

Прогноз этой пневмонии, без наличия осложнений, хороший у молодыx, леченных лиц. Но имеется высокий риск летальности (15-20 %) у ряда пожилых больных с большим поражением легочной ткани, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хронические обструктивные заболевания легких, кардиальная патология, цирроз печени, онкологические болезни) на фоне низкого или высокого лейкоцитоза (менее 4 Ч 10⁹/л и более 20 Ч 10⁹/л лейкоцитов соответственно) и появления бактериемической формы данной пневмонии с развитием внелегочных поражений (менингита, эндокардита).

Высокая чувствительность пневмококка к пенициллинам и цефафалоспоринам позволяет использовать эти антибиотики в качестве диагностического средства. Их назначение в 2/3 случаев пневмококковой пневмонии приводит к нормализации температуры тела в течение 3 дней, резкому снижению интоксикации и лейкоцитоза в периферической крови. У 1/3 больных такое лечение малоэффективно, нормализация температуры тела происходит только через 6-7 шей. Обычно это наблюдается при поражении более чем одной доли легкого либо у лиц, страдающих алкоголизмом или сопутствующими заболеваниями (ИБС, хронические обструктивные болезни легких, гепатит).

Довольно часто (до 50 % случаев) долевая пневмония не распознается при жизни или больные поздно госпитализируются (до 60 %). В целом для долевой пневмококковой пневмонии характерны:

· развитие на фоне разнообразной патологии (хронические обструктивные болезни легких, ИБС, сахарный диабет, туберкулез, хронический алкоголизм, онкологические заболевания) и снижение общей реактивности макроорганизма;

· высокая лихорадка (88 %);

· медикаментозный кризис (хороший, «обрывающий» эффект) с быстрой нормализацией температуры в пределах двух суток от начала лечения пенициллином, цефалоспоринами (в 75 % случаев);

· симптомы уплотнения легкого (60 %);

· крепитация (65 %);

· шум трения плевры (30-60 %).

В современных условиях клиническая картина данной пневмонии все же может быть разнообразной, стертой и не укладываться в вышеприведенное классическое описание. Это определяется не только возбудителем, но и реактивностью больного.

13. Очаговая пневмония (бронхопневмония)

При очаговой пневмонии, или бронхопневмонии, инфекция начинается в бронхах и затем распространяется периферически. Чаще (в 2/3 случаев) является пневмококковой, но возбудителями могут быть и гемофильная палочка, вирусно-бактериальные ассоциации, стафилококк.

Для бронхопневмонии характерны вторичность (частое развитие на предрасполагающем фоне, связь с инфекцией в бронхиальном дереве: возникает на фоне ОРЗ, острого бронхита, гриппа или осложняет течение), наличие тяжелых сопутствующих болезней легких и сердца.

Очаговая пневмония имеет постепенное, не острое начало.

Повышение температуры держится до 5 дней, что не говорит о неэффективности антибиотиками терапии или появлении осложнений.

Эта пневмония сопровождается упорным кашлем со слизисто-гнойной мокротой (может быть с прожилками крови). Объективно выявляется скудная клиническая симптоматика: у 2/3 лиц усилена бронхофония над зоной поражения.

Там же обычно при аускультации над зоной поражения отмечаются жесткое везикулярное дыхание (с оттенком бронхиального) или ослабленное (вследствие закупорки бронхов слизью) и влажные хрипы.

Влажные хрипы чаще возникают в мелких бронхах и связаны с «пробулькиванием» воздуха через слой экссудата.

Они могут исчезать или менять свой тембр при покашливании.

Звучность влажных хрипов зависит от плотности ткани, окружающей бронх: если ткань уплотнена (как при пневмонии), то хрипы звучные, если же ткань обычная. Обычная ткань считается при застойных явлениях, локальном пневмосклерозе - незвучные.

Влажные, сухие хрипы и крепитация прослушиваются не всегда. Аускультативная симптоматика данной пневмонии весьма бедна у стариков, ослабленных больных вследствие наличия эмфиземы легких (ЭЛ) и поверхностного дыхания.

Иногда может преобладать симптоматика острого бронхита или обострения ХБ с признаками обструкции бронхов.



14. Отличие симптомов основных форм пневмоний

Табл. 2 - Отличие клинико-рентгенологических симптомов основных форм пневмоний:

Симптом	Паренхиматозная (долевая)	Бронхопневмония (очаговая)	Интерстициальная
	стадия прилива	стадия опеченения
Притупление	Слабо выражено	Отчетливо в проекции доли	Слабо выражено	Слабо выражено
Дыхательные шумы	Ослабленное везикулярное дыхание	Бронхиальное дыхание	Жесткое дыхание	Нет закономерностей
Сухие хрипы	Нет	Нет	Много	Умеренное количество
Влажные хрипы	Незвучные	Появляются в период разрешения, обильные, звучные	Обильные, звучные	Могут быть в умеренном количестве
Крепитация	Характерна	По периферии очага уплотнения	Нет	Нет
Кровь	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево	Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево	Умеренный лейкоцитоз	Может быть лейкопения
Рентгенологическая симптоматика	Усилен легочной рисунок, гиповентиляция в пределах доли	Долевое или сегментарное затемнение	Чаще мелкие фокусы затемнений в проекции нижних долей	Усиление легочного рисунка с гиповентиляцией или облаковидными, негомогенными слабо интенсивными тенями

Для прикорневой бронхопневмонии (центральной) характерны редкое наличие болей в боку, частые негативные результаты перкуссии и аускультации (так как фокус располагается глубоко в легком, не захватывая плевру); хрипы могут выслушиваться и на здоровой стороне. Нередко клиническая картина может быть похожа на таковую центрального рака легкого и туберкулеза. При рентгенологическом обследовании инфильтрацию легких трудно выявить, поскольку она часто наслаивается на тень сердца.

Рентгенологически при очаговой пневмонии обычно определяются разнообразные небольшие (размером 1-1,5 см) фокусы инфильтрации («пятнистые» затемнения, часто различной интенсивности) легочной ткани (чаще в нижних долях правого легкого) с диффузным вовлечением легочной паренхимы. Нередко эти пневмонии трудно выявить на рентгеновском снимке легких: может быть только усиление легочного рисунка или корня легкого. Для очаговой пневмонии характерна быстрая рентгенологическая положительная динамика: через 5-6 дней она существенно меняется, а через 8-10 дней у 1/3 больных очаги рассасываются. В неосложненных случаях рентгенологическое разрешение очаговой пневмонии наступает в сроки до 4 недель.

Для затяжного течения пневмонии характерны жалобы на сохраняющийся кашель с мокротой, умеренные боли в грудной клетке, слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет и одышку при физической нагрузке. Определяется скудная остаточная физикальная симптоматика - сохранение умеренной остаточной инфильтрации или усиление легочного рисунка на рентгенограммах легких. В анализах крови выявляются небольшие изменения: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, слегка повышенная СОЭ. Диагноз пневмококковой пневмонии верифицирован, если пневмококк выявлен в мокроте, крови или плевральной жидкости. Обычно при окраске мокроты определяется доминирование диплококков (пневмококков), нейтрофилов, но мало эпителиальных клеток. Гр+ культура мокроты малоспецифична, но может приниматься в расчет как доказательство пневмонии, если у больного нет бронхолегочных заболеваний (где высока вероятность колонизации нижних дыхательных путей). Посев мокроты позволяет выделить чистую культуру пневмококка (хотя этот метод менее специфичен).

Как указывалось ранее, в носоглотке у 10-50 % здоровых имеются стрептококки, неотличимые от пневмококков, возбудителей пневмонии. Поэтому для диагностики важно наличие большого количества диплококков в сопровождении большого количества нейтрофилов. Если больной получал антибиотики ранее, то пневмококк может быстро исчезнуть из мокроты. На ранних стадиях болезни культуру пневмококка можно выделить из крови в 10-30 % случаев. Иногда исследуют антитела к пневмококковому капсулярному антигену (он имеется в мокроте большинства больных данной пневмонии) в биологических образцах иммунологическими методами. Специфичность этого метода гораздо выше, чем культуры пневмококка.

15. Стафилококковая пневмония

Стафилококковая пневмония вызывается Гр+ стафилококком (чаще золотистым), который выделяет большое количество токсинов, агрессивных белков и протеаз, приводящих к интенсивному некрозу легочной ткани и образованию полостей. Бактериемия возникает у 20 % больных, при этом должно учитываться возможное наличие первичного фокуса, вызвавшего появление данной пневмонии (например, стафилококкового эндокардита).

Эта пневмония составляет 5-10 % всех нозокомиальных пневмоний в больницах (и менее 2 % от амбулаторных пневмоний среди взрослых) и характеризуется высокой летальностью (30-70 %), несмотря на прием антибиотиков, даже у ранее здоровых лиц. Патогенные «вездесущие» стафилококки присутствуют в носоглотке у 15-30 % здоровых и являются резервуаром для инфицирования. Обычные пути заражения - гематогенный, аспирационный и через секрет полости рта. Многие виды стафилококков являются пенициллин-резистентными, так как выделяют пенициллиназу, инактивирующую пенициллин.

Данная пневмония может быть самостоятельной, возникая воздушно-капельным путем заражения (очень редко во внебольничных условиях), или чаще является осложнением других заболеваний (например, сепсиса, когда возбудитель проникает гематогенно, вызывая метастатическую пневмонию). Стафилококковая пневмония у детей и взрослых является, как правило, «вторичной болезнью». В период эпидемий она часто присоединяется к гриппу, ОРЗ в ходе выздоровления от них или же возникает после операций на фоне имеющихся хронических заболеваний сердца, легких (в том числе и онкологических), хронического алкоголизма или у лиц с высоким риском аспирации. Эта пневмония резко отягощает состояние больного. Патологический процесс может возникать центрально (как при аспирации) или из многих мест (как при эмболии).

Клиническая картина стафилококковой пневмонии весьма разнообразна (с частыми лобарными, сегментарными уплотнениями и образованием полостей), может быть похожей на таковую пневмококковой пневмонии и зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний и вирулентности микроба.

Болезнь, как правило, начинается внезапно, бурно (часто на фоне гриппа или после него). Возникают высокая лихорадка, повторные ознобы (вследствие токсемии), боли в боку из-за раннего «выхода» процесса на плевру, могут быть респираторный дисстресс-синдром, кашель с отделением мокроты слизисто-гнойной или типа «малинового желе». С первых дней болезни появляются выраженные одышка, цианоз, интоксикация (резкая слабость, спутанность сознания).

В ряде случаев респираторных симптомов может и не быть, несмотря на рентгенологические доказательства пневмонии (например, имеется множество инфильтратов). Метастатическая пневмония при сепсисе всегда развивается остро и резко ухудшает состояние больного. Стафилококковая пневмония при инфекционном эндокардите обычно затушевывается клинической картиной эндокардита.

Незаметное начало стафилококковой пневмонии может наблюдаться у больных в послеоперационный период, получающих глюкокортикостероиды или антибиотики в связи с лейкозом, коллагенозами или другими тяжелыми заболеваниями.

Стафилококковая пневмония протекает в двух формах:

1. стафилококковой деструкции (чаще) в виде легочной формы с абсцедированием или легочно-плевральной формы;

2. стафилококкового инфильтрата (реже), который долго (4-6 недель) рассасывается на фоне адекватной антибиотикотерапии («слабый» ответ).

В целом физикальные данные похожи на таковые при пневмококковой бронхопневмонии: над легкими определяются очаги притупления; обычно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (вследствие скопления воспалительного экссудата в просвете бронхов и более глубокого залегания очагов воспаления) с влажными хрипами и реже - бронхиальное. Чаще, чем при пневмококковой пневмонии, выявляется парапневмонический и даже гнойный плеврит (в 3-10% случаев), а у детей может развиться пиопневмоторакс. Гнойный экссудат при этой пневмонии обнаруживается рано, в 1-2-е сутки болезни, тогда как при пневмококковой пневмонии - не ранее 5-7-го дня, и выпот стерильный.

В мазке мокроты выявляется большое количество стафилококков (хотя они могут быть у половины здоровых!), а в крови - умеренный лейкоцитоз (15-20Ч 10⁹/л) со сдвигом формулы влево. При тяжелом течении данной пневмонии количество лейкоцитов снижается. Бактериемия (положительная культура крови) отмечается у 20-50 % больных. Если стафилококковая пневмония развивается на фоне эндокардита, то можно определить нарушение функции почек, в моче - гематурию, а в крови - анемию.

Рентгенологическое обследование обычно выявляет лобарное поражение (более чем одной доли) или инфильтрацию обоих легких (60%). Распространение стафилококков идет по воздухоносным путям, т. е. очаги инфильтрации располагаются в соответствии с границами легочных сегментов. При метастатической пневмонии (эмболическое поражение) рентгенологически определяются множественные полиморфные тени, часто двухсторонние с полостными инфильтратами. У 50% больных формируются абсцессы легких (иногда они видны только на томограммах легких), нередко множественные. В целом рентгенологически для стафилокковой пневмонии характерно множество негомогенных полиморфных ней с наличием тонкостенных полостей.

Осложнениями данной пневмонии чаще являются экссудативный плеврит и эмпиема плевры, формирование абсцесса легких, реже сепсис, острый эндокардит (тогда трудно решить, что первично: пневмония или эндокардит), спонтанный пневмоторакс, метастатические поражения мозга, почек, кожи, суставов. Могут также развиться токсическое поражение миокарда сердца (выслушивается глухость тонов и падает АД), геморрагический синдром (кожные высыпания и кровохарканье).

Окончательный диагноз стафилококковой пневмонии ставят после выделения культуры микроба из крови (в 25% случаев), плевральной жидкости, промывных вод или иммунными методами.

16. Стрептококковая пневмония

Встречается редко у взрослых и часто у детей (у 20% больных), несмотря на присутствие стрептококка в верхних дыхательных путях. В структуре очаговых пневмоний у здоровых лиц ее удельный вес составляет около 10% . В целом данный микроб чаще вызывает отит, тонзиллит, фарингит, а поражения нижних дыхательных путей - все же редкость.

Стрептококки являются Гр+ аэробами. в-гемолитический стрептококк (вызывает пневмонию у здоровых взрослых редко, чаще на фоне диабета или других тяжелых заболеваний) и пиогенный стрептококк (чаще вызывающий пневмонию у детей и лиц молодого возраста) проникают в легкие воздушно-капельным путем. В большинстве случаев этой пневмонией болеют весной или осенью, она осложняет переносимые корь, коклюш, гриппоколения, ОРЗ, ХНЗЛ, но не фарингиты или ангины. Иногда стрептококковая пневмония может быть спорадической на военных и тренировочных базах, среди солдат. Распространяясь бронхогенно, инфекционные очаги пневмонии располагаются в пределах одного сегмента (сегментарный инфильтрат нередко с плевральным выпотом), но может быть и интерстициальное расположение.

Болезнь начинается внезапно с серии ознобов, одновременно с которыми повышается температура тела, появляются сильная боль в боку, кашель с жидкой, кровянистой мокротой и выраженная интоксикация. Данные перкуссии и аускультации (хрипы, ослабление везикулярного дыхания) при стрептококковой пневмонии скудные, малоинформативные. Отличительный симптом - высокая частота ранних, гнойных плевритов (особенно у детей - до 60%), реже отмечается скарлатиноподобная экзантема.

При рентгенографии легких обычно определяется бронхопневмония: наличие множественных рассеянных по легочным полям «пятнистых», очаговых, инфильтративных теней (нередко с плевральным выпотом), чаще в нижних долях. В периферической крови выявляются лейкоцитоз (20-30Ч109/л) со сдвигом формулы влево, анемия (у 1/3 больных), иногда ранняя тромбоцитопения с пурпурой.

Осложнения стрептококковой пневмонии: парапневмонический плеврит и эмпиема плевры (50%), реже - асбцедирование в зоне пневмонического очага, гнойный перикардит (в 35 % случаев у новобранцев, после перенесенного гриппа), гломерулонефрит, быстротекущая пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью.

В целом стрептококковая пневмония по клинической картине, рентгенологическим и лабораторным данным похожа на стафилококковую пневмонию.

В отличие от пневмококковой пневмонии при стрептококковой пневмонии нет «ржавой» мокроты, патологический процесс нарастает медленно, температурная кривая имеет неправильный характер, в первые дни часто развивается экссудативный гнойный плеврит.

Диагноз данной пневмонии верифицируется определением в мокроте почти чистой культуры Гр+ стрептококка (он является частью нормальной флоры носоглотки). Окончательный диагноз ставится после получения чистой культуры стрептококка из крови (в 10-40 % случаев, чаще у детей) или плевральной жидкости.

17. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Пфейффера

Эту Гр? палочку нередко находят в дыхательных путях здоровых. Пневмонию чаще вызывают некапсулированные формы палочки (поэтому они и не типируются) и реже - капсулированные. Последние выявляют в мокроте у половины больных хроническим бронхитом. Путь заражения - воздушно-капельный при ингаляции воздушно-капельной инфекции или вследствие аспирации содержимого ротоглотки. Резистентность к инфекции зависит от местной защиты дыхательных путей и специфичности антител.

Данная пневмония чаще развивается в молодом возрасте и у лиц с выраженным угнетением иммунитета или у больных старше 50 лет, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), бронхоэктазами, бронхогенным раком, опухолями системы крови, хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом.

Болезнь начинается в период обострения ХОЗЛ (или в конце его) и протекает как бронхопневмония (с клинической картиной, похожей на таковую других пневмоний) с преимущественным пораженинижних долей легких. Начало постепенное, после озноба или познабливаний возникают чаще субфебрильная лихорадка (но ее может и не быть) иногда со второй волной ее, боль в боку, постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка.

Общее состояние больного резко ухудшается, особенно при долевых и сегментарных поражениях. При очаговой пневмонии интоксикация менее выражена.

Данные физикального осмотра малоинформативны из-за того, что большая часть больных до этого в течение многих лет страдала ХОЗЛ. Формирующаяся при этом эмфизема легких приводит к изменению перкуторного звука и дыхательных шумов. В целом преобладают ослабленное или жесткое дыхание, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. У половины больных развивается плевральный выпот. В диагностике этой пневмонии, особенно у больных пожилого возраста, большую роль играют общие симптомы: нарастающая слабость, одышка, цианоз, исчезновение аппетита, иногда рвота, усиление кашля с гнойной мокротой.

Рентгенологическая диагностика этой пневмонии более надежна: выявляются инфильтрация чаще в нижних долях в виде очаговых, “пятнистых” теней (в 75% случаев), захватывающих несколько сегментов или даже долю, реже - в виде зоны явной консолидации (в 38%) и нередко малый плевральный выпот. Рентгенологически часто трудно распознать такую мелкоочаговую пневмонию на фоне обострения хронического бронхита, но все это существенно не меняет схем лечения.

В периферической крови в начале болезни обнаруживают лейкопению (особенно это прогностически неблагоприятно у детей), позднее у 2/3 больных лейкоцитоз (10-15Ч 10⁹/л) со сдвигом формулы влево. Последнее имеет даже большее значение, лейкоцитоз. Летальность при данной пневмонии составляет от 6 до 30%, особенно она высока у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У лиц молодого возраста без бактериемии прогноз хороший. Осложнениями чаще являются экссудативный нрит (нередко эмпиема), реже - менингит, перикардит, артрит. Этиологический диагноз гемофильной пневмонии ставится только после получения чистых культур возбудителя из мокроты (здесь поставить диагноз трудно, так как может быть колонизация нижних дыхательных путей некапсулированной формой и поэтому в мазке ничего не находят), бронхов, крови (в половине случаев) и плевральной жидкости.



18. Атипичные пневмонии: легионеллезная пневмония

Имеется более 30 разновидностей этого Гр? внутриклеточного микроба, который часто не прокрашивается при окраске по Граму. В странах СНГ данная пневмония встречается в 5-15% всех пневмоний, а среди нозокомиальных пневмоний - в 10-40% . Легионеллезная пневмония может возникать спорадически (чаще болеют лица среднего и пожилого возраста) или в виде небольших вспышек пневмонии среди закрытых коллективов (госпитали, отели).

Эпидемиологически для данной пневмоним характерна высокая уязвимость лиц, постоянно занятых земляными работами, пользующихся кондиционерами в зонах с теплым, влажным климатом (инфицированная мелкодисперсная аэрозоль воды проникает в нижние дыхательные пути или заражение идет через питьевую воду), или наличие предрасполагающих факторов (больные находятся на гемодиализе, длительно пребывают в больнице, страдаютХОЗЛ, диабетом, алкоголизмом или раком, имеется снижение иммунитета). Чаще болеют взрослые (максимальная заболеваемость отмечается в 40-60 лет), соотношение мужчины-женщины равно 3/1. Для развития легионеллезной пневмонии важное значение имеют:

1. наличие среды обитания (резервуара) микроба - чаще это водные (реки и озера) или водно-охлаждающие системы (конденсат кондиционеров);

2. наличие факторов, усиливающих вероятность развития пневмонии, - застой, грязь, тина, которые позволяют легионелле размножаться в больших количествах при температуре от 20 до 45° С;

3. существование механизма диссеминации легионеллы из резервуара (кондиционирование воздуха в помещениях, респираторная терапия или воздушно-капельным путем);

4. вид возбудителя и его вирулентность для человека. Капли инфекции должны ингалироваться в достаточных количествах, чтобы пройти в альвеолы человека, чувствительного к этой инфекции.

У ослабленных и иммуноскомпрометированных лиц имеется высокий риск развития этой пневмонии. Вероятно, им «хватает» и небольших доз инфекции для возникновения пневмонии. Клинический спектр легионеллеза широк: от легкого ОРЗ (без пневмонии) до тяжелой пневмонии и острого альвеолита с доминирующей одышкой (протекающего по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых).

Обычно данная пневмония протекает как долевая, реже - как очаговая. Имеется период инкубации, похожий на таковой вирусных заболеваний, который длится 2-10 дней, чаще 36 ч (он может быть короче у иммуноскомпрометированных больных), или довольно часто продром с разнообразными симптомами (недомогание, сонливость, диффузная миалгия, познабливание, головная боль).

В последующем пневмония начинается остро: резко повышается температура тела до 40° С (в 95% случаев), выражены явления интоксикации, головная боль (это наиболее частый и первый симптом данной пневмонии), позже может развиться нарушение ментального статуса и даже сознания (прострация) с галлюцинациями; часть больных после выздоровления не помнят, что было с ними в первые дни болезни (поражения ЦНС отмечаются гораздо чаще, чем при классической бактериальной пневмонии). Головная боль и нарушение сознания обычно «маскируют» легионеллезную пневмонию. Часты повторные ознобы с последующим проливным потом; стойкая миалгия (суставные и мышечные боли); брадикардия (в 60% случаев), не соответствующая степени лихорадки.

Иногда (в 20-50% случаев) перед началом лихорадки возникает диарейный синдром: разлитая боль в животе, подташнивание, рвота, частые понос и урчание в кишечнике, что симулирует острую кишечную инфекцию. На 2-3-й день болезни появляются легочные симптомы - кашель (у 95% больных) вначале умеренный и сухой, позднее с мокротой, в половине случаев со слизисто-гнойной (может быть с прожилками крови у 1/3 больных), выраженная одышка у половины больных, реже - боли в грудной клетке при дыхании. Нa высоте лихорадки в периферической крови часто отмечаются лейкоцитоз (10-12Ч 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 60 мм/ч и тромбоцитопения, в моче - белок, лейкоциты, цилиндры и эритроциты в осадке.

Данные клинического обследования скудные и зависят от обширности поражения (только в 20% случаев определяются симптомы уплотнения). В целом в отличие от классической, пневмококковой пневмонии при легионеллезной пневмонии «мало слышно, но много видно», т.е. мало физикальных данных, зато выражены рентгенологические. Обычно все же выявляются притупление перкуторторного звука, участки ослабленного дыхания, небольшое число влажных хрипов или крепитация. Нередко (в 10-20% случаев) эта пневмония осложняется образованием небольшого плеврального экссудата, причем у 40% больных можно выслушать шум трения плевры. В тяжелых случаях появляется нестабильность гемодинамики, развивается острая дыхательная недостаточность на фоне дисфункции ЖКТ, почек, энцефалопатия.

На рентгеновском снимке легких, как правило, выявляется обширное уплотнение, но могут быть очаговые, «пятнистые», мигрирующие инфильтраты, чаще в нижней доле справа (либо в обоих легких).

В целом инфильтраты лобарные или интерстициальные встречаются с той же частотой (в 25% случаев). Нередко наблюдается рентгенологическое ухудшение (увеличение затемнения) после начала этиотропного лечения антибиотиками, несмотря на клиническое улучшение. При неблагоприятном течении легионеллезной пневмонии очаги инфильтрации сливаются, охватывая сегмент и даже долю. Распад легочной ткани для данной пневмонии нехарактерен. Рассасывание инфильтрата идет долго, несколько недель; остаточные изменения могут сохраняться даже месяцы (до полного разрешения), нередко с последующим рубцеванием легочной ткани. Многие пациенты отмечают сохранение усталости, слабости еще несколько месяцев после полного излечения.

Бронхоэктазы или другие факторы (например, рак бронха) способствуют замедлению разрешения пневмонии, а не возникновению ее рецидивов. Разрешение этой пневмонии начинается с 3-й недели. В крови в этот период выявляют лимфопению без выраженной нейтрофилии.

Осложнения легионеллезной пневмонии:

· легочные: выраженная острая дыхательная недостаточность, редко - формирование полостей в легком;

· внелегочные, которые часто могут перекрывать легочные симптомы:

· желудочно-кишечные кровотечения, диарея, рвота, редко - панкреатит, паралитический илеус и местная инфекция кишечника;

· поражение печени (увеличение ферментов: j-глутамат транспептидазы, билирубина) у 30% больных;

· поражение ЦНС (головная боль, спутанность сознания, нарушение мышления, локальная неврологическая патология) в 30 % случаев;

· поражения почек: гематурия, протеинурия, олигурия и острая почечная недостаточность (у 10% больных), редко - гломерулонефрит, интерстициальный нефрит; если больной переживает эту пневмонию, то функция почек постепенно улучшается;

· кардиоваскулярные: шок, который в 50 % случаев предшествует летальности, редко - перикардит с выпотом, миокардит и эндокардит;

· мышечно-скелетные: миозит и реже - артропатии.

Летальность при легионеллезной пневмонии колеблется от 5 % у ранее здоровых лиц без сопутствующих заболеваний до 20% у пациентов без адекватного лечения и до 24% у иммунноскомпрометированных лиц.

Исход пневмонии связан с наличием иммунодефицита, ранним назначением макролидов, дающих быстрый положительный “обрывающий” эффект уже через 48 ч (легионелла резистентна к пенициллинам), и развитием осложнений. Диагностика легионеллезной пневмонии и ее лечение - эмпирические и базируются на учете эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров или групповых вспышек пневмонии), предрасполагающих факторов (переохлаждений, сырости), тяжести пневмонии, роли других инфекций, ведущих симптомов (продром вирусного заболевания; повторные ознобы; сухой кашель, оглушенность, диарея; лимфопения крови без выраженной нейтрофилии; уменьшение уровня натрия в крови), резистентности к лечению пенициллинами. Вначале определяют наличие флуоресцирующих антител: ответ получают уже через 1 ч, чувствительность этого метода в мокроте 70%, а специфичность 95%. Лучше получать культуру посредством транстрахеальной аспирации. Окончательный диагноз ставят ретроспективно: по 4-кратному росту титра антител в парных сыворотках (до и после лечения), а также по положительным результатам лечения макролидами.

19. Атипичные пневмонии: микоплазменная пневмония

Среди небактериальных пневмоний микоплазменная пневмония самая частая и имеет широкий спектр симптомов. Так, ее доля в структуре пневмоний составляет 11-17% у молодых лиц и взрослых. Микоплазменная пневмония очень редко встречается в возрасте старше 45 лет.

Микоплазма (внутриклеточный патоген) больше вируса, но меньше бактерии и не всегда видна в окрашенном мазке. Эта пневмония контагиозна и чаще появляется поздней осенью и в начале зимы в виде спорадических вспышек среди молодых контингентов (в школах, военных лагерях). Заражение передается воздушно-капельным путем. Кашель - важный фактор инфицирования. По мере разрешения пневмонии снижается вероятность передачи микоплазменной инфекции.

В большинстве случаев микоплазменная пневмония протекает легко (с клинической картиной ОРЗ без пневмонита) и может не выявляться. После инкубационного периода, 2-3 недели после заражения (чем короче продромальный период, тем выраженнее интоксикация), у больного постепенно (в 75% случаев) возникают выраженные признаки интоксикации (но без прострации) и симптомы поражения верхних дыхательных путей (ОРЗ, фарингит - в 30-50% случаев), появляются головная боль (иногда очень сильная), слабость, недомогание, ломота в теле, полимиалгии; наблюдается умеренное повышение температуры тела до 38 °С (редко более 39 °С) с проливным потом.

Имеется несоответствие между выраженным астеническим синдромом и лихорадкой. Она держится 7-12 дней и носит интермиттирующий характер (или неправильная); иногда могут быть повторные повышения температуры тела (повторные познабливания) 1-3 дня, после этого отмечается ее нормализация к вечеру и в течение ряда дней (иногда субфебрилитет держится до 1 месяца). Часто несколько членов семьи имеют симптомы ОРЗ.

Потом инфекция «опускается» в нижние дыхательные пути появляется мучительный сухой, лающий кашель, реже со слизисто-гнойной мокротой. Обычно мокрота появляется в конце второй недели пневмонии, в ней может быть примесь крови (в 10% случаев). Характерна загрудинная боль, которая усиливается при кашле (у 50% больных). Реже больные жалуются на ощущение сухости и боли в горле (имеется гиперемия задней стенки), ушах; у них могут развиться симптомы ринита, фарингита. Одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье редки при данной пневмонии.

В начальный период пневмонии появляются и внелегочные симптомы (иногда они могут доминировать): выраженный диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея), реже - миалгия и артралгия; кожная сыпь (у 10-20% больных), эритема различной формы; увеличение лимфоузлов шеи или конъюнктивит.

Через несколько дней ранние симптомы исчезают и у больного остаются постоянная, небольшая лихорадка (держится 3-7 дней) и пароксизмальный сухой кашель. Кашель, хрипы и пневмонические очаги проходят через 7-10 дней. Нередко возникает вторая волна лихорадки (через 6-10 дней) вследствие повторного образования очагов пневмонии.

В целом клинические симптомы микоплазменной пневмонии можно разделить на две группы:

· респираторные:

· поражение верхних дыхательных путей (фарингит, бронхит);

· легочные (пневмонии, плеврит, редко образование абсцессов);

· нереспираторные:

· ЖКТ (гастроэнтерит, гепатит, панкреатит);

· гематологические, обычно после второй недели (аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром);

· скелетно-мышечные, в первые две недели (миалгия, артралгия, полиартрит крупных суставов);

· сердечно-сосудистые (у 25% больных субклинически протекающие миокардит, перикардит и нарушения в проводящей системе сердца);

· дерматологические - на первой неделе пневмонии у 25% больных появляется полиморфная эритема (красные, фиолетовые пятна) или другая сыпь (может быть синдром Стивенса-Джонсона), которые исчезают через 1-2 недели;

· неврологические (менингит, энцефалит, периферическая нейропатия).

Осмотр грудной клетки мало что дает из-за скудной симптоматики, поэтому больным микоплазменной пневмониейчасто ставят диагноз ОРЗ. Иногда при перкуссии можно определить укорочение перкуторного звука, при аускультации редко и в небольшом количестве выявляются непостоянные, влажные, мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания на небольшом участке.

Хрипы обычно появляются не ранее 5-го дня болезни и сохраняются в течении 4-11 дней. Как правило, при данной пневмонии «мало слышно» (а иногда ничего не слышно), но выражены рентгенологические мнения в легких. Как правило, на рентгеновском снимке легких выявляется сегментарная инфильтрация: разнообразные, изменяющиеся, “облаковидные” инфильтраты (в 30% случаев), разбросанные обычно в нижних долях легких и нередко с двух сторон, но без уменьшения объема органа. Все же чаще обнаруживаются интервальные изменения (более чем у 70% больных) - перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. Редко (у 10%) могут выявлены и ателектазы. Небольшой выпот в плевральную полость встречается также нечасто (у 15%). Нередко наблюдается несоответствие между относительно хорошим состоянием больного и обширными поражениями легких на рентгеновском снимке. У 20% больных на фоне явной клинической картины пневмонии не отмечается рентгенологических изменений. Эта пневмония разрешается медленно, спустя 3-6 недель, а у отдельных больных выздоровление затягивается до 120 дней.

Изменения в периферической крови не имеют диагностического значения: в острый период может определяться умеренный лейкоцитоз (в 25%), но чаще бывает нормальная лейкоцитарная реакция (с лимфоцитозом) без сдвига формулы влево; СОЭ обычно повышена.

Большая часть больных микоплазменной пневмонией не требует госпитализации и лечится амбулаторно с благоприятным прогнозом.

Иногда микоплазмы присоединяются к микробной (чаще пневмококковой) пневмонии и это «микстное» поражениестановится более похожим на бактериальную пневмонию, включая уплотнение легочной ткани и лейкоцитоз.

Предполагаемый диагноз микоплазменной пневмонии ставится на основании следующих «наводящих» симптомов:

· постепенное начало;

· поражение верхних дыхательных путей;

· сухой ринит;

· пароксизмальный сухой кашель с болями за грудиной, которые постепенно усиливаются;

· относительная брадикардия;

· отсутствие одышки;

· расхождение между физикальными и рентгенологическими данными;

· преобладание рентгенологических интерстициальных изменений;

· выраженные внелегочные проявления;

· нет лейкоцитоза;

· отсутствие бактерий в мазке;

· хороший, «обрывающий» эффект от макролидов, тетрациклинов.

Для постановки окончательного диагноза выделяют возбудителя из мокроты, крови, плевральной жидкости, но обычно больной выздоравливает раньше, чем к 10-му дню получат культуру микоплазмы. Используют методы иммуноэлектрофореза, непрямой иммунофлюоресценции, РСК (титр специфических антител повышается в 4 раза за время болезни с интервалом не менее 15 дней).

В качестве ранней диагностики применяют комплемент-фиксирующий тест с антителами либо выявляют микоплазменно специфический IgM. В целом все эти методы имеют ограниченную ценность и не могут помочь в диагностике микоплазменной пневмонии в начальный период болезни.

Клиническое течение (и прогноз) микоплазменной пневмонии обычно доброкачественное.

Летальные случаи встречаются очень редко.

Осложнения (асептический менингит, менингоэнцефалит, перикардит, миокардит) редки.

Пневмония смешанной этиологии в большинстве случаев начинается постепенно как чисто атипичная, а затем приобретает черты, характерные для бактериальной пневмонии, поскольку инфицирование атипичным возбудителем снижает уровень естественной защиты альвеол и бронхиального эпителия.

Это приводит к агрессии - суперинфекции бактериальной флоры с формированием, например, бактериальной микоплазменной пневмонии.



20. Вирусная пневмония

Важное значение для развития вирусной пневмонии имеют иммунный статус, возраст больного, время года, наличие заболеваний среди других членов семьи, эпидемическая обстановка, скученность. Наиболее частыми возбудителями вирусной пневмониии являются herpes zoster, вирус гриппа, аденовирусы, цитомегаловирусы.

Гриппозная пневмония:

Возникает в период эпидемий гриппа у 5-8 % заболевших, среди них у половины лиц с неблагоприятным, преморбидным фоном (серьезные хронические заболевания, особенно у престарелых). Наиболее часто вирусы этиологически связаны с фарингитом или бронхитом. Такая вирусная пневмония в большинстве случаев имеетсмешанное происхождение (комбинация вирусы + бактерии), очень редко пневмони возникает только под действием вируса гриппа.

В целом клиническая картина гриппа зависит от наличия или отсутствия суперинфекции и резистентности организма. Выделяют два вида вирусной пневмонии:

1. первичную: острую интерстициальную (доброкачественную) и геморрагическую (злокачественную);

2. вторичную: раннюю (вирусно-бактериальную) и позднюю (бактериально-гриппозную).

Первичная вирусная (ранняя) пневмония развивается в первые-вторые сутки гриппа и протекает тяжело со следующими общими симптомами: выраженный токсикоз, ломота, диффузная миалгия, сильная головная боль, озноб, рвота, инъецирование склер глаз. Главные симптомы - боли в грудной клетке, прострация, выраженная одышка с диффузным цианозом, кашель вначале сухой, потом (с 3-го дня) с выделением большого количества кровавой мокроты. На основании физикальных данных инфильтрацию легочной ткани сразу обнаружить часто не удается. Аускультативно в легких определяются глухие влажные хрипы через 3-5 дней, там, где были боли в грудной клетке. Рентгенологически выявляют единичные или множественные очаговые затемнения округлой (их число и размеры соответствуют тяжести пневмонии), неправильной формы или диффузный интерстициальный инфильтрат. В тяжелых случаях могут быть видны билатеральные интерстициальные затемнения. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии (ХОЗЛ и ИБС с ЗСН) такая вирусная пневмония протекает легче и подвергается обратному развитию.

Обычно «сильная» пневмония возникает у лиц пожилого возраста с заболеваниями сердца.

Вторичная поздняя (постгриппозная, бактериальная) пневмония присоединяется к гриппу через 6 суток (и более) и чаще обусловлена бактериальной суперинфекцией (гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пневмококк). Обычно после снижения лихорадки улучшение состояния сменяется ухудшением: вновь повышается температура тела, появляется кашель с отделением гнойной мокроты. При физикальном и рентгенологическом обследовании легких обнаруживают признаки сегментарной (или долевой) инфильтрации легких. Изменения крови неспецифичны: при неосложненном гриппе число лейкоцитов, как правило, в норме, а при первичной вирусной пневмонии встречаются лейкоцитоз (или даже лейкопения), выраженность которого зависит от степени тяжести пневмонии и появления осложнений.

Аденовирусная пневмония:

Второе место по частоте среди вирусных пневмоний занимает аденовирусная пневмония. Она может быть спорадической, но чаще носит эпидемический характер с более частой заболеваемостью в закрытых коллективах (например, новобранцы в казарме). Такая пневмония обычно нетяжелая и всегда связана с поражением верхних дыхательных путей (фарингит, фарингоконъюнктивит). Пневмония начинается незаметно с головной боли, повторных познабливаний, лихорадка не превышает 38 °С и держится 2-5 дней. У половины больных отмечаются симптомы ринита; часто имеются гиперемия мягкого неба, боли в горле, конъюнктивит, охриплость голоса. Почти у каждого больного появляются сухой, приступообразный кашель (или же с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты), загрудинная боль. При аускультации выслушивается небольшое количество влажных хрипов.

Рентгенологически аденовирусная пневмония протекает как микроплазменная: преобладают интерстициальные поражения нижних долей легких. В периферической крови, как правило, число лейкоцитов не меняется, а лейкоцитоз появляется при бактериальных осложнениях.

21. Дифференциальная диагностика пневмонии

пневмония легочный инфекция

Табл. 3 - Дифференциальная диагностика пневмонии:

Симптом	Типичная пневмония	Нетипичная пневмония
	Бактериальная, пневмококковая	Микоплазменная	Легионеллезная	Вирусная
Анамнез	Нетипичный	Семейность, молодой возраст	Контакт с земляными работами, кондиционерами	Эпидемический
Продромальный период	Иногда фарингит	Симптомы ОРЗ, общее недомогание	Миалгия, общее недомогание, головная боль	Симптомы ОРЗ, общее недомогание
Начало	Внезапное	Постепенное	Постепенное	Постепенное
Интоксикация	Зависит от площади поражения	Тяжелая	Тяжелая	Тяжелая
Лихорадка	Постоянная, высокая, более 39° С	Умеренная, до 38° С	Умеренная, до 38° С	Двугорбая
Кашель и мокрота	Продуктивный с обильной, гнойной мокротой, иногда «ржавой»	Сухой, длительный со скудной слизистой мокротой	Сухой, длительный со скудной слизистой мокротой	Сухой, длительный со скудной слизистой мокротой
Герпес	Нередко	Редко	Редко	Редко
Боли в грудной клетке	Часто, плевральные	Редко	Редко	Редко
Спутанность сознания	Редко	Редко	Часто	Часто
Физикальные симптомы инфильтрации	Хорошо выявляются	Диффузные сухие и влажные хрипы	Зависят от обширности поражения	Скудные
Экссудативный плеврит	Часто	Редко	Редко	Редко
Рентгенологические изменения	Инфильтративные	Чаще интерстициальные	Чаще интерстициальные	Чаще интерстициальные
Тенденция к распространению	Нетипична	Нередко	Нередко	Нетипична
ЧД более 30 в минуту	Часто	Нетипично	Нетипично	Нетипично
ЧСС более 120 в минуту	Часто	Нетипично	Нетипично	Нетипично
Главные симптомы	Лихорадка, однократный озноб, воспаление, тахипноэ	Головная боль, повторные познабливания, общая интоксикация	Стойкая миалгия, диарея, нарушение сознания	Сильная головная боль, одышка, сухой кашель, нарушение сознания
Лейкоцитоз	Часто	Редко	Редко, иногда лейкопения	Умеренный
Анализ мокроты	Много лейкоцитов с внутриклеточными включениями	Единичные эпителиальные клетки	Единичные эпителиальные клетки	Единичные эпителиальные клетки
Посев крови	(+)в 10-40%	(-)	(-)	(-)
Эффект антибиотиков	Хороший от пенициллина	Хороший от макролидов	Хороший от макролидов	Нет

Размещено на Allbest.ru