Следует заметить, что у предков человека при бипедии травма с переломом костей конечностей приводила к потере способности самостоятельно добывать пищу, и сращение могло осуществляться исключительно за счет мобилизации структурных резервов адаптации, которые снижены у стариков и недостаточны у растущего организма. Кстати, в условиях экономического расслоения общества наиболее уязвимыми при травмах оказываются наименее материально обеспеченные люди со сниженным уровнем минеральной плотности костей скелета.

Рис.50. Динамика длительности фиксации при лечении больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени разного возраста

При закрытых винтообразных переломах костей голени сроки фиксации за последние 15 лет увеличились на 32% (с 50 ±5 до 66 ±3 дней). В 1990-1998 годах длительность лечения больных находилась в прямой зависимости от их возраста, и на каждые 10 лет жизни срок фиксации увеличивался при винтообразных переломах на 2 дня, а при оскольчатых на 3,3 дня (рис.51),

Рис.51. Возрастная динамика длительности периода фиксации при винтообразных (В) и оскольчатых (О) переломах костей голени

Таким образом, ухудшение качества питания населения приводит к увеличению длительности лечения больных, особенно с оскольчатыми переломами костей голени, и тем большему, чем меньше структурные резервы адаптации организма. В период ухудшения качества жизни населения становится менее значима роль внешних стимулирующих воздействий на регенерацию. В частности применения внутрикостного армирования спицами покрытых гидроксиаппатитом не привело к сокращению длительности периода фиксации.

4.6 Методы стимуляции кровотока и костной регенерации

Поскольку при тяжелых повреждениях конечностей нарушается кровоснабжение и метаболизм тканей и происходит замедление регенерации, травматологи на протяжении многих десятилетий пытались найти способы её стимуляции. В последние годы в нашем научном Центре для стимуляции регенерации применяется целый ряд дополнительных физических, фармакологических, механических и других способов воздействия, направленных на стимуляцию регенерата.

При хорошей реактивности организму, по-видимому, нужны дополнительные стимулы для ускорения регенерации. Таким стимулом всегда считалось раннее функциальное нагружение конечности [58]. Автор метода находил также, что при определенных условиях кровопотеря, сопровождающая травму конечности, а также сочетанная травма головного мозга способны оказать стимулирующее влияние на репаративный процесс [58, 215, 222]. Однако в настоящее время, в условиях снижения реактивности организма такие "стимулы" могут оказаться чрезмерными, их эффективность их воздействия вызывает сомнение.

В клинике, в частности, с целью сокращения сроков лечения был внредрен метод внутрикостного армирования костномозгового канала с помощью вводимых в него изогнутых спиц, покрытых гидроксиаппатитом. Нами обнаружено, что срок фиксации у 21 больного с закрытым переломом костей голени без армирования составил 111 ±8 дней, у подобной группы больных (17 чел.) с внутрикостным армированием - 111±10 дней. Следовательно, дополнительная травма костного мозга даже в условиях относительно легкого закрытого перелома костей не способствует ускорению регенерации.

Не привело к достоверному сокращению сроков фиксации и применение гипербарической оксигенации [98]. При винтообразных переломах после курса ГБО срок фиксации составил 60 ±2,0, без курса ГБО - 63±2,5 дней.

Нами показано, что у больных с винтообразными переломами с увеличением тяжести травмы при большем смещении костных отломков сроки фиксации конечности не уменьшались, а увеличивались. При средних величинах смещения отломков (50% поперечника диафиза) наблюдается снижение капиллярного и ускорение шунтового кровотока. При этом обнаружено сокращение темпа восстановления показателей сократительной способности мышц.

Поскольку важнейшим индикатором скорости протекация обменных процессов в тканях является интенсивность их кровоснабжения, мы попытались проследить взаимосвязь между показателем объёмной скорости кровотока и количеством проведенных через ткани голени спиц. Был обследован 21 взрослый больной мужского пола с закрытыми переломами костей голени в первые недели после остеосинтеза. Скорость кровотока интактной голени составила 3,5 0,47 мл/мин*100 см3, больной - 4,2 0,52 мл/мин*100 см3. Чем больше спиц использовано при выполнении остеосинтеза, тем меньшей была объёмная скорость кровотока в этот период (рис.52). При этом имело значение и то, что большее количество проведенных спиц было вызвано необходимостью, так как направлено на улучшение жесткости фиксации отломков, зависело от тяжести повреждения кости.

Рис.52. Объёмная скорость кровотока травмированной голени у больных при проведении различного количества спиц

Динамика объёмной скорости кровотока голени также в значительной мере зависела от снижающейся с возрастом реактивности организма пациентов. У больных с винтообразными переломами костей голени в день травмы ОСК на поврежденной голени оказалась увеличенной, особенно у больных до 20 и старше 50 лет. При этом ОСК на травмированной голени в 15-20 лет была выше, чем на интактной на 163% (p 0,05), в 21-50 лет - на 143% (p 0,01), и у больных старше 50 лет - на 238% (p 0,001) (табл.15). В процессе лечения эта разница уменьшалась, и через месяц объёмная скорость кровотока на интактной конечности составляла соответственно 96%, 88% и 52% от уровня показателя поврежденной. Медленнее всего выравнивание показателей ОСК происходило в старшей возрастной подгруппе.

Особенностью кровообращения в мышцах конечностей является то, что при ходьбе происходит их сокращение, сопровождающееся кратковременным нарушением кровоснабжения тканей, а при расслаблении скорость кровотока компенсаторно увеличивается. Такой механизм работы сосудистого русла мышц, функционирующий с участием клапанов вен, известен как "периферическое сосудистое сердце". Он играет важную роль в обеспечении кровоснабжения дистальных отделов конечностей и способствует уменьшению нагрузки на сердце. При этом очень важно, чтобы в период расслабления мышц полностью успевал компенсироваться дефицит поступающей крови. Следовательно, величина прироста скорости кровотока должна быть тканей, чтобы не происходило роста задолжности тканей по кислороду.

Таблица 15

ОСК голени у больных разного возраста (мл/мин*100 см3)

Этап лечения	Травмированная конечность	Интактная конечность
	15-20 лет	21-50 лет	51-70 лет	15-20 лет	21-50 лет	51-70 лет
В день травмы	5,0 1,0	3,9 0,8	7,10,6	1,9 0,5	1,6 0,2	2,1 1,0
Неделя после травмы	6,7 1,3	4,0 0,4	5,10,3	2,8 1,0	3,5 0,4	2,8 0,5
Месяц после травмы	5,3 0,5	3,3 0,3	4,80,6	5,1 1,0	2,9 0,3	2,5 0,2

Нами для исследования скорости компенсации ишемических сдвигов при окклюзионной плетизмографии голени проведена проба с 3-минутной окклюзией артерий бедра. Как известно, у здоровых людей, в зависимости от возраста и степени тренированности, длительность постокклюзионной реактивной гиперемии составляет от 1 до 2 минут (30-70% длительности окклюзии), а у больных с перемежающейся хромотой при облитерирующем эндартериите длительность постокклюзионной гиперемии достигает 77% от длительности окклюзии артерий (2,32 0,01 мин.) [153].

Оптимальная величина ОСК, при которой наиболее высокие показатели капиллярного кровотока, у больных с травмами составила 1,4 мл/мин*100 см3. В первую неделю после остеосинтеза скорость кровотока значительно ускорена, время компенсации задолжности тканей по крови составило 3,25 0,51 мин (108% от длительности периода окклюзии), во вторую неделю после травмы - 2,81 0,35 мин (94%). Через 3 недели после остеосинтеза скорость кровотока покоя существенно снижалась, ускорялся тканевой кровоток. Скорость компенсации ишемических сдвигов в тканях к этому сроку переставала лимитировать локомоторную активность больных.

Следовательно, согласно нашим расчетам, в первые 2-е недели после перелома при ходьбе в привычном темпе с опорой на поврежденную конечность должен возникать синдром перемежающейся хромоты, поскольку в период переноса конечности нарушенное кровоснабжение мышц не должно успевать восстанавливаться. Однако на практике этот синдром не выявляется, поскольку, во-первых, в этот период поврежденная конечность при ходьбе практически не нагружается, а, во-вторых - скорость и продолжительность ходьбы жестко лимитируются другими механизмами (при императивной попытке форсировать темп ходьбы возникает одышка). Появление одышки, учащенного сердцебиения вынуждает больных ходить медленно, делая остановки. Однако проведенное исследование показало, что в первые недели после травмы даже в условиях идеального остеосинтеза добиться нормальной локомоторной активности с опорой на поврежденную конечность практически нельзя.

4.7 Защитная реакция организма при восстановлении после острой травмы

В соответствие c сформулированным в 80-х годах 19-го столетия законом силовых отношений Арндта-Шульца, один и тот же раздражитель способен оказать разное действие в зависимости от дозировки: слабые раздражители возбуждают жизненные процессы, средние их усиливают, сильные тормозят и очень сильные - парализуют. Например, ионизирующая радиация, антибиотики, токсикозы беременности, хирургическая травма относятся к факторам подавления роста организма, но при малых степенях воздействия оказывают стимулирующее влияние на рост [5, 195, 211]. По данным Б.А. Никитюка [97], девочки, которым в годы Отечественной войны было 5-9 лет, обнаружили ускоренное половое созревание. Вероятно, можно говорить о постоянном сочетании нормального роста и развития организма с определенным уровнем внешнего стимулирования. Сочетанное действие слабых неспецифических стрессирующих воздействий может лежать в основе акселерации роста и развития. Тем не менее, с позиций закона силовых отношений не удаётся объяснить все проявления ответной реакции организма на внешние воздействия.

Отличительной особенностью организма животных является то, что их защищенность от внешних воздействий основана не столько на увеличении прочности покровных тканей и скелета, сколько на способности прогнозировать развитие опасных для жизни ситуаций и избегать повреждений. Выживанию класса млекопитающих с относительно невысокой прочность биологических структур могло способствовать и сохранение у них высокой способности к регенерации поврежденных тканей. Это имеет большое значение для естественного отбора, который осуществляется, в частности, путем выбраковки менее сильных и решительных, избегающих опасности представителей данного вида. И хотя широко распространено мнение, что травма с переломом костей должна приводить к недовосстановлению функциональных способностей опорно-двигательной системы, с глубокой древности известен аллопатический принцип лечение. Этот принцип, провозглашенный Гиппократом, гласит, что факторы, способные повреждать организм, могут способствовать и его излечению: contraria contraris curantur. Такую точку зрения разделяют и многие современные исследователи.

Эти теоретические положения на практике казалось бы подтверждаются на примерах более бурной регенерации костной ткани у экспериментальных животных после остеотомии по сравнению с перепиливанием кости пилой Джигли [13], наблюдениями ускорения сращения кости у больных с переломами, сопровождавшимися выраженной кровопотерей [58]. Спорными представляются рассуждения авторов о стимулирующем влиянии на регенерацию сопутствующего сотрясения головного мозга [35, 77, 84, 215, 222]. Но что действительно бесспорно, и о чем всегда говорил Г.А. Илизаров [59], так это необходимость раннего функционального нагружения поврежденной конечности. В последующем этот вопрос исследовали А.Т. Бруско [24] и Л.Ю. Горбачева и соавт., [37].

Нами предпринята попытка дать обоснование выявленным эффектам с позиций известных биологических и физических законов.

При оценке влияния на сроки фиксации большеберцовой кости длительности посттравматического болевого синдрома, оцениваемого по длительности применения обезболивающих фармпрепаратов, выявлено, что эти сроки минимальные при кратковременном болевом синдроме, а также при болях, продолжающихся более 3 суток (рис.52). Уменьшение сроков фиксации с увеличением длительности болевого синдрома может быть следствием более полной мобилизации защитно-приспособительных резервов организма.

Ещё более четверти века назад румынские ученые [151] показали, что в ответ на повреждение развивается реакция функциональных систем, которая носит волнообразный характер. При этом с увеличением силы воздействия до известного предела становится выше и ответная положительная волна реакции (рис.53).

Рис.53. Зависимость срока фиксации костных отломков от длительности постртравматического болевого синдрома

Причину более быстрого восстановления функциональных способностей мышц у больных при закрытых переломах костей голени со смещением отломков до 50%, по сравнению с менее выраженным смещением, трудно объяснить исходя из общепринятых представлений о существовании взаимосвязи степени повреждения и скорости восстановления. С этих позиций вполне логично выглядит заключение об ухудшении функционального восстановления мышц при смещениях отломков свыше 50%, когда можно говорить о такой силе повреждающего воздействия, которое привело к превышению порога упругой деформации мышц травмированной конечности.

Следовательно, имеются наблюдения, когда при относительно легком повреждении конечности у молодых индивидуумов некоторое увеличение тяжести травмы кости, длительности болевого синдрома могут сопровождаться не увеличением, а снижением сроков фиксации, ускорением функциональной реабилитации конечности. Предполагается, что в основе этого явления могут лежать те же закономерности, которые изучены при анализе динамики прочности и долговечности материалов. Термодинамический феномен восстановления организма после внезапного травмирующего воздействия представляет собой защитную реакцию на повышение энтропии.

Рис.54. Схема развития ответной реакции на травму (цит. по Ю. Шутеу и соавт., 1981)

Вероятность состояния организма в любой текущий момент времени () может быть представлена уравнениями:

где U () - приращение энергии (определяется энергетической ценностью потребляемых продуктов питания за промежуток времени ),

U - энергетическое состояние организма в момент времени (U - величина постоянная, гомеостатическая, как постоянная средняя температура "ядра" тела), ei = - 1 - идеальное восстановление, = 3,14…,

- коэффициент, учитывающий индивидуальную, генетически опосредованную, способность организма к восстановлению. В идеальном случае . Tн - начальная абсолютная температура, Т - текущая абсолютная температура.

Практически же этот коэффициент всегда меньше единицы. Он составляет основу восстанавливаемости организма и завивисит от относительно постоянных некоторых качественных составляющих характеристик питания (полноценных протеинов, витаминов, микроэлементов). Если питание является высококалорийным, но недостаточным по незаменимым аминокислотам, витаминам и микроэлементам, U достаточно высокое, U =const, то степень экспоненты U () /U резко возрастает, что неблагоприятно для увеличения продолжительности жизни на данном отрезке времени (рис.55).

Рис.55. Схема, поясняющая варианты достижения предельного состояния организма

На фигуре (рис.54) показаны кривые, зависящие от энтропийно-энергетического параметра и коэффициента .

1 - нормальное U,

2 - повышенное U,

3 - уменьшенное (соответствует ослабленным генетическим возможностям, снижению иммунитета).

Например, при воздействии закаливающих холодовых процедур организм теряет некоторое количество тепла. В этом случае от показателя степени 1-го члена формулы (1) U отнимается количество тепла Ud, и 1-й член будет выглядеть так: U - Ud) *Tн / U*T.

При этом нарушается метаболическое равновесие организма. Показатель 1-го члена уменьшается, крутизна экспоненты уменьшается, и проекция точки её пересечения с линией Р=1 на ось абсцисс увеличивается. То есть продолжительность жизненного отрезка 0 - становится больше. При выполнении физических нагрузок от показателя степени 1-го члена U также отнимается некоторое количество энергии. При регулярных занятиях физическими упражнениями кривая II приближается к кривой I, продолжительность жизни может быть увеличена.

Следовательно, уменьшение показателя степени 1-го члена уравнения, свидетельствующее об уменьшении энергии организма, способствует протеканию восстановительных процессов.

В случаях переломов костей конечностей также можно наблюдать явление уменьшения показателя 1-го члена уравнения. При переломе костей распространение трещины сопровождается выделением энергии упругой деформации. Энергия, приходящаяся на единицу длины трещины, зависит от приложенного напряжения н, модуля упругости Е и глубины трещины С:

Ud = - С2 н2/2Е,

где =3,14…Знак (-) показывает, что энергия отнимается.

Появление трещины вызывает нарушение локального метаболического равновесия. Результатом этого нарушения является появление защитной реакции организма, заключающееся в развитии воспалительной реакции с ускорением притока крови и температуры тканей, то есть восполнением и превышением потерянной энергии.

Из формулы видно, что заимствование энергии приводит к уменьшению показателя в квадрате. Длина трещины (протяженность линии излома кости) при винтообразных переломах больше, чем при косых и поперечных, что имеет большое значение. Данная зависимость позволяет понять причину более активной реакции организма при относительно больших повреждениях кости, причину ускорения восстановительных процессов в тканях.

При оскольчатых переломах увеличение длительности периода фиксации объясняется тем, что распределение энергии восстановления по нескольким направлениям осуществляется неравномерно. Количественные исследования степени повреждения тканей при переломах, объёма ответной реакции на него, убедили нас в полезности дальнейшего поиска взаимосвязи этих показателей с уровнем восстановления функции.

Заключение

Современный этап в развитии травматологии характеризуется возрастающими требованиями к качеству лечения больных, которые заключаются в минимизации сроков стационарного лечения, достижении гарантированного полного восстановления анатомической целости кости, опороспособности конечности, функции суставов и мышц. Выполнение этих требований возможно при использовании адекватных методик лечения, в частности - разработанных в ФГУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова, предусматривающих надёжную фиксацию костных отломков на протяжении лечения, минимальное повреждение окружающих кость мягких тканей, совмещение по времени периодов лечебной и функциональной реабилитации.

Существует большая литература, посвященная оценке влияния технического совершенства методик на сроки лечения больных с травмами голени. В основном диссертации выполнялись на базе результатов обследования больных в 1970-1980 годов, когда неуклонно улучшалось благосостояние населения, и снижались сроки лечения больных. Безусловно, для успешного лечения были необходимы соответствующие навыки специалистов, наличие необходимых для этого процесса условий.

И все же в современной литературе недостаточно внимания уделено состоянию реактивности организма больных, которая в значительной мере определяется социальными условиями жизни. Врач должен лечить болезнь у конкретного больного. Эта задача стала особенно актуальной в условиях существенного ухудшения социально-экономических условий жизни в регионах России, которое началось в 90-е годы прошлого столетия.

Оценка влияния степени смещения отломков при винтообразных переломах показала, что при сниженной реактивности организма больных особое значение приобретают провозглащенные Г.А. Илизаровым принципы щадящего отношения к тканям, своевременная точная репозиция и надежная фиксации отломков. Необходимая стимуляция кровотока и регенерации может быть осуществлена в достаточной мере, адекватной биологическим возможностям организма, посредством постепенного увеличения функционального нагружения конечности.

Для нас представлял интерес вопрос о резервах адаптации больных и механизмах компенсации нарушенной функции мышц при травме конечности. Мобилизация структурных резервов организма при травме кости происходит в условиях временной потери функциональных способностей опорно-двигательной системы. В частности, при увеличении тяжести травмы, о которой можно судить по характеру перелома, по степени смещения костных отломков, необходимости проведения дополнтельных спиц для коррекции положения отломков. После травмы возрастают показатель упругости мышц и объёмная скорость кровотока голени в состоянии покоя. Такой прирост скорости обусловлен в основном усилением кровотока по шунтовым сосудам и приводит к появлению признаков воспалительной гиперемии, в частности увеличению фильтрационного давления, степени гидратации и напряжения растяжения тканей. Прирост напряжения растяжения тканей, согласно открытой Г.А. Илизаровым общей биологической закономерности, способствует стимуляции образования первичной костной мозоли. О неполноценности такого кровообращения для обеспечения функционального состояния мышц свидетельствуют снижение величины напряжения кислорода и увеличение напряжения углекислого газа в тканях, уменьшение суммарной площади функционирующих капилляров.

Мы рассматривали влияние возраста больных на темпы репаративной регенерации не с позицией постепенного исчерпания морфологических ресурсов (второе правило регенерации Ч. Дарвина [221]), а с позиций возрастания дефицита биоэнергетических ресурсов адаптации. Действительно, оказалось, что в условиях ухудшения качества жизни населения увеличение сроков фиксации происходит раньше всего у пенсионеров и людей второго зрелого возраста и позже у людей наиболее трудоспособного первого зрелого возраста, а также у подростков.

Микроподвижность костных отломков при закрытых винтообразных переломах зависит от точности репозиции и состояния концов самих отломков. При точной репозиции концов отломков микроподвижность относительно больше у больных первого зрелого возраста, что обусловлено большей прочностью костей и возникновением перелома при приложении извне большей энергии, вызывающей нарушение конгруентности концов сопоставляемых отломков и повреждение мягких тканей. Точная репозиция и щадящее отношение к тканям особенно важны у больных старших возрастных групп, у которых относительно медленнее развиваются катаболическая и анаболическая фазы реакции. В этих условиях лечения происходит существенное сокращение сроков фиксации переломов.

Разработана методика определения кровоснабжения костного регенерата в период фиксации. Оказалось, что характер пульсовых кривых и спектральные характеристики допплерограмм свидетельствуют об ускорении кровотока в первые недели после травмы и его нормализации в конце периода фиксации.

Не менее сложным оказался вопрос о стимулирующем влиянии травмы на сократительную способность мышц. Уровень восстановления сократительной способности мышц конечности после окончания лечения зависит от возраста больных. У взрослых больных недовосстановление составляет около 15% и связано с отсутствием тренировки в форсированных режимах нагружения. Такое снижение функциональных способностей не влияет на качество локомоций и может быть значимым лишь для спортсменов. Столь высокий уровень восстановления сократительной способности мышц обусловлен включением в период лечения защитных механизмов в виде сомато-вегетативного рефлекторного взаимодействия, феномена Линдгарда. В этих условиях у подростков возможно 100% восстановление динамометрических показателей. Быстрейшее восстановление динамометрических показателей имеет важнейшее значение для обеспечения полноценной ходьбы после перенесенной травмы конечности.

В заключение сделана попытка обобщить накопленный материал с общебиологических позиций, формализовав представление о защитно-приспособительных механизмах адаптации при травме в виде математических зависимостей. Прежде всего, хотелось показать, что организм человека в процессе эволюции сохранил механизм защиты, способность противостоять внешним, в том числе и разрушающим воздействиям. В тоже время, имеется предел гомеостазии, когда утрачивается возможность полного восстановления потерянных функциональных возможностей. Закрытые переломы костей голени являются адекватной моделью такого взаимодействия организма и повреждающих факторов среды, но при одном условии - применении метода лечения с точной репозицией и надежной фиксацией костных отломков. Именно своевременные технологии лечения расширяет биологический предел гомеостазии, создавая у людей чувство уверенности при работе в экстремальных условиях (спорт, управление автотранспортом, производственная деятельность, служба в вооруженных силах).

Известно, что существует стадийность в общей ответной реакции организма на травму, что объясняется наличием колебательных реакций, в частности, синдрома адаптации. Особенности ответной реакции на агрессию могут иметь следующие аспекты:

поражение вызывает расстройства, не превышающие допустимые гомеостатические стандарты (см. рис.32, А),

организм компенсирует местные последствия поражения, восстанавливает потерянное равновесие;

поражение вызывает потерю равновесия, превышает обычные гомеостазические пределы, появляется дисгармоничная реакция, имеющая возможность протекать по двум направлениям в зависимости от объёма вмешательства и реактивности оргизма, а именно: либо потеря равновесия вплоть до необратимой потери функции, либо восстановление равновесия при помощи энергетических и структурных резервов организма, в том числе с помощью применяемого метода лечения (рис.32, В); массивное разрушение, несовместимое с жизнедеятельностью органа или организма (рис.52, С).

Резюмируя всё сказанное, хотелось бы ещё раз вернуться к очень простому заключению: качество жизни человека определяет не только состояние его здоровья, но также возможность выздоровления и темпы восстановления при нарушениях этого состояния.

Bыводы

1. У больных с закрытыми винтообразными переломами костей голени точная репозиция и высокая начальная жесткость фиксации отломков кости обеспечивают уменьшение сроков первичного эндостального сращения. В этих условиях микроподвижность отломков снижается у больных второго зрелого и пожилого возраста, уменьшается зависимость срока фиксации от возраста пациентов.

2. Установлено, что при аксиальном нагружении конечности увеличение микроподвижности отломков на каждые 3 мкм приводит к удлинению периода фиксации на 1 день.

3. С увеличением степени повреждения костного мозга, обусловленного большим смещением костных отломков, увеличиваются сроки их фиксации на 40 дней. При смещении отломков на полный поперечник диафиза снижаются показатели кровотока и наблюдается замедление восстановления сократительной способности мышц голени.

4. У больных с оскольчатыми переломами костей голени отсутствие компрессии в течение первого месяца лечения сопровождается большей начальной микроподвижностью отломков кости и увеличением длительности периода фиксации на 1-4 недели.

5. При оскольчатых переломах скорость кровотока возрастает в течение месяца фиксации в 4 раза и затем снижается по мере компактизации костного регенерата, уменьшения микроподвижности отломков и нормализации показателя упругости мышц голени.

6. Восстановления сократительной способности мышц при винтообразных переломах большеберцовой кости начинается в период фиксации. При оскольчатых переломах, а также при винтообразных переломах с полным смещением отломков восстановление силы мышц к концу года после снятия аппарата достигает 85-90% условно исходного уровня. Посттравматическое изменение длины большеберцовой кости не оказывает влияния на уровень восстановления сократительной способности мышц.

7. Увеличение сроков фиксации за границу минимальных значений для различных видов переломов сопровождается сокращением последующего периода функциональной реабилитации. Увеличение длительности периода фиксации способствует более полному восстановлению в последующем сократительной способности менее сильной передней группы мышц голени.

8. Ухудшение социальных условий жизни сопровождается увеличением сроков фиксации при закрытых винтообразных и ещё большим - при оскольчатых переломах костей голени, особенно у пациентов старших возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный автором новый способ оценки кровоснабжения регенерата поврежденной большеберцовой кости с использованием высокочастотного ультразвукового датчика и блокированием кожного кровотока под действием прилагаемого извне дозированного усилия может быть использован для диагностики динамики его функционального состояния.

При лечении травматологических больных соблюдение принципов точной репозиции и надежной фиксации рекомендуется контролировать с помощью оценки микроподвижности костных отломков при дозированной аксиальной функциональной нагрузке конечности.

При лечении закрытых косых и винтообразных переломов костей голени в условиях использования метода Илизарова возникает ускорение регионарного кровотока, поэтому у таких больных не требуется применение дополнительных методов фармакологической и физиотерапевтической стимуляции кровотока.

При прогнозировании длительности фиксации костных отломков следует учитывать возраст и условия жизни пациентов. В условиях ухудшения социальных условий жизни сроки фиксации при закрытых оскольчатых переломах костей голени больше, чем сроки фиксации при винтообразных на 1 - 4 недели.

Список литературы

1. Андрейчин В.А. Местный отек тканей у больных с закрытыми переломами голени // Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата: материалы YIII школы стран СНГ. Киев, 1996. С.5.

2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975.193 с.

3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Наука, 1980.197 с.

4. Аринчин Н.И., Борисевич Г.Ф. Микронасосная деятельность мышц при их растяжении. Минск, 1986.111 с.

5. Аршавский И.А. Проблема физиологической незрелости и ее значение для антропологии // Вопросы антропологии, 1963. Вып.15. С.21-32.

6. Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей. М: Медицина, 1973.160 с.

7. Атаев З. М Изометрические напряжения в системе функционального лечения переломов трубчатых костей: автореф. дис. … д-ра мед. наук / З.М. Атаев. - Ереван, 1970.22 с.

8. Бабоша В.А., Н.С. Костин Повреждение магистральных сосудов при переломах и вывихах костей конечностей. Киев. Здоровье, 1989. С.156.

9. Бадник И.А. Хроническая микротравма мышц, сухожилий и костной ткани у спортсменов и артистов балета: автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1984.33 с.

10. Байдалина Н.Ю., Кузнецов Н.И. Динамика минеральных нарушений и кровоообращения при регенерации различных переломов длинных трубчатых костей // Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и конечностей на разных этапах онтогенеза: межвузов. темат. сб. Ярославль, 1982. С.138-139.

11. Байрамов Р.А. Сравнительная оценка метадов лечения переломов костей голени // Здравоохранение Туркменистана. 1984. № 9. С.41-42.

12. Балакина В.С., Медведева Н.И. Результаты лечения диафизарных переломов костей голени. // Вестник хирургии. 1960. № 8 С.101-108.

13. Бахлыков Ю.Н. Экспериментально-теоретические аспекты и некоторые закономерности репаративного восстановления при чрескостном остеосинтезе. // Автореф. дис…докт. мед. наук. Курган, 2006.45 с.

14. Бахлыков Ю.Н. Влияние компрессии и дистракции на течение костеобразования в дистракционном регенерате // Хирургические аспекты травматологических повреждений и заболеваний центральной и периферической нервной системы: научно-практ. конф. Нейрохирургов, анестезиологов, травматологов ХМАО. Сургут. 1999. С.81-91.

15. Безруких М.М., Сонькин В. Д, Фарбер Д.А. Возрастная физиология. (Физиология развития ребенка.): Учебное пособие для студентов высших педагогических учебных заведений. М., 2000.416 с.

16. Бейдик О.В., Киреев С.И. Влияние способа внешней фиксации на динамику регионарного кровообращения // Гений ортопедии. Курган, 1999. № 3. С.38-40.

17. Беленький В.С., Куропаткин Г.В. Что такое ходьба? // Вестник травматологии и ортопедии им.Н. Н. Приорова. М., 1994. № 4. С.57-61.

18. Белецкий В.В., Кирсанова Т.С., Чудинов П.С. Управление ходьбой и динамика двуногих систем // Биомеханика. Рига, 1975. С.627-631.

19. Белоус А.М., Панков Е.Я. Гормоны и физиологическая регенерация костей // Ортопед. травматол., 1968. № 2. С.76-84.

20. Берг М.Д. Развитие в онтогенезе человека механизмов адаптации микроциркуляции к динамическим локальным нагрузкам // Физиология человека. 1998. Т.24, № 3. С.109-112.

21. Бернштейн Н.А. Исследование по биомеханике локомоций.М. - Л. 1935.244 с.

22. Бойчук С.П. Лечение больных с закрытыми переломами дистальных метаэпифизов костей предплечья методов Илизарова // дис. канд мед. наук. Курган, 1994.163 с.

23. Боляев Ю.В. Детский травматизм и инвалидизация детей. // Дальневосточный мед. журн., 2003. № 1. С.47-48.

24. Бруско А.Т. Изменение структурной организации длинных трубчатых костей под влиянием функциональной нагрузки. // Ортопед. травматол. 1994. № 2. С.16-21.

25. Буров Н.Е. Аналгезия послеоперационного периода // Русский медицинский журнал. 2003. N 21. С.1172-1177.

26. Быкова Р.А. О влиянии подвижности и неподвижности отломков кости на направление остеогенного процесса // Бюллетень экспериментальной биологии, 1944. Т.18, Вып.7-8. С.22-24.

27. Ван Флек Л. Теоретическое и прикладное материаловедение. (пер. с англ. K. H. Van Vlack // Materials Science for Engineers. The University of Michigan) М., Атомиздат, 1975. - С.384-386

28. Верещагин С.И. Лечение диафизарных переломов костей голени со смещением у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. Курган. 1991. Вып.21. С.118-119.

29. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. // Москва. ООО "Зеркало-М"., 1998 - 271 с.

30. Витензон А.С., Петрушанская К.А., Скворцов Д.В. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц; под ред.А.С. Витензона. М.: Научно-медицинская фирма МБН, 2005.312 с.

31. Володина А.В. и др. Анализ причин неполного структурно-функционального восстановления скелетных мышц после тяжелого травматического повреждения конечности (ультраструктурное исследование) // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1991. № 6. С.50-53.

32. Воронин Н.М. Действие продолжительного и рано применяемого согревания на заживление костных переломов // Физиотерапия, 1939. № 1. С.54-62.

33. Воронцов А.В., Анисимов А.И., Кусков В.Д., Белый К.П. Функциональные методы исследования в клинике травматологии и ортопедии (учебное пособие для врачей-курсантов).Л., 1979. - 19 с.

34. Выбор метода фиксации при переломах дистального отдела костей голени /В.А. Неверов, А.А. Хромов, К.С. Егоров и др. // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVIРоссийского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009. С.42-43.

35. Галкин В.В., Назаренко Г.И. Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии // Ортопедия, травматология, 1988. № 1. - С.1-5.

36. Гандельсан А.Б. Двигательная функция и иммобилизация - физиологическое исследование в ортопедической клинике: aвтореф. дис. … д-ра мед. наук.Л., 1955. С.26.

37. Горбачева Л.Ю., Щуров В.А., Швед С.И. Влияние функциональной нагрузки на репаративную регенерацию при закрытых переломах костей голени. // Новые технологии в медицине: тез. науч. - практ. конф. в 2-х ч. Курган, 2000. Ч.1. С.58.

38. Гордиевских Н.И., Камерин В.К. Изменение кровоснабжения тазовых конечностей при замещении дефекта берцовых костей по Илизарову // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии.Н. Новгород, 2001. С.31-32.

39. Григорьева Ю.В., Ямщиков Н.В. Кратковременное размозжение скелетной мышечной ткани и ее регенерация // Успехи современного естествознания. 2003. № 3. С.37-38.

40. Грицанов А.И. Обоснование чрескостного остеосинтеза закрытых оскольчатых переломов костей конечностей (экспериментальное исследование) // Военн. - мед. журн. 1988. № 2. С.38-42;

41. Гурко Н.С., Володина А.В., Кипренский Ю.В. и др. Анализ причин неполного структурно-функционального восстановления скелетных мышц после тяжелого травматического повреждения конечности (ультраструктурное исследование). // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1991. №6. С.50-53.

42. Гусейнов А.Г. Резервы повышения эффективности лечения диафизарных переломов голени на основе метода Илизарова. // Вестник травматологии и ортопедии. 2005. № 1. С.11-15.

43. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. - Кишинев: Штиница. 1990.315 с.

44. Дерябина И.И. Травматическая болезнь. Под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина. // Л., Медицина, 1987, 303 с.

45. Дмитриев М.Л. Роль мышечной ткани при костеобразовательном процессе (эксер. - клин. исследование). // Автореф, дисс…докт. биол. наук. - Одесса, 1951. - 27 с.

46. Долганов Д.В. Влияние тканевой гидратации на сократительную функцию мышц // Современные проблемы медицины и биологии: материалы 29 обл. науч. - практ. конф. Курган, 1997. С.161-162.

47. Долганов Д.В. Роль тканевой гидратации в вегетативном обеспечении конечности при чрескостном остеосинтезе: aвтореф. дис. … канд. биол. наук. Челябинск, 1997. С.23.

48. Дубров М.З. Лечение диафизарных переломов костей голени // Хирургия. 1986. N 11. С.25-27

49. Дубровский В.И., Федорова В.Н. Биомеханика: Учеб. для ВУЗов. // М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003.672 стр.

50. Жаденов И.И., Солун Е.Н., Исаев Ш.И. Диагностика нарушений периферического кровообращения в остром периоде диафизарных переломов костей голени и бедра. - В кн.: Изменения периферического кровообращения у больных с переломами в процессе реабилитации. - Иваново, 1979. - С.9-11.

51. Жанаспаев М.А. Восстановление функции нижних конечностей при оперативном лечении переломов диафиза костей голени // Материалы Международной научно-практической конференции. Травматол. и ортопед. Спец. вып. Астана. 2003. - № 2. С.143-146.

52. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов костей нижней конечности / Антониади Ю.В., Черницын Д.Н., Жиряков Д.Л. и др. // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVIРоссийского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009. С.8.

53. Збуржинский А.В., Антониади Ю.В. Преимущество закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов костей голени перед другими методами лечения // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009.С. 20-21.

54. Знаменский Г.Б. Клинико-экспериментальные параллели в комплексной оценке эффективности остеосинтеза по Илизарову при закрытых внутрисуставных переломах дистального конца растущего плеча // Дис…д-ра мед наук. Курган, 1991.354 с.

55. Зубарев А.Р., Асеева И.А., Статкевич А.Р. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. N 2. С.77-82.

56. Зубарева Т.В., Стельмах К.К. Электромиографическая оценка функционального состояния мышц голени в восстановительный период у больных с закрытыми диафизарными переломами. // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно - двигательной системы: материалы респ. науч. - практ. конф. - Екатеринбург, 2003. С.168-171.

57. Ибрагимов С.Х. и др. Лечение диафизарных переломов костей голени // Новые технологии в медицине: Тез. докл. научно-практ. конф,, 2000.1 ч. С.99-100.

58. Илизаров Г.А., Мархашов А.М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки. Челябинск, Южно-Уральское книжное из-во, 1981.216 с.

59. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора. Дис…канд (докт.) мед наук. Курган, 1968.

60. Илизаров Г.А. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: метод. рекомендации / Курганский НИИЭКОТ; Сост.: Г.А. Илизаров, С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.М. Шигарев. - Курган, 1984. - 22 с.

61. Кадырова Д.К., Ходжаев Р.Р. Компрессионно-дистракционно-деротационный аппарат для лечения диафизарных переломов костей голени у детей. // Гений ортопедии. 2001. № 2. С.108-109.

62. Канзюба А.И., Пастернак В.Н., Канзюба М.А., Гирько А.В. Лечение диафизарных переломов костей голени короткими гипсовыми повязками. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. № 2. С.86.

63. Каплан А.В., Свердлов Ю.М., Торемуратов С. Лечение оскольчатых переломов бедренной кости // Ортопед. Травматол. 1977. № 5. С.16-21

64. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина. 1967.512 с.

65. Карагодин Г.Е. Чрескостный остеосинтез по Илизарову закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних кончностей у детей // Дис…канд. мед. наук. Курган, 1982.176 с.

66. Карлов А.В. Регуляторные механизмы оптимальной биомеханики систем внешней фиксации. // Автореф…дис. докт. мед. наук, Курган, 2003.43 с.

67. Киров А.А., Фёдоров Б.Н., Лусь Э.А. Кровоснабжение области перелома трубчатых костей при длительном сочетанном воздействии низкой температуры и влажности среды в эксперименте. // Экспериментальная хирургий и анестезиология, 1973. № 2. С.34-37.

68. Коваленко Е.А., Гуровский Н.Н. Гипокинезия. М.: Медицина, 1980. - 318 с.

69. Козлов В.И., Тупицин И.О., Рулева Н.М. Периферический кровоток у школьников 7-17 лет. // Физиология человека. 1981. № 1.С. 20-27.

70. Колпаков В.В., Томус И.Ю., Бабакин Е.А. и др. Оценка и сравнительный анализ привычной двигательной активности в различных возрастных группах. // Материалы межрег. Науч. Конф. Сибири и Дальнего Востока, посв.150-детию со дня рождения акад. И.П. Павлова. Томск, 1999. - С.54-55.

71. Колчева О.В. Особенности восстановления функциональных характеристик мышц у школьников 13-17 лет после перелома костей голени. // Автореф. дис…канд. биол. наук. Челябинск, 2006.23 с.

72. Кондратьев Н.Д. Большие циклы коньюнктуры и теория предвидения.М. Экономика. 2002.767 с.

73. Корниенко И.А., Сонькин В.Д., Тамбовцева Р.В. Этапы становления структуры и функции скелетных мышц в онтогенезе. // XVIII съезд физиологического общества им. И.П. Павлова: тез. докл. - Казань, 2001. С.529-560.

74. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. - СПб., 1994. - С.320

75. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь // М., Медицина, 2002, 155 С.

76. Кремлев Н.Д. Проблемы бедности в Курганской области. // Курган, 2004, 84 с.

77. Крылов В.Е., Грубер А.Г., Алексеев А.Г. и др. Особенности консолидации переломов длинных трубчатых костей при травматическом поражении головного мозга. // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову; Материалы науч. конф. - Казань, 1991. - С.95-96.

78. Кудрин Б.И., Голиков В.Д. Влияние характера перелома бедренной кости на восстановление опорной и опорно-динамической функции поврежденной конечности в условиях фиксации отломков аппаратом Илизарова. // Ортопед. Травматол., 1980. - № 9. - С. 20-22.

79. Лаврентьев А.В., Кулик В.И., Воронкевич И.А. Диагностика закрытых повреждений мягких тканей нижних конечностей. // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: тез.5-й науч. - практ. конф. - СПб. 1999. С.32-33.

80. Лаврищева Г.И., Э.Я. Дубров О значении компресии и диастаза между отломками при сращении костей первичным натяжением // Ортопед., травматол. 1968. № 8. С.9-12.

81. Лакин Т.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1980. С.293.

82. Лапшин В.П. и др. Лечебная гимнастика в восстановительном лечении больных с диафизарными переломами костей голени. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1999. N 6. С.30-32.

83. Лесняк О М. Питание и здоровый образ жизни в профилактике и лечении остеопороза // Клинич. медицина, 1998. Т.76. №3. C.4-7.

84. Литовченко В.А., Мирошниченко Е.В., Шеститко И.И., Карамышев В.Д. Особенности репаративного остеогенеза длинных костей, сочетанного с мозговой травмой: тезисы докл.4 конгр. Международная ассоциация морфологов // Морфология, 1988. Т.113. № 3. С.71-72.

85. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб: ИКФ "Фолиант", 2000.928 с.

86. Мартель И.И. Метод чрескостного остеосинтеза в системе комплекснго лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. // Автореф. дис. докт. мед. наук. Курган, 2006.39 с.

87. Марфицын А.В., Макаров В.И., Марфицын В.П. О возможности учета трещин при оценке ресурса корпусов арматуры. // Курганский госуниверситет. Курган, 1996. Рукопись депонирована в ВИНИТИ № 2304-В97.

88. Марфицын А.В., Кожевников Е.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез как метод выбора при лечении закрытых переломов костей голени у детей // Гений ортопедии. 2001. № 2. С.128.

89. Марфицын А.В. и др. Опыт применения стабильного функционального остеосинтеза эластичными титановыми стержнями в лечении костей голени у детей. // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: материалы симпоз. дет. травматол. - ортопед. России. СПб., 2003. С.133.

90. Марфицын С.В. К вопросу повышения сопротивляемости материалов в условиях энергетического минимума /С.В. Марфицын, А.В. Марфицын, В.И. Макаров, В.П. Марфицын // Курган, 1996. Рукопись депонирована в ВИНИТИ.

91. Масютин В.А., Вашетко Р.В., Широков Д.М. Возможность оценки функциональных резервов организма в раннем посттравматическом периоде. // Травматология и ортопедия России, 1994. - № 6. - С.86-88.

92. Могендович М.Р. Рефлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной систем.М. 1957, 453 с.

93. Могендович М.Р., Темкин И.Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. Ижевск, Изд-во"Удмуртия", 1975.200 с.

94. Наследов Г.А., Филиппова В.Н. О нарушении координации двигательных центров человека при иммобилизации конечности // Физиол. журнал СССР. 1958. Т ХІV, № 6. С.526.

95. Недригайлова О.В., Тютюнник И.Ф. Изменение лабильности мышц кролика под влиянием иммобилизации. // Ортопед., травматол. - 1959. № 4. С.50.

96. Никитин С.Е., Паршаков М.В. "Функциональные повязки" в лечении переломов костей конечностей // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVIРоссийского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009. С.122-123.

97. Никитюк Б.А. Факторы роста и морфо-функционального созревания организма. // М., Изд-во Наука, 1978.144 с.

98. Николайчук Е.В. Клинико-физиологическое обоснование применения гипербарической оксигенации при лечении больных с закрытыми переломами костей голени. // Автореф…канд. мед. наук, Курган, 2004.23 с.

99. Николайчук Е.В., Свешников А.А., Сысенко Ю.М. Костеобразование и кровообращение в конечности после переломов на фоне применения ГБО. // Материалы Всеросс. Конф. "35 лет гипербарической оксигенации: итоги, проблемы, перспективы) Бюлл. гипербарической биологии и медицины. 2003. Т.10. № 1-4. С.51-53.

100. Новицкая Н.В., Вогулкин С.Е., Овсянникова Р.В. Определение тяжести состояния у больных с тяжелой скелетной травмой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 6. С.62-64.

101. Новожилов Д.А. Боль и её значение при травмах // Ортопедия и травматология. 1963. № 6. С.3-11.

102. Овдиенко А.Г., Богданов А.Н. Особенности внешнего остеосинтеза в системе лечения пострадавших с политравмой // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVIРоссийского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009. С.48.

103. Ортопедические методы в лечении недостаточности периферического кровообращения. / Шевцов В.И., Попков А.В., Щуров В.А., Бунов В.С., Щурова Е.Н. М.: Медицина, 2007.200 с.

104. Осадчая И. Российская экономическая мысль - прошлое и настоящее. Люди и судьбы. // Наука и жизнь. 2001. № 2. С.18-22.

105. Особенности восстановления сократительной способности мышц у травматологических больных в процессе роста тела / В.А. Щуров, С.И. Швед, Д.В. Долганов, Л. Ю Горбачева // Межрегиональная научно-практическая конференция "Физическая культура и реабилитация лиц с ограниченными возможностями": тез. докл. Шадринск, 1997. С.71.

106. Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.Н. Объективная оценка тяжести и прогнозирование исхода при травмах: обзор. // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. Т.143, № 7. С.127-132.

107. Пожаринский В.Ф. Оценка тяжести политравм. // Ортопед., травматол. 1989. № 6. С.61-64.

108. Попова Л.А. Сроки восстановительного лечения и временной нетрудоспособности больных с переломами костей конечностей при реабилитации их методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Метод. Рекомендации /МЗ РСФСР, ВКНЦ "ВТО" // Курган, 1991. - 23 с.

109. Попова Л.А. Сроки восстановительного лечения переломов костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову (клинико-статистическое исследование). // Травматол. ортопед. России, 1994. - № 2. - С.54-61.

110. Преснякова Н.М. Сократительная функция миокарда и показатели центральной гемодинамики у современных школьников: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1979. - 24 с.

111. Применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей /В.А. Неверов, А.А. Хромов, К.С. Егоров и др. // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-орторпедов. Тезисы докл. XVIРоссийского национального конгресса "Человек и его здоровье" С-Петербург. 2009. С.43.

112. Прокопьев А.Н. Тяжесть травм и ее влияние на исходы лечения закрытых диафизарных переломов костей голени. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - № 2. - С.67-67.

113. Прохоров В.В. 1998 mhtml: file // C: \Заболеваемость\Туберкулез. Mht

114. Пуритис Ю.П., Янсон Х.А. Микроподвижность отломков большеберцовой кости человека в прцессе сращения // Ортопед., травматол., 1974. № 8. С.43-48.

115. Пустовойт М.И., Стецула В.И. Влияние ранних управляемых динамичкских нагрузок на структуру и свойства дистракционного регенерата. // Тезисы докл. Х съезда травматол. - ортопед. Украины. Одесса, 1987. Ч.2. С.67.

116. Регирер С.А., Лосев Е.С., Чагова Т.В. Некоторые приложения биомеханики в онкологии. // Мед. биомеханика, 1986. Т.4., С.325-330.

117. Рубинштейн Я.Г. Регенерация костной ткани в связи с повреждением периферических нервов. // Советская психоневрология, 1934. № 6. (цит. по Елисееву).

118. Рунге И.Р. Нарушение местного кровообращения и основного обмена при замедленной консолидации перелома большеберцовой кости. // В кн.: Профилактика, патогенез и лечение травм и ортопед. заболеваний. Рига, 1975. С.171-174.