ЭхоКГ позволяет объективно оценить сердечную гемодинамику по показателям сердечного и ударного выброса.

Тилт-тест

Тилт-тест - пассивная клинортостатическая проба. Это исследование предложил Kenny в 80-е годы XX в. с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Пробу считают золотым стандартом в диагностике ортостатической нарушений и других нейромедиаторных синкопальных состояний.

Тилт-тест заключается в изменении положении тела больного из горизонтального в вертикальное. Под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что вызывает, целую группу патологических рефлексов. При проведении теста постоянно регистрируют ЭКГ, артериальное давление и электроэнцефалограмму. Именно запись ЭКГ позволяет выявить симптомную брадикардию и решить вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимулятора.

Пробу проводят в утренние часы натощак в тихой, умеренно освещенной комнате. Период адаптации в положении лёжа длится 10-15 мин. Затем с помощью специального тилт-стола ребёнка пассивно переводят в вертикальное положение до угла стояния 60-70°. Подъём стола не должен быть более 70°, так как при увеличении угла наклона снижается специфичность исследования, при уменьшении угла наклона снижается его чувствительность. Продолжительность вертикального положения ограничена 40 мин у детей старше 12 лет и 30 мин у детей младше 12 лет. Пробу прекращают по истечении этого времени или при возникновении обморочного или выраженного предобморочного состояния.

Во время выполнения пробы осуществляют постоянную запись ЭКГ, контроль артериального давления. Также целесообразно постоянно оценивать показатели центральной гемодинамики (ударный и минутный объём кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление с помощью грудной реографии по Кубичеку), для исключения эпилептической активности в момент возникновения обморока на протяжении всего исследования осуществляют регистрацию электроэнцефалограммы.

Варианты развития обморочных состояний

· Смешанный вариант (VASIS 1). Возникают выраженная артериальная гипотензия и брадикардия (ЧСС до 50 в минуту продолжительностью не более 10 с).

· Кардиоингибиторный вариант (VASIS 2). Возникает выраженная брадикардия (снижение ЧСС до 40 в минуту продолжительностью не менее 10 с) или асистолия (длительность паузы не менее 3 с), при этом артериальное давление остаётся постоянным.

· Вазодепрессорный вариант (VASIS 3). При развитии синкопального состояния развивается выраженная артериальная гипотензия при незначительном (менее 10%) снижении или даже увеличении ЧСС. Этот вариант типичен для детей с артериальной гипотензией.

Велоэргометрия

Велоэргометрия - проба с дозированной физической нагрузкой - позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, а также оценить сопутствующие гемодинамические изменения (методика PWC170). При артериальной гипотензии достоверно снижается мощность субмаксимальной выполненной нагрузки (PWC170) и общий объём выполненной работы (А). Снижение диастолического артериального давления ниже 30 мм рт.ст. расценивают как гипотензивную реакцию. Снижение толерантности к физической нагрузке и несоответствующие изменения кровообращения наиболее выражены при стабильной артериальной гипотензии.

Реоэнцефалография

Метод позволяет оценить состояние сосудистого тонуса при артериальной гипотензии. У сосудистых изменений при артериальной гипотензии отсутствуют определённые особенности, их можно рассматривать как итог изменений условий кровообращения. Изменения сосудистого тонуса различны. Возможно как снижение сосудистого тонуса (25%), так и его повышение (44%), в остальных случаях тонус сосудов не изменятся. Гиперволемию выявляют в 75% случаев, гиповолемию - только в 9%. Повышение сосудистого тонуса - проявление ауторегуляции мозгового кровообращения. Как правило, повышение артериолярного сосудистого тонуса сочетается с нарушением венозного тонуса. Повышение венозного тонуса, а тем более его снижение приводят к затруднению венозного оттока из полости черепа, что вызывает возбуждение барорецепторов венозных синусов.

Электроэнцефалография

Исследование позволяет оценивать особенности перестройки биоэлектрической активности коры головного мозга. У детей с артериальной гипотензией на электроэнцефалограмме выявляют нерегулярный а-ритм, преимущественно средне- и низкоамплитудный, непостоянную межполушарную асимметрию по амплитуде а-ритма, дизритмические изменения биоэлектрической активности головного мозга (частая смена ритма по амплитуде и частоте, недостаточная модуляция а-ритма в покое). У детей с тяжёлым течением артериальной гипотензии выявляют более выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о снижении его функционального состояния с повышенной возбудимостью корковых нейронов. Основное проявление фоновой электроэнцефалографии - рассогласованность между повышенной активностью стволовых, мезэнцефальных десинхронизирующих аппаратов таламуса и гипоталамуса. причём её степень зависит от тяжести течения артериальной гипотензии.

Эхоэнцефалоскопия

У 30% детей с артериальной гипотензией выявляют расширение боковых желудочков и III желудочка головного мозга, а также увеличение эхо-пульсации свыше 35%. Белозеров Ю.М. Детская кардиология -- М.: МЕДпресс-информ, 2004. -- 600 с., илл.

Краниография

К признакам внутричерепного гипертензионного синдрома относят усиление пальцевых вдавлений по своду черепа, увеличение выраженности сосудистого рисунка, расширение вен. Перечисленные изменения выявляют в 1/3 случаев. преимущественно при тяжёлом течении артериальной гипотензии.

Исследование глазного дна

При осмотре окулистом в 80% случаев выявляют изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки, отёка по ходу сосудов. Перечисленные симптомы отражают повышение внутричерепного давления.

Определение состояния вегетативной нервной системы

Оно включает оценку исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам (учитывают количество симпатических и парасимпатических признаков), вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии в горизонтальном и вертикальном положении) и проведение вегетативных проб.

Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера Даньини) определяют в горизонтальном положении после отдыха в течение 15 мин. Осуществляют осторожное давление на глазные яблоки до появления незначительного болевого ощущения. До исследования и через 15 с после начала надавливания записывают ЭКГ. В норме частота сердечных сокращений уменьшается на 10-15 в минуту. При избыточной ваготонии массаж глазных яблок позволяет выявить выраженную брадикардию с частотой сердечных сокращений до 30 в минуту, артериальную гипотензию, которая клинически может проявляться головокружением, а в ряде случаев и потерей сознания.

Массаж каротидного синуса (шейный вегетативный рефлекс Чермака-Геринга)

Исследование позволяет выявить избыточную ваготоническую реактивность, о чём свидетельствуют выраженная брадикардия и артериальная гипотензия. Пробу проводят в горизонтальном положении, выполняют массаж в области верхней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти. При этом осуществляют непрерывный контроль ЭКГ. За норму принимают замедление частоты пульса на 12-15 в минуту, снижение артериального давления на 10 мм рт.ст., замедление частоты дыхания. К патологическим результатам пробы относят внезапное и существенное замедление ЧСС без снижения артериального давления (вазо-кардиальный тип); выраженное снижение артериального давления без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение или обморочное состояние (церебральный тип).

Определение вегетативного обеспечения деятельности организма по данным активной клиноортостатической пробы

При нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на клиноортостатическую пробу самочувствие не меняется, отсутствуют жалобы, изменение ЧСС и артериального давления находятся в пределах нормальных значений.

Изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений, соответствующее нормальному варианту клиноортостатической пробы:

Патологические типы реакции частоты сердечных сокращений и артериального давления при проведении клиноортостатической пробы.

· Гиперсимпатикотонический - избыточная реакция систолического и диастолического артериального давления и ЧСС.

· Гипердиастолический - избыточная реакция диастолического артериального давления, систолическое артериальное давление снижается, уменьшается пульсовое артериальное давление, компенсаторно увеличивается ЧСС.

· Тахикардитический - избыточная реакция ЧСС, обычное изменение систолического и диастолического артериального давления.

· Асимпатикотонический - недостаточная реакция артериального давления и ЧСС.

· Симпатоастенический - в начале пробы изменение артериального давления и ЧСС находится в пределах нормы, однако на 3-6-й мин происходит резкое снижение артериального давления, возникают компенсаторная тахикардия, головокружение, возможно развитие синкопального состояния.

У детей с артериальной гипотензией наиболее характерные типы реакций - симпатикоастеническии, который отражает ортостатическую гипотензию, или асимпатикотонический.

Психологическое тестирование

Тест незаконченных предложений даёт представление о наличии конфликтов по 14 разделам микросоциальных отношений, значимых для ребёнка. При этом оценивают отношения между ребёнком и членами семьи, соучениками, учителями, а также выявляют скрытые, зачастую неосознаваемые страхи, опасения, чувство вины, неуверенность в будущем.

Тест Спилбергера позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипотензии

К немедикаментозным методам лечения артериальной гипотензии относят нормализацию режима дня, занятия динамическими видами спорта, массаж, диету, приём мочегонных трав, физиотерапию, а также психологические методы.

Основные немедикаментозные методы лечения артериальной гипотензии

· Нормализация режима дня:

o сон не менее 9 ч в сутки, с возвышенным изголовьем, что способствует образованию прессорных аминов;

o ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2 ч;

o следует избегать приёма горячих ванн, гипервентиляции, длительного пребывания на солнце;

o утренняя гимнастика с последующими водными процедурами (контрастный и веерный душ в утренние часы).

· Занятия динамическими видами спорта: коньки, лыжи, велосипед, бег в медленном темпе, быстрая ходьба, ритмическая гимнастика, танцы, плавание, теннис.

· Массаж. Общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук, массаж икроножных мышц, стоп волосяными щетками.

· Диета. Целесообразно включение тонизирующих напитков (чай или кофе).

· Мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, берёзовые почки). Их назначают последовательно (1 курс в течение 1 мес в квартал).

· Физиотерапия.

o Применяют процедуры, обладающие стимулирующим действием.

§ Электрофорез по Вермелю с растворами 5% натрия бромида, кофеина, бром-кофеина, фенилэфрина.

§ Электросон с частотой 10 гЦ.

§ Иглорефлексотерапия.

o Можно ограничиться одной из вышеперечисленных процедур или выполнить 2 последовательно.

§ Водные процедуры направлены на восстановление сосудистого тонуса. Используют ванны (солёно-хвойные, шалфейные, радоновые), душ Шарко, веерный и циркулярный душ.

Психологические методы лечения артериальной гипотензии

Необходимо обязательно установить причину психоэмоционального напряжения и указать возможные пути для устранения конфликтов в семье и школе. Хроническое психоэмоциональное напряжение - основной патогенетический фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний. Психотерапия способствует устранению или уменьшению выраженности психоэмоционального напряжения, что сопровождается улучшением функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной.

Медикаментозное лечение

При неэффективности немедикаментозных методов лечения артериальной гипотензии показано назначение базисной терапии. Медикаментозное лечение артериальной гипотензии необходимо проводить с учётом выраженности её клинических проявлений. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: Т.5. -Клиническая кардиология. -- под ред. проф. Белозерова Ю.М... -- М., 2004. -С.170-176.

Растительные адаптогены оказывают мягкое стимулирующее влияние на ЦНС. К ним относят настойки лимонника китайского, женьшеня, заманихи, элеутерококка колючего. Эти препараты оказывают возбуждающее действие на ЦНС, стимулируют сердечно-сосудистую систему, устраняют умственное и физическое переутомление, повышенную сонливость, повышают артериальное давление. Дозировка препаратов: 1 капля на 1 год жизни 2 раза в день (утро, день), до еды.

Ноотропные препараты и ГАМК-эргические вещества

Показания для назначения препаратов этой группы - снижение памяти, наличие церебральной недостаточности, незрелости структур головного мозга по данным электроэнцефалограммы. Ноотропные препараты оказывают прямое активирующее влияние на интегративные механизмы головного мозга, повышают его устойчивость к агрессивным воздействиям, улучшают кортико-субкортикальные связи.

· Пирацетам. По химической структуре пирацетам имеет сходство с у-аминомасляной кислотой. Он оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение головного мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает кровоток в ишемизированных участках головного мозга. Повышение энергетического потенциала организма происходит за счёт ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение обменных процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости головного мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Препарат улучшает интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения. 1 капсула содержит 0,2 или 0,4 г действующего вещества. Назначают по 1 капсуле 3 раза в день.

· Гамма-аминомасляная кислота активизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность головного мозга, улучшает мышление, память, оказывает мягкое психостимулирующее действие, ослабляет вестибулярные расстройства. Препарат оказывает положительное действие при эндогенных депрессиях с преобладанием астеноипохондрических явлений. Одна таблетка содержит 0,25 г действующего вещества; назначают по 1 таблетке 3 раза в день (до еды). Курс лечения может составлять от 4 нед до 2 мес.

· Аминофенилмасляная кислота обладает транквилизирующей активностью, уменьшает напряжение, тревогу, страх, улучшает сон. Препарат назначают при выраженных невротических проявлениях; противосудорожной активностью он не обладает. Одна таблетка содержит 0,25 г действующего вещества; назначают по 1 таблетке 3 раза в день (до еды). Курс лечения может составлять от 4 нед до 2 мес.

· Пиритинол активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость головного мозга к гипоксии. Препарат назначают при неглубоких депрессиях, астенических состояниях, мигрени, неврозоподобных расстройствах. Он может вызывать психомоторное возбуждение, нарушение сна, раздражительность, противопоказан при повышенной судорожной готовности. Одна таблетка содержит 0,05 г или 0,1 г действующего вещества; назначают по 1 таблетке 2 раза в день (через 30 мин после еды). Курс лечения может составлять от 2 нед до 3 мес.

· Церебролизин способствует усилению обменных процессов в головном мозге, обладает нейропротекторным действием, предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии, оказывает положительное влияние при нарушениях познавательной деятельности, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, умственную деятельность, настроение, способствует формированию положительных эмоций. Выпускают препарат в ампулах по 1 мл. Его назначают ежедневно внутримышечно однократно в течение 10 дней, курс повторяют через 3 мес.

Антихолинергические лекарственные средства

· Беллатаминал. Таблетки, покрытые оболочкой, содержат листья белладонны (0,1 мг), фенобарбитал (20 мг) и эрготамин (0,3 мг). Препарат уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС.

· Белласпон оказывает сходное действие. Препарат назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

Биогенные стимуляторы

· Алоэ древовидного листья используют в виде экстракта для инъекций (по 1 мл подкожно или внутримышечно). Препарат можно сочетать с тиамином.

Альфа-адреномиметики

Их применяют при ортостатических нарушениях, обмороках.

· Мидодрин - транспортная и защищенная форма для вещества 1-2', 5'-диметоксифенила, которое оказывает прямое альфа-симпатомиметическое действие. Препарат вызывает повышение тонуса сосудов, что приводит к увеличению периферического сопротивления в артериальном круге кровообращения, повышает артериальное давление и препятствует застою крови в венах при ортостатических нарушениях. Благодаря этому на постоянном уровне сохраняются объём циркулирующей крови и уровень артериального давления, увеличивается доставка кислорода к органам, что приводит к устранению таких ортостатических нарушений как утренняя слабость, сонливость, головокружение. Мидодрин не оказывает влияния на деятельность сердца, однако возможно рефлекторное уменьшение частоты сердечных сокращений. Препарат не повышает возбудимость ЦНС.

Его выпускают в таблетках, содержащих 2,5 мг и 5 мг мидодрина, и в 1% растворе по 10, 20, 25 мл во флаконах (в 1 мл содержится 10 мг мидодрина). Режим дозирования: детям старше 12 лет назначают по 7 капель 2 раза в день или 1 таблетку (2,5 мг) 2 раза в день утром и вечером, у детей младшего возраста доза зависит от массы тела.

Транквилизаторы

Показания для назначения транквилизаторов - выраженные невротические проявления, эмоциональная напряжённость, тревога, страх, ипохондрическое настроение. Предпочтение отдают транквилизаторам активирующего действия (тофизопам, триоксазин).

· Тофизопам - дневной транквилизатор активирующего действия. 1 таблетка содержит 50 мг действующего вещества. Препарат оказывает анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженным седативным миорелаксирующим и противосудорожным действием. Тофизопам относят к психовегетативным регуляторам, он обладает умеренной стимулирующей активностью. Его назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки.

· Триоксазин оказывает умеренное активирующее действие, повышает настроение, не вызывает интеллектуальную заторможенность и сонливость. Препарат назначают при невротических расстройствах с преобладанием гипостенических проявлений. 1 таблетка содержит 0,3 г действующего вещества. Назначают 1/4-1/2 таблетки 2 раза в сутки.

Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцию

· Винкамин - алкалоид растения барвинка малого. Препарат улучшает мозговое кровообращение, увеличивает мозговой кровоток и утилизацию кислорода головным мозгом, снижает и стабилизирует сопротивление его сосудов, повышает умственную работоспособность, улучшает память. Препарат назначают по 10 мг 1 раз в сутки.

· Ацетазоламид. Синдром внутричерепной гипертензии - показание к назначению данного мочегонного препарата (преимущественно действует на проксимальные канальцы), который уменьшает образование спинномозговой жидкости. Препарат способствует выведению ионов калия, поэтому необходимо восполнять его содержание (назначают калия и магния аспарагинат). Ацетазоламид назначают по схеме: ежедневный приём в течение 3 дней с последующим перерывом на один день. 1 таблетка содержит 0,25 г действующего вещества. Назначают в зависимости от возраста от 1/4 до 1 таблетки 1 раз в сутки, в первую половину дня.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания зависит от комплексного лечения, а также режима дня. Нередко артериальная гипотензия наблюдается на протяжении всей жизни в качестве пограничного состояния между нормальным состоянием здоровья и болезнью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология -- М.: МЕДпресс-информ, 2004. -- 600 с., илл.

2. Белозерова Ю.М. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: Т.5. - Клиническая кардиология -- М., 2004. - С.170-176.

3. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста -- М., 2005. С. 405-503.

4. Молчанов Н. С., Гипотонические состояния, Л., 1962 (библ.), (ни разу не переиздавалась).

5. Румянцев А.Г., Панков Д.Д., Бородулина Т.А. Патогенез и прогностическая значимость артериальной гипотензии у подростков - Российский педиатрический журнал, 2005. - 4с.

6. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков Русский медицинский журнал. -2007. -№21 -- С.1519 -- 1524.

Размещено на Allbest.ru