Переломы нижней челюсти, клиника, диагностика, транспортная и лечебная иммобилизация

* переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;

* переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем --двух устойчивых зубов;

* переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;

* двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;

* перелом верхней челюсти (с обязательным использованиемподбородочной пращи);

* одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).

Методика изгибания шины с зацепными петлями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы. Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30--40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх -- на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30--40° (рис. 5.9). Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, -- петлю следует отогнуть, если проходят две проволоки, -- петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выполняют поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона 30--40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Например, если зацепную петлю изгибают на второй резец, про-волоку захватывают щипцами между первым и вторым резцами и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный промежуток, не травмировать язык и десну. Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней191должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30--40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°.Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и второго зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3--4, а к зубам меньшего отломка -- 2--3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резиновое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы. Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли -- образовывать угол наклона к оси зуба 30--40°, зацепные петли обеих шин -- находиться приблизительно на одном уровне, шина -- располагаться между краем десны и экватором. Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике. После закрепления обеих шин в зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторо-ну, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга раз-водит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти. Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки. Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления. Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга, что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Мы рекомендуем восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на два прилегающих конца шины. Окончательно судить о правильности расположения отломков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не менее чем в двух проекциях После шинирования по поводу перелома верхней челюсти боль-ному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю. Периодически (2--3 раза в неделю) осматривают пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Для контроля качества репозиции отломков про-водят рентгеновское исследование непосредственно после им-мобилизации. С целью контроля за сращением отломков делают рентгеновские снимки спустя 10--25 сут после перелома. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7. Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают больному 1--2 дня походить с разомкнутыми челюстями, принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое изменение прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10--15 сут. Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе. Шинирование по методу Вихрова--Слепченко. А.П. Вихров и М.А. Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить диаметром 1 мм пропускают через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепления, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 5.11). Пластмассовые шины. Основными недостатками металлических шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина -- скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (дистопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалификации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыванию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное обстоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы. Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления индивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил». Показания к их применению те же, что и для шин Тигерштедта. Для изготовления назубных пластмассовых шин необходимы следующие материалы и инструменты: набор быстротвердеющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5--2 мм с отверстиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5--0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; металлическая дуга из проволоки диаметром 2--3 мм с радиусом изгиба 3--3,5 см и длиной 12--15 см; спиртовая горелка; анатомический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гладилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанавливающих зажима. Методика изготовления шин: леску проводят в меж-зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески связывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, таким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выводят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лески, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку. Далее отрезают пластинку красного воска длиной, равной Длине будущей шины, и шириной 1 см и, размягчив ее надпламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выводят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в холодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею восковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воздухом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пласт-массой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу. Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для надевания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпателем до затвердевания или фрезой -- после полимеризации. Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмассовые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на проволочную лигатуру диаметром 0,7--0,8 мм. По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том, что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении. Особую актуальность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населения. Однако использование таких шин осложняется отсутствием промышленного набора материалов и некоторого инструментария, отсутствием промышленного производства пласт-массовых бусинок и необходимостью их периодического изготовления, использованием ортопедических материалов в хирургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого применения. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тонкой проволочной лигатурой длиной 20--25 см и вестибулярный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, язычный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В результате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки. Недостатками метода являются расположение зацепных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечками. В связи с этим метод Стаута более совершенен. Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13). Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

Назубные стандартные шины

Для изготовления индивидуальных проволочных или пласт-массовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование. Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности. За рубежом имеются различные конструкции шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторногоизготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич идр., капповые аппараты) Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельную функцию иммобилизации, так и могут служить в качестве дополнительного приспособления при различных хирургических способах скрепления отломков. Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич--Степанова и др. Ре-же используются несъемные ортопедические конструкции --капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др.

Показания к применению шин лабораторного изготовления:

* тяжелые повреждения со значительными дефектами ной ткани, при которых не производится пластика сти;

* тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), прикоторых применение хирургических методов зации противопоказано;

* отказ больного от оперативного закрепления отломков;

* необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин;

* наличие условий для изготовления ортопедических конструкций (зуботехническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических шин. Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1--2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы. Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования. Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубонадесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовываютк зубам. Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов. Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе. Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2--3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шина Порта применяется в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой. Шина Ванкевич и Ванкевич--Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти. Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза. Капповые назубные шины с фиксирующими элементами применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано. Эти шины состоят из металлических коронок, припасованных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют. Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

Список литературы

1. Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

2. Национальное руководство - А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев

3. http://nedugamnet.ru/content/khirurghichieskaia-stomatologhiia-tiemy-razdiela-stomatologhii-tiumieni-flius-abstsiess-udal

4. http://www.hyrurg.com/

Размещено на Allbest.ru