Психосоматические расстройства

БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Ревматическое поражение мягких тканей (фибромиалгия)

В психическом состоянии отчетливо выражены переживания страха и депрессии. Их латентные или явные желания, заботы и тенденции к зависимости ярко выражены; отчетливо определяется склонность к самопожертвованию и зависимости. За симптомами может стоять ларвированная депрессия, если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность.

Этот диагноз становится более вероятным при присоединении нарушений сна, сердцебиений, тахикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Они не могут позволить себе здоровых и агрессивных импульсов. Разочарование и обиду, они пытаются компенсировать «внутренней стойкостью». Блокированные агрессивные импульсы выражаются в повышенном мышечном напряжении и локализованных или генерализованных болях, которые снижаются при уменьшении психической нагрузки.

Среди особенностей личности этих больных отмечаются тенденции к вторичной выгоде, потребность в щажении, желание нетрудоспособности. Тихо страдающие ревматики склонны к тому, чтобы навязывать другим свой стиль взаимоотношений.

Симптомы остеохондроза

Психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен теперь языком органов, учитывая значение каждого отдела позвоночного столба.

Шейный отдел несет голову. Человек утверждает себя, если он «не склоняет головы» перед трудностями и препятствиями. К этому синдрому могут вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эгосинтонным и/или требует постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели.

Грудной отдел. Этот отдел отражает настроение человека. Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться. Сутулость подростков представляет собой результат дисбаланса между внешними и внутренними требованиями.

Поясничный отдел. Хронические боли в поясничном отделе являются выражением психического отягощения. Женщины компенсируют неуверенность преувеличенно прямой осанкой, но также оставившие свое сопротивление и подавленные грузом повседневных забот. Хронические боли могут также быть выражением фрустрации. Они связаны прежде всего с нереализованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям. У мужчин они нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи - будь то в профессии или в реализации своих мужских функций.

Ревматоидный артрит

Больных отличает старательность, добросовестность, альтруистичное поведение. Их терпеливость соответствует внутреннему запрету на открытое выражение агрессивных побуждений. Однако попытка разрешить эти импульсы протекает у них комбинацией самоконтроля и «благотворительной» тирании над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления своих детей.

У больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

1) стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости и подавление всех агрессивных и враждебных импульсов;

2) мазохистски-депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию, сочетающиеся со сверхнравственным поведением;

3) выраженная потребность к физической активности до развития заболевания.

Больные с первичным хроническим полиартритом скромные и нетребовательные, часто до безразличия. Они воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть тела, сколько как досадную помеху. Скромность является своеобразным бегством от правды.

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Психовегетативные синдромы возникают преимущественно в возрастной группе 30 - 60 лет. Это фаза наивысших профессиональных нагрузок. В анамнезе присутствуют честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполнимых обстоятельств и общая неудовлетворенность выполненной деятельностью.

Пусковыми для вегетативных феноменов могут стать следующие факторы:

В сфере объектных отношений к вегетативным нарушениям приводятследующие факторы:

- нарушение ритма дня-ночи, сна-бодрствования;

- ускоренный темп жизни;

- наплыв раздражительности;

- растущая утрата идеалов.

- финансовые заботы;

- изоляция, утрата межчеловеческого контакта;

- конфликты, связанные с любовью, сексуальностью;

- перенапряжение вследствие двойной нагрузки в профессии и быту;

- перенапряжение при воспитании детей;

- конфликты в профессиональной сфере;

- трудоголизм.

Психодинамически часто описывается проблема зависимости/независимости, коренящаяся в разочаровывающих отношениях со значимыми лицами в детстве. Тенденции к самостоятельности и экспансивные импульсы скорее подавляются, чем культивируются, замещаясь страхом быть покинутыми и не перерабатываясь, а лишь компенсируясь в ходе развития. У истоков вегетативных нарушений стоит потеря внутренней уверенности, в норме свойственного людям базисного доверия к себе.

Если жизненные привычки обуславливают хроническую перегрузку, ретикулярная система уже не может обеспечить требуемый уровень адаптации.

Вегетативная декомпенсация протекает двумя этапами.

Синдром вегетативного раздражения. Кардинальными симптомами являются раздражительность, внутреннее напряжение и страх.

Синдром вегетативного истощения, характеризующийся повышенной утомленностью и депрессивными проявлениями.

Помимо этого предъявляется целый ряд других жалоб: нарушение сна, внутренняя дрожь, беспокойство, постоянное возбуждение, эпизоды потливости, снижение аппетита, желудочно-кишечные жалобы, сердцебиение, головные боли, головокружение или обыкновенное не дифференцируемое недомогание.

Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как в самом человеке, так и в его окружении в семье и на работе, в его настоящем, прошлом и будущем.

Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Качество сексуальных переживаний, особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона.

В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины лежат глубинные невротические расстройства из прегенитальной фазы развития. Фригидность является выражением и следствием нарушенных межличностных отношений.

Импотенцию следует понимать как защитный механизм личности против связанных с сексуальностью страхов. Импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией. Сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации.

В основе многих психологических и сексуальных проблем лежат впечатления и переживания раннего детства, вытесненные в подсознание.

Аналитические аспекты при мужских и женских функциональных сексуальных расстройствах:

- импотенция - страх кастрации; страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности;

- ранняя эякуляция - эдипально-идеализирующее отношение к женщине (не повредить, но также ничего не дать); уретральная фиксация (ничего не отдавать от себя);

- поздняя эякуляция чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери личности, в оргазмической регрессии (страх смерти).

- эдипальная фиксация - соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет регрессию на оральный уровень;

- проблемы женской идентичности - зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу;

- слабость личности - страх потери личности в оргазмической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду;

- женский садомазохизм.

Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

Заторможенность и подавленность непосредственно действуют на соматические функции. При депрессии страдают практически все сферы - эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно мотивационная.

При всех типах депрессивного состояния страдают и первичные биологические мотивации - нарушается сон, аппетит, сексуальная функция. Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.

Психические симптомы: подавленность, неспособность принятия решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, тоскливые мысли, потеря чувств, внутренняя пустота.

Психомоторные симптомы: заторможенность (скованность, гипо- или амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).

Психосоматические симптомы: нарушение витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).

Вегетативные нарушения: головокружение, нарушение сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушение дыхания, нарушение сна, ощущение боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушение менструального цикла, импотенция.

Соматические жалобы и функциональные симптомы как сопровождающие проявления или эквиваленты депрессивных расстройств могут так сильно выступать на первый план, что они господствуют во всей клинической картине.

Типичными ситуациями заболевания при депрессиях являются утрата чувства безопасности, разлука, изоляция, возрастание ответственности. Из физических факторов имеет значение инволюционный период у женщин и мужчин, сопровождающийся кризами как в соматической сфере, так и в психике, а также необходимость переориентироваться в жизни, к чему многие люди оказываются не готовыми.

Особая тенденция к соматизации депрессивного расстройства психодинамически объясняется тем, что нарушенная симбиотическая зависимость от внешнего реального объекта смещается на зависимость от внутреннего объекта - одного из органов своего тела.

В преморбиде обычно не находят грубых невротических признаков. Чаще встречаются такие черты личности, как сверхприспособленность и трудолюбие. В раннем детстве иногда встречаются проявления страха, но без выраженных невротических признаков. В межличностных отношениях можно обнаружить тенденцию к симбиотическим отношениям с сильными превязанностями.

Среди не эндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует упомянуть о депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипостетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы, это соответствует диагнозу «неврастения» с отчетливой повышенной утомляемостью. Третья стадия представлена полной картиной депрессии.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем.

У раковых больных особенно часто обнаруживаются:

- ранняя утрата важных лиц близкого окружения;

- неспособность открыто выражать агрессию;

- сохранение «пуповины» с кем-либо из родителей;

- сексуальные нарушения.

Многие ученые этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей при раке молочной железы; с жестким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке легкого).

Часто рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усиливались или осложнялись из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в отношении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные условия для возникновения и развития опухоли. Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения. В рамках личности риска у женщин предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев.

Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Простуды

Это самые частые заболевания вообще. Считается, что взрослые переносят простуду 2 - 3 раза в год, часто с кратковременным болезненным состоянием и освобождением от работы. Невротики заболевают инфекциями верхних дыхательных путей в 2 - 3 раза чаще и болеют ими дольше. Структура личности определяет специфическую картину болезни и течение инфекционного заболевания. Кашель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, напряжения и конфликтов, которые связаны с гневом, агрессией и страхом.

Простой герпес

Вирус простого герпеса обладает способностью переходить в латентное состояние и длительное время сохраняться в организме своего хозяина в неактивной форме. Если защитные силы организма снижаются под влиянием соматических или психологических факторов, то вирусы могут распространяться путем трансфера из клетки в клетку. Провоцирующие факторы многообразны и могут быть как экзогенными (солнечное или ультрафиолетовое облучение, сопутствующие инфекционные заболевания, экзаменационные нагрузки, одиночество), так и эндогенными (внутренние конфликты). В типичной конфликтной ситуации часто отмечаются чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения, но могут быть и конфликты другого рода. Люди, склонные к рецидивам простого герпеса, часто имеют и другие психосоматические невротические синдромы.

Ангина

Поскольку большинство возбудителей ангины, включая гемолитический стрептококк, обнаруживается в глотке и у здоровых людей, инфекционисты называют среди провоцирующих факторов и психогенные. Клинические наблюдения подтверждают склонность к учащению ангин в подростковом и юношеском возрасте, когда наступают кризы в перегруженной конфликтами сексуальной сфере.

Туберкулез

По мнению фтизиатров и психосоматиков личность, социальные факторы и жизненная ситуация имеют значение как для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулеза. Личность больного туберкулезом не соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую потребность в симпатии, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать. Воспринимаемая со страхом близость с половым партнером, амбивалентные связи, которые могут вызвать криз, встречаются в преморбидном периоде и обнаруживаются в анамнезе при первичном заболевании. Следующая область перегрузок и конфликтов, предшествующих легочному туберкулезу, относится к сфере профессиональных взаимоотношений.

Еще до начала эры антибиотиков была описана личность больного с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, лабильностью самооценки. Эти особенности описаны как шизоидная невротическая структура или как преэдипово нарциссическое расстройство, которые проявляются эйфорией, повышенной любовью к жизни и гиперсексуальными фантазиями.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Около 70% населения страдают периодическими, примерно 7% - постоянными головными болями. Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях.

Головные боли могут появляться при психосоматических реакциях на острую травму или острый конфликт. Кратковременные головные боли могут защемлять обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление и внутренние или внешние перегрузки на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается пусковая ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха. Головные боли у психопатических личностей выступают в рамках дисфорических состояний и в отягощающих ситуациях.

Головные боли как психосоматические симптомы эндогенных психозов

Функциональные головные боли могут выступать в форме сосудистых болей (мигрень) и болей, связанных с напряжением. Как при хронической головной боли, так и при мигрени, у больных обнаруживается преимущественно уровень интеллекта выше среднего. Мнимая «невротическая тупость» представляется результатом затруднения мышления и следствием их интеллектуального негативизма.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные притязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приводят к разочарованию, особенно тогда, когда их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства. В картине личности часто находят повышенное честолюбие с чрезмерной активностью и обычно очень однообразной жизнью. Длительное напряжение мышц является сопровождающим проявлением и выражением фрустрации, внутренней напряженности, никогда не приводящей к определенности, удовлетворенности и развязке.

Мигрень

Приступы мигрени представляют собой особую форму головных болей, характеризующуюся преимущественно латеральной пульсирующей болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью и сопровождающей неврологической симптоматикой. Причина приступа мигрени - начальное спастическое сужение мозговых сосудов. В дальнейшем происходит расширение артерий с формированием отека, который поддерживает болевой синдром в течение часов или дней. Головная боль напряжения возникает в результате постоянного напряжения мышц затылка и плечевого пояса, боль распространяется от мест прикрепления мышц по всей голове. Мигрень служит скрытию душевных конфликтов, которые больной «не должен» сообщать. На фоне подавленной враждебности, приступ мигрени может давать больному элементы вторичного удовлетворения: он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир.

Типичный пациент с головными болями - это обязательный, добросовестный, аккуратный, неуклонно стремящийся к достижениям и успеху человек, который, тем не менее, терпит крушение, почти достигнув своей цели.

Существуют различные классификации личностных значений болезни:

1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2. Враг, угрожающий целостности личности.

3. Наказание за прошлые грехи.

4. Проявление врожденной слабости организма.

5. Облегчение может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности.

6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (на­пример, использование болезни дляполучении денежной компенсации).

7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8. Положительная ценность, помогающая личности об­рести более возвышенный смысл жизни или лучшее по­нимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание.

Предлагается классификация по уровням актив­ности личности веепротиводействиизаболеванию или его усугублению:

1. Гармоничный типхарактеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежела­нием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при не­благоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть опи­сан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасы­ванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежи­тельным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный типотличается беспокойством и мнительно­стью в отношении неблагоприятного развития заболева­ния, поиском информации о болезни и ее лечении, угне­тенным настроением.

5. Ипохондрический типхарактеризуетсясосредоточенно­стью на субъективных неприятных ощущениях и стремле­нием рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический типхарактеризуетсяраздражительно­стью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпели­востью.

7.Меланхолический типотличается пессимистическим отно­шением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический типотличается безразличием к себе и тече­нию болезни, утратой интереса к жизни.

9.Сенситивныйтипхарактеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрическийтипхарактеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения внимания окружающих

II. Паранойяльный типхарактеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных дей­ствиях лекарств.

12. Дисфорическийтипотличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к ближним.

Варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-вы­жидательное отношение, активное противодействие разви­вающемуся недугу.

При соматических заболеваниях особенно часто встреча­ется такой вид психологической зашиты, как отрицание.

Наиболее частые формы психологической защиты -- эйфорически-анозогнозическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся агравационными тенденция­ми и эгоцентризмом.

В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический .

Острое начало невротических расстройств чаще встречается у больных с диссоциативными (конверсионными) рас­стройствами, острое и подострое более характерно для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, подострое и затяжное -- при неврастении.

Наиболее типичными симптомами неврастении у соматических больных сначала являются ощущения недомогания, утомляемости, вялости, общей слабости, интрасомнических расстройств, выраженность которых уменьшается на некоторое время после отдыха, переключения внимания. Однако потом неизменно опять нарастают слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, снижается возможность к концентрации внимания.

Постепенно на фоне нейросоматических проявлений растущей астении появляется и прогрессирует эмоциональная лабильность. Все чаше наступают периоды меланхолического, апатичного состояния, безразличия к окружению. Растет тревожность, ожидание чего-то плохого. У части больных появляются фобии, формируется ипохондрическая интерпретация своего соматического состояния, результатов клинических исследований.

У соматических больных с диссоциативными (конверси­онными) расстройствами невротическая симптоматика непосредственно связана с острыми психотравмами, возникает остро, внезапно, отличается яркостью, демонстративностью. Эмоциональные нарушения часто наблюдаются в тесном сочетании с обильными вегетососудистыми, сенсомоторными и кинетическими расстройствами.

Оживленная мимика, экспрессия, аффективная насыщенность придают своеобразный колорит депрессивной симптоматике, в которую вплетается тема «самого тяжелого и опасного» соматического заболевания.

Обсессивно-фобические проявления также несут на себе печать чуждости, демонстративности. Безосновательные страхи рака, близкой смерти отличаются неустойчивостью, облигатностью и в то же время значительной эмоциональной насыщенностью. Характерными являются обидчивость, повышенная внушаемость, болезненное стремление привлечь к себе внимание, эгоцентризм, на фоне которых своеобразно проявляются эмоциональные радикалы астении -- нестабильность настроения, раздражительность, вспыльчивость, несдержанность.

У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особен­ностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стой­кость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью проявлений, которые, постепенно усилившись, приобретают депрессивно-ипохондрический характер.

Для выбора тактики и удобства анализа предлагается делить пациентов на пять групп :

1. Больные циклотимногоскладаоптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания.

2. Больные эпитимногоскладаугрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными, лишенными сомнений суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, сами рекомендуют врачу «вырезать все радикально». Любое сомнение для таких больных мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают ги­потезу, тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они могут подробно объяснить, «что и как у них произошло». С такими больными надо говорить четко и уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы.

3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Следует отметить, что переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их сравнительно легко успокаивает.

4. Больные астенического склада -- застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания. Заболевание свое и его перспективы воспринимают как судьбу, теряются, не знают, куда идти, к кому обращаться. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В настоящее время в медицине описано 10000 симптомов и нозологических форм, а для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более 300 медицинских специальностей. По данным Всемирной Организации Здравоохранения от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных.

Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который доказал, что «подавленные эмоции», «психические травмы» путем «конверсии» могут проявляться соматическим симптомом. Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида.

При постановке психосоматического диагноза имеются две основные методики: диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если же такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризисами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При намерении пациента пройти психотерапевтическую коррекцию, устанавливается психологический контракт с выяснением целей пациента и в случае готовности пациента - обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

Психотерапия определяется как целенаправленная вербальная и невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние.

В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного метода и частных методик зависит от ряда факторов - клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью - они ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели.

К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и т.д.).

Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Существуют краткосрочные и долгосрочные методы. К краткосрочному курсу относят от 15 до 24 занятий по 50 минут один или два раза в неделю.

Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической психотерапии. Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т.к. психоэмоциональное отреагирование может привести к утяжелению состояния.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггестивные методы.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная психотерапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная и танцевальная терапия, символодрама). Всего в психотерапии около 40 основных направлений и несколько тысяч методик.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

№

Метод

Характеристика

1

Суггестивная психотерапия (гипноз, внушение и аутотренинг)

Целенаправленное внушение состояния, которое должно быть достигнуто. Устанавливается только в позитивной языковой конструкции.

2

Психосинтез

Динамическая коррекция психической жизни человека с учетом определенного подхода к строению и функционированию внутреннего мира.

3

Терапия, фокусированная на решении (краткосрочная позитивная психотерапия)

Психотерапия принципиально не фокусируется на поиске причин дискомфорта пациента, а занимается поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

4

Позитивная психотерапия

Позитивная интерпретация симптомов позволяет найти хорошее начало в болезни и постепенно изменяет точку зрения на свою болезнь, как следствие дает новые возможности в поисках резервов в борьбе с недугом.

5

Гештальт-терапия

Снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.

6

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий. При изменении оценки этих событий происходит изменение состояния, возникает возможность по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии.

7

Символодрама (метод кататимного переживания образов)

В качестве метафоры его можно охарактеризовать как психоанализ при помощи сновидений наяву.

8

Транзактный анализ

Анализ в структуре личности эго-состояний, совокупности связанных друг с другом поведений, мыслей и чувств как способа проявления личности в данный момент.

9

Ортодоксальный психоанализ

Анализ вытесненных в бессознательное неблагоприятных эмоций (агрессия, сексуальное влечение), которые проявляются в виде символов.

10

Психодрама

Групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира пациента, формирования новых отношений и моделей поведения, реально приближенных к жизни.

11

Телесно-ориентированная психотерапия

Работа с неотреагированными эмоциями и травматическими воспоминаниями пациента, которые вследствие механизмов психологической защиты запечатлеваются в теле.

12

Нейролингвистическое программирование

НЛП занимается исследованием структуры субъективного опыта - собственного способа построения своего уникального внутреннего мира.

13

Семейная психотерапия

Модификация отношений между членами семьи как системы.

14

Креативная визуализация

Использование созидательной, творческой, управляемой визуализации для формирования нейропсихологических процессов.

15

Арт-терапия искусством

Метод позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.

16

Танцевально-двигательная психотерапия

Метод, в котором движение является способом переработки информации, самопознанием, самовыражением и развитием.

По данным Министерства Здравоохранения в России на 2000 год имелось 2 тысячи дипломированных психотерапевтов, 15 тысяч психиатров и 1,5 тысячи клинических психологов. Для сравнения в США - стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравниваемого количества населения, - действуют 40 тысяч психиатров 80 тысяч психотерапевтов и 225 тысяч психологов, специализированных медицинских сестер, социальных работников и т.д. Аналогичная ситуация наблюдается в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения (в нашей стране - один на 10000).

В такой ситуации огромную роль в лечении психосоматических расстройств играет психофармакологическая коррекция. Основными группами препаратов на фоне соматического лечения являются нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропы.

Нейролептики. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств. Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений.

Нейролептики

Преимущественно с седативным действием

Седативное действие

Aнтипсихотическое действие

антибредовое действие

Хлорпромазин (аминазин)

++++

++

++

Левомепромазин (тизерцин) Тиоридазинмеллерилсонапакс

+++

+

+

Хлорпротиксен (труксал )

+++

++

+

Зуклопентиксол (клопиксол)

+++

+++

+++

Перициазин (неулептил)

+++

+

+

Алимемазин (терален)

+

+

+

Тиаприд (тиапридал)

++

+

+

Преимущественно с антипсихотическим действием

Перфеназин (этаперазин)

++

++

++

Трифлуперазин (трифтазин)

++

++

++++

Галоперидол

++

+++

+++

Сульгоприд (топрал)

++

+++

+++

Флуфеназин (модитен)

+

+++

+++

Флупетаксол (флюанксол)

+

+++

++

Пипотиазин (пипортил)

+

+++

+++

Тиопроперазин (мажептил)

+

++++

++

Преимущественно со стимулирующим действием

Сульпирид (эглонил)

++

++

+

Карбидин

++

+

+

Атипичные нейролептики

Клозапин (лепонекс. азалептин)

++++

+++

+++

Кветиамин (сероквель)

+

++

+++

Рисперидон (рисполепт)

+

++

+++

Оланзапин (зипрекса)

++

+++

+++

Антидепрессанты. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический эффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в психосоматике

Препараты первого ряда

СИОЗС

Флуоксетин (прозак, портал)

Серталин (золофт)

Пароксетин (паксил)

Флувоксамин (феварин)

Циталопрам (ципрамил)

ОИМАО

Пиразидол

СИОЗН

Миансерин (леривон)

ССОЗС

Тианептин (коаксил)

Препараты второго ряда

ТЦА

Амитриптилин

Имипрамин (мелипрамин)

Дезипрамин (петилил)

Докселин (синекван)

Кломипрамин (анафранил)

ОИМАО-А

Моклобемид (аурорикс)

Мапротилин (людиомил)

Примечание: СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ОИМАО-А - обратимые ингибиторы монаминоксидазы типа А

СИОЗН - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

В пределах этой классификации все антидепрессанты дифференцируются на две группы. Одну из них составляют тимолептики первого ряда, которые, как правило, не обладают неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, могут применяться в малых и средних дозах, назначаться перорально, в виде монотерапии. Эти антидепрессанты наиболее предпочтительны для использования в психосоматикеТимолептики второго ряда наиболее предпочтительны для "большой" психиатрии.

Соматотропная активность антидепрессантов

Противоязвенный

Гепатотропный

Антиневролгический

Антидиуретический

Аноректический

Бронходилятационный

ТЦА (амитриптилин, импрамин)

Адеметион (гептрал)

ТЦА (амитриптилин, импрамин)

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин)

ТЦА (амитриптилин, импрамин)

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин)

Фенилэтиламин (венлафаксин)

ТЦА (амитриптилин, импрамин)

Антидепрессанты обладают противоязвенным, гепатотропным, антиневралгическим, антидиуретическим, аноректическим и бронходилятационным эффектами.

Неблагоприятные явления, ассоциирующиеся с антидепрессантами, достаточно разнообразны и могут быть связаны, прежде всего, с фармакодинамическими свойствами рассматриваемых препаратов. Укажем лишь на некоторые побочные эффекты, которые отличает высокая клиническая значимость. Для ТЦА - это так называемая кардиотоксич-ность; для СИОЗС - тошнота, рвота, диарея; для ОИМАО-А - подъем артериального давления (АД); для СИОЗН - напротив, его понижение. Наконец, для антидепрессантов с селективной серотонинергической и норадренергической активностью (миртазапин) - это повышение аппетита.

Побочные эффекты антидепрессантов, связанные с их воздействием на рецепторы

Кардиотоксичность у ТЦА

Тошнота, рвота, диарея у СИОЗС

Подъем АД у ОИМАО-А

Понижение АД у СИОЗН

Повышение аппетита у НаССА

Неспецифическое токсическое воздействие антидепрессантов на органы и ткани

Токсическое поражение легких - амитриптилин, имипрамин

Токсическое поражение почек - амитриптилин, имипрамин, кломипрамин

Угнетение кроветворения - мапротилин

Риск гепатотоксического действия

Низкий

Протриптилин

Пароксетин

Циталопрам

Миансерин

Коаксил

Средний

Амитриптилин

Имипрамин

Нортиприлин

Флуоксетин

Тразодон

Миртазалин

Высокий

Ингибиторы МАО

Транквилизаторы(анксиолитики). В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов -- для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Классификация транквилизаторов

Большинство ранних классификаций транквилизаторов основано на особенностях их химического строения, продолжительности действия, клинического применения. Так, по числу препаратов лидируют производные бензодиазепина, среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). К производным дифенилметана относится бенактизин (амизил), к производным 3-метоксибензойной кислоты -- триоксазин, к эфирам замещенногопропандиола -- мепробамат, к производным хинуклидина -- оксилидин, к производным азаспиродекандиона -- буспирон. Традиционно выделяются так называемые «дневные транквилизаторы», у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный, миорелаксантный эффекты -- мезапам (рудотель), триоксазин, тофизопам (грандаксин); анксиолитическое действие преобладает и у гидазепама, тофизопама, дикалийклоразепама (транксена). Эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время.

Механизм действия

Представители

Традиционные анксиолитики

Прямые агонисты ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса

(ГАМК -- г аминомасляная кислота)

Производные бензодиазепина:

с преобладанием собственно анксиолитического действия (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, лоразепам и др.)

с преобладанием снотворного действия (нитразепам, флунитразепам)

с преобладанием противосудорожного действия (клоназепам)

Препараты разного механизма действия

Препараты разного строения -- мебикар, мепробамат, бенактизин, оксилидин и др.

Новые анксиолитики

Частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различнойтропностью к субъединицам БДР и ГАМКА-рецептора

Абекарнил, имидазопиридины (алпидем, золпидем), имидазобензодиазепины (имидазенил, бретазенил), дивалон, гидазепам

Эндогенные регуляторы (модуляторы) ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса

Фрагменты эндозепинов (в частности DBI -- Diazepambindinginhibitor, т. е. ингибитора связывания диазепама), производные в-карболина (амбокарб, карбацетам), никотинамид и его аналоги

Агонисты ГАМКВ-рецепторного комплекса

Фенибут, ГАМК (аминалон), баклофен

Мембранные модуляторы ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса

Мексидол, афобазол, ладастен, тофизопам

Глутаматергическиеанксиолитики

Антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, циклазоцин), антагонисты АМРА-рецептора (ифенпродил), лиганды глицинового участка (7-хлоркинуреновая кислота)

Серотонинергическиеанксиолитики

Агонисты и частичные агонисты серотониновых 1А-рецепторов (буспирон, гепирон, ипсапирон), антагонисты 1С-, 1Д-рецепторов, 2А-, 2В-, 2С-рецепторов (ритансерин, алтансерин), серотониновых 3А-рецепторов (закоприд, ондансетрон)

Как видно из таблицы, в связи с влиянием на различные нейромедиаторные системы, вовлеченные в патогенез тревожных состояний, транквилизирующее действие присуще не только «классическим» анксиолитикам, но и средствам, относящимся к разным клинико-фармакологическим группам. Это, в частности, ноотропный и цереброваскулярный препарат аминалон (иногда его относят к транквилоноотропам), миорелаксирующее, антиспастическое и анальгезирующее средство баклофен, противорвотный препарат ондансетрон (зофран), антиоксидант мексидол, наркозный препарат кетамин (калипсол). Большинство этих препаратов в настоящее время не назначаются специально для коррекции тревожно-фобических состояний

Побочные действия анксиолитиков

гиперседация -- дозозависимая дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение координации внимания, забывчивость и др.;

миорелаксация -- расслабление скелетной мускулатуры, проявляющееся общей слабостью, слабостью в отдельных группах мышц;

«поведенческая токсичность» -- легкое нарушение когнитивных функций и психомоторных навыков, проявляющееся даже в малых дозах и выявляемое при нейропсихологическом тестировании;

«парадоксальные» реакции -- усиление агрессивности и ажитации (возбужденное состояние), нарушения сна, обычно проходящие самопроизвольно или после снижения дозы;

психическая и физическая зависимость, возникающая при длительном применении (6-12 месяцев непрерывно), проявления которой напоминают невротическую тревогу.

Проявления побочных эффектов наиболее характерны для бензодиазепинов, которые к тому же могут вызывать артериальную гипотензию (особенно при парентеральном введении), сухость во рту, диспепсию (тошнота, рвота, диарея или запор), повышение аппетита и потребления пищи, дизурию (расстройства мочеиспускания), нарушение полового влечения и потенции. Бензодиазепины могут повышать внутриглазное давление, поэтому противопоказаны при закрытоугольной глаукоме. При длительном применении возможна толерантность. Аллергические реакции встречаются редко. В связи с неблагоприятным влиянием на внутриутробный плод анксиолитики противопоказаны при беременности. Транквилизаторы, прежде всего бензодиазепиновые, легко проникают через плаценту. Что касается безопасности однократного использования диазепама во время родов с анестезиологическими целями, то оно не приводит к существенным отклонениям в состоянии новорожденного. Транквилизаторы проникают в грудное молоко. На возникновение физической зависимости указывает синдром отмены. Его проявлениями являются желудочно-кишечные расстройства, потливость, тремор, сонливость, головокружение, головная боль, непереносимость резких звуков и запахов, шум в ушах, раздражительность, беспокойство, бессонница, деперсонализация (ощущение утраты собственного «я» и переживание отсутствия эмоциональной вовлеченности в отношения к близким, к работе и т. п.). Как правило, он протекает нетяжело. Тяжесть и длительность абстинентных расстройств может недооцениваться и ошибочно приниматься за невротические проявления заболевания пациента. Для предотвращения абстиненции при длительном лечении следует использовать более низкие дозы, дробные короткие курсы терапии, а отмену проводить в течение 1-2 месяцев на фоне психотерапии или приема плацебо. Как уже отмечалось, особенностью фармако- и токсикокинетикибензодиазепинов является высокая степень связывания с белками крови, что делает их практически не диализируемыми веществами. Большинство препаратов этой группы мало выводятся через почки. Поэтому при отравлениях такие методы детоксикации, как гемодиализ и форсированный диурез, обычно НЕ ЭФФЕКТИВНЫ.

Эквивалентные дозы некоторых транквилизаторов для взрослых

Препараты

Доза, мг

Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум)

10

Хлордиазепоксид (элениум)

25

Лоразепам (лорафен, мерлит)

2

Алпразолам (ксанакс)

1

Клоназепам (антелепсин)

1,5

Оксазепам (тазепам)

30

Мезапам (рудотель)

30

Нитразепам (радедорм, эуноктин)

10

Мепробамат (мепротан, андаксин)

400

Буспирон (спитомин)

5

Ноотропы. Это класс препаратов, способных положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Психостимуляторы. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Клиническая психиатрия, 1994 г. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д.

2.Психосоматика, 2004 г. Малкина - Пых И.Г..

3. Базисное руководство по психотерапии, 2001 г. Хайгл-ЭверсОтт, Рюгер.

4. Научные статьи, опубликованные в Интернете за 2006 г.

Размещено на Allbest