Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний

При оценке роли факторов риска в отношении заболеваний надо исходить из данных экспериментальных и клинических исследований и из индивидуального проявления заболевания у каждого отдельного человека. Фактор риска и болезнь не всегда имеют в своей основе причинную связь. Типичным для факторов риска является поражение группы лиц, а не отдельного человека (Hecht A., 1982).

Все многообразие факторов риска, влияющих на здоровье, можно разделить на две основные группы факторов: внутренние - эндогенные (генетически обусловленные) и факторы внешние - экзогенные (природные и социальные). Определяющими действие остальных являются факторы социального порядка, но все факторы взаимосвязаны (Петрова Н.А,1985). Это деление на внутренние и внешние факторы является чисто условным.

Американские ученые обнаружили тесную взаимосвязь между ранним началом курения и возникновением заболеваний легких в молодом возрасте (Oechsli F., Seltzer L., Berg B., 1987). В Австралии был проведен анализ общественного мнения о курении и здоровье. Оказалось, что люди довольно скептически относятся к оценке вреда курения на здоровье и предлагают пересмотреть положение массовой информации о курении (Mush A., Ryan G., 1987).

Не менее опасна привычка к употреблению спиртных напитков. Н.А. Деревенюк, А.И.Коротенко, Л.А.Крыжановская (1987) изучали распространенность и заболеваемость алкоголизмом населения одного из районов города Киева. Среди больных преобладали мужчины в возрасте 30-39 лет со второй стадией заболевания. Однако, противоалкогольную пропаганду нужно вести, начиная с лиц подросткового возраста. По мнению H.Bernitzki (1987); D.Herzog, S.Borus, P.Hamburg et al. (1987) раннее распознавание алкоголизма возможно при изучении условий жизни и психосоциальных особенностей пациента. По данным P.Eiliott, A. Fehily (1987), 47 % обследованных, куривших и регулярно употреблявших алкоголь, имели артериальную гипертонию.

Одним из важных и хорошо изученных эндогенных факторов является избыточная масса тела. А.И.Клиорин (1989) утверждает, что ожирение является полиэтиологическим фактором со сложным и многообразным генезом. Часто ожирение является семейным заболеванием с наследственной предрасположенностью. B.Haglund (1987) по результатам обследования 7986 шведов, обнаружил высокую связь избыточной массы тела с социально-экономической принадлежностью и профессией обследуемых, P. Deuster, L. Montgomery,D. Gilstad (1987). Среди профессий, связанных с тяжелым физическим трудом и низким уровнем образования у женщин чаще встречаются лица с избыточной массой тела, в группах мужчин такой закономерности не обнаружено (Woo J., Ho S., Donnan S. et al., 1988). В последнее время иностранные авторы большое внимание уделяют проблемам питания (Flegal K., Harlan W., Landis J. 1988) , которые основываются на определенных философских взглядах (Schar M., 1988). H. Shmandke (1986) рассматривает сравнительные материалы о избыточном питании в 6 экономически развитых стран (США, Японии, ГДР, ФРГ, Великобритании и Бельгии). Изучается взаимосвязь по зависимости средней продолжительности жизни и заболеваний от калорийности рациона и потребления жира (Cauley Y.,Kriska A.La Porte R. at al.,1987; Fortmann S., Haskell W., Wood P.,1988; Dougherty R., Fond K., Jacono J., 1988; Sacks F., Kass F., 1988; Gibson R., 1988). J.Tuomilehto, A.Tanskanen, P Pietinen, at al. (1987) указывают, что в Финляндии самое высокое потребление кофе (13 кг на душу населения в год); при этом высокий уровень холестерина обнаружен у лиц в возрасте 45-64 лет, выпивавших 4-6 чашек кофе в день. P. Correa at al, (1988) приводят результаты эпидемиологических исследований по выявлению связи между потреблением копченого мяса и солонины, большого количества соли с повышенным риском развития рака желудка.

Влияние физических нагрузок на здоровье общеизвестно, и здесь приводятся лишь некоторые данные, показывающие разное отношение авторов к этой проблеме. E.Eichner (1983) анализирует 138 публикаций, посвященных роли образа жизни, диеты и физических упражнений в профилактике развития сердечно-сосудистых заболеваний в США и странах Европы. Автор подчеркивает, что только умеренные физические упражнения и здоровый образ жизни положительно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы. Активные тренировки не могут предотвратить развития атеросклероза и риска внезапной смерти. Гипотеза об "абсолютном" положительном воздействии физкультуры требует всестороннего подтверждения. J. Chapman, P.Elliot (1988) изучали в сравнительном плане влияние статических и динамических нагрузок на сердечно-сосудистую систему. Ими установлено, что диастолическое артериальное давление повышается при статической нагрузке, но значительно снижается при динамической. Авторы нашли хорошее соответствие положительных влияний обоих видов нагрузок небольшой интенсивности. Ю.Г. Солонин (1985) методом дисперсионного анализа показал, что вклад степени тяжести труда в повышение средней частоты сердечных сокращений составил 49,6 %. Это позволяет считать тяжесть работы ведущим фактором напряжения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Возрастной фактор является ведущим в развитии различных, в особенности сердечно-сосудистых заболеваний (Дильман В.М., 1983; Константинов О.В., Липовецкий Б.М., Шестов Д.Б и др.1987; Buck С., Baker Р., Bass М., 1987; Суслова Е.А., Александрова В.Ю.,1988).

Систолическое и диастолическое артериальное давление является предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний,(Zachariah P., 1988). В особенности важно знать ответные реакции АД на стрессорные факторы и физическую нагрузку в прогнозировании развития артериальной гипертонии. Индикаторами (наиболее значимыми) факторами риска коронарной болезни сердца являются артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия, (Dollery С.,1987).

В развитии сердечно-сосудистых заболеваний большую роль играют, например, такие факторы внешней среды как чувствительность к погоде. H. Frenkle (1984) указывает на этот фактор, как на один из аспектов так называемых болезней цивилизации, подчеркивая, что искусственный климат жилищ и совершенная во многих отношениях одежда снижают адаптацию организма к изменению внешней среды и чувствительность к погоде. Адаптация к атмосферным изменениям требует больших усилий со стороны функционирующих систем организма, особенно при начинающихся и хронических заболеваниях, а также в преклонном возрасте (Жуков А.Г., Кутина Е.П., Покалев Г.М., 1982; Жуков А.Г., Покалев Г.М., Морозова Л.Н., 1987).

Условия труда и характер производственной деятельности часто являются факторами риска развития различных заболеваний (Moog R., 1984; Pham G.,1986; Бодров В.А., 1988; Солонин Ю.Г., 1985).

Ряд исследователей указывают, что развитие артериальной гипертонии у рабочих и служащих предприятий находится в прямой зависимости с такими факторами как возраст, величина зарплаты, курение, частое потребление алкоголя, питание с атерогенной направленностью; большая удаленность от работы и отягощенная наследственность (Голубев А.Д., Хасанова Р.Б., Зеньковская Т.М., 1988). Причем работники умственного труда имеют риск в 1,4 раза чаще. Кроме того, Г.А. Турашвили, Е.А.Сеник, С.Б.Зисельман и др. (1985) указывают на такие неблагоприятные факторы, как шум, вибрация, конфликты, возникающие в процессе трудовой деятельности, половую дисгармонию, психотравмы; а Т.Theorell (1988) отмечает, что у лиц, имеющих высокое АД в раннем возрасте, а затем напряженно работавших, АД значительно повышается во время работы. Лица с увеличенным АД в покое занимались "скучной", "монотонной" работой.

Весьма поучительны данные шведских ученых о результатах сорокалетнего наблюдения (Lindgarde F., Furu M., Ljung B., 1987) за школьниками с десятилетнего возраста (834 мальчика). Оказалось, что развившаяся впоследствии гипертония чаще проявлялась у лиц разведенных, неудовлетворенных работой, ведущих малоактивный образ жизни. 58 % лиц в этой группе имели более 10 кг избыточной массы тела по сравнению с 25 % в группе с артериальной гипертонией.

Следует отметить, что географическое расположение места проживания может явиться фактором риска ИБС. A. Shaper, S. Pocock (1987) указывают, что риск ИБС у лиц, проживавших в 24 городах Англии, Уэллса и Шотландии варьировал от 17 до 30 %. Работа на предприятиях Москвы и Ленинграда является фактором риска развития артериальной гипертонии (Елисеева Н.А., 1982; Журавлева К.И., Титова И.А., 1986).

На уровень здоровья человека в значительной мере влияет такой фактор, как образование, (Zeigh J.,1983). M.Blaxter (1987), кроме того, указывает на связь между состоянием здоровья, образом жизни и социальными факторами. Четко прослеживает стрессорный механизм развития гипертензии (Судаков К.В.,1981; Girodo M., 1986; Steptoe А.,1986; Sussman N.1987).

В последнее время установлено W.Kannel (1987), что в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играют роль множество факторов риска и их комбинация (Periodical health examination, 1981; Саркисянц Э.Э., Петровская Ж.И.,1984; T.Collingwood, I. Bernstein, S. Blair,1987; Глазунов И.С., Шамарин В.М., Малая Л.Т. и др., 1988; Малая Л.Г., Коваль С.Н., Фомина Г.П. и др., 1988).

Особый интерес представляют исследования, в которых описаны динамические наблюдения за лицами с разными факторами риска. Классическим примером здесь является Фремингеймское исследование, которое, как известно, проводится в США в течение нескольких десятилетий (Kannel W.,1987). За 30 лет наблюдения у 2837 женщин в возрасте 15-79 лет возникло 574 первичных проявления коронарной болезни сердца, из них 196 фатальных. Одним из наиболее существенных факторов риска являлось ожирение. Определенный интерес представляет исследование уровня фибриногена в крови, также проводимого в рамках Фремингеймского исследования (Kannel W., Wolf P., Castelli W., 1987). Риск сердечно-сосудистых заболеваний положительно коррелировал с уровнем фибриногена (Welin L., Svardsudd K., Wilhelmsen L.,1987).

Учение о факторах риска сыграло важную роль в профилактической медицине. Во-первых это позволило включить в сферу внимания врачей и здоровую часть населения, поскольку распространенность факторов риска изучалась и у здоровых и у больных. Во-вторых, появилась возможность говорить о прогнозе развития заболеваний по наличию и выраженности факторов риска, Наконец: в третьих, возникло новое научное направление-экспериментальная профилактика, где вначале изучалась распространенность определенных факторов риска (эпидемиологические обследования), затем проводились мероприятия по устранению фактора риска и затем изучалась эффективность проведенной профилактики по снижению заболеваемости.

Однако, риск развития заболеваний не определяется наличием и выраженностью факторов риска в изложенном выше смысле. Они играют лишь второстепенную роль в причинно-следствннной цепи, приводящей к болезни. Болезнь это всегда результат нарушения нормальной регуляции функций со стороны регуляторных механизмов на клеточно-молекулярном, органно-системном или организменном уровне. Такое нарушение возникает из-за воздействия внешних или внутренних факторов. Но при одинаковых воздействиях в одном случае болезнь закономерно возникает, а в другом случае может не развиться. Для развития болезни помимо наличия факторов риска необходимо еще по крайней мере два условия:

1) наличие предрасположенности к болезни,

2) уменьшение защитных свойств организма, снижение его адаптационных возможностей.

Что касается предрасположенности, то по этому вопросу существует громадная литература еще со времен Гипократа и Авицены. Предрасположенность связана с типом телосложения, с психосоматическим типом, с типом реакции (реактивностью) и.т.п. Ведущую роль в предрасположенности к заболеваниям играет наследственность. Так например существует семейная предрасположенность к тем или иным заболеваниям.

Снижение адаптационных возможностей организма это в определенной степени новый для физиологов и клиницистов фактор риска. Хотя по существу о приспособительных реакциях организма в ответ на болезнь писали многие авторы ( А.Д. Адо,1985, И.В. Давыдовский, 1963). Но в данном случае речь идет не о болезни, а о состояниях предшествующих заболеванию. Вместе с тем И.В. Давыдовский (1965) считает, что физиологические и патологические процессы являются единым процессом приспособления организма к окружающим условиям. Вопрос о причинных факторах в патологии является важнейшим в теории медицины. Термин "этиология" - учение о причинах болезней известен с древних времен. Его создателем считают Галена, который впервые указал, что болезнь развивается от воздействия причинных факторов на соответствующее предрасполагающее состояние организма. Вопрос о причинах болезни занимал и занимает внимание ведущих физиологов, патофизиологов и врачей. До сих пор дискутируется вопрос о том, существует ли одна главная причина каждой болезни или болезнь развивается вследствие воздействия ряда факторов. Современная концепция факторов риска связывает развитие любого заболевания с влиянием целого ряда факторов, но не отвечает на вопрос о том, какой из факторов является ведущей причиной болезни.

Современный подход к определению причинности в патологии хорошо выразил А.Д. Адо в книге "Вопросы общей нозологии" (1985). Он считает, что причиной болезни следует называть тот фактор который вызывает заболевание и сообщает ему специфический характер. Причиной болезни можно считать только тот фактор без которого возникновение и развитие именно данной болезни невозможно. Факторы не вызывающие болезней, а только влияющие на их возникновение и развитие называют условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых из условий ее возникновения.

Все вышесказанное относиться к болезни и нуждается в коррекции, когда речь идет о донозологических состояниях. Мы различаем при переходе от донозологических состояний к болезни два вида преморбидных состояний:

1) преморбидные состояние с преобладанием неспецифических изменений,

2) преморбидные состояния с преобладанием специфических изменений.

Поскольку в понимании клиницистов болезнь связывается с наличием специфических изменений, позволяющих поставить конкретный диагноз, то только второй тип преморбидных состояний может считаться предболезнью в клиническом понимании этого слова. В то же время мы имеем дело с непрерывным процессом снижения приспособительных свойств организма в результате чего и наступает переход от первого ко второму виду преморбидных состояний, а затем и к болезни. Следовательно, в данном случае именно снижение адаптационных возможностей организма выступает в качестве главного причинного фактора развития болезни.

Естественно, что причиной определенного заболевания всегда является определенный повреждающий фактор. Например, причиной инфаркта миокарда является ишемия миокарда в результате коронароспазма или тромбоза коронарных артерий. Предынфактные состояния, как известно, характеризуются плохим самочувствием, плохой переносимостью нагрузок, общей слабостью и другими признаками, указывающими на перенапряжение регуляторных систем и снижение функциональных резервов. При инфекционных заболеваниях наряду с наличием специфического возбудителя должно быть и снижение иммунитета, т.е. снижение устойчивости по отношению к болезни. Таким образом, непосредственная причина болезни до ее развития может существовать в качестве одного из факторов риска.

В связи с вышеизложенным следует говорить о предрасположенности к тем или иным заболеваниям как о факторах риска. Основной причиной реализации этой предрасположенности является снижение адаптационных возможностей организма. Разнообразные внешние и внутренние факторы риска выступают в качестве условий перехода с одной ступени "лестницы состояний" на другую. Переход от неспецифического преморбидного состояния к специфическому обусловлен трансформацией одного из факторов риска, предрасполагающих к определенному виду патологии, в причинный фактор. Такая трансформация происходит в результате перевеса условий способствующих развитию заболевания над условиями препятствующими ее развитию.

Вопрос о трансформации факторов риска в причинные факторы должен обсуждаться и в рамках донозологических факторов, поскольку резкое усиление силы воздействия одного из факторов риска может быть причиной перехода организма на одну-две ступени вниз по "лестнице состояний". Так, например, сильное психоэмоциональное возбуждение может привести к выраженному перенапряжению регуляторных систем с симптомами головной боли, слабости, сердечных болей. Другим примером могут служить метеотропные реакции.

Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию заболеваний, следует выделить естественные факторы, такие как возраст и пол. Известно, что болезни возникают чаще в старческом возрасте, когда защитные возможности организма снижены. Одни болезни возникают чаще у женщин, другие - чаще у мужчин. Естественные факторы, однако, не являются фатальными условиями возникновения заболеваний. В частности, возрастные изменения зависят от индивидуального уровня адаптационных возможностей организма. В связи с этим различают хронологический и биологический возраст. Последний указывает на реальный уровень адаптационных возможностей организма и поэтому в донозологической диагностике определение биологического возраста является одним из важных методов.

Донозологическая диагностика рассматривает снижение адаптационных возможностей организма в качестве ведущей причины возникновения и развития болезней. При этом естественный (возрастной) процесс снижения адаптационных возможностей ускоряется или замедляется воздействием разнообразных внешних и внутренних факторов риска, отдельные из которых при их кратковременном резком усилении могут становиться причинными факторами различных расстройств, нарушений и даже патологических состояний. Однако, каждая конкретная болезнь имеет свой конкретный причинный фактор, а снижение адаптационных возможностей по отношению к конкретным заболеваниям является одним из факторов риска. Подобная двойственная природа одного из важнейших показателей здоровья - адаптационных возможностей организма вполне закономерна и обусловлена переходом количественных изменений в качественные.

1.4 Болезнь как результат дезадаптации организма

А.А. Остроумов (1950) определял болезнь как несоответствие между организмом и окружающей средой. Вместе с тем для клиницистов болезнь это, прежде всего наличие специфических изменений в организме и повреждений органов и систем. В.Х. Василенко (1985) писал: "Есть ли большая очевидность, чем то, что болезнь это страдание и несчастье, а здоровье - большое благо, что понятие " больной" и "здоровый" указывают на разные и, по-видимому, взаимоисключающие, но взаимозависящие состояния?". И далее он определяет болезнь как реакцию организма на повреждение, понимая под повреждением широкий спектр изменений в организме, вызываемых самыми разнообразными факторами - физическими, химическими, биологическими или факторами социальной среды. Таким образом, в основе современного клинического представления о здоровье и болезни лежит оценка взаимодействия организма со средой. При этом чрезмерное, повреждающее воздействие факторов окружающей среды на организм и ведет к развитию заболеваний. Если воздействие не носит повреждающего характера, то организм может приспосабливаться к нему и оставаться здоровым. В.Х. Василенко (1985) пишет:"Правильнее говорить не о здоровье вообще, а об удовлетворительной приспособляемости к конкретным условиям жизни. Естественно, что широкий диапазон адаптации, даже к экстремальным условиям - показатель стойкого гомеостаза и резервов физиологических систем". Таким образом, на современном этапе развития медицины клинический подход к оценке здоровья должен основываться на представлениях теории адаптации и рассматривать болезнь как нарушение сложившегося равновесия между организмом и средой в результате повреждающего воздействия неблагоприятных факторов среды. Для здорового организма эти реакции служат средством уравновешивания со средой, а для больного целям восстановления нарушенного равновесия со средой. Не все клиницисты разделяют мнение И.В. Давыдовского о болезни как о приспособительном процессе, справедливо указывая на такие заболевания, как рак, при котором рост опухоли не является приспособительной реакцией. Однако, никто не отрицает, что на этапе перехода от здоровья к болезни защитно-приспособительные реакции организма играют ведущую роль.

Имея дело преимущественно с выраженными и тяжелыми формами заболеваний, практическая медицина мало внимания уделяла самым начальным проявлениям болезни. Серьезный вклад в развитие этой проблемы был сделан известным врачом Н.А. Андреевым (1952), который в своей книге "Начало болезни" впервые поставил вопрос о необходимости широкого диспансерного обследования здоровых людей с целью выявления у них начальных и скрытых проявлений болезни. Латентные и субклинические стадии заболеваний выделяются давно, но их глубокое изучение с учетом этиологических факторов было фактически начато И.В. Давыдовским (1962). Сейчас понятие "предболезнь" в подавляющем числе случаев связывается с началом конкретного заболевания. Так, говорят о предраковых заболеваниях, предынфарктном состоянии, предгипертоническом состоянии. Клиницисты изучают и развивают проблему предболезни с позиций нозологического подхода. При этом основное внимание обращается на изменения в организме, которые можно рассматривать как начальное звено патогенеза определенного заболевания. Такой патогенетический подход к предболезни значительно более прогрессивен, чем подход сиптоматический или даже синдромальный, связывающий преморбидные состояния с вероятным в будущем заболеванием на основе одного лишь анализа фактического сочетания имеющихся патологических признаков и симптомов. Здесь важно отметить, что отсутствие прогнозов или симптомов, которые можно интерпретировать в терминах патологии, с точки зрения клинициста, дает основание отнести пациента к категории здоровых людей. Например, такие распространенные признаки, как физическое или умственное переутомление, либо находятся за пределами клинической интерпретации, либо рассматриваются как симптомы уже имеющихся или развивающихся заболеваний.

Заболевание как результат повреждения организма и как проявление его реакции на это повреждение имеет четкую нозологическую классификацию, которая направляет мышление врача в определенное русло. Каждый признак или симптом должен быть "уложен" в определенную ячейку современного нозологического классификатора видов и форм патологии и это обеспечивает единообразие врачебных оценок состояния больных, а вместе с тем и преемственность методов лечения. И хотя в основе клинической медицины лежит лозунг "Лечить не болезнь, а больного", общая схема лечения определяется нозологической формой патологии с учетом стадии болезни и ее тяжести. Существенно, что после установления диагноза врач как бы отделяет себя от всего, что касается причин заболевания или тех факторов, которые явились условием его развития. Он сосредоточивает свое внимание на патогенетических механизмах, т. е. на внутренних процессах, происходящих в организме после начала болезни. Следовательно, принимая в целом формулу здоровья как удовлетворительный уровень приспособления к условиям окружающей среды, клиническая медицина оставляет это определение за пределами своего внимания, поскольку при этом воздействующие на организм факторы не носят повреждающего характера.

Основная дилемма в клиническом подходе к проблеме предболезни заключается в определении точки начального отсчета, т.е. того момента, когда уже можно "втиснуть" наблюдаемые у пациента изменения в рамки конкретной нозологической формы. Специфика каждой из предболезней формирует в представлении врача определенные минимальные наборы признаков и симптомов, необходимые и достаточные для того, чтобы говорить о наличии того или иного преморбидного состояния. Это в какой-то мере похоже на понимание гигиенистом ПДК, но имеет обратный смысл. В каждом случае врач должен искать предельно допустимую, а точнее, необходимую "концентрацию" симптомов и признаков, чтобы поставить соответствующий диагноз. Существенно отличается прогностическая оценка преморбидных состояний благодаря развитию и распространению концентрации факторов риска. По определению ВОЗ, факторы риска - это неблагоприятные факторы, способствующие появлению болезни или всегда сопровождающие ее развитие. Факторы риска - это этиологические факторы болезни и их наличие у того или иного пациента дает основание врачу "снизить порог" при распознавании отдельных видов предболезни, опираясь на предрасположенность или "готовность" организма к восприятию той или иной нозологической формы. Нередко забывают, что факторы риска - это всего лишь условия, но не причины развития заболеваний, они не должны "вноситься" в клиническую картину заболевания. Особенно это касается внутренних факторов, например, при обследовании на наличие ИБС. Высокий уровень холестерина, избыточная масса тела, артериальлная гипертензия - это всего лишь фон для ИБС, который имеет важное значение для профилактики этой болезни, но не для ее диагностики. Вместе с тем, если у пациента имеются указанные факторы риска, но отсутствуют клинические признаки ИБС в виде болевого синдрома и изменений ЭКГ, то его нельзя отнести к категории здоровых лиц, обладающих удовлетворительной адаптацией к условиям окружающей среды. В данном случае имеет место отчетливая реакция организма на повреждающее воздействие факторов окружающей среды с доминированием в этой реакции определенных органов и систем. Подобная реакция с полным основанием может быть отнесена к явлениям предболезни.

Важно отметить, что предболезнь рассматривается врачом как начальная стадия определенного заболевания, которое должно закономерно развиваться у пациента в будущем. Поэтому в картине преморбидного состояния, прежде всего "находят" черты будущего (вероятного) заболевания. Появились специальные названия новых нозиологических форм, являющихся предболезненными состояниями по отношению к другим формам. Например, вегетососудистая дистония - предшественник гипертонической болезни.

При клиническом анализе преморбидных состояний основное внимание обращается на выявление патогенетического механизма, что необходимо для построения обоснованного прогноза. Здесь главную роль играют внутренние факторы, а также учет типологических особенностей организма, конституция, наследственность, сопутствующих заболеваний. Иными словами, приоритетное значение придается изучению реакций организма. Этиологические факторы в этот момент остаются "за кадром", поскольку считается, что они уже "сделали свое дело" и теперь все зависит от самого организма. Это типичная ситуация, которая складывается обычно при клиническом обследовании больного. Попадая к врачу-клиницисту с определенным набором симптомов и признаков, пациент является прежде всего "диагностической загадкой". Установив диагноз, врач озабочен в основном лечением болезни, и этиологические аспекты представляют для него, как правило, сугубо теоретический интерес. Индивидуальный анализ причин, вызвавших данное заболевание, обычно заменяется общей этиопатогенетической схемой. Вместе с тем, клиническое обследование дает возможность глубоко вскрыть причину заболевания, особенно ее "внутренний" аспект, связанный с готовностью организма отреагировать на неблагоприятные воздействия внешней среды именно данной нозологической формой патологии.

Клинико-физиологический анализ функционального состояния больных на разных стадиях развития заболевания позволяет не только вскрыть этиопатогенетические механизмы, но и определить роль внутренних и внешних факторов в снижении приспособительных возможностей организма. Под влиянием одного и того же фактора внешней среды могут развиться различные заболевания. В качестве примера рассмотрим такой распространенный фактор, как эмоциональное напряжение, которое занимает особое место среди причин развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно гипертонической болезни и ИБС. Связанная с эмоциями постоянная адренергическая мобилизация центральных и периферических звеньев сердечно-сосудистой системы вызывает дезинтеграцию регуляторных приспособительных механизмов. А.М. Вейн (1974) выделяет 3 формы дезинтеграции:

1) межсистемную,

2) внутрисистемную,

3) межполушарную.

Различие в формах дезинтеграции ведет к развитию различных заболеваний. Поэтому, например, под влиянием эмоционального перенапряжения у одних людей возникает гипертоническая болезнь, а у других - невроз. Если при неврозе формируются компенсирующие, отводящие напряжение стереотипы поведенческих реакций, то при гипертонической болезни эмоциональные реакции и конфликты дают широкую иррадиацию в коре и лимбикоретиткулярном комплексе с повышением тонического компонента адренергических влияний на бульбарные отделы сосудодвигательного центра. В обоих случаях отмечается выраженная межсистемная дезинтеграция между эмоциональной и вегетативной системами. Но при гипертонической болезни отмечается четкая дезинтеграция между центральными и периферическими звеньями регуляции между нервной и гуморальной системами с выраженной дезрегуляцией гипоталамио-гипофизарно-надпочечниковой и ренинангиотензивной системами.

При воздействии эмоционального напряжения на здоровый организм возникает специфическая интеграция информационно-регуляторных энергетических (метаболических, вегетативных) процессов, которая позволяет организму сохранить гомеостаз. Эмоции являются своеобразной системой биологического приспособления организма человека к различным условиям социальной среды. Обеспечение энергетики и метаболизма функционирующих систем и органов при эмоциональных напряжениях осуществляется соматовегетативными и эндокринными механизмами под влиянием импульсаций с коры головного мозга. Адаптация организма к эмоциональным напряжениям протекает индивидуально и зависит от соотношения эрго и трофотропной систем. Трофотропные механизмы начинают активизироваться в стадии тревоги. Эрготропные механизмы включаются позже и являются важнейшем звеном адаптации. Эндокринная система функционально тесно связана с нервной системой, и их взаимодействием определяется исход адаптации. Нарушение вегетативного и гормонального баланса в условиях влияния эмоциональных факторов ведет к дезадаптации и развитию различных заболеваний. Наряду с гипертонической болезнью и неврозами эмоциональное напряжение ведет к развитию атеросклероза. Перенапряжение центральной нервной системы при длительном воздействии факторов вызывает повышенную активность симпатоадреналовой системы, резко нарушая метаболический гомеостаз в органах и тканях, особенно в миокарде, головном мозге, сосудистой стенке и системе гомеостаза. Значимость эмоциональных напряжений в патогенезе атеросклероза определяется:

1. нарушением гормонального гомеостаза (повышение уровня катехоломинов, глюкокортикостероидов и инсулина);

2. изменением системы гомеостаза (нарушение тромбоцитарного сосудистого и коагуляционного звеньев);

3. поражением сосудистой стенки под влиянием катехоламинов и глюкокортикоидов.

Таким образом, эмоциональное напряжение как один из факторов окружающей среды может явиться причиной развития самых разнообразных заболеваний. Однако в реальной жизни этот фактор действует не изолированно, а в комплексе с другими факторами. Клиническая практика имеет дело с уже развившимися заболеваниями, видит результат дезадаптации организма, занимается восстановлением возникшей дезинтеграции регуляторных механизмов. Вместе с тем каждый врач понимает, что его задача состоит в возвращении организму нарушенного равновесия со средой, усилении приспособительных (адаптационных) возможностей организма, повышения его защитных сил. В процессе лечения функциональное состояние больного организма постепенно изменяется в направлении от патологии к норме, от болезни к здоровью. На коком-то этапе выздоровления явления дезадаптации исчезают, адаптационные возможности организма в той или иной степени восстанавливаются. В какой-то момент времени выздоравливающий организм "пересекает" незримую черту (или зону), разделяющую здоровье и болезнь, в направлении обратном тому, что имело место при развитии заболевания. Итак, для клинициста и практического врача представление о болезни как результате дезадаптации организма под воздействием неадекватных факторов окружающей среды вполне естественно. Поэтому оценка адаптационных возможностей организма могла бы стать ценным дополнительным диагностическим приемом, а после накопления опыта могла бы явиться источником для разработки прогностических критериев.

Размещено на Allbest.ru