Особенности оказания помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе

Шкала комы Глазго 1. Открывание глаз на звук или боль: -- спонтанное открывание глаз -- 4 балла; -- открывание на звук -- 3 балла; -- на боль -- 2 балла; -- отсутствие реакции -- 1 балл. 2. Словесный ответ на внешние раздражители: -- развернутая спонтанная речь -- 5 баллов; -- произнесение отдельных фраз -- 4 балла; -- произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно -- 3 балла; -- невнятное бормотание --2 балла; -- отсутствие речевого ответа на внешние раздражители -- 1 балл. 3. Двигательный ответ на внешние раздражители: -- движения, выполняемые по команде, -- 6 баллов; -- локализация болевых раздражений -- 5 баллов; -- отдергивание конечности в ответ на боль -- 4 балла; -- патологические сгибательные движения -- 3 балла; -- патологические разгибательные движения -- 2 балла; -- отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) -- 1 балл. Суммарная оценка по шкале комы Глазго варьирует от 3 до 15 баллов. Тяжелая ЧМТ оценивается в 3-7 баллов, умеренная -- в 8-12 баллов, легкая -- в 13-15 баллов.

ІI этап -- оценка тяжести нейротравмы Если изменения жизненно важных функций не нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, то приступают к следующему этапу обследования пострадавших с ЧМТ -- определению тяжести нейротравмы, уточнению характера травмы, степени повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге. Поскольку диагностические возможности догоспитального этапа ограничены только данными предварительного клинического осмотра, полностью детализировать травму мозга обычно не представляется возможным. Поэтому наиболее важные задачи на данном этапе -- выявление клинических признаков дислокации мозга, остановка кровотечения при наружных повреждениях головы и профилактика аспирации. Успешное решение этих задач позволит своевременно провести хирургическую коррекцию и улучшить результаты лечения в целом. Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга указывает на тяжесть черепно-мозговой травмы и, как правило, требует экстренной хирургической коррекции. При осмотре исключительное значение имеет состояние зрачков: их размер, симметричность, сохранность фотореакции. Обращают внимание на уровень стояния глазных яблок по горизонтали и по вертикали. Следует помнить, что глазодвигательная симптоматика регистрируется и при наличии протеза глазного яблока, который обладает ограниченной подвижностью и имеет косметическое сходство с естественным аналогом. Мидриаз может имитировать колобома радужки самого различного происхождения (посттравматического, операционного и др.). Клиника смещения мозга может сопровождаться парезом взора вверх, утратой корнеальных рефлексов, нарушением глотания, мышечной гипотонией, горметониями, двусторонними стопными разгибательными знаками, нарушениями функции дыхания и гемодинамики и пр. По очередности появления и степени выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп: -- умеренные нарушения -- корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм; -- выраженные нарушения -- выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела; -- грубые нарушения -- грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела; -- критические нарушения -- двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония. Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функций и признаков дислокации мозга, то продолжается детализация неврологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозге и определения его объемного характера. Необходимо выявить наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов, нарушение двигательной функции и чувствительности, оценить речевую продукцию, симптомы раздражения оболочек мозга, наличие или отсутствие эпилептических приступов, состояние психики. В диагностическом плане важна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп: -- умеренные нарушения -- односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов; -- выраженные нарушения -- выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях; -- грубые нарушения -- грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях; -- критические нарушения -- грубый три-, тетрапарез, тетра плегия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, постоянные судороги. Выявление клинических признаков дислокации ствола мозга и грубого неврологического дефицита у пострадавших с ЧМТ требует существенного ускорения процесса диагностики и безотлагательной госпитализации в нейрохирургический стационар для дальнейшего инструментального обследования и возможной хирургической коррекции для устранения компрессии головного мозга. Констатация факта и воссоздание достоверного механизма черепно-мозговой травмы во многих случаях представляет серьезные трудности. На момент осмотра информация о случившемся может отсутствовать или не соответствовать действительности вследствие тяжести общего состояния пострадавшего, измененного состояния сознания или его отсутствия, малолетнего возраста, амнезии, афатических нарушений или скрываться умышленно. Продуктивному контакту недоступны пострадавшие в состоянии седации, алкогольной и наркотической интоксикации, психомоторного возбуждения, острого психоза, в сумеречном периоде после эпиприступа и пр. Воссозданию механизма травмы помогает направленная оценка изменений местных тканей. Выявление внешних повреждений головы -- обязательная часть методики обследования пострадавшего с ЧМТ. Грамотная морфологическая оценка локальных повреждений не только помогает воссоз дать механизм травмы, но и значительно влияет на качество диагностики и тактику лечебного процесса, а с учетом криминогенного характера ЧМТ -- на правильные выводы судебно-медицинской экспертизы. Среди повреждений мягких покровов головы различают кровоизлияния в мягкие ткани головы, ссадины и раны. Кровоизлияние -- следствие кровотечения в виде излившейся из кровеносного сосуда крови в полости, ткани и среды организма. Кровоизлияние может быть только внутренним. При повреждении мягких покровов головы целесообразно выделить два вида кровоизлияния: гематому и кровоподтек

Кровоподтек -- кровоизлияние, пропитывающее подкожный жировой слой. Кровоподтеки могут локализоваться в любых отделах головы. При наружном исследовании их чаще находят в проекции костных выступов лица, однако в более поздние сроки травмы наибольшие скопления крови могут формироваться там, где имеется наиболее толстый и рыхлый подкожный жировой слой. Кровоподтек в отдельных случаях может повторить не только общую форму и размеры, но и четко контурирующийся рельеф ограниченной травмирующей поверхности. От одного удара, как правило, образуется единичный кровоподтек. Однако особенности анатомического строения лица допускают возможность образования 2-3 кровоподтеков в смежных участках лица от однократного воздействия. Например, от одного удара кулаком одномоментно могут возникнуть кровоподтеки на спинке носа, веках и в скуловой области. Хорошо известны и кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде кровоподтеков-»очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа. Непосредственно после травмы кровоподтеки выделяются лишь своим сине-багровым цветом, но уже спустя 1-3 ч из-за быстро развивающегося местного отека и нарастания кровоизлияния начинают возвышаться над окружающей кожей. Эта припухлость сохраняется в течение первых трех суток, а затем исчезает. Сине-багровый цвет кровоподтека устойчиво сохраняется первые 12-24 ч. Со 2-3-х суток в результате трансформации гемоглобина к нему примешиваются зеленоватые (биливердин, вердохромоген) и желтоватые (билирубин), а позднее 6-7-х суток -- буроватые (гемосидерин) оттенки. Динамика развития кровоподтеков незначительно подвержена различным влияниям окружающей среды и может оказаться зависимой от возраста пострадавшего и местного лечения. Гематома -- частный вид кровоизлияния в виде локального скопления крови с формированием сгустков. Образование гематомы наружных покровов головы имеет ряд характерных отличий, связанных с особенностями их анатомического строения. По локализации выделяют подкожные и подапоневротические гематомы.

Подкожная гематома

Формирование подкожной гематомы происходит в ограниченном, заполненном подкожной клетчаткой пространстве. Размеры пространства достаточно постоянны за счет жесткой фиксации соединительно-тканными перемычками, идущими вертикально от кожи к сухожильному шлему (aponeurosis epicranialis). Образование подкожной гематомы возможно, если происходит повреждение не только кровеносного сосуда, но и перемычек. Разрыв соединительнотканных перемычек происходит непосредственно вследствие травмы или в результате избыточного давления крови в поврежденном сосуде, что наиболее часто наблюдается у лиц с высоким АД. При закрытых травмах свода черепа указанные фасциальные перемычки способствуют значительному ограничению кровотечения и формированию подкожных гематом, иногда четко округлой формы.

Подапоневротическая гематома

Образование гематомы связано с накоплением крови в подапоневротическом пространстве и отслойкой надчерепного апоневроза (рис. 3). Ввиду крайне слабой связи апоневроза с подлежащими слоями из-за наличия прослойки рыхлой подапоневротической жировой клетчатки отслоение может происходить на значительном участке с формированием массивной гематомы. Следует помнить, что подапоневротические гематомы являются частыми спутниками переломов костей черепа, особенно у детей. Если источником кровотечения являются сосуды подкожно-жирового слоя, то это сопряжено с нарушением анатомической целостности апоневроза. Подкожные кровоизлияния склонны к нагноению, могут имитировать вдавленный перелом. Ссадина -- поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках поверхности головы, но чаще всего их находят на лице. Благодаря защитным свойствам волос и головного убора ссадины реже возникают на волосистой части головы. Число ссадин обычно указывает на количество травматических воздействий. При динамическом контакте наибольшая глубина и выраженность царапины отмечается в начальном участке, у противоположного конца ссадины заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление вектора силы. Непосредственно после травмы ссадина представляет собой дефект поверхностных слоев кожи с западающей влажной блестящей поверхностью. Уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок. Постепенно поврежденные ткани некротизируются и вместе со свернувшейся кровью формируют плотную корочку. В течение 1-х суток корочка достигает уровня окружающей кожи, на 2-е сутки уже превышает его. Параллельно с формированием корочки от периферии ссадины к ее центру начинаются процессы спонтанной эпителизации поврежденной кожи. Новообразованный эпителий с 3-4-х суток постепенно отслаивает края корочки. К 4-8-му дню корочка отпадает, обнажая поверхность розоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множественные мелкие поверхностные складки. К концу 2-й недели по цвету и консистенции участок не отличается от окружающей кожи. Рана -- повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. Различают колотые, ушибленные, рваные, ушибленно-рваные, резаные, скальпированные и огнестрельные. Наиболее часто при черепно-мозговой травме наблюдают ушибленные, рваные и ушибленно-рваные раны. Ушибленные раны образуются от ударного воздействия. Их морфологическими признаками являются неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненные края, соединительнотканные перемычки между противостоящими краями раны. Рваные раны возникают по механизму растяжения. Наиболее типичная рваная рана образуется от действия изнутри концом или краем перелома костей свода черепа. Рваные раны чаще всего прямолинейной или дугообразной формы, иногда с дополнительными разрывами, придающими им сложную конфигурацию. Края раны неровные и никогда не бывают осадненными. Соединительнотканные перемычки отсутствуют. Дном раны, как правило, является поврежденная кость. Ушибленно-рваные раны возникают от сочетанного ударного и растягивающего действия. Рана образуется чаще всего от действия тупого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушибленный компонент раны с осадненными кровоподтечными, иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается от подкожного жирового слоя или отрывается в виде лоскутов (рваный компонент раны). Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значительной кровопотери и возможности последующего омертвления лоскута. Колотые раны возникают при воздействии острой или ограниченной поверхности ранящего предмета. Общие размеры таких ран не выходят за пределы размеров травмирующей поверхности предмета. Глубина ран превалирует над шириной и длиной. Дно ран углублено, часто достигает подлежащей кости, может быть представлено отдельными волокнами соединительнотканных перемычек. Огнестрельные раны могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными, со слепым или сквозным раневым каналом. Входную рану характеризуют три обязательных признака: дефект ткани, поясок осаднения шириной 1-2 мм и поясок обтирания (смазка, копоть). Выходная рана может иметь щелевидную форму. Количество входных и выходных ранений может не совпадать. Особенности повреждений при огнестрельных ранах связаны с возникновением ударной головной волны и формированием «зоны молекулярного сотрясения». Ткани, подвергшиеся молекулярному сотрясению, некротизируются, в связи с чем огнестрельные раны всегда заживают вторичным натяжением. По динамике изменений в поврежденных тканях можно ориентировочно предположить давность воздействия внешних повреждающих факторов. Ревизия ран в некоторых случаях позволяет судить о характере и тяжести нейротравмы (повреждение апоневроза, костной структуры черепа, наличие инородных тел, костных фрагментов, примесь ликвора, мозгового детрита и пр.). Определенное диагностическое значение имеют подапоневротические гематомы как спутники переломов. Изолированное окрашивание кожи гематомой в заушной области отмечается при переломе в области латерального угла задней черепной ямки с повреждением сосцевидных выпускников. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Хорошо известны и кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде кровоподтеков-»очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа. Однако следует помнить, что их появление не является достоверным признаком перелома черепа в области передней ямки. Чаще всего данный симптом возникает вследствие миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области или переломах костей носа. Настораживает появление симптома «очков» в отсроченном периоде при отсутствии прямой травмы орбитальной области. Неопровержимым факт перелома будет при наличии назальной ликвореи. При осмотре головы пострадавшего необходимо в обязательном порядке осмотреть наружные слуховые проходы на предмет истечения ликвора. Отоликворея свидетельствует о переломе основания черепа в области средней черепной ямки, проходящем через пирамиду височной кости. Иногда данные повреждения сопровождаются назальной ликвореей, поскольку цереброспинальная жидкость вытекает в носоглотку через слуховую трубу. В остром периоде истекающий из слухового прохода ликвор обычно содержит значительную примесь крови, и дифференцировать изолированное повреждение слухового прохода, барабанной перепонки и даже затек крови из внешней раны зачастую не представляется возможным. В подобных ситуациях предпочтительней следовать путем гипердиагностики и исключать отоликворею только после комплексного ЛОР-обследования (пробы на глюкотест, исследование остроты слуха, воздушной и костной проводимости, нистагма и пр.).

При осмотре раны, помимо определения вида раны, необходимо учитывать повреждение апоневроза лобнозатылочной мышцы, поскольку данный признак позволяет дифференцировать закрытую и открытую ЧМТ. Крайне важно выявить возможное повреждение подлежащей кости и мозгового вещества. Визуальное или пальцевое исследование дна раны позволяет определить деформацию кортикального слоя кости или наличие свободных костных фрагментов, указывающих на наличие вдавленного перелома. Истечение из раны цереброспинальной жидкости или мозгового детрита достоверно свидетельствует о проникающем характере ЧМТ. Особенности течения раневого процесса на голове и высокая вероятность развития грозных осложнений, вплоть до летального исхода, обусловили необходимость окончательной обработки ран только в условиях отделения нейрохирургического профиля. При обработке ран и планировании тактики по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ всегда должны быть учтены анатомо-топографические особенности мягких покровов головы. Даже из небольших по размерам ран наблюдается обильное кровотечение, которое приводит к значительной кровопотере, вплоть до геморрагического шока, что резко усугубляет течение ЧМТ. Во многом это связано с необычайно обильным кровоснабжением мягких тканей головы и многочисленными сосудистыми анастомозами. Обязательно необходимо учитывать, что адвентиций кровеносных сосудов прочно срастается с фасциальными перемычками, вследствие чего при травме сосуды не спадаются. Наиболее эффективным и доступным способом остановки кровотечения на догоспитальном этапе является наложение давящей асептической повязки, с помощью которой можно сдавить просвет кровоточащего сосуда, прижав мягкие ткани головы к костям черепа. Аналогичный эффект можно получить при пальцевом сдавлении сосуда (рис. 4). Для усиления компрессионного эффекта повязки возможно использование марлевых валиков, которые укладывают на края раны. Адекватность наложенной повязки определяют по интенсивности кровотечения из раны. При правильно наложенной повязке кровотечение прекращается. Помимо остановки кровотечения из раны, необходимость в давящей повязке обусловлена еще целым рядом анатомо-топографических особенностей. Расположенный под кожно-апоневротическим лоскутом слой жировой клетчатки препятствует прочной фиксации лоскута с подлежащими тканями (надкостницей) и даже при незначительной травме ведет к отрыву или отслойке лоскута с формированием обширных подапоневротических гематом и затеков. Своевременно наложенная давящая повязка будет препятствовать скоплению крови под апоневрозом. Противопоказанием к наложению давящей повязки является наличие вдавленного оскольчатого перелома костей черепа во избежание погружения костных фрагментов в мозговое вещество. Наиболее удобными гемостатическими повязками являются узловая и «чепец».

Узловая повязка относится к давящим, и ее обычно используют для остановки артериального кровотечения. При оказании помощи пострадавшему кровотечение из поврежденного сосуда временно останавливается пальцевым прижатием, после чего стерильной марлевой салфеткой покрывают область повреждения и накладывают повязку двуглавым бинтом. Рекомендуется начинать бинтование с височной области здоровой стороны, обводя головки бинта вокруг головы. В области повреждения делают перекрест бинта, для чего правую головку бинта берут в левую руку, а левую головку -- в правую руку. Далее головки бинта ведут на височную область здоровой стороны, затем их проводят на область повреждения, где вновь делают перекрест и ведут бинт вокруг лба и затылка. Дальнейшие ходы бинта повторяются. Перекрест бинтов располагают каждый раз над областью повреждения.

Повязка «чепец» (рис. 6) позволяет удобно и прочно фиксировать асептический материал к волосистой части головы пострадавшего. Требует наличие помощника, роль которого может выполнять сам больной. Повязка формируется следующим образом: отдельный кусок бинта (завязка), длиной около 1 метра, укладывают на теменно-височную область кпереди от ушных раковин, и ассистент (или больной) удерживает концы завязки в натянутом состоянии. Вокруг головы делают горизонтальный тур и, дойдя до завязки, перекидывают над ней бинт, подводят под завязку и ведут назад, прикрывая затылок. На другой стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут его кпереди, прикрывая лоб и часть темени до завязки на противоположной стороне. Последующие туры бинта повторяют ходы предыдущих, но с каждым ходом их все больше смещают в сторону завязки. Конец бинта укрепляют круговым туром или фиксируют под одной из завязок. Концы завязки связывают под нижней челюстью. При обширном повреждении свода черепа общепринято наложение «возвращающейся» повязки (рис. 7). Для наложения этой повязки сначала проводят закрепляющие туры (1) вокруг головы, делают перегиб бинта в лобной области (2) как можно ниже и ведут его по боковой поверхности головы выше предыдущего. На затылке образуют второй перегиб и покрывают бинтом боковую поверхность головы с противоположной стороны (3). Закрепляют возвращающиеся ходы круговым туром (4). Последующими возвращающимися турами (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) покрывают боковую поверхность головы, делая ходы все выше и выше, пока не будет забинтована вся голова. Возвращающиеся туры закрепляют круговыми ходами бинта (7, 10). Следует отметить, что возвращающаяся повязка непрочная, легко сползает с головы и поэтому ее применяют только для временной фиксации перевязочного материала. Более прочной бинтовой повязкой является «шапка Гиппократа» (рис. 8).

Повязку «шапка Гиппократа» (рис. 8) накладывают с помощью двуглавого бинта, который легко изготовить из обычного бинта, частично перемотав его, или с помощью двух бинтов. Делают круговой ход вокруг головы (1) ниже наружного затылочного выступа. После пересечения бинта в затылочной области правой рукой проводят головку бинта через свод черепа на лоб (2), где укрепляют круговым туром (3). После перекреста с циркулярным туром бинт через свод черепа возвращают на затылок (4), прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. После перекреста в затылочной области этой головкой бинта делают следующий тур в сагиттальном направлении, располагая его справа от предыдущих (6). Количество возвращающихся ходов бинта справа (10, 14…) и слева (8, 12…) должно быть одинаковым. Головкой бинта, находящейся в левой руке, все время накладывают через лоб и затылок круговые туры (5, 7, 9, 11…). Круговые ходы бинта, плотно наложенные ниже лобных бугров, над ушными раковинами и под затылочным бугром, имеют меньший периметр, чем окружность головы в наиболее широкой части. Благодаря этому повязка прочно удерживается на голове.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, не адекватности поведения пострадавшего, повязку «шапку Гиппократа» дополнительно укрепляют: во фронтальной плоскости через свод черепа спереди от ушных раковин, под нижнюю челюсть проводят 2-3 круговых хода бинта. На теменную, теменно-височную области, нижнюю челюсть обычно накладывают повязку по типу «уздечки». Упрощенный вариант этой повязки (рис. 9а) накладывают следующим образом: вокруг головы делают закрепляющие туры. Дойдя до височной области, бинт перегибают и ведут его вертикально вверх по теменной области на противоположную сторону вниз по щеке, под нижней челюстью на щеку другой стороны и фиксируют место перегиба. Количество вертикальных туров произвольно, как правило, до полного закрытия теменной области. В конце бинтования делают перегиб в височной области, ходу бинта придают горизонтальное направление и укрепляют повязку круговым туром. Аналогичную повязку можно наложить и без перегибов бинта (рис. 9b). После двух обязательных закрепляющих горизонтальных туров бинт проводят над левым ухом по затылочной области на правую боковую поверхность шеи и оттуда -- под нижнюю челюсть. На левой стороне нижней челюсти туры бинта принимают вертикальное направление и проходят впереди ушной раковины. Вертикальными ходами забинтовывают всю теменную и височную область, а затем из-под подбородка бинт по левой боковой поверхности шеи ведут на затылок и переводят в горизонтальные туры. Повязку укрепляют круговыми закрепляющими горизонтальными ходами. Для закрытия нижней челюсти после закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо, закрывая затылок, на правую поверхность шеи и горизонтальными ходами бинта обходят нижнюю челюсть спереди, а затем вертикальными турами закрывают теменно-височную область. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными ходами бинта, которые проецируют на первые закрепляющие.

Необходимо помнить, что наложение круговых фронтальных ходов бинта под нижнюю челюсть затрудняет открывание ротовой полости и создает объективные трудности при проведении реани мационных мероприятий. Использование повязок с подобной фиксацией особенно нежелательно у пострадавших с ЧМТ в связи с высоким риском аспирации при рвоте и возможным западением языка. Повязка на правый глаз (рис. 10а). Бинт укрепляют двумя горизонтальными круговыми ходами вокруг головы. Затем по затылочной области спускают его вниз под правое ухо и проводят косо вверх по боковой поверхности щеки, закрывают больной глаз и внутреннюю часть глазницы. Циркулярным туром закрепляют восходящий ход бинта. После этого бинт вновь косо ведут под правое ухо и закрывают глаз, несколько смещая бинт кнаружи. Косой ход бинта закрепляют круговым. Чередуя круговые и восходящие туры бинта, закрывают область глаза. Обычно после трех возвращающихся туров бинтование можно закончить, закрепив бинт круговым ходом. Повязка на левый глаз (рис. 10b). Бинтовать удобнее справа налево по ходу часовой стрелки, удерживая головку бинта левой рукой. Чередование туров бинта такое же, как при накладывании повязки на правый глаз. Повязка на оба глаза (рис. 10c). Бинт закрепляют круговыми горизонтальными турами вокруг головы. Третий тур проводят над левым ухом косо по затылочной области под правое ухо, под областью правого глаза, далее на затылок, над правым ухом на правую височную, лобную область, а затем сверху вниз на левый глаз. Бинт направляют под левое ухо, по затылочной области под правое ухо, по правой щеке и проводят над правым глазом, смещая бинт на треть его ширины книзу и кнутри от предыдущего тура, ведут над переносицей по левой лобновисочной области на затылок, по правой боковой поверхности головы, несколько выше предыдущего тура на область левого глаза, смещая кнутри от предыдущего тура. Повязку заканчивают круговым горизонтальным туром через лоб и затылок. При наложении повязки на оба глаза каждый тур бинта, закрывающий правый или левый глаз, можно укреплять круговым ходом. При наложении повязки на один или оба глаза не следует накладывать туры на ушные раковины.

Неаполитанскую повязку накладывают на область уха и сосцевидный отросток. Ходы бинта напоминают таковые при повязке на глаз. Туры бинта после закрепляющих ходов ведут выше глаза на стороне повреждения, не захватывая шеи. В конце бинтования повязку укрепляют круговым туром. При небольших повреждениях в лобной, височной или затылочной области можно применять круговую или пращевидную повязки. Следует отметить, что при необходимости закрыть область носа, нижней челюсти рациональнее накладывать пращевидную повязку, так как она более простая, надежно фиксирует перевязочный материал, не требует значительного времени для изготовления, экономна. Динамика раневого процесса на голове также во многом обусловлена анатомо-топографическими особенностями. Наличие многочисленных анастомозов, проходящих через кости черепа и связующих вены покровов головы с внутричерепными венозными синусами, подразумевает при нагноении раны скоротечное развитие таких грозных осложнений, как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов, остеомиелит костей черепа. Требование к асептичности повязки связано с профилактикой вторичного инфицирования. При оказании помощи больным с инфицированными и гнойными ранами без признаков кровотечения вполне приемлемо применение косыночных повязок (рис. 12). Под косынкой понимают треугольный кусок какой-нибудь материи (лучше бязи), который получается после разрезания по диагонали квадрата ткани размером примерно 100 х 100 см. Импровизированную косыночную повязку можно изготовить из женского головного платка, сложенного по диагонали. Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади и несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушений жизненно важных функций организма медицинскую помощь допустимо ограничить остановкой кровотечения из поврежденных наружных покровов головы, респираторной поддержкой, профилактикой аспирации, проведением медикаментозной терапии (симптоматической и специфической). Профилактика аспирации осуществляется путем правильной укладки пострадавших с ЧМТ (рис. 13), которая должна предотвратить вторичные повреждения в процессе транспортировки, развитие гемодинамических и респираторных осложнений и обеспечить максимальный покой пострадавших. При грубом нарушении сознания (на уровне комы -- ШКГ менее 7 баллов) для адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации показана интубация трахеи.

Респираторная поддержка проводится путем ингаляция увлажненного кислорода с целью устранения дыхательной недостаточности и профилактики гипоксии. Следует воздерживаться от ингаляции увлажненного кислорода через маску при подозрении на активную или пассивную регургитацию. При полном желудке, беременности, ожирении ингаляцию увлажненного кислорода предпочтительно проводить через носовой катетер.

Медикаментозная терапия При тяжелой ЧМТ на фоне стабильной гемодинамики проводится малообъемная инфузия растворов низкомолекулярных коллоидов (с реологическим действием), затем солевых растворов в соотношении 1 : 1. Раствор глюкозы не используют. Инфузия проводится под контролем показателей гемодинамики. При появлении признаков гемодинамической нестабильности увеличиваются объем и скорость внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов до 12-15 мл/кг/час. Целесообразно болюсное введение 200 мл гипертонического раствора натрия хлорида и кортикостероидов. При отсутствии эффекта в течение 10-15 минут показано введение адреномиметиков. Снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. не обеспечивает адекватное перфузионное давление мозга. Верхние значения систолического артериального давления целесообразно удерживать в пределах не более +15-20 % к рабочему АД (при наличии данных анамнеза) или не более 160 мм рт.ст.

Симптоматическая терапия -- Эметический синдром -- для профилактики рвоты достаточно введения метоклопрамида; в случае многократной рвоты или отсутствия эффекта после введения метоклопрамида показано назначение ондансетрона. -- Судорожный синдром, психомоторное возбуждение -- в случае выраженного психомоторного возбуждения или развития судорожного приступа показано введение транквилизаторов (сибазон), препаратами выбора для купирования судорожного приступа могут являться средства для общей анестезии (тиопентал натрия и пр.). -- Болевой синдром -- предпочтение отдается ненаркотическими анальгетиками в связи с минимальным угнетающим воздействием на дыхательный центр; при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от введения НПВП показано введение наркотических анальгетиков; при необходимости кратковременного устранения болевого синдрома на период проведения манипуляций (интубация, иммобилизация и пр.) оптимально использование средств для общей анестезии (кетамин).

Профилактика вторичного поражения мозга

При тяжелой ЧМТ с целью профилактики вторичных повреждений головного мозга целесообразно введение препаратов, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. На уровне II-III класса доказательности целесо образно использовать препараты с эндотелиотропным (L-лизина эсцинат, пр.) и антиоксидантным действием (мексидол, тиотриазолин, пр.).

ІII этап -- сопряжение полученной информации, формирование предварительного диагноза и определение лечебной тактики Неврологический осмотр пострадавших с нарушением сознания в тяжелом состоянии носит ограниченный характер. В этих случаях ведущее значение приобретают симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен. При массовых поступлениях пострадавших осмотр исключает оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых функций. Однако даже полноценный неврологический осмотр и детализация жалоб нередко регистрируют явное несоответствие между объемом, локализацией травматического объема в полости черепа, величиной компрессии мозга и данными неврологической симптоматики. Скудость клинической симптоматики частично объясняется наличием «светлого» промежутка, частично -- возрастными и индивидуальными особенностями течения травматической болезни мозга. В связи с этим необычайно важен посиндромный учет и анализ неврологической симптоматики в динамике, что позволяет вовремя выявить тенденции развития острой травмы и достовернее судить о появлении первых признаков компрессии мозга. Информативность невро ло ги ческого осмотра резко умень шается при распознавании че реп но-мозгового компонента со че танной травмы. Данный контингент пострадавших отличает тяжесть состояния. Срабатывает правило взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет клиническое течение остальных, а не является простой их суммой. Более чем в трети случаев сочетанная нейротравма осложняется шоком. Как правило, шок при сочетанной ЧМТ развивается на фоне кровопотери, что способствует возникновению его тяжелых форм, даже при относительно небольших соматических повреждениях. Ишемия вследствие кровопотери усугубляет первичные метаболические нарушения в головном мозге. Множественные источники болевых, шокогенных импульсов поддерживают течение шока. Внечерепные повреждения ограничивают значимость неврологических симптомов. Например, грубая травма лица с выраженным отеком мягких тканей затрудняет исследование функции черепно-мозговых нервов.

Переломы конечностей (особенно на фоне иммобилизации) не позволяют адекватно проверить мышечную силу, тонус, чувствительность, оценить живость и симметричность сухожильных рефлексов, наличие патологических симптомов. Боль в области позвоночника, защитное мышечное напряжение могут имитировать симптомы раздражения оболочек. Нарушение сознания, выраженная неврологическая симптоматика, в свою очередь, крайне затрудняют диагностику экстракраниальных повреждений. Такие ведущие симптомы внутрибрюшной катастрофы, как болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при ее пальпации, теряют свою диагностическую значимость. Могут появляться псевдоперитонеальные симптомы при переломах нижних ребер, грудных или поясничных позвонков, костей таза с образованием забрюшинных гематом. Следует помнить, что у пострадавших с сочетанной ЧМТ видимые внешние повреждения могут привлекать максимум внимания, а скрытая, но более опасная для жизни патология остается за гранью диагностики. Следовательно, при осмотре больного с сочетанной нейротравмой обязательным является обследование головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей и позвоночника независимо от последовательности. У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удалось. Уточнение данных анамнеза имеет важное диагностическое значение, однако не должно оттягивать срочный осмотр пострадавшего.

Достоверная информация может быть получена со слов очевидцев травмы, сопровождающих больного лиц, медицинских работников и родственников или непосредственно от самого больного. Нейротравма, особенно ее тяжелая форма, может маскироваться признаками отравления алкоголем и его суррогатами, передозировкой наркотиков, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета, интоксикации различного генеза и пр. Возможны и обратные ситуации, когда незначительные внешние повреждения головы, полученные при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и т.д., могут ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях развития больного, которые накладывают отпечаток на течение ЧМТ. Более злокачественно травматическая болезнь мозга развивается на фоне преморбидных заболеваний центральной нервной системы: церебрального арахноидита, эпилепсии, перенесенных ранее травм мозга, остеохондроза шейного отдела позвоночника с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, цереброваскулярных нарушений, опухолей головного мозга, психических заболеваний, краниостеноза и пр. Помощь на догоспитальном этапе. При отсутствии витальных нарушений и выявлении сочетанных повреждений дополнительно проводятся мероприятия по предотвращению развития шока: остановка наружного кровотечения, герметизация раневого дефекта при открытом и особенно клапанном пневмотораксе, пункция плевральной полости, иммобилизация переломов, коррекция симптоматической терапии (медикаментозная терапия необходима при фоновой и сопутствующей патологии, если имеются явные клинические признаки).

Формирование предварительного диагноза и определение лечебной тактики

После сопряжения всей полученной информации формируют предварительный диагноз. Степень детализации диагноза должна соответствовать уровню его верификации: клинический, рентгенографический, томографический, хирургический, секционный. Диагностические возможности догоспитального этапа являются ограниченными, т.к. в подавляющем объеме базируются только на данных физикального обследования. С учетом того, что обследование пациента проводится в стесненных условиях (улица, непогода, темное время суток и пр.), в ограниченный период времени, на фоне возможных сочетанных повреждений и соматической патологии, доступная этому этапу информация не может обеспечить возможность установления достоверного нозологического диагноза. В соответствии с этим целесообразно выделение трех уровней достоверности диагностики: -- I уровень -- диагноз достоверный (при наличии очевидных признаков повреждения). Установление достоверного нозологического диагноза обычно возможно при повреждении наружных покровов головы: поверхностная травма головы (рубрика S00.0-S00.9 МКБ-10), открытая рана головы (рубрика S01.0-S01.9 МКБ-10). Достоверная диагностика ЧМТ возможна при грубой деформации или явных признаках открытого повреждения свода и/или основания черепа, сопровождающегося истечением ликвора или мозгового детрита (рубрика S02.0-S02.1 МКБ-10), размозжением головы (рубрика S07.0-S07.9 МКБ-10) или травматической ампутацией части головы (рубрика S08.0-S08.9 МКБ-10). В подавляющем большинстве случаев диагностика основывается на выявлении ведущих патологических синдромов, на основании оценки данных анамнеза и первичного физикального обследования. -- II уровень -- диагноз синдромологический (при наличии характерной стволовой, очаговой и менингеальной симптоматики). Наиболее полно данному уровню диагностики согласно МКБ-10 отвечает рубрика S06.9 (внутричерепная травма неуточненная). В остальных случаях на догоспитальном этапе возможна лишь предположительная или вероятная диагностика, основанная на механизме травмы. -- III уровень -- диагноз предположительный или вероятный(наиболее вероятные повреждения в зависимости от механогенеза травмы). Установление диагноза ЧМТ данной достоверности обычно основывается на данных анамнеза, наличии общемозговой и вегетативной симптоматики. Как правило, этой категории соответствует сотрясение головного мозга (рубрика S06.0 МКБ-10).

Градацию тяжести ЧМТ на догоспитальном этапе целесообразно ограничить двумя группами (легкая и тяжелая), поскольку это определяет лечебную тактику. В группу легкой ЧМТ относят состояния, сопровождающиеся общемозговой и вегетативной симптоматикой, случаи гипердиагностики при малом риске развития внутричерепных осложнений (Н.Е. По лищук, С.Ю. Рассказов), вероятные повреждения в зависимости от механогенеза травмы. На догоспитальном этапе лечебные мероприятия в данной группе сводятся к проведению симптоматической терапии (седация, обезболивание, купирование тошноты, коррекция АД, остановка кровотечения). Цель госпитализации -- консультация нейрохирурга, проведение диагностических мероприятий, уточнение диагноза, обработка ран. На данном этапе исключается до 70 % диагнозов ЧМТ. Тем не менее гипердиагностика ЧМТ полностью оправданна, так как значительно уменьшает количество диагностических ошибок и трагических исходов. В группу тяжелой ЧМТ относят пострадавших с очевидными признаками повреждения черепа и вещества мозга, менингеальной, очаговой, стволовой симптоматикой, признаками среднего и высокого риска развития внутричерепных осложнений. Больные данной категории нуждаются в экстренной госпитализации в стационар и проведении респираторной поддержки, симптоматической и специфической терапии уже на этапе транспортировки.

Таким образом, на догоспитальном этапе формирование детального диагноза, основывающегося на нозологическом принципе, объективно затруднено, лечебная тактика должна базироваться на синдромологическом подходе. Основное внимание уделяется аспектам нейротравмы, которые максимально влияют на сортировку пострадавших, очередность и экстренность транспортировки, определение места дальнейшего лечения: -- степень нарушения сознания (оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, терминальная кома); -- наличие дислокационного синдрома; -- степень тяжести травмы (легкая и тяжелая); -- тип травмы (изолированная, сочетанная, комбинированная); -- наличие ликвореи (назальная, ушная, раневая); -- описание повреждений мягких тканей головы (ссадины, гематомы, раны); -- предполагаемая клиническая форма (сотрясение, ушиб, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение).

Размещено на Allbest.ru