Учебник остеопатических техник

Важно понимание того, что (а) существует широкая разновидность факторов в различных частях тела и его окружающей среде, которые могли способствовать образованию остеопатического спинального поражения; (б) поражение может влиять на близлежащие нервные сегменты; и (в) что все эти влияния друг на друга могут быть усугубляющими, даже после устранения первичного очага поражения; это ведет к остеопатической концепции целостности патологического процесса, важного значения остеопатического спинального поражения в развитии заболевания, роли остеопатических лечебных техник в дезинтеграции болезненного патологического паттерна ".

Типы поражений: клинические

Ограничение наклона назад . (ОНН)

Ограничение наклона вперёд . ( ОНВ)

(3) Ограничение ротации вправо.(ОРП)

(4) Ограничение бокового наклона вправо и влево (ОБНП) (ОБНЛ)

(5) Комбинированные ограничения.

Там, где имеются позиционные нарушения вдобавок к нарушениям движения, нам следует описывать положение таким образом, чтобы избежать путаницы и подразумевать положение, нежели чем движение. К примеру, 4-й поясничный позвонок может быть описан как наклоненный вправо или влево, наклоненный назад или вперёд, смещенный назад или вперёд (как в спондилолистезах), или он может быть "кзади" вправо или "кзади" влево. Термин "кзади" относится к положению поперечного отростка одного позвонка по отношению к поперечному отростку нижележащего позвонка. Если с одной стороны поперечный отросток "кзади", это подразумевает позиционный поворот вправо, но желательно не использовать термин ротация в позиционном диагнозе, потому что ротация подразумевает движение , а не положение.

В предыдущих остеопатических учебниках были описаны поражения первой и второй степени. Поражения первой степени заключаются в том, что позвонок находится в положении ротации и наклона в ту же сторону - ротация тела позвонка к вогнутости дуги, поражением второй степени является фиксация позвонка, где ротация произошла наоборот, к выпуклости дуги.

Такие типы позиционных нарушений, несомненно, имеют место, но это не значит, что они не имеют вариаций. Более того, они подразумевают концепцию, при которой позвоночник был "смещен" в это положение, и оно является результатом сил, действующих на апофизарные суставы. При клиническом обследовании позвоночника и рентгеновских снимков я нашёл невозможным уложить все вариации нарушения положения в эти категории, и пока гораздо проще называть это поражением первой степени, чем описывать его как наклон вправо, или назад вправо. Я думаю, что последнее описание лучше потому, что оно просто определяет факт положения и не заключает в себе предвзятую идею как это нарушение положения появилось.

С моей точки зрения большинство позиционных нарушений возникает из-за внутренних структурных нарушений самого вещества диска; или же эти положения являются компенсацией нижележащих позиционных нарушений. Конечно, существуют позиционные нарушения как результат дефектов межсуставного равновесия, и очень значительные изгибы возникают при грыжах и проляпсах диска.

Остеопатическая литература прошлых лет изобиловала словами и терминами, имеющими специальное значение, и несмотря на то, что они хорошо известны остеопатам, они были мало распространены и вносили путаницу среди врачей, в чем нет необходимости, так как достаточно общеизвестных медицинских терминов, чтобы описать все остеопатические открытия. Как говорил Mac Brain:"Старая терминология, которая общеизвестные медицинские термины квалифицировала как "остеопатические", "остеопатические поражения", "остеопатическая патология" и "остеопатические диагноз и лечение", требует ориентации и объяснения для тех, кто не знаком с остеопатической концепцией. "Остеопатические" термины служили нам хорошо для фокусирования собственных мыслей, но они прибавили трудности в общении с научным миром. Этот факт может в определенном смысле помешать пониманию и признанию нашего вклада в медицину."1

Дифференциальный диагноз боли в спине

Случаи боли в спине могут быть разделены на:

Общие заболевания, сопровождающиеся болью в спине.

Отраженная боль в спине при висцеральных заболеваниях.

Заболевание позвоночника и нервной системы.

Мышечные состояния.

Механические нарушения, кроме простого остеопатического нарушения.

Дискогенная спинная боль.

Остеопатическое нарушение.

Любая острая лихорадка может вызвать боль в спине, наиболее частая тому причина - инфекция. Порой боль в спине остается даже после того как температура спадает. Это может быть из-за того, что в течение болезни образовались мышечные токсины, или боль в спине может возникнуть от натяжения связок в результате неправильного положения в постели, прогиба матраца или из-за потери мышечного тонуса, а также в силу отёка диска вследствии задержки внутриклеточной жидкости.

Боль в спине и местная болезненность часто возникают во время определенных висцеральных заболеваний. Это было общепризнанно с момента, когда Sir James Mackenzie написал Simptoms and Their Interpreparation в 1920 году. Мы же пойдем дальше и скажем, что все заболевания имеют свои признаки раздражения позвоночных суставов в сегментах, рефлекторно соединенных с вовлеченными висцеральными структурами. Заболеваниями, наиболее часто дающие боль в спине, являются плевриты, желудочные и кишечные язвы, заболевания почек, поджелудочной железы, холециститы, висцероптозы, ретроперитонеальные новообразования, аневризмы аорты, воспалительные заболевания малого таза, смещение матки, беременность. Таким образом, боль в спине может быть значительной в любых из вышеперечисленных состояний, но они не часто являются основным симптомом. Боль в спине в этих случаях определяется не чётко, не имеет отношения к деятельности или осанке, и нет явных локальных признаков в позвоночном столбе. Когда нам представляется такой пациент, очень важно в первую очередь исключить висцеральные заболевания.

(3) Список заболеваний позвоночного столба и нервной системы, сопровождающихся болью в спине: остеоартрозы, анкилозирующие спондилиты, первичные и вторичные новообразования, туберкулез позвоночника, остеомиелиты, болезнь Багета, остеохондриты, сенильный остеопороз и кифоз, дорсальный табес, сирингомиелия, атаксия Фредерика, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, злокачественные опухоли спинного мозга. Большинство из вышеперечисленных костных состояний можно исключить на рентгенограммах. О них всегда нужно помнить, потому как во многих из этих состояний манипуляции абсолютно противопоказаны. К сожалению, ранняя вторичная карцинома не всегда видна на снимках, таким образом, очень важно приостановить манипулятивное лечение при подозрениях на карциному груди, щитовидной железы, простаты, легких и желудка.

При туберкулёзе позвоночника, даже до появления бугорка, внимательный врач сразу почувствует серьёзную патологию, так как имеет место сильный локальный спазм мышц и конституционные признаки. Дальнейшие детали дифференциального диагноза можно найти в ортопедическом учебнике.

Заболевания нервной системы редко представлены первичной болью в спине, и дифференциальный диагноз не представляет сложности.

Мышечные состояния. Редкие случаи, как трихинеллез и подагрический ревматизм, следует исключить, но локализованные "фиброзы", мышечные спазмы и воспалённые "жировые узелки" являются частой причиной боли в спине. В любом случае, основной причиной является нарушение в глубоких суставах.

Механическими нарушениями, кроме простого остеопатического поражения, являются спондилолизис, спондиолистез, сколиоз, кифоз, лордоз, плохая осанка, короткая нога, врожденные асимметрии и аномалии, поражения межпозвоночных дисков.

Всё вышеперечисленное диагностируется рентгенологически, кроме дисковых нарушений, так как это очень важный предмет и существуют специальные остеопатические техники для его лечения, чему у нас посвящена отдельная глава

(6) Психогенная боль в спине вряд ли нуждается в отдельной главе, так как принято говорить, что такие состояния "функциональные", когда органическая основа жалоб может быть не найдена. Обычно беглый осмотр спины будет неэффективным при многих болях в спине, но это уже не ошибка врача. Детальный анализ позвоночника, как будет указано ниже, раскроет множество механических нарушений, которые могут быть потенциальными причинами боли. Обычным признаком психогенных болей в спине являются избыточные реакции на обычные спинальные тесты.

(7) Когда все вышеуказанные причины боли в спине исключены, остается огромное количество болей, причиной которых является нарушение подвижности и положение межпозвоночных суставов. Это и есть остеопатические поражения, которые считались иллюзорными в медицинской профессии. Они иллюзорны потому, что лишь немногие врачи обследовали позвоночник с должным вниманием и немногие имеют необходимые знания анатомии, физиологии, механики, и ещё меньше уделяется времени на приобретение пальпаторных навыков для диагностики мизерных изменений в мышцах, связках и подвижности в суставах. Несложно диагностировать большую кисту яичника, сформированную карциному груди или острую долевую пневмонию, но требуется пальпаторное искусство и большой опыт для диагностики сальпингита, раннего аппендицита, раннего туберкулёза позвоночника. Таким образом, достаточно легко диагностировать сколиоз, кифоз, кривошею, но требуется пальпаторное искусство и большой опыт, чтобы выявить фиксацию суставов индивидуального позвонка, крестцово-подвздошное и атланто-окципитальное поражение. Только то, что студент не может почувствовать мягкие массы в правом подвздошном пространстве, не означает, что опытный хирург говорит неправду, если он находит это. Точно так же только потому, что незрелый врач при обследовании позвоночных суставов не может почувствовать ограничение наклона вправо суставов позвонков С 3-4, не означает, что остеопат не прав, когда говорит, что он это может ощутить. Для него это может быть совершенно очевидным.

Когда дело доходит до диагностики механических нарушений в позвоночнике, клинически у нас есть два основных пути: осмотр и пальпация. Абсолютной предпосылкой перед осмотром и пальпацией является мысленная картина всех анатомических структур под кожей. Эта мысленная картина должна постоянно присутствовать при пальпации. Студент должен быть в состоянии сказать, какие структуры в данный момент находятся под его пальцами в любой части тела, причем быть способным не только определить название структур, но и представить их форму и направление движения. Поверхностная анатомия важна для остеопата так же, как она важна для хирурга. Остеопату необходимо постоянно повторять анатомию. Его пальцы должны уметь моментально выделять нормальное состояние ткани. Только постоянная практика и опыт научат студента этому важному качеству. Некоторые наиболее общие анатомические поверхностные ориентиры представлены в приложении.

Пальпация

Пальпация требует различные степени давления для выявления всей возможной информации в данной области, и, как правило, чем сильнее давление, тем более глубокие структуры можно прощупать, но пациент предпочитает мягкую пальпацию. Многие части тела в обычном состоянии болезненны, не говоря уже о глубокой пальпации. Кроме того, любые ткани болезненны при сильном надавливании, и это не должно вводить в заблуждение, полезно использовать сравнение одинакового давления на одинаковые стороны тела, это поможет избежать ошибок. У студентов есть тенденция иметь мысленную концепцию того, что следует ожидать, и они часто находят то, что ищут, но это является самообманом. Очень легко сильнее нажать на подозреваемую область и вытянуть болезненность из больного. Некоторые студенты обнаружат, что им удобно пальпировать большим пальцем, другим покажется, что удобнее пальпировать средним или указательным пальцем. Это вопрос индивидуальный, и лучше определять его путем проб и ошибок. Важно привыкнуть к чему-либо и использовать это. Когда определяется движение между близлежащими костями, постарайтесь покрыть их одним пальцем, таким образом отдаление и приближение будет легче почувствовать. Не совсем верно иметь много пальцев на пальпируемой поверхности сразу - слишком много сенсорных восприятий получается мозгом, и ощущения сложно интерпретировать. Никогда не пальпируйте небрежно, при этом думая о чем-то другом. Будьте уверены, что вы исчерпывающе используете тактильное ощущение ваших пальцев. Очень легко пальпировать вскользь или автоматически, но "через пару минут" вы обнаружите, что вы не помните ту информацию, которую только что получили. Всегда говорите себе, "Какую информацию я получаю, пальпируя это структуру - норма это или нет?"

Клинические признаки, полученные при осмотре и пальпации, неоценимы, они зачастую более информативны, чем рассказ больного о своих симптомах. Для опытного врача такие находки более надёжны, чем свидетельства больного. Очень важно установить для себя рутинное обследование физических данных, чтобы не упустить важные моменты.

Порядок или последовательность обследования не имеют значения, но он должен быть определённым. Это не означает, что каждый раз следует проводить полное обследование всего тела. Также нежелательно иметь негибкую схему, скажем, которая начинается с макушки и заканчивается пальцами стопы, особенно, когда больной жалуется на боль в большом пальце стопы.

Более благоразумно будет осмотреть сначала большой палец, а затем, если вы хотите начать с головы, провести no-порядку всё обследование.

Далее важно, чтобы проводимое обследование было целенаправленным: имеется в виду, что определённый тест должен давать определённую информацию, тест должен быть таким, чтобы выяснить диагноз, а не запутать его. Выявляемые признаки должны иметь определённый смысл для исследователя. Исследователю следует точно знать, что он тестирует и как интерпретировать отклонения, которые он обнаружил. На ранних этапах приобретения диагностических навыков результаты исследований лучше записывать. Как редкое исключение, есть очень опытные врачи, которые могут найти нарушения, объединить их и синтезировать всеобъемлющий диагноз без предварительных записей на бумаге. Точное объяснение всех физических находок невозможно на данном этапе научного развития, и представляется важным записывать все физические отклонения, даже те, которые не могут быть интерпретированы на данном этапе в один простой диагноз. Может случиться так, что другие диагностические признаки и симптомы выявятся позже и объяснят предыдущие, которые были не ясны.

Доказательства ваших пальпаторных находок на R-снимках желательны и очень ценны. Типы рентгенограмм, необходимых здесь, - это не обычные статичные снимки, которые имеют большое значение при дифференциальной диагностике органических заболеваний. Нам необходимо то, что я называю динамичными рентген-снимками, сделанными в полной флексии и полной экстензии, и полном наклоне вбок. Эти снимки следует делать в горизонтальном положении, так как мы исследуем пассивный уровень движений в каждом суставе. Часто полезно иметь обе мобильные проекции и обычные стандартные, сделанные без нагрузки, для сравнения. Иногда есть смысл делать мобильные снимки в вертикальном положении под нагрузкой, но в таком случае сложно получить чёткие снимки, и они не будут точно отражать те клинические находки, которые вы сделали при пальпации пассивно в горизонтальном положении.

Индивидуальные мобильные снимки менее ценны, но если смотреть боковые проекции шейного отдела во флексии и экстензии, разместив их рядом на негатоскопе, можно сравнить уровень движений. Таким образом, мы имеем визуальное доказательство подвижности, получаемое в этих суставах, (смотри фигуры 5,6 и 9 (стр. 48,49, 52 и 53).

Дальнейшие подтверждения поражения суставов при отсутствии явных признаков болезни можно получить, используя местное обезболивание, сбором анамнеза и клиническими наблюдениями суставных поражений хрящей или нервов.

Местным обезболиванием мы можем определить, из каких структур возникает боль, из связок, мышц, костей, инфильтрируя болезненную область местным анестетиком, мы подтверждаем или отвергаем наше предположение, и там, где этот метод применим, он оказывает неоценимую помощь в диагностике.

Как было сказано ранее, предыдущие остеопатические книги и статьи о техниках использовали позиционное обозначение для описания остеопатического спинального поражения, и они назывались, к примеру, флексионное боковое наклонно-ротационное поражение (Ф.Н.Р,), потому что считалось, что во флексии, боковом наклоне и ротации вышележащий позвонок относителен к нижележащему. Несмотря на то, что эта система имеет свои достоинства и была блестяще изложена H.H.Fryette, D.O. в книге Принципы остеопатических техник, 1954, по моему мнению, ее недостаток в том, что, подчеркивая позиционное нарушение, он не учитывал первостепенное значение двигательного нарушения.

Осмотр больного

Для нормального баланса вес должен распределяться равномерно спереди и сзади линии центра тяжести, или, более точно оперируя терминами механики, момент сил спереди от линии центра тяжести должен быть равен моменту сил сзади от неё. Если больше веса переносится вперёд от линии центра тяжести, как, например, наклон головы вперёд по отношению к туловищу, должно быть равноценное смещение назад туловища, чтобы точно уравновесить смещенный вперёд вес. Если тело удерживается неподвижно и голова наклонена вперёд, то появляется ощущение движения тела вперёд, которое можно увидеть, наблюдая более сильное давление пальцев стопы на землю. Таким образом, центр тяжести тела переносится вперёд от таранного сустава, чтобы удержать это положение, нужны дополнительные усилия. Также можно сместить линию центра тяжести назад, и тогда появляется чувство нестабильности положения, вследствие чего появляется защитное напряжение мышц чтобы не допустить дальнейшего смещения линии центра тяжести, иначе баланс нарушится и индивидуум упадёт.

Когда равновесие правильное, его легко поддерживать, потому что позвоночник и суставы нижних конечностей предназначены для поддержания нормального прямого положения без излишних мышечных усилий. Передние и задние мышцы наготове противодействовать любому смещению линии центра тяжести, в то же время, в наиболее легко удерживаемом прямом положении мышцы не находятся в сокращенном состоянии. Это было показано с помощью электромиографии1, используя электроды в мышцах, которые регистрировали их электрический потенциал.

Изменение нормального переднезаднего баланса было отмечено у женщин, которые носят высокие каблуки, а также у беременных женщин и тучных индивидуумов. Обычно эти перемены ведут к изменению физиологических изгибов позвоночника, поясничного лордоза, грудного кифоза и шейного лордоза с наклоном головы назад. Всё это приводит к состоянию напряжения, в частности в суставах, куда падает наибольшая нагрузка, например, пояснично-крестцового сустава, 2-3L., 7-10 Т., 5-6 С., и атланто-окципитального сустава.

Вес тела должен одинаково распределяться между двумя ногами, и при нормальном положении вес на обе ноги распределяется одинаково. Здесь возможно значительное смещение края центра тяжести, потому как каждая нога может полностью взять на себя весь вес тела одновременно.

В то время как вес тела переносится с одной ноги на другую, для сохранения равновесия должна происходить координация равновесия мышц. Смещая вес тела почти полностью на одну ногу и покоясь на илио-тибиальном тракте, как это делают манекенщицы, таз наклонён в другую сторону, таким образом, вес полностью переносится на одну сторону, образуя в пояснице латеральную дугу к противоположной стороне от несущей вес ноги и компенсаторную выпуклость в ту же сторону выше в позвоночнике. Что-то похожее происходит при тесте Тренделенбурга, когда вес переносится на ногу с врожденным вывихом бедра, или когда на той же стороне паралич средне ягодичной мышцы - таз, вместо того, чтобы наклоняться вверх, наклоняется вниз на сторону, несущую нагрузку. Такие латеральные смещения частей тела от линии центра тяжести должны обязательно иметь свои компенсаторные смещения к противоположной стороне, чтобы сохранить равновесие.

Когда одна нога короче другой, даже если вес тела одинаково распределён, происходит латеральное смещение от линии центра тяжести для ее компенсации. С точки зрения позвоночной механики, наибольшее значение имеет основа крестца. Если она горизонтальна, то латеральных отклонений не будет, если, конечно, выше нет никаких сложных компенсаторных факторов. К примеру, при кривошее формируется искривление, которое компенсируется в нижележащих отделах. Однако более типично, когда компенсация развивается выше при искривлениях и латеральных смещениях снизу. Было показано, что в пятидесяти случаях больных, взятых произвольно с состояниями, не имеющими отношения к боли в спине, 28% имели одну ногу короче на 6 или более миллиметров, а в последовательной серии из 100 пациентов с жалобами на боли в спине, 60% имели одну ногу короче на 6 мм и более; что указывает на то, что боль в спине происходит зачастую вследствие напряжения, создаваемого наклоном таза и соответствующим отклонением линии центра тяжести, с целью компенсации короткой ноги, происходящей выше. Вначале компенсация имеет место в крестцово-подвздошном суставе со стороны короткой ноги. Иногда этого достаточно, и уровень крестца нормальный. Если крестцово-подвздошный сустав не может достаточно компенсировать, то в компенсаторную реакцию вступают пояснично-крестцовый сустав или 4-5L. Иногда эти два сустава компенсируют достаточно, но более часто развивается постепенная компенсация с равномерным отклонением поясницы выпуклостью к короткой ноге и другой выпуклостью в грудном отделе к длинной ноге. Компенсаторная реакция может распространиться на шейный отдел, а иногда и на атланто-окципитальный сустав. (Дальнейшее описание короткой ноги смотри в главе 3, "Таз", стр.211.)

При осмотре позвоночника должны быть отмечены и записаны положение головы, уровень плеч, уровень лопаток, уровень подвздошных костей и ягодичных ямочек. Также при дальнейшем обследовании следует отметить, если эти латеральные или задне-переднее смещения остаются по-прежнему или исчезают в положении сидя или лёжа. Если нарушения в данных положениях присутствуют, это предполагает установившуюся фиксированную деформацию, а если они исчезают, это говорит больше о том, что лечебные мероприятия по устранению отклонения вероятно будут успешными.

При проведении первичного осмотра не следует забывать стопы. Нарушения в стопе или плохая обувь часто являются причиной механических нарушений на более высоких уровнях.

Тесты на общую подвижность

Попросите больного не напрягаясь, наклониться вперёд и достать пальцы ног и примерно отметьте, на каком расстоянии пальцы рук от стоп; обратите внимание, в какой области спина перегибается больше; посмотрите, нет ли ограничений в тазобедренных суставах. При ограничении с одной стороны таз будет иметь тенденцию поворачиваться вперёд на стороне, где тазобедренный сустав свободен, и это можно перепутать с односторонним сокращением прямой мышцы спины. Вполне возможно, что больной может доставать кистями пальцы ног, и в то же время иметь весьма ограниченную подвижность в спине. В этом случае наклон происходит в тазобедренных суставах. Измерение, таким образом, уровня наклона вперёд весьма не точно, но, тем не менее, полезно для сравнения на дальнейших этапах, чтобы отметить увеличение или наоборот.

Попросите пациентку наклониться вбок в обе стороны, отмечая любые ограничения движения. Свободно двигающийся позвоночник будет иметь при наклоне "С" образную форму, в то время как в позвоночнике с нарушением движения в "С" образной форме будет присутствовать прямой ригидный участок на уровне поражения. Попросите пациента при этом отмечать, если появляется боль, и заметьте для себя, увеличивается ли она при компрессии или растяжении. Например, боль может быть в правой поясничной области и усиливаться от компрессии при наклоне вправо и уменьшаться от растяжения при наклоне влево. Такое же может быть с другой стороны. Попросите пациентку положить руки на затылок и повернуть туловище вправо и влево, отмечая, в каком направлении ограничение движений и усиление боли. Важно удерживать таз в покое, иначе сложно увидеть, есть или нет ограничения. В конечном итоге попросите пациентку наклониться назад, отмечая ограничение движения и усиление боли.

Полезно заносить в историю болезни примерный уровень движений в процентах, заметьте: это только примерный уровень, и в основном это будет служить ориентиром для сравнения в будущем. Каждое движение может быть записано отдельно, и, конечно, это примерная запись, но всеобъемлющая общая картина движений позвоночника в некоторых случаях может быть вполне достаточной.

При выполнении каждого движения и оценке уровня активных движений полезную информацию можно извлечь, усиливая пассивно конец движения, отмечая, если позвоночник прогибается немного больше или ощущается жесткий блок движения.

Кроме нарушения движений, иногда можно увидеть сколиоз, который не был заметен в прямом положении, также можно увидеть ротацию тел позвонков в сторону "на выступающей стороне", где видно выпирание поперечных отростков. Компенсация косого таза может вызывать не сколиоз, а просто ротацию тел позвонков. Такую компенсацию легче увидеть в наклоне, нежели чем в прямом положении.

Вдобавок к пассивным движениям при проведении тестов на общую подвижность, при пальпации следует обратить внимание на тонус прямых мышц спины. Это поможет отдеффиринцировать простую тугоподвижность от "защитной реакции".

Односторонний спазм выпрямляющей мышцы спины имеет место, например, при крестцово-подвздошных поражениях, также несимметричный спазм мышцы, выпрямляющей спину, может иметь место при поражениях межпозвоночных дисков, таким образом, во время флексии таз имеет тенденцию смещаться латеральне или вперёд с одной стороны. На эти моменты следует обращать внимание, так как они широко указывают область фиксации позвоночника. Такие области затем нуждаются в более пристальном внимании для установки более конкретного диагноза при более подробной пальпации в дальнейшем.

Сидя

Фиг. З

Атланто-ощипиталъный сустав

Рентгенологические изучения этого сустава указывают на то, что он обладает незначительным объёмом движений, которые имеют место в конце или почти в конце движения головы и шеи в любом направлении. Характерное движение, которое в нём происходит, - это смещение окципитальных суставных бугров на верхних суставных поверхностях атланта. Когда голова и шея приближаются к точке полной ротации, происходит незначительное ротационное движение затылка по отношению к атланту. Точно так же имеют место наклоны вперёд, назад и латерофлексия, когда все остальные суставы в шее приближаются к завершению объёма движений. Таким образом, при тестировании подвижности в атланто-окципитальном суставе следует выбрать весь объём движений в голове и шее.

Тесты на мобильность

Пациент сидит, оператор за её спиной, расположите пальцы на шее с обеих сторон так, чтобы кончики соприкоснулись с поперечным отростком атланта и кончиком сосцевидного отростка. Затем попросите пациента медленно произвести ротацию, флексию, экстензию и латерофлексию как можно более полно, в то время как оператор оценивает изменения положения атланта по отношению к сосцевидному отростку.

Следующий тест на пассивные движения. Его можно проводить сидя, но положение, лёжа обычно более выгодно и удобно.

Тест наротацию.Фит.4

Пациент на спине, голова расслабленна в среднем положении на середине между наклоном вперёд и назад, используется одна тонкая подушка. Для тестирования ротации захватите подбородок или макушку пациента одной рукой, а затылок пальцами другой руки, уложив дистальную фалангу большого пальца поперек верхушки поперечных отростков атланта и сосцевидного отростка. Поверните аккуратно шею в полную ротацию, избегая резких движений, которые могут вызвать дискомфорт у пациента. Учитывая, что ротация вправо является тестом на наклон, левый большой палец оператора будет пальпировать левый поперечный отросток атланта, и если подвижность нормальная, полная ротация головы вправо вызовет приближение левого поперечного отростка атланта к верхушке сосцевидного отростка. Следует отметить, что проведение этого теста требует некоторого опыта для его эффективного использования, кроме того в некоторых шеях очень сложно пропальпировать сосцевидный отросток и поперечный отросток атланта одновременно.

Теперь необходимо протестировать атланто-окципитальное движение справа, также ротируя голову до конца вправо. Вместо использования левого большого пальца для пальпации левого атланто-окципитального сустава, подвиньте левую руку поперек так, чтобы левый средний палец находился на сосцевидном отростке и поперечном отростке атланта. В конце ротации верхушка сосцевидного отростка двигается в сторону от поперечного отростка атланта.

Такой же тест может использоваться для определения ограничения ротации влево в обоих атланто-окципитальных суставах.

Наклон назад в атланто-окципиталъном суставе можно протестировать, уложив пациента на спину, оператор поддерживает ее голову своими руками, захватив ее так, чтобы пальцы поддерживали окципитальную область, уложив большие пальцы на поперечные отростки атланта и сосцевидные отростки.

При нормальной подвижности полный наклон вперёд и назад уменьшается по мере продвижения вниз в грудном отделе. Остистый отросток 6 С. позвонка имеет тенденцию исчезать за остистым отростком 7 С. во время экстензии в основном потому, что остистый отросток 6 С. намного короче, чем у 7 С. Это полезный признак при определении поверхностных анатомических ориентиров для подсчёта позвонков. Латерофлексия в этой области тоже достаточно свободна, и также уменьшается сверху вниз, ротация же в этом отделе минимальна. Однако, в 6 -7 С., а также 7 С. - 1 Т. суставах латерофлексия производит удивительный объём ротации. В гипермобильных 6 - 7 С. суставах на мобильных R-граммах в латерофлексии происходит удивительный объём движений (порядка 1,5 см.) между остистыми отростками 6 С. - 7 С. (смотри фиг.9а и б).

Ротация в верхней грудной области ограничена рёбрами, а в нижнем шейном отделе её почти нет, за исключением положения латерофлексии. Тест производится так же, как и описано выше, но теперь производится ротационное движение. В основном, шейная ротация, конечно, происходит в суставе 1C. с уменьшением её объёма к низу до уровня суставов 1 - 2 Т. Голову опять следует ротировать, прежде чем определять какие-либо движения.

Латерофлексия тестируется в том же положении правой рукой для тестирования латерофлексии вправо, уложив левый большой палец на остистые отростки, и наоборот, левой рукой на голове пациента для тестирования латерофлексии влево.

Лёжа на спине

Положение, лёжа на спине, используется для тестирования наклона вперёд и латерофлексии. При тестировании наклона вперёд поддерживайте голову пациента правой рукой, толкая вперёд от окципитальной области, левым большим пальцем тестируя промежутки между остистыми отростками.

При тестировании латерофлексии вправо, уложите правый большой палец напротив правой стороны 2-х близлежащих остистых отростков. Ладонь правой руки и всю левую руку используйте для поддержания головы и шеи, затем двигайте всю шейную область в сторону как единое целое (Фиг. 11).

Фиг. 12

Грудной отдел

С целью использования техник эта область считается от 3 Т. до 10 Т. Основными движениями являются наклоны вперёд и назад, так как оба, латерофлексия и ротация, здесь значительно ограничены рёбрами. Наклон вперёд в этой области ограничен передним положением тела позвонка и межостистыми связками. Наклон назад ограничен соприкосновением близлежащих остистых отростков.

Латерофлексия, используя рычаг шеи, уменьшается сверху вниз примерно до 5 Т. У гибких субъектов при полной латерофлексии должна образовываться равномерная дуга через весь грудной отдел позвоночника, но обычно латерофлексия начинается примерно на уровне 7 Т. и увеличивается вниз к пояснице.

Ротация в этой области во многом такая же как и латерофлексия, но в основном имеет место в нижне-грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника.

Пружинящий тест. Фиг. 12

"Пружинящий" метод является наиболее надёжным руководством в определении местной фиксации в суставах грудного отдела позвоночника. Пациент на животе, расположите основание кисти на остистые отростки грудного отдела и нажимайте вертикально вниз, используя кратковременное давление, чтобы только получить впечатление, как пружинят суставы. Фактически это тест на экстензию, но он более информативен, чем просто экстензия, так как он даёт впечатление об эластичности тканей, и если появляется боль, пациент рефлекторно будет напрягать эту область, информируя нас о чувствительности к движениям в суставах. Чрезмерная чувствительность и защитный спазм под рукой при таком тесте говорят о серьёзной патологии.

С целью эффективного выполнения теста, стол следует опустить пониже, и пациент должен быть полностью расслаблен, голову желательно расположить посередине. В идеале, головной конец кушетки должен быть раздвижным, чтобы пациент мог поместить нос в отверстие и свободно дышать без того, чтобы поворачивать голову из стороны в сторону. Оператору нужно наклониться над пациентом и держать свою руку неподвижной в локтевом суставе в разогнутом состоянии, затем оператор переносит вес своего тела через правую руку на пациента, и ощущение воспринимается всем телом, нежели чем только основанием кисти.

Тест не претендует быть точным в локализации, но является очень информативным предварительным тестом перед тем, как проводить локализованное тестирование движений в определённых отдельных сегментах. Оператор быстро научится различать нормальную и патологическую эластичность, и зачастую можно определить ригидность в области 6-10 Т., которая полностью без симптомов, но этим не стоит пренебрегать. Её следует мобилизовать артикуляционными и специфическими манипуляциями. Любая ригидная группа позвонков накладывает дополнительную нагрузку на выше- и нижележащие сегменты. Часто мы видим, что симптомы появляются на стыке мобильных и неподвижных сегментов, где развивается гипермобильность.

Для нижнего грудного отдела может быть необходимым расположить свою правую аксилярную область на плечо пациента, обхватив правой рукой грудь. Расположите свою правую кисть под левой аксилярной областью пациента, получая, таким образом, мощную латерофлексию, при этом, не переставая использовать большой левый палец для оценки движения между остистыми отростками.

Фиг. 16

Тест на ротацию. Фиг. 16

Ротация тестируется в положении сидя. Попросите ее положить правую руку на затылок, проденьте свою руку через образованный треугольник, обогнув спереди так, чтобы ваша кисть покоилась на шейно-грудном переходе. Таким образом, мы получаем хороший рычаг для ротации туловища вправо, одновременно пальпируя движения межостистых отростков в грудном отделе и пояснично-грудном переходе.