Крипторхизм и его хирургическое лечение

После этого тугим препаровочным тупфером смещают все ткани в стороны, по-прежнему используя инвагинирующий указательный палец, а особенности поверхности наперстка способствуют удержанию кожи мошонки от скольжения. Показателем правильности и достаточности подготовки ложа для яичка служит отделение тканей до волосяных фолликул, заметных у подростков и юношей как темные точки на розовом фоне кожи. У детей таких ориентиров нет, и в этом случае ничто не может заменить тактильную чувствительность пальца хирурга, естественно, без наперстка.

Г) Орхиофиксация

Орхиофиксация представляет собой интегральную часть операции низведения яичка в мошонку. Обилие методов и модификаций свидетельствует об их несовершенстве, в ряде случаев патогенетической необоснованности, выраженном эмпиризме в применении. Не случайно, что многие из этих методов расцениваются как варварски.

Представленные ниже методы орхиофиксации наиболее распространены в хирургической практике.

Методы временной орхиофиксации

Метод Микстера

Фиксация низведенного яичка в мошонку прошивной лигатурой к коже ипсилатерального бедра четко описана у Mixter(1924). Важным моментом для этого и многих других способов орхиофиксации является такая деталь операции, как техника проведения фиксирующей («якорной») лигатуры. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяется предварительной «примеркой», исходя из такого положения яичка, при котором нет тяги за тестикулярные сосуды.

Метод Китля

Техническое выполнение операции временной орхиопексии с созданием кожной мошоночно-бедренной манжетки (анастомоз) осуществляется в определенной последовательности. После создания ложа для яичка на дне мошонки делают разрез длиной 2-2,5 см. Уровень разреза на бедре ставят в зависимость от степени удавшейся мобилизации элементов семенного канатика, что тоже делается с помощью примерки. На заднюю губу анастомоза накладывают швы из рассасывающего материала, после чего якорным швом фиксируют яичко и ушивают переднюю губу анастомоза. На уголки анастомоза накладывают швы по Тоrek. Разъединение анастомоза производится через 6-8 нед.

Метод Фоулера

Одним из шагов по пути отказа от способов ригидной орхиофиксации к бедру было применение метода Fowler (1972). Техника его выполнения состоит в том, что лигатура, ранее наложенная в избранной точке, проводится через нижнюю часть мошонки, после чего прошивается промежностный шов позади мошонки так, чтобы при последующем завязывании шва не было тракции за тестикулярные сосуды. Указанием на имеющуюся тракцию служит натяжение промежностного шва. При фиксации по Фоулеру яичко почти всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания ее контуров. Якорный шов снимается на 6-е сут.

Метод Бивена

Фиксация низведенного в мошонку яичка производится прошивной лигатурой, оба конца которой выведены через мошонку и завязаны на трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки после операции.

Методы постоянной орхиофиксации

Метод Петривальского-Шемакера

Метод предложенный более полустолетия назад обрел много сторонников у нас в стране.

Выполняется он так. После завершения мобилизации элементов семенного канатика указательный палец проводится через пахово-мошоночный туннель до дна мошонки, которая с помощью первого пальца этой же руки подтягивается в рану. Вблизи дна мошонки вводят раствор новокаина для гидравлической препаровки мясистой оболочки от кожи (подкожного жира в мошонке нет). Здесь же над пальцем делают поперечный разрез кожи соответственно поперечному (короткому) диаметру яичка, обычно 2-2,5 см.

Тупой диссекцией, используя изогнутый зажим Бильрота или ножницы, формируют ложе для яичка между кожей мошонки и мясистой оболочкой. Образовавшийся карман имеет колоколообразную форму, причем его величина должна быть достаточной для свободной аккомодации яичка. Мясистая оболочка захватывается двумя зажимами, между которыми рассекается. Теперь изогнутый зажим проводится через мошонку в паховую рану, захватывает концы лигатуры, прошитой через оболочки, и яичко выводится в мошоночную рану.

С обеих сторон на разрез мясистой оболочки еще до выведения яичка в мошонку накладывают капроновые швы таким образом, чтобы оставляемое отверстие не позволило яичку выскользнуть кверху, но не было настолько узким, чтобы стать причиной гемоциркуляторных расстройств в яичке. Лигатурами, наложенными на мясистую оболочку, не прошивают яичко или его оболочки (Ерохин А. П.), как это делают другие авторы. Этот метод также часто сочетается с другими способами орхиофиксации (Фоулер, Бивен). Якорный шов при дополнительной фиксации как по Фоулеру, так и по Бивену-Бенсону-Лотфи снимается на 6-7-е сутки после операции.

Метод Омбредания

Метод основан на фиксации яичка к перегородке мошонки. Продолжительность выполнения операции низведения по Омбреданну занимает 40 минут, что не отличается по времени и усилиям от производства операции по другим методам постоянной орхиофиксации.

Некоторые способы постоянной внутримошоночной орхиофиксации (схема 1): 1 - Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931) 2 - Ombiedaime (1910) 3 - Welch (1972) 4 - Perrone, Signorelli (1963)

Орхиосептопексия

Рассматривая возможные варианты использования перегородки мошонки, можно без особых натяжек заметить логическую последовательность от способа Ombredanne (1910) транссепгального перемещения неопущенного яичка за перегородку мошонки к способу Welch (1972) "оконной септопексии" - фиксации низведенного яичка в самой перегородке мошонки (схема 1 - 3) и затем к фиксации в ипсилатеральной половине мошонки к перегородке (схема 1 - 4).

Способ, названный орхиосептопексией, предельно прост для технического выполнения. Указательным пальцем, введенным со стороны дна мошонки, выпячивают перегородку мошонки в паховую рану, проводят и завязывают лигатуру. Убирая палец, перемещают яичко вместе с мошонкой в ортотопическое положение. Достоинством способа является отсутствие манипуляций на перегородке, кроме фиксации одним швом из нерассасывающегося материала. Тем самым учтено предостережение об опасности циркуляторной недостаточности при наложении многих фиксирующих швов.

Хорошо зарекомендовал себя такой метод орхиофиксации, как орхиосептоадгезия. Суть метода заключается в том, что с помощью тканевого клея МК-7 производят приклеивание общей влагалищной оболочки яичка к перегородке мошонки.

При освещении оперативного вмешательства при крипторхизме следует затронуть некоторые особенности лечения других разновидностей этого заболевания.

Так двусторонний крипторхизм рекомендуется оперировать раздельно и делать перерыв между операциями с одной и другой стороны не менее чем в 6-8 месяцев. Это связано с тем, что хирург не застрахован от случайных осложнений, связанных с операцией, и неудачный исход операции и атрофия обоих яичек равносильно кастрации. Имеет значение и продолжительность операции, которая часто проводиться под местной анестезией и тяжело переноситься мобильной психикой больного.

Многие хирурги и урологи весьма сдержанно относятся к оперативному лечению и двусторонней абдоминальной ретенции. Так как многие высказывают мысль, что всякое яичко расположенное в брюшной полости является неполноценным. Однако в пользу хирургического лечения двустороннего абдоминального крипторхизма говорят и убедительные статистические данные. При нелеченном двустороннем крипторхизме примерно в 10% случаев сохраняется сперматогенез. При своевременной удачной операции эта цифра достигает 70-80%.

Орхиофуникулез

Крайней позицией в стремлении исключить малейшую возможность тракции за элементы семенного канатика выступает отказ от орхиофиксации. Сторонник этой точки зрения Williams (1973) считает, что подчеркивание фиксации яичка отвлекает внимание от адекватной диссекции и мобилизации элементов канатика в области внутреннего пахового кольца и выше. Сторонники отказа от фиксации считают это возможным после успешного выполнения самым тщательным образом этапа мобилизации. Такую операцию Beltrame (1954), Laughlin (1957) называли орхиофуниколизом, 'Williams (1973) -. орхиолизом, van Essen (1971) - орхиохалазией. Истоки идеи уходят вглубь истории хирургии крипторхизма. Bevan (1903), дав подробное описание техники мобилизации элементов семенного канатика, не рекомендовал какую бы то ни было фиксацию для удержания яичка в мошонке, но позднее включил в свою методику кисетный шов вокруг шейки мошонки, призванный в определенной мере застопорить ретракцию яичка.

Выбор показаний к методике орхиофуниколиза - это, по преимуществу, преодоление хирургом психологического барьера. Фиксация яичка к перегородке мошонки швом или клеем настолько проста, безопасна, быстро выполнима, что представляется тем компромиссом, который может вполне устроить как сторонников, так и противников принципа орхиофиксации.

4. Крипторхэктомия

В хирургии крипторхизма альтернативой операции низведения яичка в мошонку выступает первичная крипторхэктомия. Хирурги относительно редко прибегают к такому решению, если только нет тотальной атрофии, стремясь при малейшей возможности сохранить источник даже остаточной инкреторной функции.

Считают, что у мальчиков до возраста половой зрелости крипторхэктомия показана: 1) при гипоплазии, атрофии неопущенного яичка; 2) При недостаточности длины семявыносящего протока, что препятствует низведению яичка; 3) при коротких элементах семенного канатика с нарушенным урогентиальным соединением. У больных других возрастных групп показания к первичной крипторхэктомии следующие: 1) односторонний крипторхизм у больных старше 20 лет; 2) подозрение на малигнизацию. Следует не забывать, что о возможности орхиэктомии родители мальчика должны быть информированы до или даже во время операции.

В техническом отношении крипторхэктомия не представляет особенностей, за исключением случаев, подозрительных на малигнизацию. В этих условиях применяют паховую эксплорацию или же лапаротомию при брюшной опухоли, мобилизацию семенного канатика не ниже уровня внутреннего пахового кольца с изоляцией семенных сосудов от остальной части канатика, окклюзию сосудистой ножки мягким зажимом на уровне внутреннего кольца, выведение яичка из мошонки с рассечением общей влагалищной оболочки для эксплорации яичка. Яичко удаляется после высокого пересечения семенного канатика.

5. Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода в хирургии крипторхизма имеет некоторые особенности, а возможная общая тяжесть его закладывается в значительной мере в ходе самой операции.

При всех методах временной орхиофиксации за бедро (нитью, кожной манжеткой и пр.) с целью профилактики возможной тяги за тестикупярные сосуды, а также обеспечения послеоперационного комфорта нижнюю конечность больного на оперированной стороне укладывают на шине Бёлера или же подкладывают в подколенные области толстый валик. Полусогнутое положение нижних конечностей сохраняется 3-4 суток, хотя больному разрешается ходить со 2-го. послеоперационного дня. Первую перевязку делают на следующий после операции день. Кожную манжетку ежедневно обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. На период до второго этапа операции Китли больных и их родителей обучают навыкам гигиенического ухода за кожной манжеткой, в особенности области туннеля между мошонкой и бедром. При способах временной орхиофиксации Микстера, Фоулера, Бивена часто отмечается мокнущие в месте выхода ниш из мошонки и у места фиксации к коже бедра. В этих случаях 2-3 раза в день наносят на нити у мест мокнутия по нескольку капель винного спирта, что значительно улучшает состояние кожи. Фиксирующий шов удаляют на 6-е с., а швы паховой раны на 5-6-е с. и тогда же выписывают больного домой.

Послеоперационное ведение больных после применения методов постоянной орхиофиксации имеет свои особенности. После орихосептопексии, орхиосептоадгезии больной держит ноги в постели полусогнутыми, а бедра разделены подушкой или валиком, чтобы предотвратить их аддукцию в ближайшем послеоперационном периоде. Первые 4 дня больного содержат без трусов, хотя ходить разрешают на следующий день. В дальнейшем всем больным, оперированным по поводу неопущенного яичка, не рекомендуют носить тесные трусы, джинсы, "плавки" и т.п. в любое время года, а зимой, как это рекомендует Abzelius (1979), советуют пользоваться кальсонами на 1-2 размера больше, вырезая участок в области промежности.

В послеоперационном периоде, кроме рутинной медикаментозной терапии, на основании экспериментальных работ (Райцина С.С. и др., 1974; Neufeld a. oth., 1972) по профилактике посттравматической атрофии семенника угнетением медиаторов воспаления - простагландинов - больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 50 мг/кг в течение 7 дней.

Среди послеоперационных осложнений встречаются такие, как: 1)нагноение паховой раны; 2) нагноение уголков кожной манжетки; 3) острый некроз яичка.

Летальность при оперативном лечении крипторхизма сообщается исключительно редко.

7. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма

Большинство клиницистов при оценке отдаленных результатов основывается на состоянии низведенного яичка: его величине и консистенции. Одновременно с этим учитывают подвижность и положение яичка: у дна мошонки, у основания или вне ее. Важным тестом является состояние половой функции. Однако судить о состоянии половой функции можно только после наступления полового созревания, да и то при наличии двусторонней аномалии. Согласно литературным данным, наличие одного нормально расположенного в мошонке яичка оказывается достаточным как для формирования вторичных половых признаков, так и для обеспечения нормального сперматогенеза.

Проводя оценку результатов оперативного лечения пользуются следующей схемой.

Результаты оцениваем как отличные, если низведенное яичко увеличивается до размеров здорового или же отмечается заметная тенденция к увеличению его размеров. Одновременно с этим яичко должно соответствовать здоровому по своей консистенции и свободно располагаться в средней или нижней трети мошонки, т. е. быть достаточно подвижным. К хорошим результатам относят те случаи, когда не отмечается тенденции к увеличению размеров низведенного яичка, но оно свободно расположено в средней или нижней трети мошонки. Однако размеры и консистенция низведенного яичка не должны быть меньше, чем они были до oперации. Только в этом случае можно быть уверенным, что операция технически была выполнена правильно.

Если яичко увеличилось в размерах, но расположено высоко в мошонке, результат операции расценивается как удовлетворительный.

Результаты определяются как плохие в случае некроза яичка или его атрофии. Подобным же образом следует рассматривать и рефракцию яичка при расположении его вне мошонки независимо от наличия жалоб и состояния яичка. Всякое заметное уменьшение размеров яичка и его консистенции не может расцениваться иначе как неудовлетворительный результат.

Нужно сказать, что чем больше развивается хирургия, тем больший процент отличного результата. В настоящее время результаты операций распределяются следующим образом: хорошо>отлично>удовлетворительно>неудовлетворительно.

8. Место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма

Определяя место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма, следует учесть, что проблема эта рассматривается с различных позиций представителями разных специальностей -- педиатрами, эндокринологами, урологами, хирургами, под наблюдением которых находятся эти больные.

О показаниях к лечению крипторхизма гормонами мнения в литературе весьма разнообразны. Многие хирурги и урологи ставят показания к операции лишь при неуспехе 2 и 3 курсов лечения хориогонадотропином. Другие, не скрывая своего скепсиса в отношении лечения гормонами, все же отдают должное этому методу в комплексе средств, применяемых при хирургическом лечении крипторхизма, в частности в интервалах между двумя этапами операции. Однако они не являются сторонниками гормональной терапии как самодовлеющего метода в лечении крипторхизма.

Следует строго различать показания к применению того или иного вида гормонотерапии. К лечению гонадотропными гормонами можно приступать лишь при отчетливых показаниях в общем плане лечения.

Хориогонадотропин эффективен при всех случаях гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек, при выраженном гормональном фоне заболевания, при неполном опускании или при псевдоретенции (ложном крипторхизме) в препубертатном возрасте как стимулирующий фактор, при крипторхизме как симптоме полигландулярной дискорреляции.

Применение гормона при первичном (гипергонадотропном) гипогонадизме до пубертатного периода бесцельно, ибо в этих случаях никакая гормонотерапия не приведет к нормальному развитию или опусканию гипоплазированных яичек. Не показаны попытки к гормональному лечению, когда отчетливо имеются анатомомеханические препятствия, сопутствующая грыжа.

Вряд ли целесообразно прибегать к лечению гормонами при одностороннем крипторхизме, когда второе яичко хорошо развито и нормально расположено, и, следовательно, аномалия не обусловлена отсутствием гормона, или при паховой одно- или двусторонней надапоневротической эктопии.

Bergstrand и Quist (1960) и многие другие рекомендуют проводить курсы хориогонадотропина не только в порядке премедикации, но и в послеоперационном периоде. Perrone и Signorelli (1963) считают такую методику целесообразной лишь при оперировании в раннем детском возрасте.

При назначении хориогонадотропина следует учитывать возраст больных. Исходя из того обстоятельства, что после 5 лет самостоятельное завершение опускания бывает реже и что сперматогенез начинается со вступлением в период полового созревания, хирурги и урологи считают наиболее благоприятным для гормонотерапии возраст от 6 до 10 лет. Практически гонадотропин в небольших дозах можно в отдельных случаях назначать и в раннем пубертатном периоде (10--13 лет), поскольку не всегда можно исключить некоторую степень гормональной недостаточности передней доли гипофиза, а экзогенный хориогонадотропин, также, по-видимому, стимулирует развитие яичек.

Что касается количества гормона, дозировок при его значении, то большинство авторов считает оптимальным и безопасным назначать на курс в среднем от 6000 до 10000 ME.

Если лечение не дает видимого эффекта, то повторные курсы не улучшают результатов.

В трудных случаях, при неудачном исходе операции, весьма высоком стоянии яичек Fanconi и Grob применяют более высокие дозы гормона: общая доза достигает 10000--20000 ME, которые разделяют на инъекции по 3000 ME каждые 5 дней или по 5000 ME каждые 10 дней. Такой способ введения препарата менее утомителен для больного и родителей.

Й. Мольнар (1962) сообщил в печати методику гормональной терапии двусторонней высокой ретенции яичек, принятую в Будапештской урологической клинике. Больные в возрасте от 6 до 10 лет получают постепенно возрастающие дозы гонадотропина. Инъекции делают с перерывами, а количество курсов зависит от эффективности лечения. С 10-летнего возраста и до наступления половой зрелости вместе с гонадотропином назначают сначала небольшие (10 мг в неделю), а потом возрастающие (до 50 мг в неделю) дозы тестостерона. Автор подчеркивает необходимость строгого контроля и большой осторожности при проведении курса лечения гормонами; при неудаче он рекомендует прибегнуть к оперативному лечению.

Весьма осторожно следует относиться к назначению тестостерона, особенно в препубертатном периоде. Длительное применение препарата может оказать отрицательное влияние на яички.

B литературе имеются сведения о применении при лечении некоторых форм крипторхизма и других гормонов: кортизона, преднизолона, адренокортикотропного гормона (А. П. Фрумкин, 1963). Zanini и Marconi (1960) рекомендуют вместе с гормонами назначать витамины А и Е. При сочетании крипторхизма с гипотиреоидозом целесообразно давать дополнительно небольшие дозы тиреоидина.

Следует кратко сказать о возможных ошибках при лечении гормонами. Недопустимо длительное применение гормонов, особенно у детей и юношей. При неэффективности лечения обычными дозами гонадотропина в принятые короткие сроки и умеренными дозами, вряд ли можно ожидать успеха от больших доз или длительного курса лечения.

При интенсивной гормонотерапии может наступить преждевременное половое созревание. Большие дозы гонадотропина при односторонней высокой ретенции могут оказать отрицательное действие и на задержанное и нормально расположенное и хорошо развитое яичко.

Гормональная терапия имеет свои показания в комплексном лечении крипторхизма, а как самостоятельный метод показана в тех случаях, когда имеет место явный фон гормональной дискорреляции, при гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм).

Можно с большой долей вероятности предположить, что эффект гормональной терапии в раннем детском возрасте относится в большинстве случаев к псевдоретенциям (в концепции Gohrbandt) или запоздалому опусканию, часто самостоятельно, завершающемуся к пубертатному периоду.

Заключение

За последние годы много нового и неожиданного внесено в учение о крипторхизме и клиническую практику. Становится все более очевидным, что решение этой проблемы требует коллективных усилий специалистов различного профиля, включая генетиков, морфологов, иммунологов, эндокринологов, хирургов и др. Практический врач окажется на уровне современных требований, если будет не только четко ориентироваться в принятых схемах диагностики и лечения больных с неопущенными яичками, но и быть в курсе современных теоретических исканий в области крипторхизма, включая противоречащие друг другу точки зрения, неясности и затруднения.

Список использованной литературы

Горелик С. Л. «Крипторхизм и его хирургическое лечение» М. 1981 г.

Ерохин А. П., Воложин С. И. «Крипторхизм» М. 1995 г.

Исаков Ю. Ф. «Детская хирургия» М. 1978 г.

Долецкий С. Я. «Детская хирургия» М. 1970 г.