Инфекционно-токсический шок

гепарин

100-200 ЕД/кг в сутки на 3-4 введения (1-3 сут.)

50 ЕД/кг в сутки (3-4 раза) только в сочетании со свежезамороженной плазмой

противопоказан при явлениях фибринолиза

1-я доза вводится в/в капельно, затем п/к в переднюю брюшную стенку в околопупочной области

свежезамороженная плазма

не показана

5-10 мл/кг

10-15 мл/кг

включается в общий объем коллоидов

трентал

3-5 мг/кг массы в сутки в/в капельно на 10 % растворе глюкозы

не показаны

Лазикс

¦ 1-2 мг/кг в/в струйно при поступлении, затем по показаниям

1-3 мг/кг

не показан

Контрикал

трасилол

2000-5000 ЕД/кг массы тела в/в капельно

20000-50000 ЕД/кг массы тела в/в капельно

Кокарбоксилаза

50-100 мг в/в струйно на 20 % растворе глюкозы

Витамин С

5 % раствор 4-5 мл детям до 5 лет, 10-20 мл детям старше 5 лет в/в струйно на 20 % р-ре глюкозы

Цитомак (цитохром С)

0,1 мл/кг через 6 ч

0,2-0,5 мл/кг через 6 час.

0,5 мл/кг через 6 ч

Никотиновая кислота

1 % раствор до 1 г 0,2 мл, 1-3 г - 0,3-0,4 мл, 4-6 лет - 0,5-0,6 мл, 7-14 лет - 0,7-1,0 мл

Эуфиллин

2,4 % раствор 0,1-0,15 мл/кг

Седативная и противосудорожная терапия по показаниям

Седуксен

0,5 % 0,3 мл детям до 3 мес.; 0,5 мл - 4-6 мес.; 0,5-1,0 мл - 7 мес.-2 года; до 2,0 мл детям старше 2 лет, в/в

ГОМК

50-100 мг/кг в/в медленно в 10% растворе глюкозы

Дроперидол

0,25 % 0,1 мл/кг в/в

Оксигенотерапия

30-40 % кислородо-воздушная смесь

30-40 % кислородо-воздушная смесь, по показаниям

ИВЛ при поступлении

Плазмаферез

показан

показан, как метод выбора

Тактика при ОПН

Ограничение инфузий, допмин, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации

В субкомпенсированной стадии (ИТШ 2 степени) у больного появляется чувство тревоги, страха. Возбуждение сменяется заторможенностью, помрачением сознания. Кожные покровы землистого оттенка с мраморным рисунком, выражен акроцианоз. На фоне тахикардии нарастает глухость тонов сердца. АД начинает снижаться до 60/40 мм рт. ст. (падение АД до 50 % от исходного уровня). Олигурия.

При развитии декомпенсированной стадии (ИТШ 3 степени) температура нормальная или субнормальная. Сознание спутанное, больной заторможен. Отмечается анорексия, тошнота, боли в эпигастрии. Пульс нитевидный, частый. При дифтерии шок нередко сопровождается признаками острого миокардита, о чем свидетельствуют очень глухие тоны сердца, экстрасистолия, вплоть до эмбриокардии, ритма галопа. АД 40/20 мм рт. ст. Все это сопровождается общим цианозом, одышкой, анурией. О наличии ДВС-синдрома свидетельствуют пропитывание пленок кровью, ржавый и коричневый цвет их; отек клетчатки, который, пропитываясь кровью, приобретает багрово-синюшный оттенок; носовые кровотечения; рвота "кофейной гущей". На коже кровоподтеки, кровоточивость десен. Может наступить желудочно-кишечное кровотечение. Шок 3 степени, как правило, заканчивается смертью.

Общая продолжительность шока от 12 до 48 ч.

Прогрессирование шока, как правило, происходит при отсутствии или поздно начатом лечении, а также вследствие недостаточного объема терапии. В ситуации неотложного состояния чрезвычайно важна своевременная диагностика не только самого шока, но и его этиологии. Фибринозные пленки в месте входных ворот столь же характерны для дифтерии, как звездчатая сыпь при менингококковом сепсисе. К прогностическим симптомам, свидетельствующим о развитии токсических и гипертоксических форм, относятся острое или бурное начало, выраженная интоксикация с первых часов заболевания (высокая температура, быстро нарастающая слабость, вялость или наоборот возбуждение, отсутствие аппетита, иногда рвота). Нередко еще до формирования пленок отмечается резкое увеличение и выбухание миндалин за счет отека, который быстро распространяется на слизистую мягкого и твердого неба. Рано появляются боли в области шеи, болевой тризм и сильная боль при глотании, которые умеренно выражены или вообще отсутствуют при других формах дифтерии зева. Налет вначале желеобразный, рыхлый, легко снимается, но затем быстро трансформируется в плотные, тесно спаянные с подлежащей тканью пленки. При их удалении образуется кровоточащий дефект слизистой.

В дальнейшем пленки распространяются на соседние участки, как бы наползая на слизистую (плюс ткань), и выходят за пределы миндалин. Одновременно резко увеличиваются, становятся плотными и болезненными тонзилярные лимфоузлы. Формируется отек подкожной клетчатки шеи, сперва в области увеличенных лимфоузлов, затем на передней поверхности шеи с дальнейшим распространением вверх на лицо и сзади на спину и затылок. Но при этом следует отметить, что отек шейной клетчатки, как и некоторые другие вышеперечисленные симптомы, появляется несколько позднее первых признаков шока.

При лечении больных дифтерией с ИТШ необходимо учитывать два принципиально важных обстоятельства - этиологию основного заболевания и почти постоянное развитие миокардита. Отсутствие соответствующей этому лечебной тактики делает по сути своей безуспешным весь остальной комплекс терапевтических мер.

Единственным этиотропным средством при дифтерии является противодифтерийная сыворотка, раннее введение которой во многом обеспечивает успех лечения. Следует подчеркнуть, что промедление с введением сыворотки даже в часах может быть роковым для больного. Сыворотка приготовлена из крови гипериммунизированных животных, и поэтому ее применение сопровождается обязательным соблюдением следующих правил. Введение следует начинать с внутрикожной пробы 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (соответствующие ампулы с разведенной сывороткой прилагаются), через 30 мин вводят п/к десенсибилизирующую дозу (0,1 мл цельной сыворотки) и еще через 30 мин всю остальную часть. Повторные введения не требуют дробных иньекций. Наличие реакции на внутрикожную пробу у больных с шоком не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Первоначальная доза сыворотки 100 тыс. МЕ водится в/в капельно на 100 мл физиологического раствора. Повторные введения осуществляются через каждые 8-12 ч дважды в той же дозе, и с последующим снижением с тем, чтобы больной за 2-2,5 сут. получил на курс лечения 350-450 тыс. МЕ.

Несмотря на то, что при лечении больных дифтерией антибиотики не имеют ведущего значения (как, например, при менингококковой инфекции), их вводят, в т. ч. и в связи с массивной кортикостероидной терапией. Предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые обладают еще и антиагрегационными свойствами.

Патогенетическая терапия, включая кортикостероиды, этих больных принципиально совпадает с таковой, проводимой при лечении ИТШ на фоне менингококковой инфекции, и подробно изложена в таблице 3. Однако есть ряд особенностей, которые следует учитывать. Сердечные гликозиды (строфантин) из-за опасности возникновения миокардитов если и назначаются, то осторожно и в малых дозах 0,05-0,1 мл (0,05 % раствор) в 20 % растворе глюкозы, они абсолютно противопоказаны при миокардите с признаками поражения проводящей системы сердца. При миокардитах объем инфузионной терапии уменьшается до 20 % от необходимого суточного количества жидкости с введением мочегонных препаратов. Проводится строгий учет суточного баланса жидкости. Больным вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин в возрастных дозировках. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется введение цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена), обязательным является введение АТФ, десенсибилизирующих препаратов.

Список литературы

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. - Л., 1991. - 476 с.

2. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.- М., 1985. - 191 с.

3. Менингококковая инфекция: Методические рекомендации МЗ РСФСР. - Л., 1985. - 38 с.

4. Неотложная помощь в педиатрии. - Л., 1987. - 351 с.

5. Острые нейроинфекции у детей: Руководство для врачей /Под ред. А.П. Зинченко. - Л., 1986. - 320 с.

6. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л., 1984. - 232с.

7. Педиатрия: Многотомное руководство /Под редакцией Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. - М., 1988.

8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб, 1997. - 326 с.

9. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л., 1990. - 193 с.