Амбулаторная акушерская помощь в России

После пренатального скрининга, проводимого при первой явке в консультацию, выявляют беременных высокого риска (приложение 2) и направляют их на консультацию к специалистам. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Медицинские показания для прерывания беременности изложены в приказе МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью риска каждая беременная нуждается в дифференцированном плане ведения, включающем не только наблюдение за ее здоровьем, но и специальные методы, позволяющие оценить состояние ее плода. Для каждой беременной намечают индивидуальный план наблюдения, который заносится в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Особое внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер шевеления, а также предполагаемую массу тела.

Для своевременной оценки отклонений от физиологического течения беременности и нормальных параметров развития плода целесообразно использовать гравидограмму (приложение 3). В комплексной оценке внутриутробного состояния плода большое значение имеет тест движений плода, который является простым скрининговым методом, проводимым самими беременными (приложение 4).

Порядок, частота наблюдения акушером-гинекологом и другими специалистами, объем лабораторно-диагностических исследований, характер лечебно-оздоровительных мероприятий и показания к госпитализации определены в приложении 5.

Консультативная помощь беременным может оказываться также в специализированных кабинетах крупных женских консультаций, специализированных стационарах, базах кафедр и НИИ. При этом возможно оказание платной медицинской помощи за право выбора врача, за расширение объема обследования, срочность анализов, предоставление комфортных условий при госпитализации в стационар и т. д.

Виды амбулаторной специализированной акушерской помощи определяются профилем патологии данного региона. Оправдали себя специализированные приемы по невынашиванию беременности и экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистая, сахарный диабет, заболевания почек, ряд инфекционных заболеваний и др.).

В связи со значительной долей в структуре заболеваемости и смертности детей с наследственной и врожденной патологией акушеры-гинекологи должны обращать внимание на выделение женщин в группы высокого риска данной патологии и рекомендовать медико-генетическое обследование.

В структуре перинатальной смертности пороки развития и наследственные заболевания постоянно занимают 2--3-е место. В популяции до 5% рожденных детей имеют врожденную патологию, поэтому каждый акушер-гинеколог должен быть знаком с показаниями для направления женщины на медико-генетическое исследование (приложение 6).

По показаниям беременная с акушерской патологией госпитализируется в отделение патологии беременных физиологического или специализированного акушерского стационара. При экстрагенитальной патологии она может быть госпитализирована до 20 нед беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение патологии беременных акушерского стационара. Беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией следует направлять на госпитализацию в специализированный акушерский стационар или в перинатальный центр, если таковой существует на данной административной территории для расширенного обследования, лечения или решения вопроса о пролонгировании беременности.

Мировая практика показывает, что при своевременной госпитализации в перинатальный центр 60--80% нарушений со стороны матери и плода можно стабилизировать, не доводя их до критического состояния, а 30--65% случаев смерти плода и новорожденного можно предотвратить.

Приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» предусмотрен переход на критерии живорождения, включая, помимо дыхания и сердцебиения, пульсацию пуповины или произвольное движение мускулатуры. В связи с этим прерывание беременности при сроке 22--27 нед рассматривается как живорождение плода с регистрацией в случае его смерти в национальный показатель перинатальной смертности, если он прожил 168 ч и более. Женщин с прервавшейся беременностью при сроке 22 27 нед целесообразно направлять в многопрофильные хорошо оснащенные больницы для оказания помощи живорожденному плоду. При наличии условий в женских консультациях могут быть развернуты дневные стационары для госпитализации беременных.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется «Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 нед», а в случае многоплодной беременности в соответствии с федеральным законом № 131 от 24.11.96 г. предоставляется отпуск до родов с ^8 нед на 84 календарных дня и 110 после родов.

При сомнении в сроке беременности вопрос об отпуске решается консультативно с заведующим женской консультацией, отделением или другим врачом женской консультации.

Листки нетрудоспособности акушер-гинеколог выдает в соответствии с действующей инструкцией, и их регистрируют в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». Учащимся для освобождения от занятий выдают справки с сохранением корешка в «Книге справок о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов и школ».

Оформляя декретный отпуск, врач разъясняет женщинам необходимость регулярного (не реже 1 раза в 7--10 дней) посещения консультации во время отпуска. В 30 нед (при многоплодной -- в 28 нед) беременной выдается родовой сертификат.

В рекомендациях ВОЗ по перинатальной технологии потребности беременных рассматриваются как приоритетные в деятельности женских консультаций. Все они должны получать подробную информацию по уходу за будущим ребенком и состоянием своего здоровья.

Подготовка к родам и материнству проводится не только индивидуально, но и путем групповых занятий по физиопсихопрофилактике. Сложившиеся в настоящее время нелегкие социальные условия жизни делают необходимым усиление психологической поддержки беременным. Опрос женщин показал, что 45% беременных не имеют возможности выполнить все рекомендации врача, включая питание, 47% могут выполнить их частично. Все 100% беременных боятся предстоящих родов.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8--10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводятся в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений включает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10--12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке беременных к родам их не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях «Физическая и психическая подготовка беременных к родам» (1990).

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 15--20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких.

Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план «Школы материнства» включает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 -- педиатра и 1 -- юрисконсульта при его наличии.

Как правило, у женщин при беременности изменяется эмоциональное восприятие, они беспокоятся о благополучном развитии плода, боятся наступления родов, возникают сомнения относительно потери своей привлекательности для мужа и т. д.

Преодоление этих опасений и страхов зачастую осуществляется путем демонстрации беременной регрессивного поведения (т. е. возвращение к детскому поведению). Цель такого поведения преследует бессознательное желание женщины найти в окружающих защиту для преодоления боязни. Такую надежную опору беременная жена ищет прежде всего у мужа, которому необходимо знать, как нужно грамотно вести себя в этой ситуации и какую помощь можно оказать.

В настоящее время общепризнанно, что присутствие мужа во время родов жены оказывает положительное влияние на психологический комфорт роженицы, способствует более полному общению и глубокому эмоциональному восприятию родившегося малыша с первых минут его жизни, что отражается на всей последующей жизни ребенка и его отношении к родителям. Поэтому организация «Школ отцов» наряду с уже существующими «Школами материнства» в женских консультациях имеет важное значение в подготовке молодой семьи к рождению здорового потомства.

Для привлечения будущих отцов к занятиям в данных школах используется возможность посещения ими женских консультаций во время сопровождения беременных жен на занятия в «Школы материнства». Поэтому целесообразно проводить занятия с будущими отцами одновременно с обучением женщин по гигиене беременности, выделяя отдельное от них помещение.

Занятия в «Школах отцов» проводит врач или специально подготовленный средний медицинский работник.

Занятия носят групповой характер, объединяя одновременно 15--20 человек. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 1 ч, поскольку это время считается продуктивным для усвоения материала слушателями.

Первое занятие с будущими отцами проводится в сроки, соответствующие I триместру беременности их жен. Такое раннее начало занятий с отцами обусловлено тем, что гигиенические знания отцов о течении беременности, о необходимости помощи и моральной поддержки жене на всем протяжении беременности окажутся наиболее эффективными в благоприятном ее исходе.

Второе занятие проводится в процессе беременности, а на третьем занятии с педиатром целесообразно присутствовать обоим родителям в сроки, близкие к родам, поскольку оно касается вопроса ухода за новорожденным.

В процессе проведения занятий желательно использовать различные наглядные пособия.

Для активного привлечения будущих отцов и матерей в «Школы» в женских консультациях нужно иметь информацию о программах и времени проведения занятий в виде объявлений или санитарных бюллетеней.

Учебный план и программа занятий в «Школе материнства» и «Школе отцов» представлены в приложениях 7 и 8.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при оформлении отпуска по беременности и родам «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы». При отъезде беременной в другой город (село) врач разъясняет необходимость ее дальнейшего наблюдения у акушера-гинеколога. Врач консультации или другого учреждения, временно наблюдающий за такой беременной, должен записывать основные результаты осмотров и исследований в выданную ей ранее по месту жительства обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы и завести на нее «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вносится номер родового сертификата (приложение 9).

Индивидуальные карты беременных хранят в кабинете акушера-гинеколога в картотеке по датам назначения последующего посещения.

В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализированных беременных.

Улучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов и педиатров по оказанию лечебно-профилактической помощи беременной и ее будущему ребенку, снижению лечебно-диагностических и организационно-тактических ошибок способствует создание акушерско терапевтическо-педиатрических комплексов. Принципы работы данных комплексов представлены в методических рекомендациях «Организационные и функциональные основы комплексного подхода к охране здоровья матери и ребенка в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса» (Иваново, 1987).