Аборт и его социальное значение

Что знают женщины о возможностях предупреждения беременности и вреде абортов; когда и от кого они получили эти сведения; насколько их знания соответствуют научным и клиническим данным об эффективности и безвредности противозачаточных средств; каковы факторы формирования структуры мер регулирования рождаемости у населения различных регионов страны? Результаты специального опроса населения позволяют достаточно подробно ответить на поставленные вопросы. В опросе участвовали женщины детородного возраста различного социального статуса и состояния здоровья. Целью этого выборочного обследования было выяснение их отношения к существующим методам и средствам контрацепции (МСК) и искусственным абортам.

Часто ли производят аборт современные женщины? По нашим данным, к концу репродуктивного периода не имеют в анамнезе абортов от 21,6 до 31,3% опрошенных. Распределение опрошенных по числу произведенных к 20 годам абортов однотипно во всех группах, кроме дополнительной. Примерно 58-69% женщин этого возраста абортов не имеют, около 25% имеют 1 аборт, 3-5%-2 аборта, столько же - 3 аборта (основные группы). В основных группах респонденток моложе 20 лет более 4 абортов не имеет никто, в дополнительной же группе опрошенных этого возраста доля не производивших ни одного аборта и имеющих 1 аборт ниже, а имеющих 2-3 аборта - выше, чем у основного контингента. Кроме того, почти у 9% женщин дополнительной группы имеются 4 аборта и более.

Численность и доля женщин, не имеющих ни одного аборта, равномерно снижается с повышением возраста. Так же плавно растет с возрастом процент опрошенных, имеющих более одного аборта.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 13,5% женщин дополнительной подвыборки (а это гинекологические больные) в самой младшей возрастной группе уже имеется свыше 3 абортов. Есть все основания предполагать, что аборты сыграли существенную роль в возникновении у них гинекологических заболеваний. Впрочем, нельзя исключить и иной возможности: в связи с плохим состоянием здоровья эти женщины прерывают беременность абортами.

Как реагируют женщины на вопрос о криминальных абортах? Вопрос о криминальных абортах был сформулирован так: «Помимо абортов, произведенных в медицинском учреждении, сколько у Вас абортов, произведенных самостоятельно или с помощью другого лица вне стен медицинского учреждения?» Женщины действительно не очень охотно отвечают на него. Тем не менее спрашивать об этом приходится. Ведь в официальной статистике отражены только аборты, произведенные в медицинском учреждении, и та часть криминальных, которые привели к ближайшим осложнениям и в связи с этим к госпитализации женщины. Однако, по данным специалистов, у половины женщин возникают поздние осложнения, которые могут быть обнаружены в период от 2 месяцев до 2 лет после самой операции: хроническое воспаление придатков матки, кольпиты, эрозия шейки матки. Такие осложнения не всегда идентифицируются как последствия абортов, тем более криминальных, о которых женщины предпочитают умалчивать. Следовательно, истинная частота криминальных абортов остается неизвестной. Но и выборочные исследования не могут претендовать на абсолютное решение этой проблемы в связи с тем, что не все опрошенные искренни в своих ответах, а иногда просто не отвечают на соответствующие вопросы. Так, в нашем обследовании почти 1\4 женщин из дополнительной группы на вопрос о криминальных абортах не ответила. В то же время в этой группе - самая низкая доля женщин, не имеющих ни одного криминального аборта.

Можно предположить, что большинство опрошенных, не ответивших на вопрос, также имеют криминальные аборты. В целом же на 1000 опрошенных приходится от 80 до 140 ответивших на этот вопрос утвердительно.

Подтвердились ли первоначальные гипотезы о зависимости частоты криминальных абортов от уровня образования и состояния в браке? Частота криминальных абортов существенно варьирует по возрастам, состоянию в браке и уровню образования женщин. В самой младшей возрастной группе (до 20 лет) на 1000 опрошенных приходится в 3,3-3,7 раза больше, а в самой старшей возрастной группе (40 лет и старше) - в 2,7-3,2 раза больше криминальных абортов, чем у женщин 20-30-летнего возраста. Обращает на себя внимание почти равная частота криминальных абортов в крайних группах репродуктивного контингента. Особенно четко прослеживается взаимосвязь криминальных абортов и уровня образования. Так, среди женщин с начальным и неполным средним образованием имеют криминальные аборты 68-75% опрошенных, а среди женщин с незаконченным высшим и средним - 4-6% опрошенных.

Конечно, такие существенные различия не могут целиком определяться санитарной культурой населения. Значительную роль здесь играет возрастная структура женщин. Действительно, анализ показал, что в группе женщин с начальным и неполным средним образованием высок удельный вес самых молодых и старших возрастов. Понятно, что у первых криминальные аборты прерывают добрачные беременности. Вторая группа - это в основном женщины 45-50 лет. Репродуктивная история многих из них началась до 1955 г., когда в стране действовал закон о запрете производства искусственных абортов, что и привело к высокой частоте криминальных абортов у них.

Для женщин, не пользующихся противозачаточными средствами, более существенна связь между частотой абортов и возрастом, состоянием в браке, числом уже имеющихся детей. Общее число накопленных к концу репродуктивного периода абортов также зависит от уровня образования женщины.

Связь между этими параметрами обратная: чем ниже уровень образования, тем выше накопленная численность абортов.

Обследованием выявлена и более высокая частота абортов (легальных и криминальных) у женщин, не состоящих в браке на момент опроса, по сравнению с состоящими в браке.

Из-за небольшой численности некоторых подгрупп вся совокупность опрошенных разбивалась только на две категории брачного состояния: первая состоящие в браке на момент опроса, вторая - не состоящие в браке на момент опроса.

Во вторую группу вошли вдовые, разведенные, никогда не состоявшие в браке женщины. Состоящие в фактическом браке вообще исключены из анализа в связи с малочисленностью.

Расчеты показали, что среди состоявших в зарегистрированном браке имели аборты в анамнезе 45-52%, во второй группе - 70-79% опрошенным В среднем на каждую 1000 не состоящих в браке женщин приходится абортов почти в 2 раза больше, а прервавших абортом первую беременность - в 4 - 6 раз больше, чем на каждую 1000 замужних женщин.

Таким образом, слишком молодой возраст или возраст, который считается «пожилым» при решении вопроса об очередном рождении (40 лет и старше), низкий уровень образования женщины, а также положение вне юридически оформленного брака - факторы риска по производству абортов, особенно криминальных.

Но вполне возможно, что зависимость частоты абортов от возраста женщины определяется различием в применении противозачаточных средств по возрастам. Вряд ли между этими явлениями существует такая связь. Частота применения методов и средств контрацепции (в целом по всем видам) самая низкая у женщин в возрастах моложе 20 лет, затем увеличивается и достигает своего максимума к 30-34 годам, после чего медленно снижается. Конечно, такая тенденция на первый взгляд вполне закономерна: у самых молодых женщин пока нет необходимости в массовой контрацепции, так как многие из них еще не состоят в браке. С 20 до 30 лет, когда в основном и происходит рождение одного-двух детей в семье, значительной части женщин также нет необходимости постоянно применять МСК. У женщин 30-34 лет семья в основном уже сформирована, достигнуто в меньшей или большей степени ожидавшееся число детей, поэтому для предотвращения нежелательных беременностей им необходимо как можно интенсивнее применять контрацепцию. В следующих возрастных группах чаще распадаются браки в связи с разводом или смертью одного из супругов, снижается естественная плодовитость и т. д. и, следовательно, необходимость в контрацепции снижается.

Однако теория и практика здесь расходятся: учитывая высокую частоту добрачных и внебрачных сексуальных связей, не будет преувеличением сказать, что и в самых младших, и в старших возрастных группах репродуктивного контингента частота применения МСК должна быть высокой. Это тем более важно, учитывая высокую частоту абортов (и особенно криминальных) у женщин названных возрастов. Само собой разумеется, что в группах максимальной плодовитости для эффективного регулирования интервалов между рождениями также необходима более высокая частота и более оптимальная структура применения МСК, поскольку известно, что на состоянии здоровья женщины и ее будущего потомства сказывается не только общая численность произведенных абортов, но и последовательность во времени различных исходов беременности. Роды после недавнего аборта с этой точки зрения представляют большую опасность.

Что же касается структуры контрацепции, применяемой в различных возрастах, то в сущности она не поддается никакой формализации: доля различных средств в ней скорее всего зависит не от объективных факторов, а от предпочтений, привычек, уровня знаний населения. Исключение составляют только, ВМС и гормональные средства, применение которых, прямо зависит от возраста и здоровья женщин Доля применяющих спирали с увеличением возраста нарастает, и у женщин 30 лет и старше она в 5-6 раз выше, чем у женщин моложе 20 лет. Гормональные средства женщины до 20 лет не применяют вообще, к 20-24 годам ими пользовалось 8-10%, а к 40 годам и старше - только около 1% применяющих МСК.

Существенны ли различия в частоте абортов у женщин, пользующихся и не пользующихся противозачаточными средствами? Доля женщин, не имеющих абортов в анамнезе к концу репродуктивного периода, варьирует среди не применяющих МСК от 12% до 22%, а среди применяющих- от 20% до 31%. У молодых женщин эти различия более существенны, чем в старших возрастах, и достигают примерно трехкратной величины. То есть частота абортов у применяющих МСК хотя и ниже, чем у неприменяющих, тем не менее достаточно высока, чтобы представлять собой серьезную медико-социальную проблему. В этом мы видим подтверждение предварительной гипотезы о зависимости частоты абортов от структуры применяемой контрацепции, согласно которой неоптимальность структуры МСК ведет к значительному числу контрацептивных неудач (нежелательных беременностей), прерываемых затем абортами.

Исследование показало, что среди применяющих традиционные, малоэффективные методы и средства больше доля женщин, имеющих в анамнезе 5 абортов и более. В то же время непосредственной зависимости частоты абортов от вида используемой контрацепции нет. Так, среди применявших последние два года ВМС доля имеющих 5 абортов и более в анамнезе во всех без исключения группах опрошенных лишь незначительно ниже, чем среди применяющих мужской презерватив. Это говорит о том, что ВМС обычно рекомендуют как выход из тяжелого положения - когда у женщины накапливается большое число абортов. Самая низкая доля женщин, имеющих в анамнезе 5 абортов и более,- среди пользующихся гормональной контрацепцией. Они же чаще других вообще не имеют абортов. Однако не следует считать, что это отражает только высокую эффективность названных средств. Дело еще и в том, что гормональные препараты чаще рекомендуют здоровым женщинам, у них, возможно, и ниже частота абортов в анамнезе.

Считаете ли вы, что те женщины, которые хорошо осведомлены о вреде абортов, реже их производят? К сожалению, это не так. Частота абортов не зависит от информированности женщин об их негативных последствиях. Так, даже, те женщины, которые еще собираются рожать детей в дальнейшем и знают о возможности возникновения вторичного послеабортного бесплодия, прибегают к абортам для регулирования интергенетических интервалов. Аборты производятся ими вынужденно, для прерывания нежелательной в данный момент беременности, возникшей в связи с контрацептивной неудачей.

Частота абортов не зависит и от источника сведений о МСК: около половины женщин, получивших сведения о предупреждении беременности от врача, и 44-46% женщин, получивших эти сведения от родных, знакомых, друзей, имеют в анамнезе 3 аборта и более. Таким образом, и это хочется подчеркнуть особо, на частоту абортов более сильное влияние оказывает время получения сведений о возможностях предупреждения беременности и негативных последствиях абортов.

Среди получивших сведения о противозачаточных средствах до начала половой жизни достоверно больше женщин, не имеющих ни одного аборта, по сравнению с теми, кто узнал о МСК во время первых родов или первого аборта (соответственно 32-36% и 12-20%). и гораздо меньше - имеющих в анамнезе 4 аборта и более (4-10% против 16-18%).

Репродуктивные планы и их реализация. Аборты не только средство достижения желаемой величины семьи, но и инструмент регулирования времени появления детей, т. е. календаря (или тайминга) рождений. По результатам исследования, около половины женщин, собирающихся иметь трех-четырех детей и еще не выполнивших свои репродуктивные намерения, имеют в анамнезе 5 абортов и более. Более того, чем больше детей собирается иметь женщина, тем больше у нее в анамнезе абортов.

Парадокс между этими явлениями кажущийся - с уверенностью можно утверждать, что среди этой части опрошенных больше женщин старших возрастов, которые ориентировались на среднедетную (3-4 4 ребенка) или многодетную (5 детей и более) семью и почему-либо не удовлетворили полностью свою потребность в детях. С помощью абортов они пытались отложить рождения желанных вообще, но нежеланных в тот момент детей. Часть из этих рождений так и не была реализована в дальнейшем в связи с изменением индивидуальных жизненных обстоятельств.

Ответ на вопрос о том, сколько всего детей они собираются иметь, отразил эти невыполненные репродуктивные планы.

На 1000 опрошенных, собирающихся иметь одного ребенка, приходится самая низкая численность женщин, имеющих 4 аборта и более в анамнезе. Это также объясняется возрастным фактором - в этой группе преобладают женщины младших когорт, которые еще не «накопили» абортов, а репродуктивные намерения у них намного ниже, чем у их матерей.

Интересно, всегда ли аборты и контрацепция помогают женщинам иметь то число детей в семье, какое им хотелось бы? И сколько детей хотят иметь опрошенные женщины? Распределение по числу имеющихся на момент опроса детей неоднотипно в обследованных регионах. Оно определяется не только репродуктивным поведением, но и возрастной структурой женщин, степенью сформированности их семьи.

Основная масса респонденток имеет в своей семье одного-двух детей: их доля варьирует по регионам мало. Однако внутри этой подгруппы имеются значительные различия. Особенно значительны различия в доле женщин, имеющих троих, а также четверых и более детей. Кстати, так же значительно различаются и показатели рождаемости по очередности рождения детей в областных регионах с низкой рождаемостью и в регионах с более высокой рождаемостью. Следовательно, эти различия объясняются в основном дифференциацией репродуктивных установок, свойственных на селению городов европейской части страны и сельской местности. В то же время существенны различия по числу имеющихся детей у основной дополнительной групп опрошенных отражают, по-видимому, репродуктивные установки и условия их реализации у здоровых и больных женщин: как известно, нездоровье - один из основных мотивов при отказе от рождения очередного ребенка. Возможно, этот фактор и обусловил более высокую долю не имеющих ни одного ребенка и однодетных в дополнительной группе опрошенные по сравнению с основной.

Четвертая часть женщин, имеющих одного ребенка, не собирается больше рожать; от 53% до 58% - собираются иметь всего двоих, а 7-15%-троих детей. Различия в числе планируемых детей начинаются с третьих рождений. Следовательно, репродуктивные намерения женщин разнятся не только по типу поселений (город или село), но и по региону проживания.

Только 1-3% женщин, не имевших ни одного рождения к моменту опроса, вообще не собираются иметь детей. Возможно, это женщины, которые не могут их иметь и знают об этом. Поэтому вряд ли обоснованны тревоги некоторых демографов, считающих, что потребность в детях может упасть до нуля.

Как уже отмечалось, репродуктивные намерения женщин не всегда реализуются в полном объеме, что связано с условиями их реализации, к которым относится и состояние здоровья супругов. Уровень инфертильности (отсутствие рождений у женщины в течение всего или определенной части репродуктивного периода) в популяции составляет 6-8% (для всех женщин-состоящих и не состоящих в браке)⁷. Можно предположить, что и репродуктивные планы женщин, попавших в нашу выборку, будут реализованы не полностью, а уровень инфертильности к концу репродуктивного периода среди них окажется выше ожидаемого.

2\3 женщин, уже имеющих двоих детей, вполне удовлетворены размером своей семьи - они родили детей столько, сколько хотели; 14-16% хотели бы иметь троих детей; 1% - четверых детей и более. 9% женщин на вопрос о том, сколько всего детей они собираются иметь, не ответили. Что же касается матерей, уже имеющих троих детей, то 5-6% из них собирались иметь только двоих; 18-19% собираются иметь четверых детей и более. Каждая пятая женщина, родившая к моменту опроса четверых детей и более, собиралась иметь только двоих детей в семье. Следовательно, у женщин, имеющих троих детей и более, высока доля незапланированных беременностей, закончившихся рождением нежеланного ребенка. Такой результат связан, по-видимому, с контрацептивными неудачами и нежеланием по какой-либо причине прерывать беременность абортом. Как и следовало ожидать, чем больше детей собираются всего иметь женщины, тем ниже среди них доля пользовавшихся МСК последние два года. В то же время 25% респонденток, собирающихся родить еще трех-четырех детей, продолжают и сейчас регулярно применять противозачаточные средства. В целом по всем обследуемым регионам около 1\3 женщин с такими репродуктивными планами - старше 25 лет. Следовательно, может оказаться, что многие из них к концу репродуктивного периода просто не успеют выполнить свои намерения в связи с возрастным изменением плодовитости, вторичным бесплодием или иными причинами объективного характера.

Как показывает анализ, уровень образования женщин все в меньшей степени может рассматриваться как детерминанта рождаемости. Во всех без исключения подвыборках для всех групп по уровню образования модальное число детей, которое собираются всего иметь респондентки,- 2. Тем не менее в группе женщин с самым низ ким образованием доля имеющих на момент опроса троих и более детей была самой высокой. В целом же наше обследование подтверждает положение о том, что с переходом к малодетности уровень образования перестает быть фактором дифференциации рождаемости.

Суммируя изложенное в данном пункте, необходимо отметить следующее.

Обследование подтвердило то, что доля применяющих МСК на села ниже, чем в городе; частота абортов тем выше, чем менее оптимальна структура МСК и ниже доля женщин, пользующихся ими регулярно; частота нелегальных (криминальных) абортов выше у сельских жительниц, женщин с более низким уровнем образования, а также у не состоящих в браке.

Частота абортов тесно связана с возрастом женщин, числом рожденных к моменту опроса детей и репродуктивными планами. Это означает, что на; всем протяжении репродуктивного периода женщины прибегают к абортам не только для регулирования размеров семьи, но и для достижения желаемых интервалов между рождениями. Последнее особенно нежелательно в связи с влиянием абортов на течение и исход последующих беременностей, жизнеспособность потомства. Значима связь между возрастом вступления в брак, возрастом наступления первой
беременности и абортами (особенно криминальными): женщины, у которых первая беременность наступила до брака и не вступившие в брак, чаще прерывают ее абортом, а в очень молодых возрастах - криминальным.

Не подтвердилась гипотеза о том, что недостачточная обеспеченность средствами контрацепции важнейшая причина производства абортов. Связь между этими признаками слабая. Доступность, т. е. возможность их приобретения, как показало обследование, занимает последнее ранговое место в структуре мотивов выбора того или иного средства. Более значимая связь выявлена между частотой абортов во всех без исключения подвыборках и недоступностью адекватной, квалифицированной и своевременной (до вступления в брак, а еще лучше - до начала половой жизни) информации о МСК.

4. Структура применения МСК за последние годы несколько улучшилась как у городских, так и у сельских жительниц, в ней уменьшилась доля устаревших, неэффективных средств, выросла доля ВМС, а в Хабаровском крае - и гормональных препаратов. Однако и сейчас она далека от оптимальной даже в городах, по-прежнему в ней преобладают устаревшие МСК и незначительна доля современных эффективных ВМС и гормональных средств.

5. Выбор того или иного вида контрацепции определяется прежде всего тем, от кого и когда впервые были получены сведения о МСК (так, респонденты, получившие сведения от родных и знакомых, чаще прибегают к спринцеванию, презервативам, прерванному половому сношению, чем те, кто узнал о МСК от врача или из популярной литературы). Выбор МСК прямо зависит и от того, какие качества контрацепции женщина считает для себя наиболее важными (надежность, безопасность для здоровья, удобство в применении и т. д.); от возраста женщины более молодые чаще прибегают к барьерным методам (презервативам, колпачкам), к 25-35 годам растет доля применяющих ВМС и гормональные средства, после 35 лет увеличивается доля прибегающих к ритмическому методу, прерванному половому сношению и уменьшается доля пользующихся ВМС и гормональными средствами. Во всех без исключения группах выбор МСК зависит от того, получила ли женщина по этому вопросу консультацию врача.

6. Оценка качеств МСК показывает низкую информированность женщин, их санитарную безграмотность. Даже опрошенные в городах имеют очень искаженные представления об эффективности и безвредности средств, сильно предубеждены в отношении ВМС и гормональных препаратов.

7. Преобладающая доля опрошенных получила сведения о контрацепции от родных, близких, знакомых. При этом большая часть женщин узнала о возможностях предупреждения беременности во время первого посещения женской консультации первых родов или первого аборта, что недопустимо поздно.

Довольно высока доля женщин, считающие возможным самостоятельно выбирать МСК. Такой выбор часто кончается контрацептивной неудачей нежелательной беременностью, что ведет к разочарованию в контрацепции, отказу от ее применения
росту частоты абортов.

Самооценка своих знаний о современной контрацепции играет важную роль в выборе МСК, значит -и в частоте производства абортов. Женщины, хуже всего представляющие себе истинные качества МСК, чаще завышают свои знания и прибегают к самостоятельному выбору контрацепции. Это в свою очередь ведет к контрацептивным неудача заканчивающимся абортами.

Таким образом, для всех женщин с целью оптимизации структуры мер регулирования рождаемости необходимо следующее: своевременное получения квалифицированной и адекватной информации о меpax предупреждения беременности; разъяснительная работа об обязательности индивидуального подбора МСК с помощью врача-гинеколога; санитарно-просветительная работа по вопросам предпочтительности современных контрацептивов (ВМС и гормональных средств), их высокой надежности и безвредности в случае индивидуального подбора; повышение обеспеченности населения широким спектром современных эффективных средств. Особое внимание в этой деятельности должно уделяться самым молодым, а также не состоящим в браке женщинам, поскольку они составляют группу риска по производству криминальных абортов.

2.2 Анализ и оценка результатов социологического опроса по городу Москва