Лучевая анатомия черепа

Слезная железа. Слезная железа расположена в верхнем отделе переднебоковой части глазницы в слезной ямке лобной кости (см. рис. 2.7, рис. 2.11). Расположение слезной железы частично зависит от формы орбиты. Часто ее передний отдел доходит до края кости орбиты. При неглубокой орбите железа располагается поверхностно и может быть видна кнаружи от нее.

Глазное яблоко. Глазное яблоко имеет шаровидную форму, состоит из трех оболочек (фиброзной, сосудистой и сетчатки) и стекловидного тела, внутри которого расположены хрусталик и камеры глаза (см. рис. 2.8, 2.10; рис. 2.12). Передняя часть глазного яблока -- роговица -- выпуклая, позади роговицы располагается передняя камера, за ней -- передняя поверхность радужной оболочки и хрусталик.

Зрительный нерв (п. opticus). Зрительный нерв начинается от одноименного диска на сетчатке глаза, проходит внутри мышечного конуса, костного канала зрительного нерва и соединяется с контралатеральным зрительным нервом на уровне хиазмы (см. рис. 2.8, 2.10). Оболочки зрительного нерва являются продолжением мягкой, сосудистой и твердой мозговых оболочек.

Глазничная артерия (a. ophtalmica). Глазничная артерия идет параллельно зрительному нерву в канале зрительного нерва, располагаясь несколько каудальнее и латеральнее от него. Затем ее ход меняется на краниально-медиальное направление и пересекает зрительный нерв, сопровождая его с верхнемедиальной стороны.

Верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Верхняя глазничная вена -- наиболее крупный венозный сосуд, по которому осуществляется отток крови орбиты в кавернозный синус (см. рис. 2.7; рис. 2.13). Она начинается в переднемедиальном отделе орбиты, идет в заднелатеральном направлении под верхней прямой мышцей и покидает орбиту через верхнюю глазничную щель. Толщина верхней глазничной вены 1,5 мм.

Ретробульбарная орбитальная клетчатка (corpus adiposum orbitale). Большое количество ретробульбарной жировой клетчатки, расположенной внутри- и экстраконусно, обеспечивает прекрасную визуализацию структур глазницы, являясь естественной контрастирующей субстанцией на КТ- и МРТ-изображениях, на фоне которой дифференцируются анатомические структуры глазницы.

Мышцы глаза при КТ изоденсивные (плотность 8--59 ед. HU), а на МР-изображениях изоинтенсивны относительно других мышц. При контрастном усилении они умеренно накапливают контрастный препарат. Толщина брюшка медиальной прямой мышцы в норме не превышает 4 мм, латеральной -- 2,5 мм. Верхнюю прямую мышцу видно плохо, обычно ее изображение сливается с изображением мышцы, поднимающей веко (см. рис. 2.7, 2.13).

На КТ-изображениях глазное яблоко имеет шаровидную структуру, четко выраженную оболочку, внутри его определяется хрусталик эллиптической формы размером 4x9 мм, плотностью 60-80 HU.

В отличие от КТ, МРТ позволяет дифференцировать оболочки глазного яблока --склеру от сетчатки и сосудистой оболочки.

Склера при МРТ гипоинтенсивна при всех типах взвешенности. Сетчатка и сосудистая оболочка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на изображениях, отражающих протонную плотность. Хрусталик визуализируется как гомогенная гиперденсивная биконвекситальная структура. При МРТ наружный слой хрусталика на Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом, а его ядро на Т1-ВИ слабогиперинтенсивно по сравнению со стекловидным телом. На Т2-ВИ ядро хрусталика гипоинтенсивно по сравнению с жировой клетчаткой. Жидкость камер глазного яблока и стекловидное тело изоденсивны на КТ- и изоинтенсивны на МРТ-изображениях.

Три слоя радужки различимы на Т1-ВИ и на изображениях, взвешенных по протонной плотности и визуализируются в виде срединно расположенного гипоинтенсивного слоя между двумя сравнительно гиперинтенсивными слоями. Внутренний слой радужки не отличается от жидкости на Т2-ВИ. Ресничное тело (corpus ciliare), радужка, ресничный поясок (zonula ciliaris) -- кольцеобразная связка хрусталика -- хорошо идентифицируются на Т1-ВИ и изображениях в протонной плотности. Внутривенное контрастное усиление при МРТ может улучшить дифференцировку обоих ресничных тел и радужки (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12).

При КТ в норме под веком может быть обнаружено небольшое количество воздуха, что не должно быть принято за глазничную эмфизему.

На МР-томограммах периневральное субарахноидальное пространство, расположенное ближе к глазному яблоку, может хорошо дифференцироваться и у здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте. На Т2-ВИ средний диаметр зрительного нерва, включая его оболочки, в среднем не превышает 4 мм. Зрительный нерв имеет волнистые контуры, поэтому при КТ и МРТ толщина его несколько различается. Внутри глазничный отдел зрительного нерва на КТ-изображениях имеет диаметр 3--4 мм, плотность 14--30 HU и четкое изображение, благодаря соседству с жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность.

При КТ и М РТ на изображениях, полученных в аксиальных и корональных плоскостях, можно проследить артерию после выхода ее из канала зрительного нерва.

Характерная локализация вены непосредственно под верхней прямой мышцей позволяет дифференцировать ее на корональных срезах при КТ и МРТ. Внутривенное контрастное усиление улучшает визуализацию артерии и вены.

Ультразвуковая анатомия орбиты

Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с переднезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным -- 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной оболочкой толщиной до 1,5 мм.

При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глазного яблока. Передний отдел -- передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел -- стекловидное тело. Передняя камера -- пространство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя камера -- узкая, позади радужки, сзади ограничивается хрусталиком, а сбоку -- ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. Гиперэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены периферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной части -- хрусталиком. Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсинками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импедансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутнения хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности.

Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэ-хогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается отчетливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы.

Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализируется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2--4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вершиной, направленной к глазному яблоку, а основанием -- к задним отделам ретроорбитального пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается.

Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхогенные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепляясь к склере в переднем отделе глазного яблока.

УЗ-анатомия сосудов орбиты

Глазничная артерия всегда визуализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при аксиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Латеральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного нерва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва. Максимальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Следует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная зависимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные ветви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12--14 веточек: лакримальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6-- 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии.

Возможно выявление центральной ретинальной артерии толщиной от 0,3 мм, которая расположена непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоянии 10--15 мм от склеры. У здоровых людей при поперечном сканировании цветовое допплеровское картирование позволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5--10 мм), идущие вдоль зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с.

Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них составляет 10--12 см/с.

К основным венам орбиты относятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в кавернозный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не визуализируется из-за своих малых размеров.

Лучевая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка является продолжением слизистой оболочки полости носа.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта.

Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа.

К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним -- задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием.

Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в связи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это приводит к их морфологической перестройке.

Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается примерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных -- в 3--4 года. Окончательного развития околоносовые пазухи достигают к 18--19 годам.

Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности.

В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, латеральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполненном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слуховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яблоко, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиальные прямые мышцы глаза и зрительный нерв.

Решетчатые лабиринты -- мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничиваются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта образует продырявленная пластинка, латеральные стенки -- тонкая костная глазничная («бумажная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки -- основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают передние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, а средние и задние -- в верхний.

Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже -- с глазодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами.

Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухоносные полости.

У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и приобретают окончательную форму в 12--14 лет.

В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения костных перегородок. Количество их непостоянно -- 8--13 -- и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька.

Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи.

Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной.

В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в возрасте 14--20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31--40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, истончение нижних стенок пазух).

Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей задней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лобная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха -- это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начинает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости.

Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свойственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдается выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на большие и малые крылья клиновидной кости.

Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части -- с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стенке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким седлом, на прямой рентгенограмме -- в области верхних решетчатых клеток, имея вид четырехугольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого затылочного отверстия и основной части затылочной кости.

Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостями, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазухи доходят вверх до лобных бугров, вниз -- до надглазничных краев, кзади -- до малых крыльев клиновидной кости и в стороны -- до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой.

В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Передняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пластинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в средний носовой ход.

Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тонкой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8--9 мм и более. Толстые перегородки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоняясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух.

Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лобной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него внедряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек.

Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями величиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рентгенологически выявляется обычно с 3--4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоряется, в 9--11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчивается развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уникальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности развития различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине -- малые, средние и большие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.

Использованная литература

1. Лучевая анатомия человека Под ред. Н.Г.Васильева. К.: Медицина. 386 с.