Лучевая анатомия суставов

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 года характеризуется следующими изменениями.

В течение первых 9--12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, головка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

С 1 года до 4 лет основным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и частично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки -- 6--7 лет. Хрящевое строение до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около '/₃ длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в возрасте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет -- наличие ядра окостенения головки лучевой кости.

7--11 лет. Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинается окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 -- 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой участок дистального эпифиза плечевой кости между оссифицированными частями латерального и медиального валов блока; около '/, объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны (рис. 19.30).

При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья в данной возрастной группе следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; у детей 8-9 лет -- полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 -- Шлет -- наличие двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка.

12--14 лет. В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпи-физарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающихся с основной частью вала к 14, реже к 15 годам. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели. Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости.

К 14 годам хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиальным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицированными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны.

В 15--17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

При оценке соотношений пространственных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых.

Локтевой сустав представлен тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым и луче-локтевым. Все три сочленения сообщаются друг с другом и окружены общей капсулой. Кроме того, головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает ее у локтевой кости. Венечный отросток и локтевая коллатеральная связка играют важную роль в стабилизации локтевого сустава. Двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца способствуют сгибанию, трехглавая и локтевая мышцы -- разгибанию. Пронацию осуществляют круглый и квадратный пронаторы, супинацию -- супинатор и двухглавая мышца.

Мышцы, которые оказывают действие на локтевой сустав, можно разделить на 4 группы:

-- передняя группа -- двухглавая и плечевая мышцы;

-- латеральная группа -- супинатор, плечелучевая мышца и разгибатели запястья;

-- медиальная группа -- круглый пронатор, сгибатели запястья и длинная ладонная мышца;

-- задняя группа -- трехглавая и локтевая мышцы.

Основной крупной артерией является плечевая артерия. Она располагается кпереди от плечевой мышцы и медиально по отношению к медиальной мышце и делится на лучевую и локтевую артерии сразу ниже локтевого сустава.

Крупными нервами, которые пересекают локтевую область, являются:

-- срединный нерв (п. medianus), идущий кпереди от плечевой мышцы;

-- лучевой нерв (п. radialis), расположенный в области локтевого сустава между плечевой и плечелучевой мышцами;

-- локтевой нерв (п. ulnaris), который проходит сзади от медиального надмыщелка. Борозда локтевого нерва располагается по заднемедиальной поверхности плечевой кости.

Мышцы-разгибатели и их сухожилия начинаются в области латерального надмыщелка плечевой кости, мышцы-сгибатели -- у медиального надмыщелка. Это имеет особое значение в развитии тендинопатий в области прикрепления мышц, например у спортсменов, занимающихся теннисом и гольфом.

Апоневроз двуглавой мышцы играет важную роль. Он начинается медиально и несколько дистально от сухожилия двухглавои мышцы плеча и пересекает плечевую артерию и срединный нерв (проходит в косом направлении над плечевой артерией и срединным нервом). В области локтевой ямки, которая ограничена латерально плечелучевой мышцей, а медиально -- круглым пронатором, сухожилие двухглавои мышцы располагается латерально, плечевая артерия располагается рядом с сухожилием, а срединный нерв лежит медиально.

Лучевая артерия в большинстве случаев является продолжением плечевой артерии, а локтевая артерия отходит от плечевой под прямым углом. Боковая подкожная вена и медиально расположенная основная вена являются подкожными венами локтевой области. Срединный нерв проходит между головкой круглого пронатора и локтевой артерией, непосредственно под локтевой головкой круглого пронатора. В разогнутом положении внутренний, наружный над-мыщелки и локтевой отросток находятся на одной горизонтальной линии, в согнутом положении они расположены таким образом, что являются вершинами равнобедренного треугольника.

Плечелоктевой сустав -- это блоковидный (винтообразный) сустав, у которого имеется бло-ковидная вырезка с гладким гребнем, в которой скользит блок плечевой кости. В разогнутом положении локтевой сустав образует cubitus valgus. Суставная поверхность головки лучевой кости и головчатого возвышения частично конгруэнтны. Кольцевая связка охватывает суставную окружность головки лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Ее ширина около 10 мм.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула в передних и задних отделах тонкая. Спереди она укреплена волокнами от плечевой мышцы и сзади -- волокнами локтевой мышцы. Латерально капсула укреплена коллатеральной связкой, которая удерживает сустав.

Внутренняя суставная капсула образует синовиальные складки над экстрасиновиальным жиром в локтевой, лучевой и венечной ямках. Менископодобная плотная складка проецируется постоянно на плечелучевой сустав. Сумка встречается в области локтевого отростка обоих надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Дополнительная сумка может наблюдаться под мышцей -- коротким лучевым разгибателем запястья, так же как и под локтевой мышцей.

МРТ-анатомия локтевого сустава

Исследования локтевого сустава производят в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях. Так как локтевой сустав блоковидный, оптимальным положением для исследования аксиальной и корональной плоскостей является разгибание. В сагиттальной плоскости анатомические структуры также хорошо идентифицируются и при согнутом локтевом суставе.

Суставная капсула. Обычно не видна, кроме тех случаев, когда в ней имеется выпот или она утолщена. В норме сложно отделить капсулу от плечевой мышцы спереди и от сухожилия трехглавой мышцы сзади. Жировые прослойки между синовиальными линиями и фиброзные слои капсулы видны сзади в локтевой ямке и спереди в венечной ямке плечевой кости. На сагиттальных срезах ямки формируют изображение, напоминающее фигуру «талии».

Сумки локтевого сустава. Бурсы локтевого сустава разделяются на поверхностные и глубокие. Знание их расположения очень важно, так как необходимо дифференцировать их от кист и других патологических состояний. Поверхностными сумками являются: медиальная над-мыщелковая, латеральная надмыщелковая, сумка локтевого отростка. Сумка локтевого отростка потенциально имеет три типичные локализации: подкожную, внутрисухо-жильную и подсухожильную. Подсухожильная сумка лучше видна на поперечных и сагиттальных срезах и может быть принята за жидкость при суставном выпоте, но если жидкость не видна кпереди от сустава, то, скорее, речь идет о бурсите. Поражение подкожной сумки в области внутреннего и наружного надмыщелка необходимо дифференцировать от изменений связочного аппарата. В норме эти сумки не видны, их можно увидеть при наличии воспалительного процесса, и они отчетливо определяются на Т2-ВИ.

Артерии трудно дифференцировать от вен, располагающихся рядом.

Нервы. Визуализация нерва зависит от количества периартикулярной жировой клетчатки. Срединный и лучевой нервы лучше визуализируются на проксимальных, поперечных срезах. Локтевой нерв лучше виден на поперечных срезах, сразу дорсальнее внутреннего надмыщелка.

Ультразвуковая анатомии локтевого сустава

К структурам, подлежащим ультразвуковой оценке, в локтевом суставе относятся: полость сустава, суставная капсула, суставной хрящ, сухожилия мышц, медиальный и латеральный над-мыщелки, локтевой нерв. УЗИ локтевого сустава проводят из четырех стандартных доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Исследование проводят продольным и реже поперечным сканированием вдоль костных ориентиров сустава: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. По переднемеди-альной поверхности костным ориентиром служат бугристость лучевой кости и венечный отросток локтевой кости. При сканировании переднемедиальным доступом оценивают дисталь-ный отдел сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилия плечевой мышцы, а также сосуды венечной ямки, капсулу сустава. Переднелатеральный доступ позволяет оценить состояние лафизов суммируется, образуя более толстый ги-поэхогенный слой, чем у взрослых, что характерно для всех неполностью оссифицирован-ных эпифизов во всех суставах.

Сумка локтевого отростка располагается в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы и состоит из трех отделов: подкожного, межсухожильного и подсухожильного. Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена позади сухожилия, в месте его прикрепления к бугристости лучевой кости. Надмыщелковые медиальная и латеральная сумки залегают под сухожилиями над соответствующими надмыщелками.

-- угол локтевого сустава при разгибании составляет около 162° (открыт в лучевую сторону) (у детей 175°);

-- общая толщина кортикального слоя плечевой кости (в средней трети) равна 5--10 мм;

1 -- областьэпифизарного хряща (неоссифициро-ванные ядра блока); 2 -- локтевая кость; 3 -- зона роста мыщелка плечевой кости; 4 -- метадиафиз плечевой кости.

-- ширина суставной щели локтевого сустава в задней и боковой проекции равна 3 мм;

- наличие на уровне дистального метаэпи-физа плечевой кости участка жировой клетчатки, расположенного по передней поверхности, свидетельствует об отсутствии выпота в полости локтевого сустава.

Рентгеноанатомия лучезапястного сустава и кисти

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое. Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом (диском), прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно плоский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагиттального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Головка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток.

В проксимальном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав лучезапястного сустава входят ладьевидная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух -- вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхности ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей проксимального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава. Головка этого сустава представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной костей, кости-трапеции и трапециевидной костей запястья. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые. Запястно-пястные суставы плоские, с незначительным объемом движений, пястно-фаланго-вые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенологические критерии анатомо-топографических соотношений

На рентгенограмме в ладонной проекции оцениваются: в лучезапястном суставе -- равномерная высота рентгенологической суставной щели между суставными поверхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья -- с другой, а также расположение центра суставной поверхности полулунной кости на уровне дис-тального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе -- расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе -- равномерная ширина рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах -- также равномерная ширина рентгеновской суставной щели и, кроме того (при условии правильной укладки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

На рентгенограмме в боковой проекции критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность высоты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхностей эпифиза лучевой и полулунной костей запястья (при условии выполнения рентгенографии в среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность ширины рентгеновской суставной щели и совпадение суставных поверхностей сочленяющихся костей.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены три периода:

-- первый период -- до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;

-- второй период, продолжительностью в 12 лет-- период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья;

-- третий -- завершающий -- период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет. Появляются центры оссификации двух костей запястья -- головчатой и крючковидной -- и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости. Возрастной срок начала окостенения костей запястья -- 4 месяца, эпифиза лучевой кости -- 9-- 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев -- расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев -- совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении -- совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении -- локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей -- дистального, у фаланг пальцев -- проксимального. Исключение представляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпифизы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья -- трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья.

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья -- ладьевидной, трапециевидной костей и кости-трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь -- трапециевидной.

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8--9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рассматриваемого периода является окостенение головки локтевой кости. Первой стадией этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окостенения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шиловидного отростка происходит в среднем в 9 лет. Параллельно с окостенением головки локтевой кости нарастает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 годам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации гороховидной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти.

Возраст 12--14 лет соответствует завершающей стадии постнатального формирования лучезапястного сустава и скелета кисти. Показателем наступления этой стадии служат окостенение сесамовидной кости пястно-фалангового сустава I пальца (в возрасте 12 лет) и наступление синостоза метаэпифизарной ростковой зоны I пястной кости (среднестатистический возрастной срок -- 14 лет). Синостоз этой ростковой зоны наступает раньше синостоза метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон всех других костей скелета и считается признаком наступающего прекращения роста костей.

Рентгенологическому анализу доступны все без исключения рентгенологические показатели анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

Нормальная анатомия кисти

Восемь костей запястья могут быть функционально разделены на проксимальный ряд (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная) и дистальный ряд (трапеция, трапециевидная, головчатая, крючковидная). Гороховидная кость является вариантом сесамовидной кости, располагающейся в сухожилии локтевого сгибателя запястья и сочленяющейся с трехгранной костью. Соединение между дистальной суставной поверхностью лучевой, локтевой кости, треугольным суставным диском и проксимальным рядом костей запястья формируют лучеза-пястный сустав. Этот сустав в 15% случаев сообщается с гороховидно-трехгранным сочленением. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья формируют межзапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья и основание пястных костей образуют запястно-пястный сустав, который неподвижен, благодаря сильному связочному аппарату (амфиартроз). Соединения между основаниями пястных костей известны как межпястные суставы. Отдельно выделяют запястно-пястный сустав I пальца и дистальный лучелоктевой сустав. Суставная поверхность луча вогнутая и образует сигмовидную вырезку для локтевой кости.

Анатомическое строение связочного аппарата запястья очень сложное. Выделяют межкостные связки (между костями запястья), которые частично прикреплены к внутренней суставной капсуле и являются как бы внутренними связками, и экстракарпальные связки, укрепляющие капсулу сустава снаружи (наружные связки запястья).

Внутренние связки. Проксимальный ряд костей запястья соединяет межкостные связки (ладьевидно-полулунная связка между ладьевидной и полулунной костью и полулунно-трехгранная связка между полулунной и трехгранной костью), формируя функциональную единицу. Эти связки разграничивают лучезапястный и межзапястный сустав и препятствуют их сообщению (рис. 19.50). Как и все связки, они также подвергаются дегенеративным изменениям и повреждениям. Так, дефекты ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок встречаются у 30% людей пожилого возраста, не предъявляющих жалоб. Дистальный ряд костей также соединен межкостными связками. Форма расположения межкостных связок и локтевого диска способствует образованию различных отделов суставной полости. Наружные связки. Вся область запястья покрыта плотной фиброзной капсулой, частично укрепленной сильными связками. С ладонной стороны проходит лучеголовчатая связка, которая является частью ладонной лучезапястной связки. Она идет от шиловидного отростка лучевой кости над ладьевидной к головчатой кости. Лучетрехгранная связка также является частью ладонной лучезапястной связки. Она начинается от шиловидного отростка лучевой кости и идет в косом направлении, пересекает полулунную кость и присоединяется к ее фиброзным волокнам (в частности, с ладонной лучезапястной связкой). На локтевой поверхности ладонно-запястной области фиброзные волокна начинаются от шиловидного отростка локтевой кости и формируют треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Эти связки вместе с лучеладонными связками формируют фигуру, напоминающую букву V, и известны как проксимальная и дистальная V-образные связки.

На тыльной поверхности существуют две мощные диагональные связки. Проксимальная связка, идущая от шиловидного отростка луча над полулунной костью к трехгранной кости, называется дорсальной лучетрехгранной связкой и представляет собой дорсальный компонент связочного крепления запястья. Трехгранная кость является костной основой этого крепления. От трехгранной кости натянуты широкие веерообразные фиброзные волокна к другим костям дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связкой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запястной области.

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, расположенную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулунной костями -- с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка волокон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой кости и от основания дистального конца локтевой кости,-- скользят над дистальной поверхностью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапястного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хорошей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплексом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки -- достаточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обозначаемые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локтевое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгибание -- в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при локтевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45--50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один -- к боковой поверхности фаланг -- боковые связки, а другие -- к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, содержащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу включены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную -- сухожилий-разгибателей. Ладонная группа расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дорсальную группу подразделяют на 6 подгрупп -- карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава.

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж -- extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибателей кисти. В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лучевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кармане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане -- локтевого разгибателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти -- flexor retinaculi, формирующий запястный канал. Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально -- к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и трапециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослойками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя пальцев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Другие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище.

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгибателей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фаланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевидных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти. Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение интенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким кистам и питающим сосудам. Равномерно высокая интенсивность сигнала отражает отсутствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межкостные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализируются на корональных срезах. Поскольку полулунно-трехгранная связка чуть меньше, она визуализируется реже, чем ладьевидно-полулунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагаются преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных срезах они прослеживаются на уровне лучезапястного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, пространство их заполнено гиалиновым хрящом сочленяющихся костей.

Существуют различные варианты прикрепления ладьевидно-полулунной связки к гиалиновому хрящу ладьевидной и полулунной кости. Чаще всего она широко прикрепляется в области проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки характеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «магического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулунной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющиеся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Возможно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Дегенеративные возрастные изменения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они характеризуются зоной высокой интенсивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологические исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до суставной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изменения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последовательностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 -- 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволяют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси лучевой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффективность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсутствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений.

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ретинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бугорком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Срединный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Различные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостного содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладонные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить анатомотопографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи.

Ультразвуковая анатомия кисти и лучезапястного сустава

Визуализация крупных боковых связок запястья: лучевой, прикрепляющейся к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, и локтевой, начинающейся от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляющейся к трехгранной и частично к гороховидной кости, доступна и при УЗИ. Закономерности их эхографической картины не отличаются от таковых других крупных связок. На тыльной и ладонной стороне лучезапястный сустав укреплен за счет дорсальной ладонной и лучезапястной связок, которые определяются как тонкие ги-перэхогенные структуры. Исследования сухожилий запястного канала и тыльной поверхности кисти позволяют хорошо дифференцировать сухожилия, особенно расположенные в синовиальных влагалищах. Сканирование сухожилий и медианного нерва осуществляют сначала в поперечной плоскости, затем датчик ориентируют вдоль той структуры, которую непосредственно исследуют. Треугольный суставной диск в таком случае имеет вид треугольной (менископодобной) структуры умеренно повышенной эхогенности.

Лучевые критерии нормы лучезапястниго сустава

1. По данным рентгенографии:

-- угол «кистевого» сустава в ладонной проекции составляет 72--95° (он формируется пересечением линий, идущих через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, и линии оси диафиза лучевой кости);

-- угол «кистевого» сустава в боковой проекции равен 79--94°;

-- ширина суставной щели лучезапястного сустава не превышает 2--2,5мм;

-- угол лучезапястного сустава в ладонной проекции составляет около 30°. Этот угол образован перпендикуляром к оси диафиза лучевой кости и линией, идущей через края суставной поверхности эпифиза лучевой кости;

-- ширина межзапястного сустава равна 1,5--2 мм;

-- ширина запястно-пястного сустава не менее 1--2 мм;

-- общая толщина кортикального слоя составляет около 4--5 мм (измеряют проксимальную фалангу указательного пальца);

-- ширина межфаланговых суставов равна 1--2 мм;

-- ладьевидно-полулунный угол (между осями костей) не более 70°;

-- продольная ось, проходящая через лучевую кость, головчатую кость и 111 пястную кость, должны совпадать.

2. По данным МРТ:

-- лучезапястный угол в корональной плоскости равен 10--30°, а в сагиттальной плоскости -- 10-15°;

-- треугольный ульнарный диск имеет среднюю толщину 16 мм+5 мм;

-- ширина сустава в области дистального лучелоктевого пространства равна 3 мм;

-- ширина других суставов не превышает 2 мм.

Нормальная анатомия и рентгеноанатомия костей таза и тазобедренного сустава

Таз служит местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности и обеспечивает функцию движения в тазобедренном суставе. Подвижность в области крестцово-подвздошного и лонного сочленений невелика. Подвздошная, седалищная и лонная кости формируют газ и срастаются в области вертлужной впадины. У детей вертлужная впадина представлена У-образным хрящом.

Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями -- подвздошной, седалищной и лонной, представляющими у взрослых единое костное соединение. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный, с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости -- верхние передняя и задняя, которые располагаются у соответствующих краев гребня: нижняя передняя -- над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя -- у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лонная и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса кон-кресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены симфизом, сзади -- с крестцом, соответственно посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости. Проксимальная часть бедра включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела -- большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй -- по зад-немедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости проходит межвертельная линия, на задней поверхности -- межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.

Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая -- касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей. Этот критерий верен только при условии правильной укладки таза при выполнении рентгенографии!

Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла варьируют в пределах 50--55°. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Значение этого угла в норме равно 10--12°. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечно-диафизарного угла, равная в норме -- 120--130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости является степень выступа малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости.

Этапы оссификации тазобедренного сустава и костей таза

Возраст до 9 мес. Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей.

Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины. Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви. Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, сим-физиальная поверхность. Бедренная кость: головка, около ³/₄ длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9--10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной и крыльев подвздошной кости. Первые точечные центры оссификации головки бедра появляются с 2--3 месяцев.

Рентгеноанатомическая картина. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной -- с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Вер-тлужная впадина мелкая, крыша ее расположена косо, под углом 20--28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный (рис. 19.61). Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур межвертельной части умеренно выпуклый, внутренний -- вогнутый. Начиная с возраста 3--6 мес возможна визуализация центра оссификации головки бедра.

Возраст с 9 мес до 3 лет соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости. Центр оссификации головки дифференцируется во всех случаях. Локализация центра оссификации непостоянная, отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько миллиметров медиальнее или латеральнее от центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2 годам костная часть занимает примерно ²/₃ объема хрящевой модели головки. Одновременно с окостенением головки также быстро нарастает степень оссифи-цированности шейки бедренной кости и ветвей лобковой и седалищной. К 3 годам хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около ²/₃ Длины верхней части ветвей седалищной и около половины нижней ветви лобковой костей, значительная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, медиальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела.

В 4--6 лет основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссификация большого вертела бедренной кости и закрытие лонно-седалищного синхондроза. Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в 3,5, а чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже три крупных ядра окостенения, выполняющих к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки (рис. 19.63,6).

Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения. Слияние нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6,5 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости, за исключением ее медиальной поверхности, заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужнои впадины. Хрящевое строение к 6,5--7 годам сохраняют гребень, передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все четыре ее ости, края вертлужнои впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.

При анализе рентгенограмм таза оценивают следующие рентгенанатомические показатели: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей таза; состояние Y-образного хряща; анатомические соотношения в лонном симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.

Нормативные значения угла наклона крыши вертлужнои впадины такие же, как у взрослых; шеечно-диафизарного угла -- 130±3°. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 3,5--4 лет является наличие центров оссификации большого вертела, у детей 5--6 лет -- полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости.

В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифицируются края вертлужнои впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит полная оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужной впадины окостеневают из множественных центров оссификации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к ее крыше. Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время отмечается обычно несколько мелких добавочных центров оссификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10 годам сохраняют подвздошный гребень, все четыре ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизеальные поверхности лонных костей, проксимальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 7 лет являются наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лонной и седалищной костей, у детей 8 лет -- наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины.

Возраст 10--14 лет -- период оссификации апофизов, как и в других суставах. В 10--11 лет появляются центры оссификации гребня подвздошной кости, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начинается от передненижнего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захватывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации.

Окостенение апофиза седалищного бугра происходит путем постепенного увеличения протяженности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Полное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в период с 13 до 15 лет. К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарные ростковые зоны большого вертела и названных выше апофизов костей таза. Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс анатомических деталей таза и тазобедренного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту служит степень оссифицированности подвздошного гребня, известный как показатель Риссера.Возраст 15 --17 лет соответствует последнему этапу постнатального формирования тазобедренного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апофизов костей таза.