Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области

На рентгенограммах тени щечных рогов наслаиваются на тени небных и язычных и раздельно не видны, отчетливо просматриваются лишь тени медиальных и дистальных рогов моляров (рис. 20.11).

Полости моляров и премоляров в рентгеновском изображении отличаются от полостей других зубов еще и тем, что у первых намечаются, а у вторых определяются полностью сформированное дно и воронкообразное сужение полости (устье канала), переходящее в корневой канал. В резцах и клыках полости коронок, суживаясь, постепенно переходят в каналы.

У больших коренных зубов пульпарная камера обширная, часто расположена на уровне шейки и хорошо визуализируется на рентгенограммах. Коронковая часть полости малых коренных зубов, несколько сплющенных в медиально-дистальном направлении, видна не так отчетливо.

Стенка коронки зуба образована слоем дентина, который снаружи покрыт тонким слоем эмали. Корень зуба также состоит из дентина, вокруг которого располагается тонкий слой цемента.

Из-за своего химического состава в рентгеновском изображении дентин, эмаль и цемент гомогенны и бесструктурны. На рентгенограммах эмаль и дентин дают тени различной плотности, так как содержат неодинаковое количество неорганических веществ. Цемент по плотности очень близок к дентину, и тени их на рентгенограмме не дифференцируются.

Благодаря разнице в степени минерализации между эмалью и дентином на рентгенограммах четко выражена эмалево-дентинная граница. За тонким эмалевым слоем видна более светлая тень дентина, в центре которой контурируется полость зубов, выполненная пульпой. Пульпа рентгенонегативна, и на рентгенограмме видны лишь полость коронки и корневой канал.

Рентгеновское изображение корней зубов отличается меньшей интенсивностью и контрастностью, так как цемент и дентин, составляющие стенки корня, по своей плотности незначительно отличаются друг от друга. Четкому и контрастному изображению корней также препятствует наслоение на их тени изображения костной структуры щечной и язычной стенок альвеолы.

На рентгенограмме корневой канал определяется в виде узкой полоски просветления, проходящей в середине корня. Он заканчивается верхушечным отверстием, через которое выходит сосудисто-нервный пучок зубной пульпы. Верхушечное отверстие у взрослого человека из-за небольшого диаметра и проекционных условий при рентгенологическом исследовании в большинстве случаев увидеть не удается. Анатомические особенности и диаметр корневых каналов крайне разнообразны.

Корневой канал обычно резко суживается у верхушки, поэтому может быть не виден на рентгенограмме в области верхушки корня. Просвет корневого канала в ряде случаев резко уменьшен или облитерирован, и тоже не прослеживается. На рентгенограммах могут быть не видны и такие мельчайшие анатомические детали, как раздвоение канала, отростки и перегородки в каналах.

Корни зубов нижней челюсти и однокорневых зубов верхней челюсти в рентгеновском изображении определяются четко и раздельно. Тени корней верхних моляров и первого премоля-ра наслаиваются друг на друга, и тем больше, чем они ближе расположены друг к другу. Особенно часто наслаиваются друг на друга у моляров тени щечнодистального и небного корней, а у премоляров -- тени обоих корней (щечного и небного). Но при большем расхождении корней их изображение на рентгенограммах может быть раздельным и отчетливым.

Из-за искажений, возникающих на рентгенограммах вследствие проекционных условий, небный корень верхних моляров кажется более длинным, чем щечные, и чем дальше корни отстоят друг от друга, тем больше выражена эта разница. У первого верхнего премоляра небный корень, также в силу проекционных условий, может оказаться на рентгенограмме значительно длиннее щечного.

Нормальное рентгенологическое изображение альвеолярного гребня характеризуется наличием четкой непрерывной кортикальной замыкающей пластинки. Она выглядит как тонкая, четкая линия повышенной рентгеновской плотности, непрерывная и переходящая в кортикальную пластинку лунки зуба. Кортикальная замыкающая пластинка более выражена на нижней челюсти. На рентгенограммах видны только медиальная и дистальная кортикальные замыкающие пластинки, а вестибулярная и лингвальная накладываются друг на друга и на тень шейки и корня зуба.

Кортикальная пластинка не прослеживается при деструктивных процессах, но ее исчезновение может отмечаться и при изменении формы межальвеолярных перегородок, когда их верхушки скошены и находятся под большим углом к рентгеновскому лучу. Кроме того, такая картина часто наблюдается при дефекте укладки пациента, сильном угловом смещении рентгеновского луча.

Рентгенологически периодонтальная щель образована с одной стороны корнем зуба, а с другой -- кортикальной пластинкой лунки. В нормальных условиях у взрослого человека ширина периодонтальной щели в рентгеновском изображении незначительно различается в отдельных участках зубов. В средней трети корня она сужена, в пришеечной трети и у верхушечной трети расширена за счет микродвижений зуба в лунке. У одного и того же человека ширина периодонтальной щели всех зубов одинакова, но у разных людей она может быть различной. Ее ширина колеблется от 0,20 до 0,25 мм и может меняться в зависимости от возраста, функциональной нагрузки зуба и возникновения патологического процесса. При потере зуба-антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается. Ее ширина на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней.

Всякое изменение ширины и очертаний периодонтальной щели всегда связано с изменением самого периодонта. Поэтому данные рентгенологического исследования дают возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в периодонте.

При наличии патологических процессов, влекущих за собой разрушение стенки лунки, контуры периодонтальной щели в рентгеновском изображении становятся нечеткими, как бы смазанными.

Кортикальная пластинка стенки лунки зуба имеет на всем протяжении одинаковую ширину. Иногда она бывает очень тонкой и отчетливо видна только под лупой. Компактная пластинка может утолщаться (склерозироваться) в какой-либо части в связи с усилением нагрузки или изменением характера функции (протез, отклонение зуба и др.).

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

На внутриротовых рентгенограммах переднего отдела верхней челюсти, кроме альвеолярного отростка и резцов, обычно видны нижняя часть полостей носа, часть носовой перегородки, нижние носовые раковины, носовые ходы, дно носовой полости и передняя носовая ость, межчелюстной шов и резцовое отверстие. Иногда прослеживаются мягкие ткани носа.

Межчелюстной шов дает на рентгенограммах прямую узкую, иногда местами прерывающуюся полоску просветления, которая при наличии в анамнезе травмы может приниматься за линию перелома или трещину.

Резцовое отверстие расположено спереди по средней линии, наслаиваясь на межчелюстной шов или располагаясь несколько латеральнее его. На снимках центральных резцов оно появляется между их верхушками или наслаивается на верхушки. Резцовое отверстие варьирует по размеру, форме и видимости. В норме его диаметр составляет 3--6 мм. На рентгеновских снимках латеральных резцов и клыков изображение резцового отверстия может наложиться на изображение их верхушек, имитируя периапикальное повреждение, особенно когда оно имеет округлую форму и крупные размеры с отчетливо выраженным ободком вокруг. Признаками, позволяющими отличить резцовое отверстие от патологического образования, являются сохранность кортикальной замыкающей пластинки стенки лунки зуба и неизмененная периодонтальная щель.

Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках определяется интенсивная тень дугообразной формы -- проекция передней носовой ости.

Иногда на уровне первых моляров в пазухе может располагаться костная перегородка, наложение изображения которой на просвет каналов зубов симулирует наличие пломбировочного материала в них.

Дно носовой полости имеет вид тонкой, почти прямой горизонтальной полоски затемнения, расположенной выше границы верхнечелюстной пазухи. Часто тонкие волнистые прозрачные полосы, расположенные горизонтально, видны внутри изображения верхнечелюстной пазухи. Они обусловлены углублениями в наружной стенке пазухи, в которых содержатся задневерхние альвеолярные нервы и сосуды, питающие зубы верхней челюсти и окружающие их ткани.

У детей дно полости носа и дно верхнечелюстной пазухи находятся на одном уровне. В дальнейшем в зависимости от степени пневматизации дно верхнечелюстной пазухи смещается ди-стально, и дно полости носа проецируется значительно выше дна пазухи.

Верхнечелюстной скуловой отросток распространяется латерально от поверхности верхней челюсти в район первого и второго моляров, поэтому на периапикальных рентгенограммах моляров он определяется в виде затемнения U-образной формы, толщиной около 3 мм.

Расположенная позади скулового отростка скуловая кость проявляется интенсивным бесструктурным затемнением, наслаивающимся на верхнечелюстную пазуху.

На внутриротовых снимках последних моляров нередко виден и нижний отдел бугра верхней челюсти с альвеолярным отростком. Интенсивность его тени в рентгеновском изображении варьирует в зависимости от формы и размеров.

Нередко за верхнечелюстным альвеолярным отростком на рентгенограмме определяются части нижнего отдела крыловидного отростка клиновидной кости.

На рентгенограммах удается видеть обе пластинки крыловидного отростка. При этом толстая, но узкая внутренняя пластинка дает более интенсивную тень, чем более широкая наружная пластинка. Здесь же определяется тень крючка крыловидного отростка.

В рентгеновском изображении форма и величина крючка чрезвычайно разнообразны. Он может проецироваться ближе или дальше от верхнечелюстного бугра. Крючок крыловидного отростка почти всегда виден на снимках области последнего моляра: он проецируется на рентгенограмме позади верхнечелюстного альвеолярного отростка.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Все отделы челюсти могут быть рентгенологически исследованы (рис. 20.17, 20.18, 20.19). В переднем отделе тела нижней челюсти, на наружной его поверхности, располагается подбородочное возвышение. Так как это возвышение в значительной своей части состоит из компактного костного вещества, его изображение на рентгенограмме отличается большей интенсивностью тени, которая на фоне губчатого вещества тела челюсти выделяется достаточно резко. Тень подбородочного возвышения при проведении внутриротовой рентгенографии нередко отбрасывается кверху, вследствие чего она может наслаиваться и перекрывать верхушки корней вышележащих зубов.

Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой варьирует. В центральных отделах челюсти она максимальная (3--6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры.

Структура костной ткани нижней челюсти образована петлистым рисунком перекрещивающихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально направленные трабекулы. «Плотность» костного рисунка на рентгенограммах нижней челюсти неодинакова. В центральных участках тела на уровне резцов находится полоса повышенной плотности костной ткани, соответствующая зоне симфиза и подбородочного возвышения. По обеим сторонам от нее в основании подбородочного бугорка интенсивность тени костной ткани несколько убывает, а на уровне моляров вновь увеличивается из-за наличия бугристостей в зоне прикрепления жевательных мышц. В некоторых случаях, особенно в задних отделах тела, есть места, где трабекулярный рисунок может отсутствовать.

Различают три типа костной структуры нижней челюсти: хорошо дифференцированную, плохо дифференцированную и переходную.

Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается у детей и подростков, у которых трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у людей преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани. Переходный тип структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе.

На наружной поверхности тела челюсти в области последних коренных зубов проходит наружный косой валик, представленный на рентгенограмме в виде косо идущей линейной тени, интенсивность которой находится в прямой зависимости от его плотности и толщины. Находящийся на внутренней поверхности тела челюсти такой же валик из-за меньшей плотности и толщины рентгенологически менее заметен.

Нижнечелюстной канал имеет толщину 3--4 мм, начинается на внутренней поверхности ветви челюсти входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и проходит параллельно нижнему краю тела. Входное отверстие нижнечелюстного канала на рентгенограмме выявляется редко. Оно выглядит как очаг просветления воронкообразной формы, расположенный в верхней части ветви. Постепенно суживаясь, воронка переходит в канал. Границы нижнечелюстного канала образованы тонкими четкими кортикальными пластинками, отчетливо видимыми на рентгенограммах. Верхняя стенка канала всегда прослеживается хуже нижней. Подбородочное отверстие находится на передней поверхности челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров. На рентгенограмме оно определяется как резко очерченный очаг просветления округлой или овальной формы, окруженный по периферии плотным ободком.

Подбородочное отверстие является местом выхода нижнечелюстного канала, но на рентгенограммах не всегда кажется связанным с ним. Иногда на рентгенограммах можно видеть, как нижнечелюстной канал продолжается за подбородочное отверстие и, не доходя до срединной линии, постепенно суживается и заканчивается или сливается с одноименным каналом противоположной стороны.

На внутренней стороне нижней челюсти, в районе коренных зубов, может выявляться углубление подчелюстной слюнной железы. Оно значительно варьируется по длине, высоте и глубине и обычно выглядит как хорошо очерченное просветление округлой или овальной формы около 10--20 мм в поперечнике, расположенное в зоне неизмененной костной ткани. Костная ткань в зоне просветления резко истончена. Такие же участки, встречающиеся на снимках в ветви нижней челюсти, могут быть связаны с прилеганием околоушной слюнной железы, а в центральных отделах тела нижней челюсти обусловлены прилеганием подъязычной слюнной железы.

ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании.

Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих шеек. Одновременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними, а также к их смещению.

На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки режущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят неправильно, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы.

Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности эмали и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать. Кроме стирания эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки полости зуба (и ко-ронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров. Уменьшающиеся в результате отложения заместительного дентина полости зубов, особенно корневой части, плохо выявляются на рентгенограммах, просвет корневого канала часто не прослеживается.

Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, изменением архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депозитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью костной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикальной кости. Инволютивные изменения челюстей, в первую очередь нижней, при рентгенологическом исследовании отмечаются уже в возрасте 40--50 лет в виде слабо выраженного очагового остео-пороза. В следующем возрастном периоде, в 50--60 лет, на рентгенограммах отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной перегородки, что ведет к обнажению шейки и корней зубов.

Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров. Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено достаточно равномерно на всем протяжении.

Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее массивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают устойчивость нижней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие зубов и атрофия альвеолярного отростка изменяют характер двигательной функции челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится тонкой, искривленной, ее угол увеличивается, становится тупым, а головка суставного отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает крупнопетлистый рисунок, силовые линии, границы нижнечелюстного канала определяются менее отчетливо или не определяются. В области угла челюсти иногда может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также связочного аппарата, сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20).

Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному наступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их выпадением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.

ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и координировано.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем -- около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10--30 градусов к фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок.

Суставная впадина спереди ограничивается суставным бугорком, сзади -- барабанной частью височной кости, снаружи -- скуловым отростком. Задний свод ямки граничит с пирамидой височной кости. Каменисто-барабанная (Глазерова) щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирующим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка.

Суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отростка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При вертикальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности суставного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у основания его вершины или на вершине.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставной диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя -- суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставной диск построен из волокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах: наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо, чаще, передняя треть является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск соединяется с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластические волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Внутрисуставные связки -- разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и представлены двумя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляет диск к височной кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка (lig. diskomandibulare laterale et mediale). К внесуставным связкам относятся: шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare).

Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая, состоит из двух слоев -- наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Она характеризуется высокой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм. Наиболее тонкие передняя и внутренние части капсулы, поэтому наиболее часто происходят вывихи суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы -- антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной головки и диска кпереди. В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы капсулы участвуют в контроле положения суставной головки, а также реагируют на болевые импульсы.

Внутренний слой суставной капсулы -- синовиальная оболочка, которая представляет собой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологической средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (позадидисковая подушка или биламинарная зона).

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу опускающих нижнюю челюсть, и заднюю -- поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет два брюшка -- верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -- прикрепляется к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки (рис. 22.22).

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней -- опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височ-ного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатического узла и пе-риваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би-ламинарных зон.

Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует. Первые признаки его появляются ко времени прорезывания зубов. Развитие индивидуальных размеров и формы суставного бугорка завершается примерно к 6--7 годам. Его высота колеблется от 5 до 25 мм, в среднем 10--15 мм, при полностью сформированном постоянном прикусе. Задний скат суставного бугорка покрыт непрочным фиброзно-хрящевым покровным слоем, который с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани.

Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе lig. sphenomandibulare, прикрепляющиеся у Глазеровых щелей, натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется высота и форма суставного бугорка, а также наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на передневнутреннем полюсе головки. Через доли секунды внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка ротируется почти на 100 градусов, а угол скольжения диска составляет около 40 градусов.

При полном открывании рта внутрисуставной диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки мыщелка нижней челюсти. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.

Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным диском, внутрисуставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным органом, рентгенологическое исследование во всех случаях касается обоих сочленений, с проведением функциональных рентгенограмм на разных фазах движения нижней челюсти.

В настоящее время наибольшее распространение получили: боковая рентгенограмма височной кости по методике Шюллера и боковая рентгенограмма сустава по методике Майера, послойная томография, зонография в положении привычной окклюзии и при открытии рта, а также методика ортопантомографии (рис. 20.23--20.30).

В норме форма костных суставных отделов с обеих сторон редко бывает одинаковой и соответствует друг другу.

Головки чаще всего имеют три варианта формы -- узкую вытянутую, составляющую большой угол с шейкой сустава; средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой; крупную, грибовидной формы.

Суставные впадины могут варьировать по высоте и ширине, а бугорки не только по этим показателям, но и по форме верхушки -- остроконечная или плоская.

Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соответствуют друг другу, а форма головок и шеек часто связана с видом прикуса.

Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель нормальных внутрисуставных соотношений, который не зависит ни от выше указанных параметров, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внутрисуставного отдела впадины, которым является Глазерова щель.

В норме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени максимальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает передние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки неоднородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две неравные половины.

Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной тени кортикальных структур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости. Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм, четкие контуры.

Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом кост-но-мозгового пространства в центре.

Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие слухового прохода. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущее сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление Глазеровой щели, по которой определяется задняя граница полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть тимпанической площадки образует впадину височно-нижнечелюстного сустава.

Важным предметом рентгенологического анализа является рентгеновская суставная щель. Она формируется, в незначительной степени, фиброзно-хрящевым покрытием головки нижней челюсти и впадины и, в основном -- внутрисуставным диском. Форма и размеры суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного диска и внутрисуставные соотношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в переднем, среднем и заднем отделах, ширина рентгеновской суставной щели вариабельна в этих участках. Наибольшая толщина диска -- в заднем отделе, наименьшая в среднем отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении привычной окклюзии наиболее широкая часть рентгеновской суставной щели -- это ее задний участок, а наименее -- передний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки. Ни при каких видах прикуса в норме головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня Глазеровой щели.

На зонограммах производятся следующие измерения. Проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45 градусов и по ним определяют ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и верзхней поверхностью суставной головки -- верхнесуставная щель. Между задней поверхностью суставной головки и заднесуставным отростком -- заднесуставная щель.

Если провести касательную к заднему скату суставного бугорка, можно измерить высоту суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины.

Рентгеноанатомические исследования позволяют выделить три наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

1. Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка кпереди по отношению к горизонтальной плоскости.

2. «Плоский» сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка.

3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке, с выпуклой суставной поверхностью головки.

Если необходимо точно количественно оценить костные элементы сустава или рентгеновскую суставную щель, горизонтали проводят по касательной к вершине суставной впадины от верхней полуокружности наружного слухового прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпендикуляра, пересекающего Франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпуклого участка впадины, а передний и задний ее отделы -- на уровне линий, расположенных под углом 45 градусов к перпендикуляру. Величину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией положение ее центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации -- по изменению положения продольной оси мыщел-кового отростка по отношению к вертикали и горизонтали.

KT- u MPT-анатомия височно-нижнечелюстного сустава

КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных отделов суставов с анализом их положения по отношению друг к другу. Мягкотканные компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить КТ с контрастированием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и аксиальной проекциях, в положении привычной окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти. По завершении исследования выполняются мультипланарные реконструкции. По реконструкциям, выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти, определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку (рис. 20.30).

МРТ позволяет получать изображения не только костных элементов, но и связочного аппарата, капсулы, околосуставных структур, суставного диска. Все эти ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челюсти (рис. 20.31-20.33).

Т1-ВИ обеспечивает хорошую видимость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц, связок и костей. Косая сагиттальная плоскость, проходящая параллельно восходящей ветви нижней челюсти, обычно показывает мыщелки в виде крючковидных структур. На Т1-ВИ низкий сигнал от надкостницы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная ямка имеют гладкую поверхность. В положении закрытого рта мыщелки располагаются центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная гомогенная структура на Т1-ВИ. Незначительное увеличение интенсивности сигнала в заднем утолщении диска определяется в 50 % случаев и должно учитываться, как изменение нормальной структуры внутрисуставного диска, только при изменении формы и местоположения мениска. При закрытом рте диск располагается между мыщелком нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между задним утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов кпереди или кзади.

Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, прикрепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем суставной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко обнаружить суставной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из фиброэластического участка, соединенного с височной костью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаруживаемые в биламинарных зонах, принадлежат эластическим волокнам.

Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти.

При закрытом рте низкий сигнал от суставного диска и расположенных близко надкостницы мыщелка и височной ямки может вызывать определенные диагностические трудности. В этих случаях изображение мениска может быть улучшено небольшим приоткрыванием рта. Переднее смещение диска становится более различимым с увеличением открытия рта. Изображения, получаемые с открытым ртом, выполняют для оценки позиции и мобильности диска. При максимальном открытии рта головка мыщелка нижней челюсти достигает верхушки суставного бугорка, при этом диски располагаются над головками мыщелков, их промежуточная зона располагается между суставным бугорком и головкой мыщелка нижней челюсти, а заднее утолщение диска располагается на уровне 14--15 часов.

В заключение можно сделать вывод о том, что лучевые методы при исследовании ВНЧС, применяемые только в сочетании друг с другом, дают практически полное представление о возможных как костных, так и мягкотканных патологических изменениях.

Использованная литература

1. ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА. Под ред. Н.Г. Васильева. К.: Медицина. 386 с.