Лучевая анатомия органов брюшной полости. Нормальная анатомия печени

В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая взвесь сохраняется в незначительном количестве) через 1--3 часа (в среднем 2 часа) от начала эвакуации. В указанные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно получить и раньше: через 30--40 минут от ее начала около половины контрастной массы покидает желудок.

Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В утренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем желудка и уровнем бариевой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке даже первые порции контрастной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на основании изучения перистолы не представляется возможным, поскольку стенки органа не оказывают сопротивления поступающей в него контрастной массе -- они раздвинуты жидкостью. Незначительное количество слизи создает картину множественных мелких дефектов наполнения округло-овальной формы с нечеткими контурами на поверхности слизистой оболочки.

Значительное количество содержимого в желудке натощак (жидкость, слизь, скопления пищи) препятствует непосредственному контакту контрастной массы со слизистой оболочкой, что препятствует получению картины складчатого рельефа слизистой оболочки.

Нормальная анатомия тонкой кишки

Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, составляя от ²/₃ до ⁴/₅ его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищи и всасывание химических веществ.

Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5--3 м. Особенно интенсивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5--6 м, однако при рентгенологическом исследовании она выглядит короче (за счет тонического сокращения) и обычно ее длина не превышает 4 м.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки, располагаясь у задней стенки живота на уровне Th_xlI--L_ni, проксимальная ее часть плотно охватывает головку поджелудочной железы.

ДПК подразделяется на следующие 4 части:

1) верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части;

2) нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом;

3) горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом;

4) восходящую, заканчивающуюся в области дуоденоеюнального изгиба, где начинается тощая кишка.

У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и целиком располагается в проекции Th_XI|--L_|L. После того как ребенок начинает вставать и ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в норме подвержена большим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых.

Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки (переднюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка соединяется с другой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены и получили название медиального и латерального карманов.

ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и граничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади -- с воротной веной, желудочно-двенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри -- с головкой поджелудочной железы.

К нисходящей части ДПК прилежат: спереди -- правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади -- правая почка и НПВ, снаружи -- восходящая ободочная кишка, изнутри -- головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке имеется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и панкреатический протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в который открывается добавочный проток ПЖ.

Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки, который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов, находится большая поясничная мышца.

Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью чревной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, анастомози-руя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК, собирающая кровь в воротную вену.

Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы.

Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыжеечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого блуждающего нерва.

Тощая и подвздошная кишки образуют около 14--16 петель, которые находятся внутрибрю-шинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая -- справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени, высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между печенью и поперечной кишкой (сверху) и сигмовидной кишкой и тазовыми органами (снизу).

Проксимальные петли (около ²/₅ общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в основном горизонтально, а дистальные петли (остальные ³/₅) составляют подвздошную кишку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет -- 21 мм, в 15 лет -- 23 мм, у взрослых -- до 30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5--2 раза меньше ширины проксимальных петель тощей кишки.

Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или заднемедиальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), препятствующий забросу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам, НПВ и брюшной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми органами.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви стенкам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через последнюю -- по воротной вене в печень.

Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровождающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы, расположенные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние брыжеечные лимфатические узлы.

Рентгеноанатомия тонкой кишки

Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей первого года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У новорожденных ее продольная ось обычно направлена почти сагиттально, поэтому в большинстве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.

Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерывную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значение имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диаметром открывается общий желчный проток.

В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуко-вичной части и верхнем изгибе -- косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В остальных отделах определяются складки трех основных видов: поперечно-извитые, перистые и продольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и извилистые -- при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденальным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль зад-невнутренней стенки кишки общим желчным протоком.

Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в остальных же отделах -- 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение.

Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выраженную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки.

В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигательной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний -- бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний -- сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний -- сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.

Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизистой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характерный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от '/₂ Д° ²/₃ ^{ее пе}" риметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки располагаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анатомических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологические) складки.

У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой оболочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях подвздошной кишки.

Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов -- у детей 9-- 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5--4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7--9 часов.

Нормальная анатомия толстой кишки

Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь вдоль боковых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей кишки в поперечную называют правым, а поперечной кишки в нисходящую -- левым изгибом толстой кишки.

Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5--1,8 м. Длина кишки зависит от степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа ободочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и характеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип -- промежуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой различной.

Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и серозного.

Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине кишки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются часто, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки количество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.

Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины самой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид.

В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах последних утолщения мышечного слоя не выявлено.

Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нисходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная части -- интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюшной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину поперечной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки.

От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопровождающим одноименные артерии.

Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочно-кишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды.

Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного сплетения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуждающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.

Рентгеноанатомия толстой кишки

Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны извилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой половины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько сглаженными контурами. Гаустрация определяется не всегда.

У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка, верхушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20 мм, а диаметр -- около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко -- выше передневерхней ости подвздошной кости на 10--60 мм, и проецируется на уровне L_]V__v. Слепая кишка достаточно подвижна, поскольку нередко располагается интраперитонеально.

У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки приблизительно одинаковы и составляют 50--70 мм; в большинстве случаев слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки. Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости, при длинной -- спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над которым начинается восходящая кишка.

Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широкий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа налево. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки, как правило, располагается на уровне L,__ni.

У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм, ширину -- 40--50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта брюшиной чаще с трех сторон.

У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью, обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее провисающий отдел может находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки:

а) поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько кверху, смещаемость ее незначительная;

б) поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов, достаточно подвижная;

в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая различную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз.

Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой кишки проецируется вблизи XII ребра, левый -- вблизи X ребра.

Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм. Переход нисходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю ость подвздошной кости, чаще -- выше этого ориентира приблизительно на 17 мм. Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон.

Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм, просвет -- около 30 мм, она располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная кишка новорожденных -- самый длинный отдел ободочной кишки, образует петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм, диаметр -- около 12 мм.

У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в области S_m переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что обусловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки составляет около 400 мм, диаметр -- около 30 мм.

В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными выпячиваниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гау-страми.

В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходящей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями, отграниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры расположены часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной кишках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для нисходящей и сигмовидной кишок.

После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется возможность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от многих факторов (фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.). Неизмененные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и восходящей кишках складки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное расположение, а в дистальном направлении кишки имеют тенденцию к продольному расположению (сигмовидная кишка).

Использованная литература

1. Лучевая анатомия человека Под ред. Н.Г.Васильева. К.: Медицина. 386 с.