Бронхиальная астма

А. Лечение приступа бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы начинается внезапно или развивается постепенно во время обострения заболевания.

1. Больного успокаивают, просят его расслабиться, дышать медленно и глубоко. Рекомендуют обильное питье.

2. Если приступ возник на фоне отсутствия симптомов заболевания, эффективны дозированные аэрозоли бронходилататоров. Улучшение обычно наступает через несколько минут после 1--3 вдохов аэрозоля. Вместо ингаляций можно назначить бета2-адреностимуляторы короткого действия внутрь или препараты теофиллина -- лучше в виде таблеток, содержащих высокодисперсный препарат, или раствора. Улучшение в этом случае обычно наблюдается через 30--60 мин.

3. Если бронхоспазм сохраняется или возникает вновь, а также если в анамнезе есть указания на длительные приступы, назначают поддерживающее лечение бета2-адреностимуляторами или теофиллином.

а. Лечение начинают с бета2-адреностимуляторов. Их назначают внутрь или ингаляционно. Названия препаратов и дозы приведены в табл. 4.5. Дозу бета2-адреностимуляторов для приема внутрь подбирают в зависимости от эффективности и побочных действий. Для усиления бронходилатирующего действия бета2-адреностимуляторы назначают одновременно и внутрь, и ингаляционно. При плохой переносимости бета-адреностимуляторов вместо них назначают ипратропия бромид, 1--4 вдоха дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций 3--4 раза в сутки. Ипратропия бромид можно применять в комбинации с бета2-адреностимуляторами. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы или их комбинация с ипратропия бромидом неэффективны, назначают препараты теофиллина длительного (дозы приведены в гл. 7, п. V.Б.1) или короткого действия (дозы приведены в гл. 4, п. VIII.Г, биодоступность -- в табл. 7.7). При плохой переносимости препаратов теофиллина их дозу снижают и дополнительно назначают бета2-адреностимуляторы внутрь. Кроме того, при непереносимости какого-либо препарата теофиллина его можно заменить на другой. Если теофиллин переносится хорошо, каждые 2--3 сут его дозу увеличивают до достижения эффективной. При этом регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.

б. Длительность лечения. Лечение проводят до тех пор, пока не наступит стабильное улучшение. После устранения бронхоспазма препараты в минимальных эффективных дозах назначают по крайней мере еще в течение 2--3 сут.

в. Противовоспалительные и противоаллергические средства. При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме вместо бронходилататоров для приема внутрь с успехом применяются ингаляционные кортикостероиды (по 2--4 вдоха дозированного аэрозоля 2 раза в сутки) и кромолин (по 2 вдоха 4 раза в сутки). Ингаляционные бета2-адреностимуляторы при этом назначают по 2 вдоха дозированного аэрозоля каждые 3--4 ч. Если ингаляционные бета2-адреностимуляторы в этих дозах неэффективны, увеличивают дозу кортикостероидов -- до 4 вдохов 2--4 раза в сутки.

4. Кортикостероиды для приема внутрь назначают при неэффективности описанного выше лечения, а также если в анамнезе есть указания на тяжелые приступы бронхиальной астмы и лечение кортикостероидами для системного применения. Начинают с насыщающей дозы, эквивалентной 40--60 мг/сут преднизона (у детей -- 1--2 мг/кг/сут). Препарат назначают внутрь в один или несколько приемов в течение 3--7 сут. Действие обычно развивается через 6--24 ч, реже через 2--3 сут после начала лечения. Если наступает улучшение, в течение последующих 3--7 сут дозу постепенно снижают до полной отмены препарата. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры для приема внутрь в поддерживающих дозах вместе или по отдельности назначают еще в течение 5--7 сут, затем дозы этих препаратов также снижают.

5. Если кортикостероиды неэффективны, больного госпитализируют (см. гл. 7, п. VII).

Б. Рекомендации больным по лечению приступов бронхиальной астмы в домашних условиях (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991).

1. При возникновении приступа следует сделать 2--4 вдоха дозированного аэрозоля какого-либо бета2-адреностимулятора. Ингаляции можно повторять каждые 20--60 мин. При этом лучше использовать буферную насадку.

2. Если бронхоспазм удалось устранить или значительно уменьшить его выраженность, а пиковая объемная скорость превышает 70--90% исходного значения, ингаляции адреностимуляторов проводят каждые 3--4 ч в течение 1--2 сут и продолжают проводившееся ранее поддерживающее лечение. При возобновлении приступа связываются с врачом.

3. Если симптомы сохраняются в покое и ограничивают повседневную активность, а пиковая объемная скорость составляет 50--70% исходного уровня, бета2-адреностимуляторы в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций используют каждый час и начинают прием кортикостероидов внутрь в насыщающей дозе. Если лечение кортикостероидами уже проводится, то увеличивают их дозу. Если улучшение не наступает в течение 2--6 ч и если необходимо применять ингаляционные бета2-адреностимуляторы в максимальной дозе 16 вдохов/сут, необходимо обратиться к врачу.

4. Если несмотря на лечение сохраняется выраженный бронхоспазм, из-за одышки невозможно пройти более 30 м, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, немедленно связываются с врачом. Применяют ингаляционные бета2-адреностимуляторы: с помощью ингалятора-дозатора, 4--6 вдохов, ингаляцию повторяют через 10 мин, или распылителя ингаляционных растворов, 4--6 вдохов однократно. Начинают применение кортикостероидов или повышают их дозу. Если через 30 мин улучшение не наступает, а пиковая объемная скорость не превышает 50% исходного значения, следует вызвать скорую помощь. В этих случаях, а также тогда, когда в течение последних 6--12 ч ингаляции бета2-адреностимуляторов проводились каждые 1--3 ч, показана госпитализация.

В. Лечение приступа бронхиальной астмы в приемном отделении (NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1991, U.S. Department of Health and Human Services Publication no. 91-3042, August 1991).

1. Для оценки тяжести приступа проводят пневмотахометрию или спирометрию. При необходимости исследуют газы артериальной крови. Больного успокаивают, для облегчения дыхания используют приемы, описанные в гл. 7, п. V.А.4.

2. С помощью пульс-оксиметрии определяют насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Если оно ниже 90%, а paO2 -- ниже 60--65 мм рт. ст., начинают ингаляцию кислорода со скоростью 2--4 л/мин.

3. Назначают бета2-адреностимуляторы: в виде дозированных аэрозолей с использованием буферной насадки (по 4--6 вдохов) или растворов для ингаляций, например 0,5--1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола, или 0,2--0,3 мл 5% раствора орципреналина, или 0,25--0,5 мл 1% раствора изоэтарина с помощью распылителя каждые 20--30 мин в течение 1--1,5 ч. Детям старше 5 лет назначают дозированный аэрозоль сальбутамола по 2 вдоха каждые 5 мин, но не более 12 вдохов, или 0,5% раствор сальбутамола, 0,15 мг/кг, но не более 5 мг каждые 20 мин в течение 1--2 ч, при непрерывной ингаляции -- не более 15 мг/ч. У детей ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят с помощью буферной насадки, снабженной маской с односторонним клапаном. Вместо ингаляционных бета2-адреностимуляторов иногда назначают раствор адреналина 1:1000, 0,2--0,3 мл п/к, детям -- 0,01 мл/кг п/к. При необходимости инъекции адреналина повторяют каждые 20--30 мин (не более 3 инъекций). Кортикостероиды применяют: 1) при неэффективности бета2-адреностимуляторов, 2) при лечении кортикостероидами в анамнезе, 3) при возникновении приступа на фоне лечения кортикостероидами для приема внутрь. Кортикостероиды назначают в насыщающей дозе внутрь (см. гл. 7, п. VI.A.4) или в/в. В/в вводят гидрокортизон, 5 мг/кг, или метилпреднизолон, 1--2 мг/кг.

4. При стабильном улучшении, повышении пиковой объемной скорости и ОФВ1 не менее чем до 70% исходного значения и в отсутствие одышки переходят на поддерживающее лечение. Назначают адреностимуляторы для приема внутрь, ингаляционные кортикостероиды и кромолин или недокромил в разных сочетаниях с ингаляционными бета2-адреностимуляторами. Для профилактики побочных действий адреностимуляторов соблюдают меры предосторожности, описанные в гл. 7, п. V.Б.1.a.1. Если начат прием кортикостероидов для приема внутрь, его продолжают, если не начат, решают вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов. В дальнейшем больного наблюдают амбулаторно.

5. Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40--70% исходной, ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета2-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6 мг/кг в/в в течение 20--30 мин (см. табл. 7.4), затем 0,2--1,2 мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5 мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл. 4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл. 7.4).

6. При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл. 7, п. VII.Г.

Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы. Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.

1. Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1--3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3--4 вдохов в сутки.

2. Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3--4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2--4 вдоха 2 раза в сутки (см. гл. 7, п. V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5--10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1--3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10--15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2--4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4--6 вдохов 2--4 раза в сутки, а при каждом приступе -- кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.

3. Кромолин, 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4--8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1--2 нед. Недокромил, 2 вдоха (по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.

4. Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8--15 мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2--3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл. 4, п. VIII.Е).

5. При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5).

6. Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе -- 40--60 мг/сут -- обычно в течение 3--4 сут (см. гл. 7, п. V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей -- до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5--5,0 мг каждые 1--2 сут до минимальной эффективной.

7. Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1) доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2) суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20--30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2--3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл. 4, п. XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.

8. Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты -- миопатия, кровоточивость, гирсутизм -- при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц, препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах -- по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут -- и повторять курс лечения через 3--6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии, препарат отменяют.

9. При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином, метотрексат или препараты золота. Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме (см. гл. 7, пп. V.Б.4.г и V.Б.5--6).

10. При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.

11. При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов-дозаторов.

12. Антибиотики применяются только при вторичной бактериальной инфекции (см. гл. 7, п. V.Б.10).

Д. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства больных бронхиальной астмой и более чем у 40% больных аллергическим ринитом 10--15-минутная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное снижение ОФВ1. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы развиваются только после физической нагрузки.

1. Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже -- при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно развивается через 5--10 мин после нагрузки и исчезает в покое, реже он сохраняется более 1 ч или усиливается после физической нагрузки. Повторная нагрузка менее чем через 2 ч обычно переносится легче, чем предшествующая.

2. Причиной бронхиальной астмы физического усилия, по-видимому, является охлаждение дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Показано, что определенную роль в патогенезе заболевания играют медиаторы воспаления, однако механизм развития бронхоспазма под действием холодного воздуха пока неизвестен.

3. Лечение в основном направлено на профилактику приступов. Определяют характер и продолжительность нагрузки, приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры. Назначают бета2-адреностимуляторы в виде дозированного аэрозоля за 15--20 мин до нагрузки. Это наиболее эффективный способ лечения бронхиальной астмы физического усилия. Назначая препараты спортсменам, участвующим в соревнованиях, следует иметь в виду, что многие организационные комитеты не разрешают применение катехоламинов, например изопреналина или изоэтарина, в то время как тербуталин и сальбутамол -- адреностимуляторы, не относящиеся к катехоламинам, -- разрешены к применению. В некоторых случаях эффективен кромолин. Его применяют за 15--60 мин до физической нагрузки в виде дозированного аэрозоля (1600 мкг) или порошка для ингаляций (20 мг). Перед применением кромолина можно назначить ингаляцию адреностимуляторов. Кромолин применяют при непереносимости других препаратов для лечения бронхиальной астмы физического усилия. Иногда эффективен ипратропия бромид, 1--2 вдоха дозированного аэрозоля (см. гл. 7, п. V.Б.1.в) за 15--30 мин до физической нагрузки. Больным, испытывающим затруднения при пользовании ингалятором, а также дополнительно к ингаляционным препаратам назначают адреностимуляторы или теофиллин внутрь за 1--2 ч до физической нагрузки.

4. Родители больного ребенка должны сообщить о его заболевании школьным учителям и тренерам и объяснить, что перед физической нагрузкой он должен принимать бронходилататоры, а при возникновении приступа нуждается в отдыхе.

Е. Аспириновая бронхиальная астма часто сочетается с вазомоторным ринитом и полипами носа. Заболевание обычно возникает у взрослых, не страдающих аллергическими заболеваниями, на фоне длительного вазомоторного ринита (см. гл. 13, п. VI.Б.1).

1. Через несколько минут или часов (до 24 ч) после приема аспирина появляются обильное водянистое отделяемое из носа, покраснение лица и одышка. Приступы бронхиальной астмы обычно бывают тяжелыми. Возможны крапивница, отек Квинке и шок. Предполагается, что в патогенезе заболевания основную роль играет нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение активности циклоксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, обладающих бронходилатирующим действием, а активация липоксигеназного пути сопровождается накоплением лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм.

2. Провокационные пробы с салицилатами не проводят. Основа лечения -- профилактика, основанная на исключении приема аспирина и содержащих его препаратов. К родственным препаратам, которые могут вызвать приступ при аспириновой бронхиальной астме, относятся индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон, а также пищевой краситель тартразин (см. табл. 13.7 и приложение IX). Неацетилированные салицилаты и парацетамол обычно не противопоказаны. Лечение приступов бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме. Однако поскольку приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые, часто бывает необходима госпитализация и лечение кортикостероидами. Лечение крапивницы, отека Квинке и шока подробно описано в гл. 10, п. VI и гл. 11, п. V.

3. Прием аспирина может вызвать бронхоспазм и у некоторых больных бронхиальной астмой в отсутствие сенсибилизации к аспирину в анамнезе. Этим больным впоследствии необходимо избегать приема аспирина. Врач должен подробно рассказать им, какие препараты и пищевые продукты содержат аспирин и сходные с ним вещества. Больные с тяжелыми реакциями на аспирин в анамнезе должны всегда иметь при себе опознавательный браслет.

Ж. Сульфитная бронхиальная астма. У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты -- метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов. Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они развиваются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми добавками и аспирином отсутствуют. В большинстве случаев сульфиты вызывают внезапный тяжелый бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие анафилактоидные реакции. Патогенез бронхоспазма, вызванного сульфитами, неизвестен. Возможно, к нему приводит прямая активация тучных клеток двуокисью серы, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и стимуляция холинергических рецепторов. Относительно недавно показано, что сульфиты могут стимулировать продукцию IgE. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины. Сразу после употребления продуктов, содержащих сульфиты (салатов, вина, креветок), возникают одышка, свистящее дыхание, покраснение груди и лица. Реакций на сульфиты, содержащиеся в лекарственных средствах, включая ингаляционные бронходилататоры, и двуокись серы в смоге не отмечалось. Однако не исключено, что неэффективность лечения бронхиальной астмы у некоторых больных обусловлена постоянным контактом с этими веществами. Диагноз подтверждается при положительных провокационных пробах, которые может проводить только опытный специалист в условиях стационара. Больному рассказывают, какие лекарственные средства и продукты содержат сульфиты, подчеркивают, что он должен избегать их употребления (см. приложение IX). Согласно инструкциям FDA, запрещается обрабатывать сульфитами сырые фрукты и овощи, за исключением картофеля. Если концентрация сульфитов в продуктах превышает предельно допустимую, упаковка должна содержать специальную метку. Лекарственные средства, содержащие сульфиты, также должны быть снабжены специальной меткой (значения предельно допустимых концентраций сульфитов в продуктах и лекарственных средствах могут быть изменены только в соответствии с инструкциями FDA). Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных сульфитами, проводится по стандартной схеме. Больные с тяжелыми реакциями на сульфиты в анамнезе должны иметь при себе адреналин в шприце, например АНА--Кит (Холлистер-Стайэр Майлс) или ЭпиПен (Сентэ Лэборэтрис), и опознавательный браслет, особенно если они часто посещают кафе и рестораны.

З. Бронхиальная астма у беременных

1. Физиологические изменения во время беременности

а. Функция внешнего дыхания. Во время беременности увеличивается минутный объем дыхания и уменьшается функциональная остаточная емкость легких. Показатели форсированного выдоха, емкость вдоха, диффузионная способность легких и потребление кислорода не меняются. В крови плода paO2 снижено.

б. Гормональные изменения. Повышение уровня ХГ, кортизола, а также незначительное возрастание уровня цАМФ угнетают действие гистамина. Кроме того, отмечается незначительное снижения уровня IgE в сыворотке.

в. Клинические изменения. Во время беременности примерно у 30% больных бронхиальной астмой наблюдается улучшение, у 30% больных состояние не изменяется, у остальных -- ухудшается. Состояние больных тяжелой бронхиальной астмой во время беременности, реже в послеродовом периоде обычно ухудшается. У беременных, больных бронхиальной астмой, несколько повышена частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов.

2. Лечение бронхиальной астмы во время беременности проводят по стандартной схеме. Особенное внимание уделяют борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды и исключению контакта с аллергенами. Назначая лекарственные средства, учитывают, к какой категории по классификации FDA они относятся (см. табл. 7.8). Больной рассказывают, почему ей необходимо лечение и какими осложнениями оно может сопровождаться.

а. Во время беременности десенсибилизацию (см. гл. 4, п. XIX.В) не проводят, за исключением тех случаев, когда курс был начат до беременности. Обязательно лечат инфекции дыхательных путей. Больных обучают дыхательным упражнениям, которые они должны регулярно выполнять. По показаниям проводят постуральный дренаж. Избегают применения фенилэфрина, фенилпропаноламина, гидроксизина, бромфенирамина, препаратов йода, тетрациклинов, аминогликозидов, сульфаниламидов и ципрофлоксацина. Роды желательно проводить под регионарной анестезией.

б. Во время приступов бронхиальной астмы назначают ингаляционные бета2-адреностимуляторы. Если необходимо поддерживающее лечение, рекомендуется применять ингаляционные препараты, например кромолин, недокромил или кортикостероиды, в низких дозах. Препараты для системного применения -- теофиллин или бета2-адреностимуляторы для приема внутрь -- назначают только при неэффективности ингаляционных. При необходимости назначают короткие курсы кортикостероидов для системного применения. Новорожденных от матерей, получавших кортикостероиды в высоких дозах, обследуют для исключения надпочечниковой недостаточности.

И. Бронхиальная астма и желудочно-пищеводный рефлюкс. Приступ бронхиальной астмы может быть вызван аспирацией желудочного содержимого. Желудочно-пищеводный рефлюкс исключают при наличии отрыжки, изжоги, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также рецидивирующей пневмонии и ограниченного затемнения, выявляемого при рентгенографии грудной клетки. Желудочно-пищеводный рефлюкс следует исключать у всех больных тяжелой бронхиальной астмой при неэффективности лечения.

1. Диагностика. Рентгенография пищевода и желудка с барием часто не позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс. Для уточнения диагноза определяют тонус нижнего пищеводного сфинктера и pH содержимого нижнего отдела пищевода в положении лежа.

2. Лечение. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс назначают щадящую диету и антацидные средства. Рекомендуется принимать пищу не менее чем за 2 ч до сна, приподнимать головной конец кровати на 15--20 см. Дополнительно можно назначить ранитидин, метоклопрамид, омепразол или цизаприд. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Необходимо учитывать, что теофиллин и бета-адреностимуляторы расслабляют нижний пищеводный сфинктер, поэтому могут вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс.

К. Профессиональная бронхиальная астма. Распространенность бронхиальной астмы, обусловленной действием вредных производственных факторов, составляет 5%. Факторами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы, могут быть как аллергены, так и вещества, повышающие реактивность бронхов. У больных бронхиальной астмой действие вредных производственных факторов вызывает обострение и приводит к прогрессированию заболевания. Проявления профессиональной бронхиальной астмы разнообразны. К наиболее распространенным относятся кашель, одышка, свистящее дыхание, особенно выраженные во время работы. В выходные дни и во время отпуска обычно наступает улучшение. У некоторых больных ухудшение наступает в течение 1 ч после начала действия вредных факторов (то есть почти сразу после прибытия на работу), у других -- спустя 4--12 ч. У части больных наблюдается двухфазная реакция. Ухудшение при этом наблюдается в начале и конце рабочего дня: в начале рабочего дня симптомы обычно незначительны и исчезают через 1--4 ч, в конце дня они более выражены. Иногда симптомы заболевания не исчезают даже после длительного перерыва в работе. Для ранней стадии профессиональной бронхиальной астмы характерен длительный кашель, нередко он сочетается с ринитом и частыми вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Известно более 100 веществ, с которыми человек контактирует на производстве и которые могут вызвать бронхиальную астму или спровоцировать ее приступ. Управление производственной безопасности и здоровья США устанавливает значения предельно допустимых концентраций этих веществ. Однако при повышенной реактивности бронхов приступы бронхиальной астмы возникают при действии даже допустимых концентраций вредных веществ. Так, у здоровых лиц двуокись серы вызывает раздражение дыхательных путей при концентрации 6,5 мг/м3, а у больных бронхиальной астмой -- при концентрации 0,65 мг/м3. К наиболее распространенным веществам, вызывающим бронхиальную астму, относятся латекс, изоцианаты, ангидриды и древесная пыль (см. табл. 7.9). Так, в сыворотке больных профессиональной бронхиальной астмой врачей и медицинских сестер выявляются IgE, специфичные к латексу. Толуилендиизоцианаты -- вещества, применяемые в производстве красок и полиуретанов, -- повреждают слизистую дыхательных путей, что приводит к стойкой сенсибилизации к этим соединениям. В сыворотке некоторых больных выявляются IgE, специфичные к толуилендиизоцианатам, однако роль этих антител в развитии сенсибилизации к толуилендиизоцианатам не установлена. Ангидриды тримеллитовой и фталевой кислот применяются в производстве красок и пластмасс и вызывают реакции, сходные с реакциями на толуилендиизоцианаты. Кислота, содержащаяся в древесине туи гигантской, вызывает раздражение дыхательных путей, которое после длительного контакта с ней может сохраняться в течение нескольких лет.

1. Диагноз основан на данных анамнеза и физикального исследования. Ранняя диагностика позволяет предотвратить прогрессирование бронхиальной астмы. Повышенную реактивность бронхов выявляют с помощью спирометрии, проведенной до и после рабочего дня. С помощью индивидуального пневмотахометра больной может самостоятельно измерять пиковую объемную скорость в течение рабочего дня (измерение рекомендуется проводить каждый час). Диагноз подтверждается с помощью провокационных проб (см. гл. 7, п. II.В.10). Их следует проводить только в условиях стационара. Следует помнить, что при профессиональной бронхиальной астме часты поздние реакции, которые могут появиться спустя 12 ч после проведения пробы.

2. Лечение направлено на устранение действия вредных производственных факторов, что часто требует профессиональной переподготовки больного. Особое внимание следует уделять больным с тяжелой и прогрессирующей бронхиальной астмой. Лечение проводится по стандартной схеме, однако оно не может заменить мероприятия по устранению контакта с провоцирующими факторами. Ранние реакции предотвращает профилактическое применение бронходилататоров или кромолина, при поздних -- эффективны кортикостероиды.

VII. Астматический статус и дыхательная недостаточность

А. Определение. Астматический статус -- это тяжелый приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны ингаляционные бета2-адреностимуляторы, адреналин п/к, аминофиллин в/в и кортикостероиды. Астматический статус в 1--3% случаев приводит к смерти, поэтому требует оказания неотложной помощи.

Б. Провоцирующие факторы те же, что при обычном приступе бронхиальной астмы -- контакт с аллергенами, действие раздражающих веществ, вирусная инфекция дыхательных путей, изменение температуры и влажности воздуха, эмоциональное перенапряжение, аспирация желудочного содержимого. Риск астматического статуса повышается при несоблюдении больным рекомендаций врача и недоступности медицинской помощи.

В. Клиническая картина

1. Анамнез

а. Изменение симптомов: более частые и тяжелые приступы одышки, прогрессирующее снижение переносимости физической нагрузки, усиление кашля с выделением скудной вязкой мокроты.

б. Снижение эффективности бронходилататоров. Несмотря на более частое применение бронходилататоров, продолжительность их действия и эффективность снижаются.

в. Психические нарушения: усиливающаяся тревога и раздражительность.

г. Недавние частые и тяжелые приступы бронхиальной астмы, требовавшие оказания неотложной помощи или госпитализации.

2. Физикальное исследование

а. Больной возбужден, речь и дыхание затруднены, отмечается тахипноэ.

б. Втяжение яремной ямки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, признаки перерастяжения легких: низкое стояние куполов диафрагмы, уменьшение экскурсии грудной клетки, усиленный перкуторный звук.

в. Жесткое дыхание, хрипы, при выраженной обструкции бронхов дыхание не проводится.

г. Парадоксальный пульс, снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. Втяжение податливых участков грудной клетки и парадоксальный пульс наблюдаются примерно у 50% больных с астматическим статусом. У взрослых эти признаки обычно появляются, когда ОФВ1 становится менее 1 л.

д. Признаки активации симпатоадреналовой системы: тахикардия, повышение АД и потливость.

3. Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

а. Обструкция верхних дыхательных путей, например острый эпиглоттит, отек, опухоль или паралич мышц гортани, острый ларинготрахеобронхит, стеноз трахеи, трахеомаляция, опухоль или сдавление трахеи, инородное тело. Для обструкции верхних дыхательных путей характерны хрипы на вдохе.

б. Острая сердечная недостаточность. Диагноз ставят на основании данных анамнеза: указаний на сердечно-сосудистые заболевания, частые ночные приступы одышки, одышку при физической нагрузке, а также физикального и инструментальных исследований, выявляющих увеличение размеров сердца, набухание шейных вен, наличие III тона сердца, мелкопузырчатые хрипы, линии Керли в реберно-диафрагмальном углу. Признаки перерастяжения легких отсутствуют.

в. ТЭЛА более чем в 80% случаев проявляется внезапной одышкой. Кроме того, возможны боль в боку, усиливающаяся при дыхании, кровохарканье, признаки сердечной недостаточности, шум трения плевры, притупление перкуторного звука. На рентгенограммах грудной клетки выявляются локальное обеднение легочного рисунка и высокое стояние левого или правого купола диафрагмы. Диагноз можно заподозрить при наличии предрасполагающих факторов: ТЭЛА в анамнезе, сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, тромбофлебита.

г. Аспирацию желудочного содержимого можно заподозрить при нарушении глотания, у больных алкоголизмом и эпилепсией, а также при выявлении ателектазов.

д. Карциноидный синдром сопровождается приступами одышки у 20--30% больных. От бронхиальной астмы его легко отличить по следующим признакам: приливам, водянистому стулу и боли в животе.

4. Лабораторные исследования

а. Измерение ОФВ1, ЖЕЛ и пиковой объемной скорости до и после п/к или ингаляционного применения бронходилататоров. У больных с тяжелыми приступами бронхиальной астмы ОФВ1 обычно составляет не более 15--30% исходного значения (менее 0,7 л), ЖЕЛ -- не более 30--50% исходного значения, а пиковая объемная скорость -- менее 100 л/мин (у взрослых). Незначительное повышение ОФВ1 (менее чем на 0,3 л) и пиковой объемной скорости (менее чем на 60 л/мин) после применения бронходилататоров у этих больных свидетельствует о высоком риске повторного тяжелого приступа бронхиальной астмы. Эти больные нуждаются в госпитализации. При тяжелых приступах бронхиальной астмы лечение в стационаре продолжают до тех пор, пока ОФВ1 (у взрослых) не достигнет 2,1 л, а пиковая объемная скорость -- 300 л/мин.

б. Исследование газов артериальной крови. При тяжелых приступах бронхиальной астмы paO2 может быть ниже 60 мм рт. ст., тогда как paCO2 остается нормальным (38--42 мм рт. ст.), или слегка повышается из-за гиповентиляции. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы, напротив, наблюдается незначительное снижение paO2 и выраженное снижение paCO2, что приводит к дыхательному алкалозу, затем через некоторое время может развиться гиперхлоремический ацидоз, обусловленный компенсаторным снижением реабсорбции бикарбоната почками и повышением реабсорбции ионов водорода и хлора. При выраженной обструкции бронхов, усталости дыхательных мышц и угнетении дыхательного центра развивается гиповентиляция, которая приводит к респираторному ацидозу. При тяжелых приступах бронхиальной астмы из-за метаболического (BE < -2 мэкв/л) или респираторного (paCO2 > 42 мм рт. ст.) ацидоза снижается pH артериальной крови. У детей риск ацидоза при тяжелом приступе бронхиальной астмы выше, чем у взрослых. При астматическом статусе наблюдается метаболический ацидоз, обусловленный накоплением лактата из-за значительного увеличения работы дыхания и уменьшения венозного возврата, сердечного выброса и перфузии тканей, вызванных перерастяжением легких.

При астматическом статусе необходимо регулярно исследовать газы артериальной крови. Если paCO2 при поступлении составляет 50--60 мм рт. ст. и через 8 ч после начала лечения не опускается ниже 50 мм рт. ст. или превышает 60 мм рт. ст. при поступлении, показаны интубация трахеи и ИВЛ. Вместо исследования газов артериальной крови можно часто измерять пиковую объемную скорость и ОФВ1, поскольку эти показатели позволяют косвенно судить о наличии респираторного ацидоза, он развивается лишь при снижении пиковой объемной скорости ниже 130 л/мин. Увеличение пиковой объемной скорости (даже при исходном уровне менее 130 л/мин) считается хорошим прогностическим признаком: гиперкапния в этом случае обычно не возникает.

в. Рентгенография грудной клетки. Обычно выявляются лишь повышенная прозрачность легочных полей и расширение грудной клетки. Иногда видны ателектазы. Основная цель рентгенографии грудной клетки при астматическом статусе -- выявление осложнений: пневмоторакса, пневмомедиастинума, сегментарных и долевых ателектазов, а также исключение пневмонии, ТЭЛА, заболеваний сердца, которые могли бы привести к сердечной недостаточности.

г. Общий анализ крови. Примерно у 50% больных число лейкоцитов повышается до 15 000 мкл-1, что может быть следствием лечения адреналином и кортикостероидами. При инфекции и выраженной дегидратации лейкоцитоз обычно более значительный. Значительное повышение числа эозинофилов (до 1000--1500 мкл-1) указывает на аллергическую природу обострения. При инфекции наблюдается умеренная эозинофилия. Снижение числа эозинофилов до 50--100 мкл-1 на фоне лечения кортикостероидами свидетельствует об их эффективности, при сохранении эозинофилии необходимо увеличение дозы препаратов.

д. Концентрацию теофиллина в сыворотке определяют для подбора дозы препарата.

е. Исследование мокроты. До лечения из-за большого количества слизи мокрота обычно густая, непрозрачная и вязкая. Сначала проводят микроскопию нативного мазка мокроты. Большое число эозинофилов свидетельствует о ведущей роли аллергических реакций, а нейтрофилов -- о ведущей роли инфекции в развитии приступа. Для определения возбудителя производят окраску мазка мокроты по Граму и посев. Бактериальной инфекцией дыхательных путей обусловлено примерно 5% приступов бронхиальной астмы у взрослых.

ж. ЭКГ в 12 отведениях проводят пожилым больным. При тяжелой бронхиальной астме возникает легочная гипертензия, для которой характерны сдвиг электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и блокада правой ножки пучка Гиса. Применение бета-адреностимуляторов и теофиллина в больших дозах может сопровождаться аритмиями. Особенно высок риск аритмий при гипоксемии и нарушениях кислотно-щелочного равновесия. У пожилых больных астматический статус может осложниться ишемией и инфарктом миокарда.

5. Признаки тяжелой дыхательной недостаточности

а. Нарушение сознания.

б. Выраженная усталость дыхательных мышц.

в. Отсутствие дыхательных шумов.

г. paCO2 > 45 мм рт. ст.

д. Цианоз.

е. ОФВ1 ? 0,6 л, пиковая объемная скорость < 60 л/мин при неэффективности бронходилататоров.

ж. Пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Г. Лечение проводится в реанимационном отделении. В течение всего периода неэффективности бронходилататоров регулярно определяют газовый состав артериальной крови. Всем больным показан мониторинг ЭКГ.

1. Непрерывная подача кислорода с низкой скоростью через носовые канюли или маску Вентури для поддержания paO2 выше 60 мм рт. ст.

2. Ингаляция 0,5% раствора сальбутамола, 0,5 мл в 1--3 мл физиологического раствора, или 5% раствора орципреналина, 0,2--0,3 мл в 1--3 мл физиологического раствора, с помощью распылителя ингаляционных растворов. При необходимости назначают ИВЛ с пассивным выдохом, во время которой каждые 1--2 ч проводят ингаляции 100% кислорода. Если ингаляционные бронходилататоры неэффективны, вводят раствор адреналина 1:1000, 0,3 мл п/к, или тербуталин, 0,25 мг п/к, при необходимости инъекцию повторяют через 15--20 мин. При выраженной обструкции бронхов (ОФВ1 не более 35% от исходного) ингаляции бета-адреностимуляторов оказывают более выраженное бронходилатирующее действие, чем введение адреналина п/к. Для усиления эффекта ингаляционные бета-адреностимуляторы назначают в сочетании с бета-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином, 2,5--5,0 мг внутрь каждые 8 ч, сальбутамолом, 2--4 мг внутрь каждые 8 ч, или орципреналином, 10--20 мг внутрь каждые 6 ч.

3. Аминофиллин и теофиллин сначала назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в периферическую вену. Дозы указаны в гл. 7, п. V.Б.1.б и табл. 7.4. В центральные вены теофиллин и аминофиллин не вводят. Улучшение после введения насыщающей дозы аминофиллина обычно наступает через 15 мин. Назначение аминофиллина в поддерживающей дозе без предварительного введения насыщающей вызывает улучшение только через несколько часов. Концентрацию теофиллина в сыворотке определяют в следующих случаях.

а. Перед назначением теофиллина в насыщающей дозе, если с момента последнего применения препарата прошло не более 12--24 ч.

б. Через 1--2 ч после применения теофиллина в насыщающей дозе, для оценки изменения его концентрации в сыворотке. Ожидаемый прирост концентрации составляет 2 мкг/мл на 1 мг/кг насыщающей дозы. Если концентрация теофиллина в сыворотке ниже терапевтической (8--20 мкг/мл), дополнительно вводят половину насыщающей дозы.

в. Во время длительной в/в инфузии -- концентрацию теофиллина в сыворотке определяют каждые 12--24 ч.

г. Через 4--6 ч после изменения дозы или режима введения теофиллина.

д. При появлении признаков интоксикации. Зависимость токсического действия теофиллина от его концентрации в сыворотке представлена в табл. 7.3. При повышении концентрации теофиллина в сыворотке сначала, как правило, появляются желудочно-кишечные нарушения (обычно при концентрации менее 20 мкг/мл), затем аритмии (при концентрации 20--40 мкг/кг) и только после этого эпилептические припадки (при концентрации теофиллина в сыворотке более 40 мкг/мл). Аритмии могут сопровождаться падением АД и остановкой кровообращения, эпилептические припадки, вызванные теофиллином, примерно в 50% случаев приводят к смертельному исходу. У детей летальность меньше, хотя эпилептические припадки наблюдаются чаще. Во избежание завышенных результатов кровь для исследования концентрации теофиллина забирают из вены, удаленной от места введения препарата.

е. Прием теофиллина внутрь так же эффективен, как в/в введение. Если больной уже принимает теофиллин внутрь и у него нет рвоты, то теофиллин в/в не назначают. В этом случае можно продолжить прием препарата внутрь. Для этого лучше использовать препараты теофиллина длительного действия. Дозу теофиллина для приема внутрь также подбирают под контролем его концентрации в сыворотке. Если концентрация теофиллина в сыворотке ниже терапевтической, назначают раствор теофиллина внутрь (80 мг в 15 мл 20% этанола). Для повышения концентрации теофиллина в сыворотке на 2 мкг/мл этот препарат назначают в дозе 1 мг/кг.

4. Кортикостероиды. Раннее применение кортикостероидов при тяжелом приступе бронхиальной астмы способствует быстрому его прекращению, уменьшает риск осложнений, а также снижает необходимость госпитализации. Кортикостероиды показаны в следующих случаях: 1) в отсутствие стойкого улучшения через 1--2 ч после начала интенсивной терапии; 2) при лечении кортикостероидами в течение последнего месяца; 3) при длительном (не менее 2 нед) применении кортикостероидов в течение предшествующего года. Кортикостероиды назначают в средних и высоких дозах. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг в/в 4 раза в сутки до 4--6 мг/кг каждые 4--6 ч, доза метилпреднизолона -- от 60 мг до 250 мг в/в каждые 6 ч. Доза метилпреднизолона для детей составляет 1--2 мг/кг в/в каждые 6 ч. Если через 24 ч после начала лечения существенного улучшения не наступает, дозу удваивают каждые 24 ч до максимально допустимой.

5. В/в инфузии жидкости. В среднем во время приступа бронхиальной астмы теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор глюкозы и 0,22--0,45% раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в течение 6--12 ч, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях.

6. Антибиотики назначают при вторичной бактериальной инфекции (см. гл. 7, п. V.Б.10).

7. Бикарбонат натрия в/в назначают при ацидозе в тех случаях, когда неэффективны другие методы лечения. При ацидозе снижается чувствительность бета-адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. При нормализации функции внешнего дыхания выработка молочной кислоты снижается, а накопившийся лактат быстро метаболизируется в печени, поэтому при применении бикарбоната натрия метаболический ацидоз следует компенсировать не более чем наполовину. Алкалоз, вызванный передозировкой бикарбоната натрия, проявляется аритмиями, артериальной гипотонией, угнетением дыхательного центра. Дозу бикарбоната натрия (ммоль) рассчитывают по следующей формуле: 0,3 ? вес тела (кг) ? BE (мэкв/л).

В отсутствие респираторного ацидоза или алкалоза бикарбонат натрия в этой дозе повышает, но не нормализует pH.

8. Санация бронхов. Откашливание способствует эффективному отделению мокроты при небольших затратах энергии. Для этого после неполного вдоха больной должен сделать несколько кашлевых толчков, пытаясь вытолкнуть мокроту из нижних отделов легких. Больного предупреждают, что он должен избегать перенапряжения, поскольку оно усиливает бронхоспазм и ухудшает состояние. Если мокрота при откашливании отделяется с трудом, проводят постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Если эти процедуры усиливают бронхоспазм, их отменяют. Если мокрота очень густая, для облегчения ее отхождения проводят ингаляции теплых растворов, например 0,45% раствора хлорида натрия в течение 20--30 мин (см. гл. 7, п. V.Б.8). Поскольку капли аэрозоля могут вызвать рефлекторный бронхоспазм, до или во время ингаляции солевого раствора назначают ингаляционные бронходилататоры. При выраженном бронхоспазме ингаляцию солевых растворов прекращают. Ультразвуковые распылители ингаляционных растворов обычно не применяют, поскольку в них образуются мелкие капли жидкости, которые часто вызывают бронхоспазм.