Диагностика, лечение, геронтологические аспекты пневмонии

Противопоказания: нарушения функции почек.

Кетоконазол (низорал)

Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза тестостерона и кортизола.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию подуцируемых микроорганизмами -лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

- амоксиклав - амоксициллин с клавулановой кислотой;

- тиментим - тикациллин с клавулановой кислотой;

- уназин - ампициллин в сочетании с сульбактамом.

Нерациональным следует считать следующие комбинации антибиотиков:

- комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, генамицин, рифампицин), - это нередко затрудняет дифференциальный диагноз ex juvantibus между пневмонией и тубекулезным воспалением;

- использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;

- комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;

- комбинации антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, за исключением котирмоксазола, активного против пневмоцисты.

Длительность антибиотикотерапии

- Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

- Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.

- Отменять антибиотики у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 нед.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ пи нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика (частая врачебная ошибка!).

Улучшение бронхиального дренажа

С этой целью используют препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения), а также бронхиальный лаваж.

Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из причин затяжного течения пневмоний. Полезно раннее назначение физических дыхательных упражнений, дренаж усиливается при определенных положениях тела.

Дезинтоксикация

Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.

Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют:

- поливинилпирролидон (гемодез);

- физиологический раствор хлорида натрия в счетании с 5-10% раствором глюкозы;

- плазмаферез.

Необходимо иметь в виду повышение секреции антидиуретического гормона при пневмониях (эктопическая продукция?) и опасность усиления инфильтрации легочной ткани с ухудшением газообмена при избыточном и бесконтрольном парентеральном введении жидкости.

2.1 Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) могут использоваться с целью воздействия на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетения высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.

Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии.

Необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов признается не всеми.

Иммунокорригирующая терапия целесобразна у больных при первичных иммунодефицитных состояниях, с затяжным течением заболевания, особенно в пожилом возрасте, при наличии фоновых заболеваний с наличием иммунодефицита, при пневмониях тяжелого течения. Среди препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции, используются тактивин, тималин, нуклеинат натрия, анабол, зисорин, ноотропил (у пожилых), левамизол, диуцифон, дапсон. Заместительный эффект дают препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобулин, эндобулин и др.), свежезамороженная плазма.

Физические методы воздействия:

- УВЧ на область очага в период активного воспаления;

- микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);

- индуктотермия в период разрешения пневмонии;

- амплипульстерапия (улучшение дреажной функции пи затяжном течении);

- электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;

- тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;

- лазеротерапия.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Нарушения микроциркуляции обусловлены внутрисосудистым свертыванием крови. В одних случаях этот синдром имеет латентное, субклиническое течение, в других - ярко выраженную клиническую картину с тромбозами и геморрагиями. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), возникающего обычно у больных с тяжелым течением заболевания, при распространенных, нередко осложненных пневмониях включает:

- гепарин внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота;

- антиагеганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин);

- трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно струйно;

- плазмаферез;

- ингибиторы протеаз внутривенно капельно (контиркал, гордокс).

Необходимо избегать еапевтических воздействий, активирующих ДВС-синдром (трансфузии крови, -аминокапроновая кислота и др.).

Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микроциркуляцию в очаге поражения даже при отсутствии клинических проявлений ДВС-синдрома, что способствует уменьшению примеси венозной крови и лучшему проникновению антибиотиков в очаг воспаления.

Антиоксидантная терапия

Антиоксиданты - препараты, уменьшающие интенсивность перикисного окисления, способствующего затяжному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидатов используют аскорбиновую кислоту, окоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает микроциркуляцию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, препараты, содержащие селен, метионин.

Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин. Антиоксиданты противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, злокачественных опухолях.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия показана, главным образом, при азвитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.

Лечение дыхательной недостаточности показано при развитии у больных клинических ее проявлений (одышка, цианоз), снижении насыщения артериальной крови кислородом (рО₂ < 60 мм рт. Ст.0, респираторного ацидоза (рН < 7,3). Основные методы лечения дыхательной недостаточности включают:

- положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного «обескровливания» инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него;

- дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);

- оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);

- диуретики (при интерстициальном отеке легкого);

- глюкокортикостероиды парентерально (пи интерстициальном отеке легкого);

- бронхолитики;

- ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).

Лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие обычно пи обширном поражении, осложнении септическим процессом, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, пороки сердца и др.)

Терапевтические мероприятия при этом включают:

- купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины);

- уменьшение легочной гипетензии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента);

- лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, диуретики, препараты калия);

- лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).

2.2 Реабилитационная программа

Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:

- тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);

- дыхательную гимнастику, ручной массаж;

- рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрезкожная электронейростимуляция);

- воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);

- вибационно-импульсный массаж;

- электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.