Туберкулез: диагностика, лечение, профилактика

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.

3. Иммуноферментный анализ

Среди других методов диагностики туберкулеза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулеза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулезе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) - антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелегочным туберкулезом в регионах с низкой распространенностью туберкулеза.

Рентгенологические методы.

Массовая флюорография была и пока остается в России традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории: 1) работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации; 2) работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в том числе обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов; 3) учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты вузов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям; 4) медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорожденных, недоношенных; 5) работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.).

Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица: 1) вызванные, но не явившиеся на обследование; 2) направленные на дополнительное обследование; 3) пациенты с установленным диагнозом.

Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Суть флюорографического обследования - это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70 * 70 мм или 100 * 100 мм. Преимуществами метода являются высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы устанавливают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки ее дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в 2 разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера.

Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулеза. Ее проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КТ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод компьютерной томографии легких получил распространение и в России. При туберкулезе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы. Комплекс Гона. Первичные изменения в легких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в легком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне легкого. Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулезных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов. Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли легкого являются типичными признаками вторичного туберкулеза легких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование легких часто помогает выявить очаги в других отделах легких, характерные для туберкулеза и обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетания теней задних участков III и IV ребер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не дает дополнительной информации. Когда туберкулез становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Пораженные верхние доли уменьшаются в объеме, типично подтягивание корней легких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться. Активность туберкулезного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно. Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определенных заболеваний. (см. таблицу № 1).

Табл №1 Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания.

Бактериологические методы

В соответствии с современными программами ВОЗ основой выявления туберкулеза за рубежом считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также для работников неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.

Окраска материала по Цилю-Нильсену - наиболее употребимый метод окраски М. tuberculosis. На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, размерами не превышающий размер покровного стекла; наливают на бумагу фуксин Циля и осторожно нагревают его на горелке до появления пара, после чего оставляют препарат, чтобы он немного остыл. Затем снимают бумагу с фуксином, ополаскивают препарат водой, опускают в стаканчик с 5%-ным раствором серной кислоты или смесью 10 частей спирта с 1 частью соляной кислоты, прополаскивают до обесцвечивания. Тщательно промывают водой. Докрашивают любым раствором метиленового синего в течение 3-5 мин. Мазок, окрашенный по Цилю-Нильсену, вместо докрашивания метиленовым синим можно протравить насыщенным раствором пикриновой кислоты (по Шпенглеру). Палочки, устойчивые к кислоте и спирту, окрашиваются в красный цвет, все остальные микроорганизмы - в синий. Окрашенные по Цилю-Нильсену мазки микроскопируют с иммерсионной системой не менее 10 мин. Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 микобактерий в одном поле зрения (принято смотреть 100 полей), вероятность высева очень высока.

Наряду с мазком в развитых странах золотым стандартом считают посев мокроты на элективные среды (Левенштайна-Йенсена и др.) и определение чувствительности к туберкулостатикам. Но это уже обязанность бактериологических лабораторий, наиболее профессионально работающих при ПТД или учреждениях Госсанэпиднадзора. Сильная бактериологическая служба при неинфекционных больницах скорее исключение, чем правило.

Посев материала на среду Левенштайна-Йенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4-8 недель. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современную технику посева считают очень информативной, и в развитых странах в настоящее время не проводят биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает ее от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.

Если культура выделена, можно определить тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Для дифференциации возбудителя особенно важно определять термостабильность каталазы, поскольку это свойство отсутствует только у М. tuberculosis и М. bovis, наиболее патогенных и вирулентных для человека.

Чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам оценивают с помощью различных методов:

1) диско-диффузионный метод - простейший из них. В агар инокулируют взвесь тестируемого микроорганизма, затем на агар накладывают диск, содержащий антибиотик, а чувствительность определяют посредством измерения зоны подавления роста (оценивают в миллиметрах). Этот метод чаще применяют для определения чувствительности неспецифической флоры, а не микобактерий;

2) во фтизиатрии чаще применяют метод разведения, относимый к стандартизованным методам тестирования in vitro. Микроорганизм инокулируют в тестируемую среду (агар или бульон) и используют серийные двойные разведения антибиотика. Чувствительность определяют измерением концентрации антибиотика, угнетающей рост микобактерий. Таким образом можно определить минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) - наименьшую концентрацию в серии двойных последовательных разведений антибиотика, полностью подавляющую видимый рост микроорганизмов;

3) в последние годы распространение получил метод оценки чувствительности бактерий с использованием Е-тестов. Е-тестом называют пластиковую полоску с нанесенным стабильным градиентом концентрации антибиотика. Полоску помещают на агар с инокулированной взвесью микроорганизмов, как и при диско-диффузионном методе. Немедленное высвобождение антибиотика из Е-теста создает стабильный градиент вдоль оси полоски. Соответственно концентрации антибиотика вдоль полоски располагается эллипсовидная зона отсутствия роста колоний, позволяющая считывать со шкалы Е-теста значение МИК. В отличие от диффузии с дисков Е-тест - стандартизированный количественный метод.

Пороговые значения для определения устойчивости: для изониазида - 1 мкг/мл, для рифампицина - 20 мкг/мл, для стрептомицина - 10 мкг/мл, для канамицина - 30 мкг/мл, для виомицина - 30 мкг/мл, для этамбутола - 5 мкг/мл, для этионамида и протионамида - 30 мкг/мл, для циклосерина - 50 мкг/мл, для ПАСК - 10 мкг/мл, для тиоацетазона - 2 мкг/мл;

4) в настоящее время разработаны коммерческие тестовые системы для определения чувствительности in vitro, основанные на методах диффузии и разведения (bioMeriex, Франция; Roche Diagnostics, Швейцария; Giles Scentific, США и др.). Эти тесты в России пока практически недоступны. Многие современные коммерческие тесты используют также ДНК-полимеразный метод (полимеразную цепную реакцию, ПЦР-метод), позволяющий обнаруживать в исследуемом материале буквально считанные микобактерий (10-1000 особей) путем идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Несмотря на то что уже имеются коммерческие тест-системы Amplicor и Genprobe, пока широкого распространения ПЦР-метод еще не получил.

В настоящее время происходит изменение системы выявления и лечения туберкулеза. Реальную помощь предлагает фонд Сороса. Его сотрудники провели экономический анализ существующих программ. По их данным стоимость выявления одного больного при проведении массовых обследований посредством флюорографии составляет около 4000 долл., а бактериологически с применением мазка - 1500 долл. Эти цифры обосновывают рациональность внедрения DOTS в условиях сложной экономической ситуации.

Общие принципы лечения туберкулеза

Современное лечение туберкулеза любой локализации базируется как на общих принципах организации, так и на частных принципах построения собственно антибактериальной или этиотропной туберкулостатической терапии:

1) лечение туберкулеза всегда этапное, начинают его в стационаре. После достижения основного эффекта продолжают в санатории и завершают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях. На первом этапе добиваются ликвидации деструктивных процессов (полостей, язв, свищей), на втором этапе закрепляют результаты, полученные в стационаре, и проводят трудовую реабилитацию. На третьем этапе в амбулаторных условиях добиваются затихания процесса;

2) комплексность терапии: сочетание этиотропных препаратов, действующих исключительно на МБТ, с патогенными средствами и методами прямого воздействия на очаг поражения (коллапсотерапией, хирургическими вмешательствами);

3) принцип индивидуализации терапии: есть одинаковые болезни, но нет одинаковых больных.

Антибактериальная терапия туберкулеза

За прошедшие полвека антибактериальная терапия (АБТ) непрерывно совершенствуется как путем пополнения арсенала туберкулостатиков, так и за счет разработки новых режимов лечения. Список антибактериальных препаратов (АБП) включает чуть более 10 оригинальных соединений. По эффективности все препараты подразделяются на 3 категории:

-категория А включает наиболее эффективные: изониазид и рифампицин;

-категория В - менее эффективные: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин);

-категория С - наименее эффективные: ПАСК и тибон (тиоацетазон). Чтобы грамотно распорядиться упомянутым аналогом средств, следует руководствоваться целым рядом принципов, выработанных наукой и практикой за долгие годы борьбы с туберкулезом.

Общие принципы антибактериальной терапии (АБТ).

1. Принцип ранней терапии АБТ предполагает требование выявления туберкулеза на обратимых стадиях эволюции, когда возможно наиболее полное восстановление поврежденных структур.

2. Принцип длительности терапии соблюдается для предупреждения возврата болезни (обострения и рецидива). АБТ не должен быть менее 9 месяцев, так как при кратковременном лечении измененные формы МБТ могут реверсировать в вирулентные.

3. Этиотропное лечение должно быть непрерывным, а иначе возникает вторичная устойчивость БК к лекарственным препаратам, снижается лечебный эффект, создаются условия для хронизации процесса.

4. Принцип комбинированного назначения этиотропных препаратов: включение 3 эффективных медикаментов с разным механизмом противомикробного действия для предупреждения устойчивости МБТ и синергизма противомикробного действия. Монотерапия недопустима.

5. Принцип оптимальных доз АБП вытекает из необходимости создания бактериостатических концентраций препаратов в очаге поражения на протяжении длительного курса терапии при минимуме побочных явлений.

6. Принцип выбора наиболее рациональных путей и методов введения препаратов позволяет индивидуализировать АБТ в ее техническом исполнении. Наиболее употребительные пути: пероральный, внутримышечный, внутривенный, ингаляционный, внутрикавернозный, электрофоретический.

7. Принцип контроля чувствительности МБТ к АБП регламентирует возможности современной замены последних в комбинации для достижения лечебного эффекта.

8. Принцип предупреждения побочных явлений от АБП: с самого начала этиотропное лечение сопровождается лекарственным защитным комплексом, в который входят витамины, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, нейропротекторы (глютаминовая кислота, диазепам, ноотропил), некоторые нелекарственные приемы (запивание молоком, временный разрыв в приеме отдельных средств).

9. Наиболее присущим фтизиатрии принципом является соблюдение контроля за приемом каждой дозы препаратов на протяжении всего основного курса терапии.

При выборе химиопрепаратов на различных этапах лечения следует учитывать также их разное влияние на внеклеточно и внутриклеточно располагающиеся МБТ. При свежевыявленном туберкулезе большинство МБТ находятся внеклеточно и активно размножаются. На бактериальную популяцию в этой фазе выраженное действие оказывают практически все АБП. По мере затихания процесса интенсивное размножение МБТ сменяется состоянием персистирования (покоя) бактерий, находящихся внутри фагоцитов. В этой фазе важны препараты, действующие внутриклеточно. Это изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, этамбутол. Весь период лечения АБП принято делить на 2 фазы или этапа. Первый этап характеризуется проведением интенсивной химиотерапии, и его назначение - подавить размножение МБТ. Второй этап, менее интенсивной АБТ, фаза долечивания, и назначение ее - воздействие на часть популяции МБТ, находящейся внутриклеточно. Достаточная интенсивность АБТ на первом этапе достигается применением трех, а иногда большего числа АБП ежедневно, а также их внутривенным введением.

Методика химиотерапии впервые выявленных больных.

Основу комбинации АБП у группы больных со свежедеструктивными изменениями в легких составляет сочетание тубазида и рифампицина, а также как 3-й препарат используют стрептомицин, этамбутол, протионамид. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3 месяцев стрептомицин и рифампицин отменяют и лечение продолжают изониазидом и этмабутолом в течение 6 месяцев после закрытия каверны. Если и через 6 месяцев каверна сохраняется, то применяют рифампицин и этамбутол.

Химиотерапия больных с ограниченными процессами без четко видимых каверн осуществляется 3 препаратами: изониазидом, стрептомицином, этамбутолом.

Профилактика туберкулеза

Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ. Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза. По мере развития после вакцинации приобретенного иммунитета к туберкулезу появляется и чувствительность к туберкулину - антигену туберкулезной палочки. Это позволяет с помощью туберкулиновой пробы косвенно судить о развитии противотуберкулезного иммунитета. Чувствительность к туберкулину возникает только через 1,5-2 месяца после вакцинации, а до этого введенная в организм вакцина защитного действия не оказывает. Поэтому привитых детей (особенно новорожденных) и подростков необходимо изолировать от больных активными формами туберкулеза, как минимум, на 6-8 недель. Туберкулиновая чувствительность после внутрикожной прививки сохраняется до 7 лет. К этому сроку угасает и поствакцинальный иммунитет, появляется необходимость в ревакцинации.

Лица, которым показана вакцинация БЦЖ:

-прививки против туберкулеза проводят новорожденным (в родильном доме);

-неинфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат, причем между проведением пробы Манту и прививкой должно пройти не менее 3 и не более 14 дней;

-ревакцинации подлежат дети в 7 лет, затем в 12 лет и в 17 лет, а затем каждые 7 лет до 30-летнего возраста.

Отбор на прививки осуществляют врачи общей лечебно-профилактической сети после осмотра, оценки результатов флюорографии и пробы Манту.

Лица, которым противопоказана вакцинация БЦЖ:

1) инфицированным туберкулезом, у которых проба Манту с 2 ТЕ оказалась положительной;

2) привитым против других инфекций в последние 2 месяца;

3) перенесшим острые инфекционные заболевания, включая период выздоровления (прививки против туберкулеза проводятся не ранее 2 месяцев после исчезновения симптомов заболевания);

4) больным, страдающим аллергическими заболеваниями (ревматизмом в острой и подострой фазе, бронхиальной астмой, пищевыми и другими идиосинкразиями);

5) больным с тяжелыми органическими заболеваниями системы кровообращения и нервной системы.

Прививки проводятся только в специальных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и противотуберкулезных диспансеров (процедурных, прививочных кабинетах) в дни, не совпадающие с постановкой пробы Манту и других профилактических прививок.

Характеристика вакцины БЦЖ. Вакцину БЦЖ выпускают в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. На этикетках ампулы указан номер серии, срок годности и название института-изготовителя. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше +8 оС (желательно в холодильнике на отдельной полке). Срок годности ее 12 месяцев с момента выпуска.

Вакцина непригодна для употребления, если истек срок годности ее, нарушена целостность ампулы, нет или неправильно заполнена этикетка. Она негодна, если при ее разведении образуется неразбивающаяся взвесь или посторонние примеси.

Для прививок в любом возрасте применяют единую дозу - 0,05 мг БЦЖ, взвешенной в 0,1 мл физиологического раствора. К ампуле сухой вакцины прилагается ампула с 2 мл физиологического раствора. Разведенная вакцина должна быть применена сразу или не позднее чем через 3 ч при соблюдении строжайшей стерильности и защиты раствора от света. Неиспользованная вакцина должна быть уничтожена.

Методика проведения вакцинации. Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70%-ным спиртом. Перед введением выпускают из иглы одну каплю вакцины, а затем иглу вкалывают параллельно поверхности кожи. При этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того как срез иглы скроется в толще кожи, вводят 0,1 мл вакцины. При правильной технике в коже образуется инфильтрат белого цвета, который вскоре рассасывается. Для каждой прививки необходимо применять индивидуальную стерильную иглу.

Оценка проведенной вакцинации. На месте внутрикожного введения вакцины обычно через 4-6 недель появляется небольшой инфильтрат 4-15 мм в диаметре с маленьким узелком в центре. У части привитых образуются пустулы с корочками, как при прививках против оспы. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным отделяемым серозно-гнойного характера. Прививочная реакция держится от 2 до 4 месяцев, у некоторых и дольше. После заживления образуется рубчик. У повторно привитых (ревакцинированных) реакция на месте прививки проявляется раньше (через 1-2 недели) и размеры ее больше. Образование рубчика диаметром 3 мм о хорошем качестве прививки. Если рубчик отсутствует и проба Манту отрицательна, прививку повторяют не ранее чем через 2 года после вакцинации новорожденных и не ранее года после ревакцинации.

Более выраженные реакции при правильной технике прививки и правильном отборе на ревакцинацию встречаются редко. В этих случаях необходима консультация фтизиатра, который проведет полноценное обследование привитого и решит вопрос о местном лечении.

Мероприятия в очагах инфекции. В очагах туберкулеза предусматривается проведение текущей и заключительной (после изоляции больного) дезинфекции. Окружающие должны помнить: очень важно госпитализировать бактериовыделителя для проведения полноценного курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им БК. Будучи в очаге туберкулеза, больной должен помнить и соблюдать некоторые санитарные правила. Прежде всего следует напомнить о "дисциплине кашля". Больной должен при кашле отворачиваться от находящихся вблизи людей, прикрывать рот тыльной стороной ладони, сплевывать мокроту в индивидуальную карманную плевательницу (стеклянную с плотно пригнанной крышкой). Необходимо иметь, как минимум, 2 плевательницы (одной пользуется, другая с мокротой дезинфицируется). У больного должны быть отдельная кровать, посуда, белье, туалетные принадлежности, предметы ухода и пр. В квартире должна проводиться текущая дезинфекция:

1) обеззараживание мокроты и плевательниц, посуды, остатков пищи;

2) сбор, закладывание в мешки, хранение до обеззараживания белья;

3) ежедневная влажная уборка помещения, где находится больной, а также мебели, предметов обихода, с которыми он соприкасается.

Обеззараживание проводится физическими и химическими способами и их сочетаниями. Плевательницу с мокротой следует кипятить в 2%-ном содовом растворе в течение не менее 15 мин или выдерживать в 5%-ном растворе хлорамина в течение 6 ч. Примерно также дезинфицируют и посуду, предметы ухода, белье, остатки пищи (кипячение или замораживание в тех же режимах). Ежедневно должна проводиться влажная уборка помещений. При массивном бактериовыделении целесообразно в теплую (горячую) воду добавлять дезинфицирующие средства (хлорсодержащие препараты). Книги обрабатываются пылесосом и протираются влажной ветошью. Более детальные (частные) рекомендации можно получить у работников противотуберкулезных учреждений, которые должны быть организаторами этой работы.

Список использованной литературы

1. Ассонов Н.Р. Микробиология. - М.: ИНФА-М, 2000г.

2. Галинская А. Я. Туберкулез, Ростов-на-Дону, 2000г.

3. В Мурманской области - сложная ситуация с заболеваемостью туберкулезом.// Новости России (Электронный адрес www.regnum.ru)

4. Малая медицинская энциклопедия, М., т. 2,6, 1996г.

5. Микробиология и иммунология: уч. / Под ред. А. А. Воробьева. - М.: Медицина, 1999.-464с.

6. Микробиология. К.Д. Пяткин, Ю.С. Кривошеин. М., «Медицина», 1980, 512с., ил.

7. Осторожно туберкулез, Н. Антонова.// Сестринское дело. 2001. - №2.

8. Новые технологии диагностики туберкулеза. Литвинов В. И.// Лекарства и болезни. Информация для неспециалистов. 2002 (www.medi.ru)

9. Андреева Т.А. Общий уход за больными. М., 2005.

10. Анохина Ю. Уход за больными: альтернатива есть. Сестра милосердия, 2002, №4

11. Непосредственное привлечение пациентов к лечению туберкулеза. МОДУЛИ СДС. Эстония, Тарту, 2002г.