Лечение в ортодонтии

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ор-тодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и положения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти можно оперировать ребенка вскоре после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем сделать хейлопластику. Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости в возрасте до 3 мес и закрепление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения уранопластики.

Если Ортодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко

поворачивается по оси, что значительно затрудняет хейлопла-стику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и положение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и кзади. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляется резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие нарушения, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного оказания ортодонтическои помощи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтическои точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расщелине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух-этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лечение, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 8 до 14 мес, при ширине расщелины до 12 мм послабляющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не делают, а следовательно, не возникает рубцов в этой области, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение ее размеров за счет сближения краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции -- закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5--6 лет, т. е. перед поступлением в школу. За пластику неба у ребенка до 1 года или в возрасте 1 года высказываются немногие авторы, в 3--4 года -- В.С. Дмитриева, С.Д. Терновский, С.И. Воздвиженский и др., в 6--7 лет, т.е. перед поступлением в школу -- А.И. Евдокимов, Н.М. Михельсон, Ф.М. Хитров, в 12 лет и более старшем возрасте, т. е. в периоде постоянного прикуса, -- А.А. Лимберг. Исследования, проведенные М.М. Ванкевич, Е.Е. Бабицкой, 3.И. Часовской и др., показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верхней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходимость формирования свода неба после радикальной уранопластики путем применения формирующих пластинок.

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует производить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в возрасте 5,5--6,5 года. Этот период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и имеется возможность применения ортодонтических аппаратов. Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

Если корригирующая операция своевременно не выполнена, то ротовое дыхание, неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при его нарушенной функции -- стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям прикуса и деформации лица.

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения. Лечебная гимнастика, оперативное вмешательство, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологическое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование методов комплексной диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечения -- залог достижения устойчивых результатов.

В ортодонтической клинической практике избирательно пришлифовывают бугры и проксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в различные периоды лечения -- в его начале или после окончания. Показания к такому лечебному мероприятию следующие.

Первое показание -- наличие в период смешанного прикуса нестершихся бугров временных клыков, чаще на нижней челюсти, вызывающих ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижение. Показано пришлифовывание бугров последних, а при необходимости применение ортодонтических аппаратов для устранения аномалий прикуса.

Второе показание -- небное отклонение постоянных боковых резцов верхней челюсти в период их прорезывания при наличии высоких нестершихся бугров временных клыков нижней челюсти, препятствующих установлению резцов в зубной ряд. Показано пришлифовывание бугров временных клыков. После сошлифовывания бугров временных клыков нижней челюсти происходит саморегуляция положения передних зубов, что установлено при проверке результатов лечения на протяжении 5 лет.

Третье показание -- сужение верхнего зубного ряда, односторонний или двусторонний смешанный перекрестный прикус. Показано частичное пришлифовывание бугров временных клыков и моляров на стороне перекрестного прикуса, что облегчает расширение верхнего зубного ряда. Пришлифовывают бугры отдельных зубов в основном алмазными головками. Такую процедуру выполняют путем кратковременных прикосновений к ним под визуальным контролем за контактами зубных рядов при различных видах их артикуляции. Используют метод окк-люзографии. Следует пришлифовывать бугры отдельных зубов до намеченного уровня, сохраняя их анатомическую форму. Лучше планировать одноразовое сошлифовывание бугров зубов. При повторном пришлифовывании бугров одних и тех же зубов через несколько дней отмечается повышение чувствительности эмали. В связи с этим показана реминерализующая терапия. Можно использовать ортодонтические аппараты, расширяющие зубной ряд, удлиняющие его, перемещающие отдельные зубы, что ускоряет лечение и обеспечивает эффективность его результатов.

Четвертое показание -- значительное различие мезиодистальных размеров коронок первых и вторых временных моляров на верхней и нижней челюстях, неправильное смыкание первых постоянных моляров. Показано сошлифовывание проксимальных поверхностей коронок временных моляров на той челюсти, где сумма их размеров больше, что способствует мезиальному смещению боковых зубов и нормализации смыкания первых постоянных моляров.

Пятое показание -- ранняя потеря вторых временных моляров на одной челюсти, мезиальное смещение первых постоянных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзионных контактов с молярами противоположной челюсти. Показано сошлифовывание дистальных участков эмали вторых временных моляров для нормализации прикуса.

Шестое показание -- необходимость располагать проволочные детали регулятора функций Френкеля I и II типов на клыках верхней челюсти с их упором в пришеечную область мезиальной поверхности коронок клыков и первых временных моляров, а небного бюгеля -- в ту же область коронок первых постояных моляров. Показано, как советовал R. Frankel, частичное сошлифовывание эмали на мезиальной поверхности временных клыков и первых временных моляров, а также на дистальной поверхности вторых временных моляров (рис. 19.13).

Сошлифовывание проксимальных поверхностей временных зубов при использовании регулятора функций Френкеля I и II типов ускоряет их освоение, способствует задержке мезиальной миграции зубов верхней челюсти, что при мезиальном перемещении зубов нижней челюсти обеспечивает наилучшие межзубные контакты.

Седьмое показание -- нарушение контактов между зубными рядами при различных видах и артикуляции. Показано пришлифовывание режущих краев и буфов отдельных временных или постоянных зубов в период как смешанного, так и постоянного прикуса.

Восьмое показание -- нарушение формы режущего края постоянных резцов или бугра постоянных клыков (чаще верхней челюсти) в результате частичного отлома эмали, ее гипоплазии, наличия бугорков на режущем крае резцов, при остроугольной форме бугра у клыков. С целью улучшения эстетики после зубоальвеолярного вытяжения таких зубов с помощью эджуайзтехники выравнивают режущие края резцов, а также закругляют бугор клыков путем частичного пришлифовывания эмали.

Девятое показание -- недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и трем, удлинения или расширения зубных дуг, а также при определенных показаниях путем сошлифовывания проксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов. Такой способ лечения избирают после тщательного многостороннего обследования пациента, с учетом степени выраженности функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. После сошлифовывания зубов у взрослых исправляют зубочелюстную аномалию с помощью ортодонтических аппаратов. У детей и подростков такой способ лечения применяют реже.

Сошлифовывание проксимальной поверхности зубов производят с целью создать пространство для установления зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, снять излишки пломб, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, ускорить ортодонти-ческое лечение.

При показаниях к сошлифовыванию проксимальных поверхностей постоянных зубов учитывают:

1) форму коронок и их мезиодистальные размеры;

2) возраст пациента;

3) толщину эмалевого покрытия различных зубов;

4) состояние твердых тканей зубов;

5) аномалии положения зубов;

6) аномалии ширины, длины и формы зубных дуг;

7) форму лица;

8) сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии прикуса.

Форма коронок зубов взаимосвязана с формой лица и конституцией человека. Мезиодистальные размеры зубов следует учитывать при определении межзубных контактов.

При тесном положении зубов, значительной ширине режущих краев резцов, наличии межзубных контактов, приближающихся к окклюзионной их стороне, частичное сошлифовывание эмали в области контактов наиболее эффективно, так как позволяет увеличить место для неправильно расположенных зубов, улучшить форму резцов и достигнуть гармоничного соотношения их ширины с шириной носа.

При бочковидной форме коронок резцов верхней челюсти после сошлифовывания их контактирующих проксимальных поверхностей форма зубов улучшается, промежутки треугольной формы у режущего края этих зубов сокращаются, освобождается место для коррекции аномального положения отдельных зубов, чаще клыков (рис. 19.14). Такое лечебное мероприятие проводят по показаниям в области передних, а также боковых зубов после расчета дефицита места для размещения аномально расположенных зубов с учетом необходимости коррекции средней линии меду центральными резцами верхней и нижней челюстей (рис. 19.15).

Средняя толщина эмалевого покрытия коронок зубов зависит от их типа, ширины коронок, расположения межзубных контактов, приближающихся к десневому краю, находящихся на среднем уровне или ближе к их окклюзионной поверхности. Толщина эмали на проксимальной поверхности резцов ближе к их режущему краю больше, чем в среднем участке. В сторону клинической шейки она уменьшается, а у анатомической -- наименьшая. На внутриротовых близкофокусных рентгенограммах толщина эмали различима, а на ортопантомограммах челюстей определяется недостаточно четко.

С каждого зуба эмаль сошлифовывают в области межзубного контакта до 0,25 мм ее толщины. Перед началом лечения рассчитывают в миллиметрах дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов и определяют возможность его создания. После сошлифовывания проксимальных межзубных контактов в области резцов можно получить место, равное 2 мм, в области 4 резцов и клыков -- 3 мм. Толщина эмали премоляров и постоянных моляров больше, чем резцов. В связи с этим эмаль боковых зубов можно сошлифовать до 0,5 мм, о чем свидетельствуют исследования, проведенные J. J. Sheridan. После спиливания контактных участков в области премоляров и моляров можно получить место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов по 3 мм с каждой стороны, т. е. в сумме 6 мм. В отдельных случаях такое лечебное мероприятие может быть альтернативой удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения (рис. 19.16). Решая вопрос о целесообразности проведения лечебного мероприятия, учитывают состояние твердых тканей зубов. При множественном кариесе это делают с условием последующего протезирования, а именно укрепления искусственных коронок на зубах. Если проксимальные поверхности зубов восстановлены пломбами или вкладками, то они могут быть сошлифованы. Часть эмали в области межзубных контактов сошлифовывают по показаниям и при наличии интактных тесно расположенных зубов с целью последующего ортодонтического лечения.

При выборе метода лечения учитывают форму лица, величину зубов, дефицит места для правильного установления зубов в переднем и боковых сегментах зубных рядов каждой челюсти, аномалии положения зубов, форму и размеры зубных дуг, аномалии прикуса в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

При аномальном расположении зубов оценивают возможность и целесообразность создания места для них в зубной дуге, изучают и измеряют диагностические модели челюстей. Определяют:

1) мезиодистальные диаметры коронок всех передних и боковых зубов и сравнивают их сумму с длиной зубных дуг по межзубной линии Эндрюса;

2) длину переднего участка зубной дуги по Коркхаузу;

3) ширину зубной дуги в области премоляров и моляров;

4) длину и ширину лица; вычисляют индекс фасциальный морфологический по Изару, учитывают форму лица и поправки на индивидуальную норму размеров зубных дуг по Шварцу и глубину резцового перекрытия по Тону и Герлаху.

При технически правильном сошлифовывании межзубных контактов эмали неприятные ощущения не возникают, поэтому анестезию не применяют. Для сошлифовывания используют металлические абразивные диски, твердосплавные тонкие фиссурные боры, тонкие головки, металлические и пластиковые абразивные полоски, резиновые диски.

Сошлифовывание межзубных контактов производят, устанавливая диск или другой инструмент перпендикулярно окк-люзионной плоскости, а для передних зубов -- перпендикулярно режущим краям резцов. Металлические диски чаще используют при сепарации в области резцов нижней челюсти. Проведение инструментов между контактными точками зубов вызывает неприятные ощущения у пациента, поэтому лучше раздвинуть зубы ортодонтическим путем, используя металлические сепарационные лигатуры, гантелевидные, а также круглые сепарационные кольца. Применяют и бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,2 мм, которую проводят между зубами, не травмируя вершины межзубного сосочка. Если при тесном расположении зубов проволока не может быть проведена, то пользуются эластичными сепараторами или сначала частично исправляют аномальное положение зубов с помощью ортодонтических аппаратов. Сепарационное приспособление, приближенное к вершине десневого сосочка, предохраняет последний от травмы во время спиливания эмали.

Для сошлифовывания межзубных контактов эмали используют тонкий твердосплавный фиссурный бор цилиндрической или конусовидной формы, металлические абразивные диски, металлические или пластиковые абразивные эластичные полоски, резиновые диски для полировки эмали. При работе бором затрачивают меньше усилий, чем при работе абразивной эластичной полоской. С его помощью создают менее анатомическую форму контактных поверхностей зубов, в связи с чем завершают процедуру сглаживанием поверхностей с помощью абразивных эластичных полос. С целью сошлифовывания резцов нижней челюсти, у которых эмалевое покрытие зубов сравнительно тонкое, чаще пользуются металлическим диском, а затем эластичной абразивной полоской. Если сошлифовывают эмаль бором, то из-за большой скорости вращения турбинного наконечника в результате быстрого удаления слоя эмали можно поранить десневой сосочек. В связи с этим рекомендуется оставлять между зубами металлическую сепарационную лигатуру, предотвращающую травму десны.

Не следует допускать перегрева эмали в результате трения, так как это имеет неблагоприятные последствия. Необходимо постоянно охлаждать зуб струей воздуха или воды. Спиливать эмаль нужно осторожно, с короткими промежутками. Желательно чередовать горизонтальные наклоны наконечника от щечной стороны к язычной и наоборот до тех пор, пока появится возможность свободного проведения проволоки между зубами. Нельзя оставлять острые грани на эмали; их необходимо сгладить, обеспечив плавный переход эмали на вестибулярную и оральную поверхности зубов.

Начальный этап сошлифовывания эмали длится около 30 с. После удаления проволоки сошлифовывают эмаль в среднем до 0,25 мм с проксимальной поверхности каждого рядом расположенного зуба, затем сглаживают ее и полируют эластичными полосками, полировочными резиновыми дисками. Задача ортодонта -- создать правильную форму контактирующих поверхностей зубов. После сошлифовывания эмали в области межзубных контактов рекомендуют реминерализующую терапию -- полоскание полости рта фторсодержащими растворами и тщательный гигиенический уход за зубами.

Необходимо делать записи в истории болезни с указанием даты сошлифовывания зубов, чтобы такое мероприятие не было случайно повторено в процессе лечения. Сошлифовывают зубы до начала ортодонтического лечения, реже -- после его окончания, когда зубы устойчивые. На нижней челюсти в процессе ортодонтического лечения желательно не изменять межклыко-вую ширину или изменять ее незначительно, что обеспечивает ретенцию достигнутых результатов.После сошлифовывания межзубных контактов эмали и завершения лечения тесного положения зубов с помощью орто-донтических аппаратов проверка пародонтологического статуса свидетельствует о его нормальном состоянии.

Показания к сошлифовыванию проксимальных участков эмали постоянных зубов и результаты последующего ортодон-тического лечения наиболее полно освещены специалистами США в журналах «American Journal of Orthodontic» и «Journal of Clinical Orthodontic» начиная с 1956 г. В публикациях до 1970 г. уделяли внимание сошлифовыванию в области передних зубов [Hudson A. L., 1956; Kelston L. В., 1969; Paskow H., 1970; Tuverson D. L., 1980; Betteridge M. А., 1981].

В последнее десятилетие описаны в основном результаты лечения после частичного сошлифовывания эмали боковых зубов [Sheridan J. J., 1990, 1992; El-Mangoury, 1991; Twesme D. A. et al., 1994]. J. J. Sheridan разработал технику сошлифовывания эмали, инструменты и специальный измеритель, облегчающий уточнение толщины спиленной эмали (рис. 19.17).

При оценке результатов лечения установлено, что пришли-фовывание эмали отдельных зубов ускоряет саморегуляцию аномалий, а также ортодонтическое лечение с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов и позволяет достигнуть положительных результатов.

Избирательное пришлифовывание бугров отдельных временных и постоянных зубов следует проводить в ортодонтической практике с целью предупреждения аномалий прикуса, ускорения лечения, повышения его эффективности, обеспечения правильных артикуляционных контактов между зубными рядами, предотвращения перегрузки пародонта, смещений нижней челюсти и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Сошлифовывание проксимальных поверхностей временных зубов показано при значительном различии суммы мезиодис-тальных размеров коронок временных моляров на верхней и нижней челюстях, а также после ранней потери вторых временных моляров на одной челюсти с целью нормализации межокклюзионных контактов первых постоянных моляров. Оно показано при припасовывании регулятора функций Френкеля I и II типов.

Сошлифовывание проксимальных поверхностей постоянных зубов следует проводить после тщательного анализа результатов клинического и рентгенологического исследований зубоальве-олярных дуг, измерения диагностических моделей челюстей и выявления дефицита места для неправильно расположенных зубов, оценки качества зубов и пародонта у пациента и его родителей, а также гигиенического содержания полости рта.