Психология и психопатология восприятия и образов представления

Моторные (кинестетические) галлюцинации. Мнимые ощущения простых движений или сложных действий. Больные чувствуют, как их пальцы сжимаются в кулак, поворачивается или качается голова, наклоняется тело, поднимаются руки, высовывается язык, перекашивается лицо. В острых психотических состояниях, в частности, при белой горячке, они ощущают, будто куда-то идут, убегают, выполняют профессиональные действия, разливают вино, в то время, когда на самом деле лежат в постели. Встречаются кинестетические вербальные и графические галлюцинации с мнимыми ощущениями движения артикуляционного аппарата и рук, свойственными говорению и письму. Ложные ощущения движения могут иметь насильственный характер -- больных «заставляют» говорить, писать, передвигаться. Двигательные обманы вербального содержания большей частью принадлежат к псевдогаллюцинациям. Иногда встречаются автоматизмы письменной речи. По слонам одной из больных, она общается с богом весьма необычным, «удивительным» образом. Ее рука непроизвольно пишет тексты, причем, сама пациентка узнает о содержании последних позже, лишь прочитав написанное. Пишет, она «не думая», в это время «в голове нет никаких мыслей». Что-то двигает ее рукой, какая-то посторонняя сила, она лишь безропотно ей подчиняется.

Вестибулярные галлюцинации (галлюцинации чувства равновесия). Мнимые ощущения падения, опускания и подъема вверх, как на лифте или в самолете; вращения, кувыркания собственного тела. Может возникать чувство движения окружающих предметов, направленного в определенную сторону либо беспорядочного, хаотического -- оптическая буря.

Объектом галлюцинаторного восприятия может быть собственное тело. При сыпном тифе наблюдается чувство удвоения тела -- симптом двойника (Гиляровский, 1949). В состоянии спутанного сознания пациент ощущает лежащего рядом с ним другого, точно такого же человека, как он сам. Встречаются галлюцинации перевоплощения в животных (зооантропия): ликантропия -- в волка, галеантропия -- кошку, кинантропия -- собаку. Может возникнуть чувство трансформации в неодушевленные предметы. Так, у больного появилось ощущение,

будто его тело превратилось в легковой автомобиль с ковшом впереди. Больной, как он позже рассказал, передвигался по проезжей части дороги по всем правилам уличного движения: «тормозил», на поворотах «сигналил», сжимая кулаки и т. д. Нормальное ощущение тела на это время исчезло. Феномены подобного перевоплощения могут рассматриваться в качестве галлюцинаторного варианта деперсонализации. Такие явления часто свойственны состоянию онейроидного помрачения сознания.

В зависимости от условий возникновения различают следующие виды галлюцинаций.

Функциональные (дифференцированные) галлюцинации. Развиваются одновременно с восприятием реального раздражителя и в пределах той же модальности ощущения. Чаще это слуховые, реже -- зрительные галлюцинации. Например, под стук колес одновременно слышится повторение фразы: «Кто ты, что ты, кто ты, что ты…». При остановке поезда галлюцинация исчезает. При виде прохожего больной замечает, как из-за спины того выглядывает чья-то голова. В отличие от иллюзий и иллюзорного галлюциноза мнимые образы при функциональных галлюцинациях сосуществуют с адекватным восприятием реальных объектов.

Рефлекторные галлюцинации. В отличие от функциональных, являются имитацией реального стимула в иной модальности ощущения. Больная сообщает: «Слышу стук, кашель, скрип двери, и в то же время отдается в груди -- будто там стукнули, кашлянули, повернули». Рефлекторные галлюцинации могут быть отставленными. Так, больная увидела разбитое окно, а несколько позже почувствовала в животе битое стекло. Утром она пролила керосин, а к обеду ощутила, будто «вся пропитана им», даже слышала его запах, шедший изнутри.

Гипнагогические галлюцинации. Возникают в полусне, при засыпании, при закрытых глазах, в состоянии легкой дремоты. Часто предвещают делириозное помрачение сознания. Обычно это зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации. Могут появляться иногда двигательные и рече-двигательные галлюцинации -- больным кажется что они встают, ходят, говорят, кричат, открывают двери… Гипнагогические галлюцинации четко разграничиваются больными со сновидениями. Понимание болезненности обманов восприятия появляется некоторое время спустя после пробуждения.

Гипнопомпические галлюцинации. Возникают при пробуждении от сна. Обычно это зрительные, реже -- слуховые обманы восприятия. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации сочетаются с нарушениями сна и могут рассматриваться как частные варианты онирических обманов восприятия. Галлюцинации, как показывают клинические наблюдения, могут быть приурочены не только к фазам «медленного» она. Так, встречаются необычайно яркие сновидения, к которым позже пациенты относятся как к реальным событиям. По-видимому, галлюцинации возникают и в фазу «быстрого» сна.

Галлюцинации Боннэ. Впервые описаны у больного, страдавшего старческой катарактой. Их появление связано с патологией глаз -- катаракта, отслойка сетчатки, воспалительные процессы, операции на глазном яблоке. Это зрительные единичные или множественные, сценоподобные, в ряде случаев окрашенные и подвижные видения людей, животных, пейзажей. При малой интенсивности галлюцинаций критическое отношение пациентов к ним сохраняется. С усилением галлюцинаций понимание болезненности исчезает, появляется тревога, страх, нарушается поведение. Поражение аппарата улитки, невриты слухового нерва, серные пробки могут способствовать развитию слуховых обманов. Появление галлюцинаций Боннэ связано с патологической импульсацией из рецепторов, а также с сенсорной гипостимуляцией. Каждый из упомянутых факторов и в отдельности может облегчить развитие галлюцинаций. Как показывают многочисленные исследования, в условиях перцептивной и сенсорной депривации (ограничении потока внутренних и внешних стимулов) развиваются разнообразные психические нарушения -- иллюзия поворота тела, снижение порога зрительной чувствительности, галлюцинации. Отмечают значительное феноменологическое сходство упомянутых нарушений с симптомами шизофрении. Гиперстимуляция также может облегчать появление галлюцинаций и оказывать влияние на их клиническую структуру. Зубная боль сопровождается иногда слуховыми галлюцинациями с проекцией в пораженные зубы. Слуховые галлюцинации чаще усиливаются в тишине и исчезают в шумной обстановке, но бывает и так, что шум способствует их появлению.

Педункулярные галлюцинации Лермитта. Возникают при поражении ствола мозга в области ножек. На фоне неполной ясности сознания наблюдаются зрительные лилипутные обманы зрения, обычно в вечерние часы, перед сном. Воспринимаются животные, птицы, обычно подвижные и окрашенные в естественные цвета. Критика к галлюцинациям может сохраняться. По мере их усиления она исчезает, присоединяется, тревога, страх.

Галлюцинации Плаута. Описаны при нейролюесе. Характерны громкие вербальные обманы, возможны бредовая трактовка с утратой критического отношения к ним, нарушения поведения.

Галлюцинации Ван-Богарта. Наблюдаются при лейкоэнцефалите. Множественные цветные видения зоологического содержания (животные, рыбы, птицы, бабочки) появляются в промежутках между приступами повышенной сонливости и сопровождаются беспокойством, нарастанием аффективной окраски мнимых образов. В последующем развивается делирий, сложные акустические расстройства, амнезия на период нарушенного сознания.

Галлюцинации Берце. Комбинированные оптико-кинестетические обманы восприятия. Больные видят на стенах светящиеся телеграммы, написанные чьей-то невидимой рукой. Встречаются при алкогольных психозах. Мы наблюдали пациентов с шизофренией, читавших на стене короткие печатные, обычно стереотипные фразы, не имевшие какого-то ясного смысла. Фразы появлялись спонтанно, но могли возникать и после того, как внимание пациента удавалось привлечь к этому феномену.

Галлюцинации Пика. Зрительные обманы в виде людей, животных, воспринимаемых сквозь стены здания. Во время галлюцинаторных эпизодов у пациентов выявляются нистагм, диплопия. Описаны при поражении ствола мозга в области четвертого желудочка.

Галлюцинации воображения Дюпре. Связаны с длительно вынашиваемыми в воображении представлениями, идеями и созвучны последним по содержанию. Особенно легко развиваются у детей и лиц с болезненно обостренным воображением. В. А. Гиляровский называл подобные галлюцинации идентичными. Близки к ним «параноические рефлекторные галлюцинации воображения» (Завилянский и др., 1989, с. 86) -- яркая визуализация образов представления с отчуждением их от личности и проекцией вовне. Галлюцинации нестойки, отрывочны. Генезис их связывают с обостренным болезненным воображением.

Психогенные (аффектогенные) галлюцинации. Отражают содержание эмоционально окрашенных переживаний в условиях психического потрясения. Характерны психологическая понятность содержания галлюцинаций, близость актуальным переживаниям больного, эмоциональная насыщенность, проекция мнимых образов вовне. Отличие галлюцинаций воображения от психогенных галлюцинаций можно показать на следующих примерах.

Больной, страдавший туберкулезом позвоночника, тяжело переживал физическое уродство. Боялся показываться на людях, считал, что все обращают на него внимание, относятся с чувством брезгливости, смеются над ним. В обществе чувствовал себя очень скованно и думал лишь о впечатлении, которое мог оставить у окружающих о себе. На улице постоянно слышал, как прохожие говорили о нем: «Ну и урод! Какой же урод! Горбун… Конек-горбунок…». В данном случае следует думать о галлюцинациях воображения, связанных с доминирующими переживаниями физического уродства и соответствующими ожиданиями.

Молодая женщина после смерти единственного ребенка две недели находилась в психотическом состоянии. Днем, чаще вечером, ночами видела свою дочь, слышала ее голос, разговаривала с ней, ласкала ее, заплетала волосы, кормила, собирала в школу, встречала по возвращении с уроков. В это время не сознавала, что дочери нет в живых. В последнем случае речь идет о психогенных галлюцинациях, характеризующих реактивный психоз. Психогенные включения нередко звучат в галлюцинациях эндогенных больных. Так, в психозе пациента, потерявшего жену, слышится ее голос, и сама она видится живой, так как больной сумел «оживить» ее. Возникновению психогенных галлюцинаций способствуют истерические черты характера, высокая внушаемость.

Психогенные галлюцинации, очевидно, связаны с активизацией механизмов психологической защиты. Содержание обманов восприятия часто воспроизводит желаемую обстановку, в то же самое время реальная, психотравмирующая ситуация игнорируется, представления о ней вытесняются.

Ассоциированные галлюцинации Сегла. Развиваются в клинической картине реактивных психозов. Фабула галлюцинаций отражает содержание психотравмирующих событий. Обманы восприятия появляются в логической последовательности: «голос» объявляет о факте, который тотчас видится, чувствуется. Ассоциированные галлюцинации могут возникать также при шизофрении. Так, «голос» говорит следующее: «Хочешь увидеть меня, иди в туалет. В темном углу увидишь меня в облике черта». Больная, действительно, пошла и увидела в туалете черта. В следующий раз «голос» заставил увидеть себя на экране телевизора в образе человека. Иногда он требовал «потрогать» себя, и больная ясно ощущала его шерсть. В другом наблюдении «голос колдуньи» говорил больному о том, как она выглядит. По мере того, что сообщалось, больной начинал видеть глаза, голову, туловище, конечности, затем, наконец, увидел ведьму целиком.

Комбинированные галлюцинации. Наблюдаются комбинации галлюцинаций разной сенсорной модальности, объединенные общностью содержания. Одним из вариантов такого сочетания являются синестезические галлюцинации Майер-Гросса -- больные видят перемещающиеся фигуры людей и одновременно слышат их речь; видят цветы и чувствуют их запах.

Индуцированные (внушенные) галлюцинации. Возникают под влиянием внешнего внушения. Они могут иметь коллективный характер, чему способствует массивная эмоциональная охваченность, обычно возрастающая в толпе и ведущая к резкому повышению внушаемости. О существовании таких галлюцинаций известно давно, о них упоминается, в частности, в Библии. В толпе, пораженной суеверным ужасом, мистическим экстазом, воинственным пылом, в особенности у легко внушаемых лиц, быстро распространяются разнообразные обманы восприятия, имеющие чаще всего однотипный характер. Внушенные галлюцинации наблюдаются также при индуцированных психозах: обманы восприятия как бы передаются от больного к другим членам его семьи или лицам, находящимся с ним в тесном контакте. Различные галлюцинации, в том числе негативные, могут быть внушены в состоянии глубокого гипнотического сна. По выходе из последнего галлюцинации амнезируются.

Существует особая разновидность галлюцинаций, которые могут быть вызваны у больных с помощью специальных приемов. Симптом Липмана -- белогорячечные зрительные галлюцинации появляются в момент надавливания на закрытые глаза пациента. Симптом Ашаффенбурга -- по настоятельной просьбе пациент слышит мнимую речь и разговаривает по телефону (который отключен от сети или неисправен). Симптом Рейхардта и Ригерта -- больного можно заставить «прочесть» какой-либо текст на чистом листе бумаги. Симптом Пуркинье -- надавливание на закрытые глаза пациента способствует появлению элементарных зрительных галлюцинаций. Проба Бехтерева -- появление зрительных образов, внушаемых при легком надавливании на опущенные веки пациента. Проба Осипова -- больной ощущает в кулаке мнимый предмет, который врач будто бы вложил ему туда. Наличие упомянутых симптомов свидетельствует о повышенной готовности к галлюцинированию. Особенно часто указанные симптомы бывают положительны при алкогольных психозах.

Псевдогаллюцинации. Впервые выделены и детально изучены русским психиатром В. X. Кандинским (1890). Наиболее характерными для псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считает следующие признаки:

-- мнимые образы переживаются как находящиеся в представляемом пространстве, то есть, в отличие от истинных галлюцинаций они не проецируются в реальное пространство;

-- псевдогаллюцинаторные образы отличаются от обычных образов представления тем, что носят непроизвольный, назойливый характер, им свойственны также завершенность, законченность образов, их детализация, они сопровождаются «чувством мучительности и тоскливости»;

-- псевдогаллюцинаторные образы, если отсутствует помрачение сознания, не имеют характера объективной действительности и не смешиваются больными с реальными объектами.

Первая особенность псевдогаллюцинаций клинически проявляется следующим образом. Со слов больных, они воспринимают нечто не в реальном окружении, а «внутри головы», -- «видят умом, головой, внутренним оком, умственным взором, мозгом», «слышат внутренним ухом, внутри головы, слышат головой, умственно». Иногда псевдогаллюцинации обнаруживают тенденцию к проекции за пределы психического «Я». Мнимые образы в этом случае локализуются «в глазах», в непосредственной близости от них, «в ушах, слуховом проходе, у корней волос».

Другой признак псевдогаллюцинаций состоит в том, что они, в отличие от образов представления, возникают спонтанно, непроизвольно, вопреки желанию и направлению внутренней активности больных, устойчиво удерживаются в их сознании. Иными словами, псевдогаллюцинации субъективно переживаются как «сделанные», возникающие под воздействием каких-то внешних сил. Чувство собственной активности, нередко сопровождающее восприятие истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях отсутствует: последние «внедряются», «вторгаются» в сознание пациента, переживаются как нечто чуждое его личности. Следует заметить, что упоминание «подстроенности», «сделанности» может сопутствовать различным психопатологическим феноменам, включая истинные обманы восприятия. Феномен «сделанности» при псевдогаллюцинациях -- это непосредственное, чувственное явление в отличие от бреда инсценировки, где происходящее в реальности и в обманах восприятия расценивается в контексте искусственно созданной ситуации. Возникновение и содержание псевдогаллюцинаций зачастую совершенно изолировано от того, что воспринимается в действительности или в данный момент переживается. Важной особенностью псевдогаллюцинаций вместе с тем является то, что внутренние аспекты «Я» не подвергаются в них столь тотальному отчуждению, как это свойственно галлюцинациям. Как указывают В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко и др. (1971), истинные галлюцинации адресованы скорее физическому «Я», в то время как псевдогаллюцинациям более свойственна направленность на психическое «Я» больных. Указанная особенность псевдогаллюцинаций выражается, в частности, в том, что псевдогаллюцинаторные персонажи нередко сами идентифицируют себя с личностью пациентов. Так, звучащий «в затылке» голос, говорит больной: «Я -- твой мозг. Все, что ты слышишь от меня, -- правда. То, что я заставляю делать, ты будешь выполнять, так как мои желания -- это твои желания». Особенно это наглядно, когда псевдогаллюцинациям сопутствуют истинные обманы восприятия. При этом «внешние голоса» воспринимаются как «посторонние», а «внутренние голоса» переживаются с ощущением близости к «Я», в интимной связи с внутренним миром пациента -- «голос мой, как будто моя душа со мной разговаривает». Пациентка одновременно слышит голоса «в душе», «в голове справа» и вне себя, полагая, что временами внутренние разговоры «выходят наружу». При этом утверждает, что все эти голоса звучат как «ее собственный». Псевдогаллюцинаторные образы отличаются от образов представления чувственной яркостью, сенсорностью, детализацией, порой не уступая в этом отношении истинным галлюцинациям.

Третья особенность псевдогаллюцинаций состоит в том, что они не смешиваются с образами восприятия и представления. Больные говорят об «ином мире», «другом измерении», «об особых видениях и голосах» и уверенно отличают их от внешних объектов и воспоминаний. На высоте приступа болезни псевдогаллюцинации могут отождествляться больными с реальностью (Сум-баев, 1958). Критическое отношение к псевдогаллюцинациям отсутствует.

Следует отметить, что внутренняя проекция обманов восприятия свойственна не только псевдогаллюцинациям.

Иллюстрацией к изложенному может служить следующее наблюдение. Больной на протяжении ряда лет слышит «голоса», воспринимая их «внутри головы». Этих «голосов» обычно несколько -- от семи до двенадцати, иногда остается один-два, временами их становится очень много. Больной считает, что звучит его собственный голос, он может «раздваиваться» или разделяться на множество отдельных голосов. Все голоса, по мнению больного, носят его собственное имя. Они говорят между собой о нем, на другие темы, обращаются непосредственно к нему, он может разговаривать с ними. Воспринимаются отчетливо, с ясно выраженным оттенком звучания, порой «голоса» громко кричат. Больной называет их «галлюцинацией», не смешивает с разговорами окружающих. Вместе с тем, он думает, что в голове живут и разговаривают «невидимые, маленькие люди», которые рождаются, живут и умирают. Обманы восприятия сопровождаются весьма тягостным чувством, желанием избавиться от них, сознание болезни вместе с тем отсутствует.

Как подчеркивает А. В. Снежневский (1970), псевдогаллюцинациям патогномонично чувство насильственного воздействия извне. Больные сообщают, что «голоса» звучат не сами по себе, а их «делают, передают, транслируют, вызывают, внушают, вкладывают» посредством специальной аппаратуры, гипноза. Источник «голосов» может локализироваться больными на большом расстоянии; «передачи» осуществляются с помощью волн, токов, лучей, биополя, которые преобразуются, «озвучиваются» мозгом или особыми устройствами, размещенными в голове. Точно также больным «делают видения, показывают образы, демонстрируют картины», «вызывают запахи», «раздражают внутренние органы», «прижигают кожу», «заставляют двигаться» и т. п.

Насильственный оттенок переживания обманов восприятия некоторые исследователи трактуют иначе. В. А. Гиляровский (1949) не склонен употреблять в качестве синонимов псевдогаллюцинации Кандинского и психические галлюцинации Байярже, отчуждаемые от «Я». По мнению И. С. Сумбаева (1958), следует разграничивать псевдогаллюцинации Кандинского, обнаруживающиеся при наличии единого «Я» больного и психические галлюцинации, развивающиеся при расстройстве самосознания в форме удвоения «Я» и характерные для синдрома Кандинского-Клерамбо. Автор считает, что возникающие с характером отчуждения психические галлюцинации Байярже -- это особый вид болезненных идей (ксенопатические идеи Гиро).

Объективные признаки обманов восприятия и образов представления. Помимо субъективных существуют внешние (объективные) признаки обманов восприятия, различные при галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Прежде всего это поведенческие реакции больных на факт и содержание возникающих обманов.

К галлюцинациям больные относятся по существу точно также, как к соответствующим реальным явлениям. Пациенты пристально во что-то всматриваются, отворачиваются, закрывают глаза, озираются, отмахиваются, защищаются, пытаются дотронуться или схватить что-то рукой, прислушиваются, затыкают уши, принюхиваются, закладывают носовые проходы, облизываются, сглатывают слюну, сплевывают, сбрасывают что-то с поверхности тела. Под влиянием галлюцинаций совершаются различные поступки, отражающие содержание обманов восприятия: больные прячутся, что-то отыскивают, ловят, нападают на окружающих, пытаются убить себя, разрушают предметы, обороняются, спасаются бегством, обращаются с жалобами в соответствующие учреждения. При слуховых галлюцинациях разговаривают вслух с «голосами». Как правило, больные считают, что окружающие воспринимают то же, что и они в галлюцинациях -- слышат такие же голоса, испытывают те же видения, ощущают запахи. Отчетливо выражены эмоциональные реакции, характер которых отражает содержание обманов восприятия: страх, ярость, отвращение, восторженность. Наблюдаются также вегетативные реакции, возникают своеобразные соматические ощущения, сопутствующие галлюцинациям.

Иначе обстоит дело при псевдогаллюцинациях. Как правило, отсутствуют признаки внешней направленности внимания. Больные поглощены своими переживаниями, на происходящее вокруг отвлекаются с трудом, без всякого интереса. Псевдогаллюцинации часто сопровождаются внешним бездействием больных. Нарушения поведения тем не менее могут иметь место, особенно если возникают обманы восприятия угрожающего и императивного содержания. Больные с псевдогаллюцинациями обычно уверены в том, что обманы восприятия касаются только их и не распространяются на окружающих. При вербальных псевдогаллюцинациях, в отличие от истинных, больные «общаются» с «голосами» мысленно, внешне незаметным образом, а не вслух. «Общение» может быть непроизвольным: пациентка говорит, что «мысленно, поневоле» должна была отвечать на вопросы «голосов».

Галлюциноиды. Начальные или рудиментарные проявления зрительных галлюцинаций. Им свойственны фрагментарность, сенсорность, тенденция к экстеропроекции образов при нейтральном созерцательном и обычно критическом отношении к ним больных (Ушаков, 1969). Е. А. Попов указывает, что галлюциноиды являются промежуточной стадией при развитии или исчезновении истинных галлюцинаций (1941).

Эйдетизм. Способность некоторых лиц мысленно представлять и длительно сохранять яркий образ объекта или целые картины после того, как эти объекты или картины были восприняты. Чаще выражена в отношении зрительных, тактильных и слуховых образов. Впервые описана V. Urbantschitsch в 1888 г. В отечественной литературе явление эйдетических образов описано А. Р. Лурия, наблюдавшего человека с феноменальной зрительной памятью. Эйдетические образы могут сохраняться неизменными 10 секунд и более. Некоторые эйдетики способны вызывать эйдетические образы много позже того, как они были зафиксированы. Чаще эйдетические способности встречаются в детском и юношеском возрасте, в дальнейшем постепенно исчезают, сохраняясь лишь у некоторых взрослых людей. Такими яркими образами обладали некоторые известные художники. В связи с этим одни исследователи рассматривают эйдетизм как стадию возрастного развития памяти, другие -- как более или менее постоянную конституциональную черту личности.

Показано, что проявления эйдетизма могут быть и временной болезненной особенностью лиц, страдающих галлюцинациями (Попов, 1941). Иллюстрацией может служить следующее клиническое наблюдение. В остром психотическом состоянии наряду с галлюцинациями у больного шизофренией возникали разнообразные эйдетические образы. По его словам, он достиг высшей степени йоги -- «раджа-йоги». Больной легко вызывал яркие образы известных ему людей, произведений искусства, иллюстраций к книгам, воспроизводил бытовые сцены прошлого. Отчетливо, со звучанием вспоминал знакомые мелодии. Под аккомпанемент музыки в красочные зримые картины облекались продукты его фантазии. Образы могли быть неизменными либо произвольно сменялись, комбинировались. По выходе из состояния острого психоза эйдетические образы исчезали.

Пожалуй, не следует отождествлять эйдетические образы с динамичными и очень яркими воспоминаниями, упомянутыми в только что приведенном наблюдении. Строго говоря, эйдетический образ -- пассивный статичный отпечаток только что воспринятого из реального мира. Особая яркость воспоминаний у психических пациентов зачастую касается не только свежих, но и далеких впечатлений. Столь же яркими могут быть образы фантазии. Игра воображения при этом носит скорее пассивный характер и направляется кататимными механизмами. При усилении оформляется в бредоподобные фантазии, в образный бред, а при значительном обострении болезненного состояния -- в галлюцинации.

Эйдетизм, как и галлюцинации, можно определить как «восприятие без объекта». В отличие от галлюцинаций эйдетизм является результатом действия предшествующих внешних раздражителей, образы возникают и исчезают произвольно, не идентифицируются с реальностью. От обычного образа представления эйдетический отличается высокой степенью сенсорности и детализации.

При психическом заболевании может наблюдаться также ослабление или утрата способности к представлениям и ярким воспоминаниям. Так, больная в депрессии «потеряла представление» о том, как выглядят муж, дети, родственники-, знакомые, «забыла», какова ее квартира, боится, что не сможет узнать свой дом. Не может вспомнить запах духов, не припоминает ни одной мелодии, забыла, как звучат голоса близких. Лишь изредка и ненадолго в ее сознании появляются скупые и блеклые образы прошлого. До болезни, по ее словам, она всегда отличалась хорошей образной памятью. Выпадение образов представления -- признак интеллектуальной заторможенности, свойственной депрессивным состояниям.

Нарушения сенсорного синтеза. Искаженное восприятие величины, формы своего тела и окружающих предметов. Идентификация объектов, в отличие от иллюзии, при этом не нарушена.

Метаморфопсии. Нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными -- макропсия, уменьшенными -- микропсия, перекрученными вокруг оси, удлиненными, скошенными -- дисмегалопсия. Вместо одного видится несколько одинаковых предметов -- полиопсия. Искажение схемы воспринимаемых предметов обычно сопровождается изменением восприятия структуры пространства. Оно сокращается, удлиняется, предметы отдаляются, приближаются, улица кажется бесконечно длинной (порропсия), здания видятся более высокими, низкими, короткими, чем они есть на самом деле.

Метаморфопсии возникают вследствие органического повреждения теменно-височных отделов головного мозга. Поскольку восприятие пространственных отношений обеспечивается правым (субдоминантным) полушарием, следует ожидать, что метаморфопсии связаны с топикой очага поражения в правой гемисфере. Весьма часто метаморфопсии наблюдаются в клинической структуре парциальных эпилептических припадков. Нередко встречаются жалобы пациентов, внешне напоминающие метаморфопсии, но в действительности обусловленные иными причинами. «Все как-то отодвинулось, воспринимается маленьким, как на удаленном расстоянии». Здесь нет собственно искажения восприятия размеров и структуры предметов, речь идет об утрате сопереживания, эмоционального отклика, ощущения чуждости окружающего.

Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела). Искажение формы или величины своего тела. При тотальной аутометаморфопсии тело воспринимается увеличенным -- макросомия, уменьшенным -- микросомия. При парциальной аутометаморфопсии увеличенными либо уменьшенными воспринимаются отдельные части тела. Иногда чувство увеличения одной части тела воспринимается одновременно с ощущением уменьшения другой. Тело, какая-либо его часть может восприниматься изменившейся лишь в одном измерении -- казаться удлиненной, вытянутой, укороченной. Изменения могут касаться объема, формы: утолщение, похудание. Голова, к примеру, кажется «квадратной». Указанные нарушения возникают чаще при закрытых глазах, под контролем зрения исчезают. Они могут быть постоянными, либо эпизодическими, появляющимися особенно часто при засыпании. При резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до неузнаваемости, в виде бесформенной массы. Так, при закрытых глазах больная ощущает свое тело в виде лужицы, растекающейся по стулу, сбегающей на пол и расплывающейся по его щелям и трещинам. При открытых глазах тело воспринимается нормально.

Может быть нарушено восприятие положения частей тела в пространстве: голова кажется повернутой затылком вперед, ноги и руки -- вывернутыми, язык -- свернувшимся в трубочку. У одной из больных появлялось ощущение, будто ноги подняты вверх, охватили шею и сплелись вокруг нее. Встречается нарушение восприятия единства тела, отдельные его части ощущаются в разобщении друг от друга. Голова воспринимается на некотором расстоянии от туловища, крышка черепа как бы приподнимается и висит в воздухе, глаза вышли из орбит и находятся впереди лица. При ходьбе кажется, будто нижняя часть тела идет впереди, а верхняя находится позади, ноги ощущаются где-то сбоку. Тело может восприниматься как механическое соединение отдельных частей, «рассыпавшимся, склеенным».

Явления аутометаморфопсии неоднородны. Часть их несомненно, обусловлена локальными органическими повреждениями головного мозга, в других случаях их следует рассматривать в контексте соматопсихической деперсонализации. Дифференциальная диагностика весьма затруднена.

Обманы ориентации в пространстве могут проявляться в виде синдрома поворота окружающего. Окружающее кажется повернутым на 90 или 180° в горизонтальной, реже -- в вертикальной плоскости. Различают просоночный, ситуационный и «припадочный» варианты синдрома поворота окружающего (Короленок, 1945). В первом случае нарушение ориентации возникает в состоянии просоночной оглушенности, обычно в темноте при закрытых глазах. Проснувшись, больной долго не может сообразить, где находится дверь, окна, в какой стороне его голова, ноги. Ситуационные обманы ориентации возникают в бодрствующем состоянии при функционирующем зрении, но лишь в особой пространственной ситуации--локализации основного ориентира вне поля зрения. «Припадочный» вариант синдрома поворота наблюдаемся в бодрствующем состоянии, в обычной пространственной ситуации и связан, как предполагается, с преходящими вегетативно-сосудистыми нарушениями в системах, обеспечивающих восприятие пространства. Может сочетаться с явлениями дереализации.

Расстройства восприятия времени. Нарушение восприятия скорости и плавности течения времени, а также темпа течения реальных процессов. Течение времени может восприниматься ускоренным -- время идет быстро, незаметно, длительность временных интервалов кажется резко сократившейся. Больная сообщает, что не замечает, как идет время. Ей кажется, что не наступил и полдень, тогда как на самом деле уже вечер. Она прилегла немного отдохнуть и не заметила, как прошел день. Утром просыпается с чувством, что только что легла, едва успела закрыть глаза, ночь пролетела в одно мгновенье. Течение времени может восприниматься замедленным -- «ночь, кажется, никогда не кончится…

просыпаюсь с ощущением, что должно быть утро, погляжу на часы, а спал всего несколько минут…». Иногда возникает чувство остановки времени: «Время не идет, стоит на месте». Может появляться ощущение дискретности времени, его разорванности -- в сознании фиксируются лишь отдельные моменты, а интервалы между ними не оставляют в памяти никакого следа, прерывается цепь событий, время внезапно, без последовательного развития, в виде скачка становится прошлым. «Кажется, за утром тотчас следует вечер, солнце тут же сменяется луной, люди идут на работу и сразу возвращаются обратно…». Может утрачиваться различие между прошлым, настоящим и будущим: «Прошлое, настоящее и будущее находится в одной плоскости, они рядом, и я могу переставить их, как карточки, с одного места на другое. Не удивлюсь, если увижу на улице рыцаря или гладиатора -- они для меня не в прошлом, а в сегодня. Я говорю с вами сейчас, и это останется во мне как то, что происходит теперь, а для вас уйдет в прошлое. Будущее тоже происходит сейчас, это не то, что будет когда-то, но уже существует в данный момент». Бывает так, что отдаленные события (вспоминаются как только что происшедшие, а случившееся совсем недавно относится к давно минувшему.

Темп течения реальных процессов также может восприниматься ускоренным либо замедленным. Кажется, что транспорт, люди двигаются быстрее обычного, все воспринимается как на ускоренной кинопленке -- цайтрафтер. Иногда, напротив, движения и речь окружающих кажутся замедленными, машины едут необычайно медленно -- цайтлюпен.

Восприятие себя может проецироваться вовне. Так, возбужденная больная считает, что это окружающие люди беспокойны и очень быстро двигаются; замедлены движения не у нее, а у присутствующих.

Механизмы возникновения нарушений восприятия изучены недостаточно. Единой теории, объясняющей патогенез галлюцинаций нет. Исторически первой сложилась периферическая теория происхождения галлюцинаций, согласно которой они возникают в связи с болезненным раздражением периферического отдела соответствующего органа чувства (глаз, уха, рецепторов кожи и др.). Периферическая теория ныне утратила свое значение. Установлено, что галлюцинации возникают в большинстве случаев при нормальном состоянии органов чувств. Они могут наблюдаться даже при полном разрушении органов чувств или перерезке соответствующих проводников чувствительности.

С позиций психологической теории возникновение галлюцинаций объясняется усилением образов представления, подтверждение чему виделось в особенностях эйдетизма. Неврологическая теория связывала появление галлюцинаций с повреждением определенных церебральных структур, в частности, подкорковых образований. С. С. Корсаков (1913) отдавал предпочтение центральной теории возбуждения коркового аппарата с иррадиацией этого возбуждения в направлении сенсорного аппарата. О. М. Гуревич (1937) объяснял возникновение галлюцинаций нарушением согласованности летальных и фугальных компонентов восприятия и их дезинтеграцией, чему способствуют нарушения сознания, вегетативной регуляции и расстройства проприоцептивной чувствительности.

Физиологические теории возникновения галлюцинаций, в основном, базируются на учении И. П. Павлова. В основе галлюцинаций, по И П. Павлову, лежит формирование очагов патологической инертности возбуждения в различных инстанциях коры головного мозга, обеспечивающих анализ первых и вторых сигналов действительности И. П. Павлов считал, что указанные нарушения высшей нервной деятельности обусловлены биохимическими изменениями в головном мозге. Е. А. Попов (1941) подчеркивает роль гипноидных, фазовых состояний и в первую очередь парадоксальной фазы торможения в генезе галлюцинаций. Основываясь на фармакологических опытах с применением кофеина и брома и результатах исследований механизмов сна, он показал, что слабые раздражители -- следы ранее пережитых впечатлений при наличии парадоксальной фазы торможения могут резко усиливаться и порождать образы представлений, субъективно переживаемые как образы непосредственных впечатлений. А. Г. Иванов-Смоленский (1933) объяснял экстеропроекцию образов истинных галлюцинаций распространением инертного возбуждения на корковую проекцию зрительной или слуховой аккомодации Псевдогаллюцинации, по мнению автора, отличаются от истинных галлюцинаций локальностью явлений патологической инертности раздражительного процесса, распространяющегося преимущественно на зрительную или слуховую области.

Сходство патологических изменений психики в условиях изоляции и «сенсорного голода» с психопатологическими явлениями, наблюдающимися при различных психозах, породило исследования, в которых была установлена роль сенсорной депривации в происхождении галлюцинаций. Современные исследователи электрофизиологической природы сна связывают механизм галлюцинирования с укорочением фазы быстрого сна со своеобразной пенетрацией фазы быстрого сна в бодрствование (Snyder, 1963). Многочисленными работами последних десятилетий выявлена связь между появлением различных психических расстройств, в том числе галлюцинаций, и нарушениями обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе. Значительное место отводится нарушениям обмена дофамина и повышению активности дофаминэргических структур головного мозга. Применение в лечении больных психотропных веществ, связывающихся с дофаминовыми рецепторами, например, галоперидола, приводит в ряде случаев к резкому снижению интенсивности галлюцинаций вплоть до полного их прекращения.

Со времени открытия эндогенных морфиноподобных пептидов -- энкефалинов и эндорфинов (Huges et al., 1975; Telemacher, 1975) появились указания на то, что некоторые из них осуществляют медиаторные функции в специфических нейрональных системах мозга. Выдвинута гипотеза о роли эндорфинов в патогенезе психических заболеваний (Verebey et a]., 1978; Гамалея, 1979), согласно которой последние связаны с недостатком эндорфинов у рецепторных участков либо с аномалией эндорфинов. Показано, что антагонист эндорфинов -- налоксон ослабляет слуховые галлюцинации у больных шизофренией.