Острые нарушения мозгового кровообращения

· Специфическая терапия ишемического инсульта

Принципами специфической терапии при инфарктах мозга является реперфузия (восстановление кровотока в зоне ишемии), а также нейропротекция и репаративная терапия.

С целью реперфузии используют такие методы, как внутривенный системный медикаментозный тромболиз, селективный внутриартериальный тромболиз, назначение антиагрегантов ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС, Аспирин-кардио), и в некоторых случаях назначение антикоагулянтов. Нередко с целью реперфузии назначаются вазоактивные средства, применение которых может в ряде случаев вызывать усугубление ишемии мозга, в частности в связи с синдромом внутримозгового обкрадывания. Гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами не имеет доказанного позитивного воздействия при инсульте. Метод управляемой артериальной гипертензии находится на стадии исследования.

Нейропротекция и репаративная терапия являются перспективными направлениями в лечении инсульта, которые требуют развития. Препараты с указанными воздействиями используются при лечении инсультов, но в настоящее время практически отсутствуют средства с доказанной эффективностью в отношении функционального дефекта и выживаемости, или их воздействие находится в стадии изучения. Назначение этих препаратов в значительной мере определяется личным опытом врача. Также при инсультах иногда применяются немедикаментозные методы, такие как гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови, цитоферез, плазмаферез, церебральная гипотермия но, как правило, эти методы не имеют доказательной базы по влиянию на исходы и функциональный дефект.

Хирургическое лечение при инфарктах мозга находится в стадии разработки и исследования. Как правило в крупных клиниках проводят хирургическую декомпрессия при обширных инфарктах с дислокационным синдромом, декомпрессивную краниотомию задней черепной ямки при обширных инфарктах мозжечка. Перспективным методом является селективное внутриартериальное удаление тромба.

При разных патогенетических подтипах инсульта применяются разные сочетания указанных выше методов лечения. 

7. ПРОГНОЗ

· Прогноз при ишемическом инсульте.

Летальный исход в первый месяц заболевания у 15 - 25% больных (в основном при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах). При лакунарном инсульте смертность составляет 2%. Причины смерти:

o На первой неделе: чаще -- отек и дислокацией головного мозга с повреждением витальных центров (40% всех летальных исходов первых 30 дней), реже -- кардиальная патология.

o На 2 - 4 неделе: тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острая сердечная недостаточность.

Выживаемость больных:

o К концу первого года 60 - 70%.

o Через 5 лет -- 50% (неблагоприятные прогностические признаки: пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность).

o Через 10 лет -- 25%.

o В дальнейшем смертность составляет 16 - 18% в год.

Инвалидизирующие расстройства:

o К концу первого месяца у 60 - 70% больных.

o Через 6 месяцев у 40%.

o Через год у 30% больных.

Восстановление движений:

o Наиболее заметно первые 3 месяца.

o Парез в ноге часто лучше восстанавливается, чем в руке.

o Гемиплегия к концу 1-го месяца, плегия в руке -- неблагоприятные прогностические признаки.

o Малая вероятность регресса неврологического дефицита спустя год и более (исключения бывают у больных с афазией -- речь восстанавливается несколько лет).

· Прогноз при внутримозговом кровоизлиянии.

o Летальный исход в первый месяц у 40 - 60% больных. Причины смерти:

o Массивная (более 60 мл) гематома, отёк, дислокация головного мозга, прорыв крови в желудочки.

o Тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность.

Неблагоприятные прогностический факторы:

o Кома.

o Гемиплегия.

o Гипергликемия.

o Возраст старше 70 лет.

o Объем гематомы более 60 мл.

o Прорыв крови в желудочки.

8. ПРОФИЛАКТИКА

Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты. При стойком выраженном повышении АД (АГ 3 степени) базисная антигипертензивная терапия назначается с первых суток заболевания; при высоком нормальном АД и АГ 1-2 степени - по окончании острейшего периода, с 2-3-й недели заболевания. Препаратами выбора являются тиазидные диуретики (хлоротиазид,гидрохлоротиазид (Гипотиазид), политиазид, индапамид ( Арифон ,метолазон), комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл(Капотен), эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап), рамиприл (Хартил, Тритаце)), антагонисты рецепторов к ангиотензину 2-го типа (лозартан(Козаар), кандесартан(Атаканд)), антагонисты кальция (нимодипин(Нимотоп), никардипин, нифедипин(Адалат ретард)) Переход с внутривенных на таблетированные формы антигипертензивных препаратов обычно осуществляется, когда пациент становится клинически стабильным, способным глотать препараты или получать их через зонд, и перед переводом из отделения интенсивной терапии в стационар.

· При ишемическом инсульте.

Всем пациентам с ишемическим инсультом атеросклеротической природы рекомендована с первых дней заболевания гиполипидемическая терапия статинами (аторвастатин (Липримар, Торвакард) 80 мг/сут, или симвастатин (Зокор, Симвастол) 5-80 мг/сут, или ловастатин (Холетар, Кардиостатин) 10-80 мг/сут, илиправастатин 10-40 мг/сут, или флувастатин (Лескол Форте) 20-80 мг/сут, или розувастатин (Крестор) 5-80 мг/сут).

Целевой уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) для больных с атеросклерозом составляет <100 мг/дл. У пациентов очень высокого риска с множественными факторами риска целевой уровень ЛПНП <70 мг/дл.

Пациентам с низкими показателями липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) возможно назначение таких препаратов как никотиновая кислота (Никотиновая кислота табл.) с 0,05 г 1 раз в сутки до 2-3 г/сут в несколько приемов или гемфиброзил 1200 мг/сут 2 раза в день.

· При кровоизлиянии в мозг.

Наиболее важной задачей в профилактике повторных кровоизлияний в мозг является контроль артериального давления.

Также рекомендовано прекращение курения, злоупотребления алкоголем и кокаином.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики М.: Интермедика, 2002. 208 с.

2. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта М: Миклош, 2003. 176 c.

3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения при артериальной гипертонии М: НИИ неврологии РАМН, 2003. 23 c.

4. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. -- «Медицина», 1998. -- С. 240.

5. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. -- «Медицина», 2001. -- С. 543.

6. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта. --«Тактик-Студио», 2004. -- С. 48

7. Ярош А.А. , Криворучко И.Ф. Нервные болезни. -- «Высшая школа», 1999. -- С. 462.

8. Рекомендации «The American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council» 2007 update.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица клинических признаков, помогающих в дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

· У -- улыбнуться.

· З -- заговорить, выговорить простое предложение. Связно. Например: «За окном светит солнце».

· П -- поднять обе руки.

Дополнительные методы диагностики:

· попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

· попросить пострадавшего вытянуть руки вперед ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз -- это признак инсульта.

Если у пострадавшего проблемы с каким-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь, так как существует опасность повторного удара, и описать симптомы прибывшим на место медикам. Распознавание острого нарушения мозгового кровообращения несложно, когда имеются грубые параличи, расстройства сознания и речи, труднее с преходящими нарушениями, но тактика должна быть одна -- госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.