Вазодилататоры практически не применяют для монотерапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности антигипертензивного эффекта. Исключение представляет a-адреноблокатор празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным прием 10--20 мг коринфара (фенигидина) 3--4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием коринфара могут появиться отеки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20--60 мин после приема внутрь или через 10--15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т.ч. при кризах. Вызываемая коринфаром тахикардия легко устраняется пропранололом, с которым коринфар можно комбинировать для постоянной антигипертензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с антигипертензивными средствами центрального действия.

Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или b-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин).

Если комбинации антигипертензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е2 (динопростон). Курс лечения динопростоном состоит из 2--4 инфузии с перерывом между ними в 2--3 суток.

Санаторно-курортное лечение возможно при неосложненном течении Г. б. Больные Г. б. обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем целесообразнее лечить их в местных санаториях. Возможно лечение больных в ранних (IA--IIA) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные Г. б. со злокачественным течением, а также больные Г. б. Ill стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.

Лечебная физкультура применяется с целью воздействия на нейрогуморальные механизмы регуляции гемодинамики, процессы обмена, реактивность сосудистой системы больных, процессы гемокоагуляции, а также для уменьшения субъективных проявлений болезни. Она показана всем больным Г. б. и во всех ее стадиях. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20--30 мин. Рекомендуются общеразвивающие упражнения, чередующиеся с дыхательными; выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. Специальными упражнениями для больных Г. б. являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию . В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лежа и сидя, дозированную ходьбу. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В.Н. Мошкову (по 10--15 мин через день).

Артериальная гипертензия у детей. Частота выявления Г. а. у детей первых двух лет жизни составляет 2--3%, у более старших она возрастает, достигая у детей школьного возраста 8--10%. Первичная, или эссенциальная, Г. а. (гипертоническая болезнь) встречается у детей относительно редко. Вместе с тем, по мнению многих исследователей, этот вариант Г. а. начинает формироваться именно в детском возрасте, особенно у детей из семей с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии. Чаще всего нейрогенная Г. а. у подростков -- проявление нейроциркуляторной дистонии.

В большинстве случаев Г. а. у детей является симптоматической. Центрально-нервная Г. а. наблюдается при тех же формах органической патологии ц.н.с., что и у взрослых. Гемодинамическая Г. а. чаще обусловлена коарктацией аорты, которая нередко сочетается с незаращением артериального протока, и в таких случаях диагностика по ЭКГ гипертрофии левого желудочка сердца как признака Г. а. затруднена. Эндокринопатическая Г. а., наблюдающаяся при тех же эндокринных болезнях, что и у взрослых, характерна также для гипертензивной формы адреногенитального синдрома (см. Врожденная дисфункция коры надпочечников). Нефрогенная Г. а. бывает следствием пороков развития почек и почечных сосудов, гемолитико-уремического синдрома, гидронефроза и других болезней почек. Лекарственная Г. а. у детей чаще отмечается при передозировке глюкокортикоидов, гипервитаминозе D, назначении адреномиметиков и др. Г. а. у детей встречается и при некоторых болезнях и нарушениях обмена веществ (см. ферментопатии)-- идиопатической гиперкальциемии, амилоидозе, порфирии.

У трети детей Г. а. выявляется случайно при измерении АД во время профилактического осмотра; в остальных случаях поводом к обследованию служат какие-либо жалобы, чаще всего на головную боль, сердцебиение, приливы к голове. Первое обнаружение у ребенка повышенного систолического АД требует подтверждения его стабильности путем 2--3 повторных измерений с интервалом в 5--7 дней.

При лабильной Г. а. рекомендуют нормализовать режим для ребенка с обеспечением достаточного времени сна, занятий физкультурой и лишь при явно избыточной эмоциональности ребенка назначают седативные средства (бром с валерианой, седуксен и др.). Ребенок должен находиться под наблюдением школьного или участкового врача; АД измеряется не реже чем каждые 3 мес.; при нормальных цифрах АД в течение года ребенка снимают с учета.

При обнаружении стабильной систолической Г. а. прежде всего исключают наличие у ребенка коарктации аорты и эндокринных заболеваний, хотя у детей школьного возраста систолическая Г. а. чаще всего бывает проявлением нейроциркуляторной дистонии. В последнем случае, кроме рекомендаций общеоздоровительного характера, назначают седативные средства; могут быть рекомендованы b-адреноблокаторы, например анаприлии (обзидан) в дозе 1--2 мг на 1 кг массы тела в сутки, или препараты раувольфии в индивидуально подобранных дозах.

Во всех случаях диастолической Г. а. ребенок должен быть обследован в условиях стационара для установления этиологического диагноза Г. а. с использованием тех же методов диагностики, которые применяются у взрослых.

Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов -- цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефросклероза. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения Г. б. приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. Значительная артериальная гипертензия повышает риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда (у больных ишемической болезнью сердца), которые также могут иметь летальный исход или приводить к инвалидности. Систематическая адекватная антигипертензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных Г. б., значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Профилактика. Первичная профилактика Г. б. направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. В профилактике гипертонической болезни важно выявление лиц, имеющих "факторы риска", т.е. тех людей, у которых развитие гипертонической болезни представляет большую вероятность (наследственная отягощенность, злоупотребление поваренной солью, животными жирами, алкогольными напитками, неправильный режим труда и отдыха). Первичную профилактику гипертонической болезни следует начинать с детского возраста. Необходимо организовать медицинское обследование в детских учреждениях, школах, вузах с регулярным измерением АД, у детей и молодых лиц - 2-3 раза в год. Необходима рациональная мышечная нагрузка уже в детском возрасте, надо исключить необоснованные освобождения от физкультуры в школе; недопустимо перекармливание детей и подростков, тем более солеедство (злоупотребление поваренной солью). Необходима борьба с гипокинезией. Противопоказана работа в ночное время, а также работа, связанная с резкими нервными перегрузками, наклонами головы и туловища, подъемом тяжестей. Недопустима сверхурочная работа, необходимо, по возможности, ограничить воздействие производственного и бытового шума. Противопоказано многочасовое сидение у телевизора (оно вызывает тромбозы мелких вен ног). Цветные телепередачи заметно возбуждают центральную нервную систему.

Важно ограничить, по возможности, длительные нервно-психические перегрузки на работе и в быту без последующей физ.разрядки. Огромное значение имеет создание устойчивого положительного эмоционального фона. Очень важен и правильный выбор профессии (работа должна приносить удовлетворение) и доброжелательный микроклимат в трудовом коллективе. Желательно исключить семейные конфликты, наладить взаимопонимание супругов и детей. Несомненное значение для нормальной нервно-психической функции имеет гармоничность сексуальной жизни.

Очень важен нормальный сон; для лиц старше 50 лет достаточно 7 ч ночного сна; однако решающее значение имеет глубина сна, отсутствие неприятных эмоций при нарушениях засыпания. Для улучшения сна рекомендуется мытье ног прохладной водой и умывание горячей водой (42-45°С) перед сном. Заметное успокаивающее влияние оказывает массаж стоп (3-5 мин) перед сном с помощью специального валика-массажера или перекатывания круглой деревянной палки. Укоротить фазу засыпания помогает точечный самомассаж до Динейке: путем легкого нажима массируют "антистрессовую точку" под подбородком, точки мышечного расслабления в углах рта, в центре верхней губы и др. Самомассаж можно дополнить успокаивающими дыхательными упражнениями: после неглубокого вдоха делают, по возможности, удлиненный выдох, после чего задерживают дыхание на 2-3 с, активно вызывая зевоту, и повторяют такие циклы. Полезен комплекс аутогенной тренировки на засыпание. Безусловно, вреден дневной сон, особенно после плотной еды или обильного приема алкоголя (опасность тромбозов!). Рекомендуется закаливание (прохладный душ утром и др.), рациональное использование рабочего времени.

Наиболее физиологическим методом купирования отрицательных эмоций, тренирующим нервно-сосудистый аппарат, являются регулярные физ.упражнения, выполняемые в соответствующем темпе.

Фактически сразу после каждого стресса желательно выполнить комплекс упражнений для утилизации избытка адреналина, холестерина, глюкозы и других биологически активных веществ, выделившихся во время стресса.

При тахикардии рекомендуется медленное дыхание через левую ноздрю с удлиненным выдохом. Систематические (через день или лучше ежедневно) физ.тренировки показаны в I-II ст. ГБ, они помогают (особенно работникам умственного труда) избавиться от головных болей, головокружений, общей слабости. Необходим периодический медицинский контроль с измерением АД, подсчетом пульса, записью ЭКГ. Уже через 1-2 мес. регулярных занятий физ. тренировками стабильно снижается АД, нормализуется пульс, уменьшаются или исчезают головные боли, улучшается сон, отмечается заметное общеседативное действие физкультуры. Показана физиотерапия, водные процедуры, массаж и самомассаж, аутотренинг.

Диета при гипертонической болезни

Остановимся на режиме питания, так как значительная часть больных данным заболеванием имеет избыточный вес.

Гипертоническая болезнь сопровождается увеличением содержания липидов в крови, поэтому жиры животного происхождения данным больным необходимо заменять употреблением растительных масел (особенно оливкового и кукурузного).

Злоупотребление белковой пищей также способствует повышению артериального давления, особенно если не ограничено употребление поваренной соли, которая при белковом голодании такого вредного влияния не оказывает. Избыточное потребление натрия способствует потере калия, который обладает антисклеротическими свойствами и является как бы антагонистом натрия. Каждая клетка в человеческом организме охраняет запас своего калия и стремится не пропускать в свою цитоплазму хлористый натрий. Известно, что сопротивляемость организма к различным вредным воздействиям огромна, поэтому необходимо только стремиться облегчить ему эту задачу. Такие продукты, как курага, бананы, абрикосы, персики, черника, вишня, малина, капуста, печеный картофель, рис и др., богатые содержанием калия, могут в этом быть весьма полезными.

Для улучшения вкуса при малосолевой диете, которую рекомендуется проводить только периодически, пищу полезно подкислять соком лимона, клюквы; пряности употреблять разрешается: например, перец, лук, горчицу, хрен, кориандр, укроп, тмин, а чеснок при атеросклерозе и гипертонической болезни мы советуем обязательно употреблять по одному - два зубчика 2 дня подряд, сделать перерыв 1 - 2 дня. Особенно полезно его употреблять в осенние дни, когда погода способствует распространению различных инфекционных заболеваний.

Грибы, помидоры, молоко, различные фруктовые и овощные соки в комбинациях также полезны. Отварное мясо, рыба, дичь рекомендуются не чаще 3 раз в неделю. Необходимо помнить, что у вегетарианцев гипертоническая болезнь и атеросклероз встречаются реже, но среди долгожителей почти нет вегетарианцев. Следовательно, лучше периодически употреблять молочно-растительную пищу, а в другое время и мясную.

Употребление жидкости - индивидуально: если нет отеков, то жидкость необходимо употреблять до 2 л в день. Таким образом, ограничение идет преимущественно по пути периодического ограничения поваренной соли и главным образом борьбы с перееданием. За 2 - 3 недели полезно проводить один бессолевой день.

При гипертонической болезни и атеросклерозе необходима лечебная физическая культура, ибо под влиянием физических упражнений уравновешиваются процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, усиливаются рефлекторные связи, улучшаются обменные процессы, улучшается кровообращение, укрепляется сердечная мышца, улучшается дыхание. В отдыхающих мышцах только часть капилляров расширена, тогда как в работающих расширены почти все.

И.П. Павлов придавал огромное значение физической культуре и особенно пешеходным прогулкам, которые тренируют сердечно-сосудистую систему и полезны людям, занимающимся умственным трудом.

При назначении фитотерапии необходимо учитывать весь этот комплекс и знать, что лекарственные вещества растительного происхождения и пищевые вещества одинаково действуют на организм; они или приносят неоценимую пользу, или могут оказать вред при неправильном их использовании.

Лечение настоями из лекарственных растений. Для приготовления лечебных настоев пользуются почти теми же ингредиентами, что и при атеросклерозе, с обязательным использованием сушеницы болотной, боярышника кровяно-красного, бессмертника и донника. При наклонности у больных к отекам 5 - 6 г смеси заваривают 200 мл кипятка и назначают по 40 мл 4 раза в день за 10 - 15 минут до еды.

Урегулирование режима жизни, питания, индивидуальная физическая культура с обтиранием всего тела летом холодной водой, зимой и осенью - теплой, ванны из лекарственных растений, массаж (по показанию) и употребление настоев из правильно и разумно подобранных лекарственных трав позволят предупредить болезнь, полностью вылечить или ограничить ее развитие.

При гипертонической болезни следует исключить пищу, способную повышать сосудистый тонус и раздражающе действовать на нервную систему: наваристые мясные супы, жареное мясо, крепкие кофе и чай, острые и пряные блюда. Необходима борьба с ожирением, рекомендуются разгрузочные диеты. Лицам, предрасположенным к повышению АД, следует приучать себя к малосоленой пище (не более 4-5 г поваренной соли в день суммарно), к ограничению приема жидкостей; необходимо вообще исключить употребление кофе, крепкого чая; последний прием пищи и жидкости должен быть не менее чем за 1 ч до сна.

Если в силу каких-либо причин пищевой режим оказался нарушенным, на следующий день необходимо устроить разгрузочный день (рисовый, кефирный, яблочный), выполнить дополнительный комплекс физ.упражнений, обязательно до пота. Если накануне был принят избыток жидкости, рекомендуется утром принять 0,02 г бринальдикса или 0,05 г гипотиазида. Желательно разъяснить полезность этих диетических ограничений для всех лиц старше 40-50 лет.

Список литературы

1. Беркинбаев С.Ф. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика и лечение Актобе, 2000.

2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Гипертонический криз //www.consilium-medicum.com

3. Диагностика и лечение внутренних болезней /под ред. Комарова Ф. И. Москва, Медицина, 1996. Т1.

4. Ивашкин В.Г., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипертензивной терапии //Терапевтический архив, 2001. № 1. С. 59-62.

5. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СпБ, СОТИС, 1995.

6. Лабезник Л.Б. и др. Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертензии у пожилых //Русский медицинский журнал, 1998. № 21.

7. Лабезник Л., Комиссаренко И., Милюкова О. и др. Артериальная гипертония у пожилых //Врач, 2000. № 7. С. 25-27.

8. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца //Русский медицинский журнал, 2002. № 1.

9. Маколкин В.И., Подзолоков В.И. Гипертоническая болезнь. Москва, Издательский дом «Русский врач», 2000.

10. Манвелов Л., Кадыков А., Шведков В. Сосудистые заболевания головного мозга: профилактика и лечение //Врач, 2000. № 7. С. 28-31.

11. Мухин Н.А., Моисеев В. С. Основы клинической диагностики внутренних болезней Москва, Медицина, 1997.

12. Ольбинская Л., Боченков Ю., Железных Е. Фармакотерапия больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом //Врач, 2001. № 1. С. 19-20.