Контрацептивы и контрацепция
Современные методы контрацепции, критерии их выбора. Комбинированная оральная контрацепция, ее преимущества и противопоказания к применению. Прогестагенные и внутриматочные средства контрацепции. Виды осложнений при приеме гормональных контрацептивов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 02.03.2009 |
| Размер файла | 310,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Как и любой другой побочный эффект ОГК, депрессия является обратимым состоянием, ее симптомы исчезают при отмене препарата, и на сегодняшний день точно определено, что прием ОГК не связан с развитием хронических психозов. Более вероятно, что развитие депрессии при приеме подавляющих овуляцию половых стероидов является следствием не только прямого влияния гормонов, но и повышенной индивидуальной чувствительности пациентки и зависит от дозы гормонов (особенно про-гестагенов), входящих в состав ОГК. Снижение либидо, по мнению одних авторов, является вторичным по отношению к развившейся депрессии. По другой теории, изменения сексуального влечения являются отражением прямого действия экзогенных гормонов (прогестагенов) на уровень моноаминоксидазы ЦНС. Также имелись высказывания о том, что снижение либидо может быть объяснено снижением продукции андрогенов в яичниках под воздействием стероидов. В некоторых наблюдениях при приеме ОГК имело место не снижение, а усиление либидо, вызванное чувством защищенности от нежеланной беременности, что является дополнительным доказательством психогенной природы этого состояния.
Этиологией аменореи после приема ОГК принято считать нарушение циклической секреции релизинг гормонов гипоталамусом и гонадотропных гормонов передней долей гипофиза, которая развивается под влиянием обратной связи при введении экзогенных стероидов в сочетании с некоторыми эндометриальными факторами. К этим факторам относится и истончение эндометрия при длительном приеме некоторых ОГК.
Отмечено, что эти побочные эффекты чаще всего встречаются в первые месяцы приема препарата и являются адаптационной реакцией организма на введение стероидов. При развитии минорных побочных эффектов прекращения приема ОГК, как правило, не требуется. Однако, в случае наличия тех или иных симптомов, доставляющих неудобства и беспокоящих пациентку свыше 3 месяцев, необходимо решить вопрос о целесообразности применения данной гормональной комбинации, заменив ее другой или же предложить другой метод контрацепции.
Многочисленные проведенные исследования продемонстрировали прямую зависимость частоты развития побочных эффектов от дозы и типа содержащихся в ОГК гормонов. В таблице представлена зависимость частоты развития побочных эффектов от дозы стероидов.
Частота развития побочных эффектов в зависимости от дозы стероидов в ОГК
'Из приведенных данных следует, что при снижении дозы гормональных компонентов наблюдается прогрессирующее снижение развития побочных эффектов, имеющих как эстрогенную, так и прогестагенную природу.
Не менее показательным является и снижение их частоты развития и интенсивности при применении современных низкодозных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения, особенно в отношении андрогенозависимых побочных эффектов, которые, по некоторым данным являются причиной отказа от продолжения приема ОГК в 20--25% случаев.
Известно, что показатель изменения уровней глобулина, связывающего половые стероиды (SHBG) является индикатором степени андрогенности того или иного прогестагена и напрямую связан с уровнем свободного тестостерона, от величины которого, в свою очередь, зависит проявление ряда побочных эффектов (увеличение массы тела, появление акне и т.п.).
Прогестагены с большей андрогенностыо подавляют индуцированное эстрогенами увеличение уровня SHBG. Комбинации, содержащие прогестагены третьего поколения (гестоден, дезогестрел и норгестимат), которые обладают минимальной андрогенностыо, напротив, обуславливают увеличение уровней последнего. Преимущество ОГК, содержащих именно прогестагены третьего поколения очевидно выражается на примере снижения проявлений гиперандрогении (акне, себорея), что обуславливается вышеназванным характерным именно для этих прогестагенов минимальным андрогенным действием.
Серьезные (мажорные) побочные эффекты
односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;
острые болевые ощущения в области грудины;
боли в мезогастральной области;
сильные и длительные головные боли по типу мигрени, гемикрания;
затруднение дыхания, кашель с мокротой, содержащей прожилки
крови;
коллапто'идные состояния;
выпадение полей зрения;
обильные и болезненные высыпания на коже;
затруднение речи;
желтуха;
резкие повышения артериального давления.
Имеются сведения, что прием ОГК повышает частоту развития мигреней -- это действие связывают с изменениями уровней половых стероидов при приеме противозачаточных таблеток. Эти изменения могут оказывать существенное влияние на симпатический контроль тонуса мозговых сосудов. Особо опасными являются мигрени ограниченной (фокальной) локализации, гемикрании с признаками ишемии ткани головного мозга.
Настораживать должно уже появление первого серьезного приступа мигрени, особенно протекающей по типу "крещендо" (т.е. усиливающиеся по времени). Довольно часто подобные мигрени сопровождаются односторонней потерей болевой и тактильной чувствительности, сужением полей зрения, дисфагией. Само по себе появление болей по типу мигрени, обуславливаемое сужением мозговых сосудов, уже является фактором риска развития тромботического или геморрагического инсульта тканей головного мозга.
Женщины, анамнестически предрасположенные к мигреням, при консультировании должны получать ОГК с наименьшей дозой эстрогенного компонента, а также должны быть предупреждены, что некоторые ОГК, содержащие дезогестрел и гестоден, по некоторым данным, имеют повышенный риск развития вышеописанных осложнений.
Известно, что применение ингибиторов овуляции, имеющих в структуре атом углерода в позиции 17 в ряде случаев способно оказывать гепатотоксический эффект, что может быть клинически определено желтухой, кожным зудом, а также изменением лабораторных показателей уровней печеночных трансаминаз и фосфатаз. Поражения печени при приеме ОГК как правило, манифестируется появлением желтухи (стероидная иктеричность), однако это побочное действие ОГК является довольно редким событием.. Учитывая зависимость функций печени от метаболизма гормонов в организм, следует помнить, что наличие патологии печени в анамнезе пациентки такой, как идиопатическая желтуха, кожный зуд при беременности, синдромы Ротора или Дюбин-Джонсона, наличие хронического персистирующего гепатита В могут спровоцировать манифестацию данного побочного эффекта и их необходимо учитывать в процессе консультирования по вопросам назначения ОГК.
Следует помнить, что появление даже одного из мажорных побочных эффектов требует немедленного прекращения приема ОГК и тщательного обследования пациентки. Рекомендуется исследовать в обязательном порядке уровни билирубина сыворотки крови, печеночных трансаминаз, холестерина и его фракций, активности антитромбина III, а также провести тесты крови с нагрузкой ментолом, двойной сахарной нагрузкой. При возможности желательно и определение тимоловой пробы, общего анализа крови и мочи.
Несмотря на то, что перечисленные минорные побочные эффекты (в отличие от мажорных) не представляют угрозы здоровью женщины, тем не менее они, наряду с канцерофобией, являются наиболее часто встревающейся причиной отказа от выбранного метода предохранения. Не следует забывать и то, что довольно часто некоторые побочные эффекты при приеме ОГК имеют чисто психическую природу, связанную с получением неадекватной информации о сущности и особенностях метода. Оральная гормональная контрацепция является относительно новым методом контроля рождаемости и, как все новое, нередко подвержена нападкам как со стороны ученых и врачей, так и со стороны обывателей.
Особой проблемой является квалифицированное консультирование в клиниках планирования семьи и женских консультациях по вопросу побочных эффектов. Персонал, даже будучи знаком с методами контрацепции, зачастую недостаточно компетентен в вопросе терапии побочных эффектов, вызванных применением этих методов. Это приводит как к недооценке значения побочных эффектов для пациентки, так и к чересчур радикальным методам лечения (кюретаж при кровянистых выделениях и кровотечениях, отмена препаратов). Необходимыми являются знания особенностей проявления побочных эффектов ОГК, ибо несвоевременная и неквалифицированная помощь ставит не только под угрозу здоровье пациентки, но и репутацию врача, лечебного учреждения и программу планирования семьи в целом.
Обязательным является информирование пациентки в процессе рекомендации того или иного метода контрацепции не только о его преимуществах, но и о побочных эффектах, причем необходимым является объяснение их природы и рекомендуемое при развитии данных эффектов поведение. Ряд авторов показали, что женщины, информированные о возможных побочных эффектах, в 3 раза реже отказывались от применения метода, чем те, кто не был поставлен о них в известность. Положительное влияние на длительность применения выбранного метода контрацепции может иметь рекомендация простых решений для лечения побочных эффектов, например, прием анальгетиков при головных болях или теплый компресс при менструальных болях. Кроме того, следует объяснить, в каких случаях следует обратиться за консультацией к врачу (наличие симптомов побочных эффектов свыше 3 месяцев, стойкая аменорея и т.п.). В практике Международной ассоциации планирования семьи применяется 3-х этапный подход к терапии побочных эффектов.
Этап 1. Установление вероятной причины симптомов. Необходимо исключить другие состояния, способные вызвать сходную клиническую картину (беременность, инфекционные и воспалительные заболевания органов малого таза). При выявлении такого состояния 'необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего приема ОГК и назначить соответствующий курс лечения.
К примеру, в случае развития аменореи, тошноты и подтвержденной беременности, следует объяснить, что подобное возможно, проинформировать об отсутствии вреда для плода, прекратить прием ОГК и решать вопрос о пролонгировании беременности. Если тесты на беременность оказались отрицательными, а тошнота беспокоит женщину, ей следует объяснить, что тошнота возможна в течение первых 3-х месяцев приема из-за адаптации организма к гормонам, содержащимся в ОГК и дать совет принимать таблетки после еды или перед сном, когда мала вероятность, что она заметит тошноту. Гели в анамнезе пациентки, жалующейся на тошноту, имеются указания на заболевания желудка, желчных путей или печени, следует провести клиническое обследование этих систем для исключения их влияния на генез симптома. Также при появлении тошноты следует поинтересоваться составом принимаемых ОГК -- препараты, содержащие более 35 мкг этинилэстрадиола, достоверно чаще вызывают тошноту по сравнению с низкодозными комбинациями. При подтверждении приема высокодозного препарата рекомендуется переход на ОГК с более низкой дозой гормонов или на чистый прогестаген.
Этап 2. При уточнении природы симптомов и окончательном решении об их связи с ОГК, необходимо тщательно разъяснить пациентке причину развития того или иного симптома (например, адаптация к экзогенным стероидам), возможную длительность его проявления и попытаться совместно найти способ уменьшить психологическое и прочее беспокойство. Особенно важным является объяснить женщине нецелесообразность прекращения приема препарата. При необходимости можно рекомендовать курс симптоматической терапии с помощью лекарств.
Этап 3. Если женщина продолжает предъявлять жалобы на побочные эффекты или настаивает на прекращении применения ОГК, необходимо дать ей полную информацию о доступных альтернативных методах контрацепции (эффективность, механизм действия, побочные эффекты), чтобы тем самым помочь ей сделать осознанный выбор.
В повседневной клинической практике терапии побочных эффектов, связанных с приемом ОГК, необходимо ориентироваться как в причине развития того или иного симптома в зависимости от его гормональной природы, так и в путях нивелирования нежелательного эффекта. Учитывая особенности России (значимые географические, экологические и проч. территориальные) различия, в ряде случаев при развитии побочных эффектов показано изменение рекомендованного ОГК в зависимости от гормонального генеза симптомов.
IV. Прогестагеиные средства контрацепции
Прогестагенные средства предохранения от беременности объединяют гормональные контрацептивы, в состав которых входят только прогестагены. К этой группе относятся:
оральные Прогестагенные контрацептивы (ОПК), называемые мини-пили;
инъекционные препараты (в России зарегистрирован препарат Депо-Провера);
-- подкожный и мп л ант Норплант.
Прогестагенные контрацептивы относятся к современным, высокоэффективным и безопасным средствам предохранения от беременности.
Состав препаратов определяет ряд преимуществ этой группы контрацептивов:
-- возможность использования при наличии противопоказаний к
применению эстрогенов;
-- возможность применения в период лактации;
наличие неконтрацептивных эффектов, наиболее важными из которых являются профилактика патологии эндометрия, в т.ч. рака эндометрия; снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных заболеваний молочных желез; Прогестагенные контрацептивы могут уменьшать боли в период менструаций, а также имеют значение в профилактике и лечении желе-зодефицитной анемии;
использование инъекционных контрацептивов и Норпланта для пролонгированной контрацепции.
V. Внутриматочные средства контрацепции
Внутриматочная контрацепция -- это метод пролонгированног го и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацептивного э4)фекта (индекс Перл я составляет менее 1,0 на 100 женщин) и возможности их использования от 2--5 до 1 0 лет, в зависимости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.
Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохранения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде кольца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также различны -- от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цервикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозначение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше площадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение частоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестерона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции -- внутриматочной и гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатывалась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечивает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и устраняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медьсодержащих ВМС.
Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:
высокая эффективность,
немедленный контрацептивный эффект,
--долговременное использование (для Соррсг-Т380А -- 10 лет),
быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,
отсутствие связи с половым актом,
возможность применения в период лактации,
конфиденциальность метода,
низкая стоимость метода,
прогестиновые ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотерю, снижают риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.
Механизм действия ВМС
Большинство исследователей считают, что ВМС предотвращают оплодотворение, препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения числа и активности сперматозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:
-- уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление меди усиливает сперматотоксический эффект;
усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело;
уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:
-- ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.
-- ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.
Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ау 15 % женщин даже развивается аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).
Недостатки метода
увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,
возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,
-- у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение взот,
-- недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме гормоносодержащих ВМС),
возможна перфорация матки (1--1,5 па 1000 введений),
возможна экспульсия ВМС,
требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением ВМС,
-- требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического кабинета
Выводы
В связи с особенностями механизма действия гормональных контрацептивов, для длительного применения, рекомендуется обследование гормональной и иммунной системы женщины, а также тщательное изучение анамнеза.
С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте, однако учитывая безопасность, переносимость и /доступность метода наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами. Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции, позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины, а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии, обусловленной гормональными изменениями.
1. Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно сосудистых заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами, степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных контрацептивах.
Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.
Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.
Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть В ГЭ невысок, но все же он в 3--6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.
Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ.
В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.
Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении атеросклеротических изменений кровяного русла.
На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния современных ОГК на величину артериального давления, что значительно расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.
2. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного эффекта. Использование контрацепти-вов требует регулярного врачебного контроля.
Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК. Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах. Применение низкодозированных КОК значительно реже вызывает развитие депрессивных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией чувствуют облегчение при приеме КОК, т.к. у них исчезает страх нежелательной беременности.
Транзиторная артериальная гипертензия возникает примерно у 5% женщин. После отмены препарата давление, как правило, быстро снижается. Патогенез гипертензии связан с воздействием эстро-гснов на систему ренин-ангиотензин-альдостерон.
Повышение содержания билирубина и щелочной фосфотазы на фоне приема КОК возникает не более чем у 2% женщин. При использовании КОК встречаются временные нарушения толерантности к глюкозе. Эти изменения обратимы и быстро исчезают после отмены КОК.
КОК и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
В настоящее время не вызывает сомнений, что воздействие КОК на сердечно-сосудистую систему зависит от доз стероидных гормонов, входящих в их состав (5,20,41). Результаты первых исследований, выполненных в конце 60-х -- начале 70-х годов, показали, что применение высокодозированных КОК в 2--5 раз увеличивает относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (4, 53, 56). Выявленное повышение частоты сердечно-сосудистой патологии изначально связывали с отрицательным воздействием высокой дозы эстрогенного компонента на показатели гемостаза (10, 53).
При изучении коронарных ангиограмм у женщин, перенесших инфаркт миокарда, Engel и соавт. (31) нашли распространенный атеросклероз у 36% женщин, использовавших КОК. В то же время у женщин, не применявших гормональную контрацепцию, атеросклероз наблюдался в 80% случаев (то есть в 2 раза чаще). Эти данные подтверждают ведущую роль тромботического фактора в развитии инфаркта миокарда у женщин, получавших высокодозирован-ные КОК. Мнение о том, что патология сердечно-сосудистой системы при применении высокодозированных КОК имеет скорее тром-ботический, чем атеросклеротический генез, поддерживает большинство исследователей (20, 44, 60).
В последнее время с контрацептивной целью используются только низкодозированные КОК, в которых содержание этинилэстради-ола не превышает 35 мкг. Влиянию этих препаратов на тромботи-ческий и атеросклеротический факторы риска развития патологии сердечно сосудистой системы посвящено большое число исследований, результаты которых представлены ниже.
Как известно, гемостаз, т.е. остановка кровотечения при повреждении кровеносного сосуда, достигается, главным образом, благодаря образованию кровяного тромба в результате взаимодействия компонентов плазмы, тромбоцитов и сосудистой стенки. К основным компонентам, ведущим к образованию тромба, относятся 13 факторов свертывания крови, в том числе, фибриноген и тромбин, являющийся основным ферментом в расщеплении фибриногена и превращении его в нерастворимый фибрин -- основу кровяного тромба (2, 34).
Образование тромба и возможность его спонтанного лизиса зависят не только от активности факторов свертывания, но и от состояния фибринолитической системы и содержания естественных антикоагулянтов. Центральным в звене ферментативного фибриноли-за является процесс активации плазминогена с образованием активного плазмина, который, в свою очередь, вызывает деградацию фибрина. Основным индуктором этого процесса служит тканевой активатор плазминогена (ТАЛ), а основным ингибитором -- антиплазмин, который быстро и необратимо нейтрализует циркулирующий плазмин. К естественным антикоагулянтам относятся: антитромбин-Ш, главной задачей которого является инактивация тромбина, а также система протеин С -- протеин S. Две системы -- коагуляция и фибринолиз -- действуют сбалансирование, поддерживая нормальный кровоток в органах и тканях.
В ряде исследований, выполненных в начале 90-х годов, было показано, что при применении низкодозированных КОК увеличивается содержание фибриногена (по данным разных авторов, от 10% до 20%), тромбина, факторов VII и X. Было установлено, что возрастает не только количество фактора VII, но и его функциональная активность. Эти изменения, вероятно, являются результатом стимулирующего действия эстрогенов на синтез протеинов в печени. Увеличение коагуляционной активности крови за счет повышения уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и X влияет на относительный риск развития сердечно сосудистых заболеваний.
В то же время имеются сведения, указывающие на то, что при применении низкодозированных КОК возрастает активность ТАЛ, основного индуктора фибринолиза. Это объясняется значительным снижением активности и количества ингибитора активатора плазминогена (ИАП).
Баланс между активностью ТАЛ и его специфического ингибитора склоняется в пользу ускорения фибринолиза.
Таким образом, низкодозированные КОК влияют на увеличение уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и X. Принципиально важно, что наблюдающиеся изменения компенсируются ускоренным фибринолизом. Данные современной литературы о влиянии КОК на содержание естественных антикоагулянтов достаточно противоречивы. Антитромбин III обеспечивает половину антикоагуляционной активности крови. Со снижением его уровня не менее, чем на 50% связывают возможность развития тромботических осложнений.По данным некоторых исследователей, применение высокодозированных КОК приводит к снижению активности антитромбина III на 80 %, тем самым значительно увеличивая риск развития тромбоза. При использовании низкодозированных КОК содержание антитромбина III снижается не более, чем на 10%. КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения, практически не вызывают изменений уровня антитромбина III. Наряду с этим некоторые авторы в ходе приема низкодозированных КОК отметили увеличение содержания антитромбина III и протеина С. Таким образом, можно утверждать, что низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения не оказывают значимого влияния на содержание естественных антикоагулянтов, либо даже увеличивают их концентрацию, чем достигается компенсация повышенной коагуляционной активности крови.
Следует подчеркнуть, что изменения показателей свертывающей системы крови возникают, в основном, в первый месяц приема КОК, и остаются на этом уровне независимо от длительности применения препарата. Показатели свертывающей системы крови возвращаются к своему первоначальному уровню через два месяца после отмены контрацептива. В настоящее время является общепризнанным мнение о том, что изменения в системе гемостаза, возникающие под воздействием низкодозированных КОК, не имеют клинического значения для здоровых женщин.
В последнее время появились сведения о малоизвестных факторах риска. К ним относятся врожденные аномалии системы гемостаза: дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбина III, протеинов С и S), а также мутация гена, ответственного за синтез фактора V. При сочетании врожденных аномалий системы гемостаза с назначением КОК относительный риск тромботических осложнений, по данным некоторых авторов, увеличивается в 8 раз. В этих случаях прием КОК провоцирует проявления скрытого дефицита ингибиторов коагуляции. Предложения о проведении скрининга врожденных аномалий системы гемостаза не нашли практического применения в связи с низкой частотой данной патологии. В результате проведенных статистических расчетов выявили, что из 5,5 миллионов жительниц Германии, использующих КОК, только у 92 женщин существует вероятность развития тромботических осложнений в связи с врожденными аномалиями системы гемостаза.
Роль прогестагенного компонента КОК в развитии тромботических осложнений активно обсуждается в последнее время. Вопрос о том, влияют ли прогестагены на показатели гемостаза, до сих пор остается неясным. В декабре 1995 г. -- январе 1996г. были опубликованы результаты нескольких исследований, посвященных возможному влиянию прогестагенов третьего поколения (гестоден, дезоге-стрел) на риск венозной тромбоэмболии. Большое внимание обсуждению данной проблемы было уделено на 4-м Конгрессе Европейского общества контрацепции (1996 г.). Отмечено, что при изучении зависимости риска венозной тромбоэмболии от вида КОК не принимались во внимание некоторые объективные факто- ры, способные существенно повлиять на результаты проведенных исследований. Так, например, после появления на мировом фармацевтическом рынке КОК с прогестагенами третьего поколения, обладающих целым рядом бесспорно положительных характеристик по сравнению со своими предшественниками, эти препараты стали широко назначаться женщинам, имеющим факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, многие женщины, применявшие КОК с прогестагенами второго поколения и имевшие в анамнезе тромботические осложнения в связи с приемом этих препаратов или в связи с беременностью, прекратили прием контрацептивов и, таким образом, не вошли в статистику данных исследований.
Большинство исследователей и врачей во всем мире обеспокоены освещением в средствах массовой информации данных о связи КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения, с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, так как переход пациенток от использования КОК с прогестагенами третьего поколения к использованию КОК с лсвопоргестрелом может принести, несомненно, больший вред здоровью женщин.
В развитии сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с тромботи-ческим, важным является атеросклеротичсский фактор. Развитие атеросклеротического повреждения сосудов во многом связано с нарушением баланса липопротеидов плазмы крови, являющихся транспортной формой липидов. Выделяют следующие классы липопротеидов:
-- липопротеиды высокой плотности (ЛВП), которые осуществляют транспорт холестерина из тканей организма, в частности, из стенки артерий и обладают доказанным антиатерогенным эффектом;
липопротеиды низкой плотное™ (ЛНП), которые переносят холестерин из печени в ткани организма, в том числе, в стенку артерий, и оказывают значительное атерогеннос действие;
липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНГТ), имеющие наибольшую атсрогенность.
Белковые молекулы, принимающие участие в формировании липопротеидов, называются апопротеинами. Апопротеины-А1, являющиеся наиболее важным белковым компонентом ЛВП, обладают антиатерогенным эффектом, а апопротеины-В, участвующие в построении молекул ЛНП, являются атерогенными факторами.
Увеличение холестерина ЛНП является ведущим фактором развития атеросклероза. Низкий уровень холестерина ЛВП отражает повышенный риск и, наоборот, высокий его уровень свидетельствует о состоянии, препятствующем развитию атеросклероза и ИБС. Наиболее неблагоприятным является сочетание высокого уровня ЛНП с низким уровнем ЛВП.
Многими авторами было показано, что на липидный обмен влияет как доза эстрогена, так вид и доза прогестагена, входящих в состав гормонального контрацептива. КОК с прогестагенами второго поколения могут оказывать неблагоприятное воздействие на липидный профиль, которое обусловлено, в первую очередь, влиянием прогестагенного компонента. У женщин, применявших КОК с лсвоноргестрелом в дозе, превышающей 0,15 мг, отмечалось достоверное увеличение ЛНП и снижение ЛВП. Механизм этих изменений, скорее всего, связан с высокой андрогенной активностью данного рогестагена, вызывающего активацию печеночных липаз и замедленный синтез апопротеина-А.
Наряду с этим было отмечено, что эстрогенньгй компонент КОК благоприятно воздействует на липидный профиль, вызывая снижение ЛНП и рост ЛВП. Роль эстрогенов в профилактике атеросклеротических осложнений широко обсуждается в современной литературе. В эксперименте на животных, несмотря на отрицательное действие прогестагенного компонента, проявляющееся в снижении ЛВП, использование КОК не увеличивает риск развития атеросклероза. Количество атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах у животных, получавших КОК с этини-лэстрадиолом, было в 4 раза меньше, чем у животных, не получавших КОК, что свидетельствует о протективном влиянии этинилэстрадиола. Считается, что эстрогены обладают выраженным стимулирующим влиянием на рецепторы, связывающие ЛНП в печени. Кроме того, они обладают защитным действием на артериальную стенку, предотвращая фиксацию на ней ЛНП.
При изучении влияния современных низкодозированных КОК, содержащих прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), было показано, что они обладают минимальным влиянием на метаболизм липидов. Исследования показали, что при применении КОК с прогестагенами третьего поколения содержание ЛНП не изменяется, либо даже незначительно снижается (59). В первую очередь, это связано с низкой андрогенной активностью прогестагенов третьего поколения. Кроме того, частичное преобладание эстрогенных эффектов низкодозированных препаратов положительно влияет на содержание ХЛВП.
Таким образом, данные литературы убедительно показывают, что применение дозированных КОК у здоровых женщин не приводит к клинически значимым изменениям в гемостазе, так как увеличение коагуляционной активности компенсируется ускоренным фибринолизом. В большинстве случаев эти препараты не оказывают выраженного влияния и на липидный профиль, а КОК с прогестагенами третьего поколения.
Список литературы
1. Планирование семьи, 4, 1994, стр. 29-30 Planned Pant-hood in Enrppe, Vol. 24, N2, p. 11-14.
2. Лахнит У. // Планирование семьи.- 1993.- №2.- С. 18-20
3. Прилепская В.Н.,Назарова Н.М. // Проблемы репродукции.- 1997.- №3.- Том 3.- С. 61-63.
4. Ceров В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. // Гинекологическая эндокринология. Москва., 1993.- С. 172-200.
5. Корхов В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. "Специальная литература" С-Пб 1996; 5.
6. Маллер Х. Преграды на пути репродуктивного выбора. Планирование семьи 1/1993; 22-24.
7. Cметник В.И., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М 1997.
Подобные документы
История развития контрацепции. Виды барьерных методов предохранения, гормональной и внутриматочной контрацепции. Добровольная хирургическая стерилизация. Механизм действия, преимущества, недостатки данных методов и противопоказания к их применению.
реферат [64,9 K], добавлен 09.07.2012Важность контрацепции, ее основные способы. Мужские и женские презервативы, их преимущества и недостатки. Оральная контрацепция - комбинированные препараты. Преимущества комбинированных контрацептивных препаратов. Контрацептивные пластырь и инъекция.
презентация [4,1 M], добавлен 12.11.2014Контрацепция - способ профилактики абортов, снижения гинекологической заболеваемости, планирования семьи. Методы контрацепции: барьерная, гормональная, внутриматочная, физиологическая, хирургическая. Анализ уровня информированности женщин о контрацепции.
курсовая работа [425,7 K], добавлен 18.05.2016Изучение теоретических основ современной контрацепции. Классификация лекарственных препаратов, применяемых для контрацепции. Обоснование эффективности метода контрацепции. Взаимодействие гормональных контрацептивов с другими лекарственными препаратами.
курсовая работа [796,2 K], добавлен 18.01.2018Краткая история развития контрацепции. Общая характеристика основных методов и средств современной контрацепции (спермицидные, барьерные, комбинированные), их положительные и отрицательные стороны. Особенности гормональной контрацепции у подростков.
курсовая работа [1,9 M], добавлен 28.06.2013История развития гормональной контрацепции - метода контрацепции, заключающегося в гормональном подавлении овуляции, основанного на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Посткоитальная контрацепция высокими дозами эстрогенов.
реферат [43,7 K], добавлен 28.12.2012Естественные методы контрацепции. Метод лактационной аменореи как вид контрацепции. Современные спермициды, их преимущества и принцип действия. Барьерные методы: презервативы. Гормональные виды контрацепции. Механизм действия оральных контрацептивов.
презентация [13,3 M], добавлен 17.10.2016Использование контрацепции с целью предупреждения беременности различными противозачаточными средствами и способами. Внутриматочная спираль, инъекционное средство "Депо-провера", женская и мужская стерилизация. Комбинированные оральные контрацептивы.
презентация [566,4 K], добавлен 04.12.2014Рассмотрение особенностей контрацепции в послеродовом периоде. Общая характеристика контрацептивных методов, используемых кормящими матерями. Изучение лактационной аменореи. Абсолютные противопоказания гормональных препаратов. Правила приема таблеток.
презентация [370,0 K], добавлен 08.01.2016Изучение современных лекарственных препаратов для контрацепции. Способы их применения. Последствия взаимодействия при совместном применении контрацептивов с другими препаратами. Механизм действия негормональных и гормональных лекарственных препаратов.
курсовая работа [3,2 M], добавлен 24.01.2018
