В цілому у 69,9% хворих з післяопераційним розлитим перитонітом його клініка та перебіг були в тій чи іншій мірі атиповими. При цьому у 22,5% атиповість симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацієнтів атиповим був практично ввесь період перебігу перитоніту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клінічною картиною нагадував приступ стенокардії або інфаркт міокарду. Погіршення стану проявлялося появою різкої слабкості, задишки, колючих болів в серці, помірних болів в лівому підребернер'ї. Звертали на себе увагу тахікардія, збільшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерігалося погвршення живлення міокарду, дифузні зміни в серці. У всіх хворих спостерігався виражений метаболічний ацидоз (ВЕ до -9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа).

У деяких хворих різке погіршення стану змусило запідозрити гостру пневмонію. Самостійний біль в животі був тільки у половини з цих хворих, причому він локалізувався в верхніх відділах. В клінічній картині у всіх хворих домінувала задишка до 30-36 дих/хв та болі при диханні, тахікардія. При рентгенографії в нижніх відділах легень були виявлені інфільтративні зміни, посилення легеневого рисунку, дисковидні ателектази. У декількох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатність.

У 24,5% хворих в перебігу перитоніту переважали симптоми паралітичної непрохідності кишечника. Біль в животі тієї чи іншої локалізації спостерігався майже у всіх хворих, але тільки у 2% він носив виражений характер. Здуття живота в різній ступені спостерігалося у всіх випадках. Явища застою в шлунку спостерігалося у 87% з цих пацієнтів.

У 35,8% хворих перебіг перитоніту був клінічно майже безсимптомний, хоча у всіх випадках при ретроспективному аналізі вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появі чіткого, але короткочасного погіршення. Подальшому у цих пацієнтів спостерігалася поступово наростаюча слабкість, переважала субфебрільна температура тіла без вечірніх підйомів. Характерно, що у всіх 35,8% хворих при дослідженні білої крові в динаміці спостерігалось постійне зниження кількості лейкоцитів, різке збільшення зсуву вліво в лейкоцитарній формулі до мієлоцитів. У частини хворих протягом ряду днів післяопераційний перебіг розцінювався як неускладнений.

У незначної частини хворих на перший план виступали порушення КЛР, водно-електролітного балансу при практично повній відсутності абдомінальних симптомів. У цих хворих спостерігалася затримка в організмі натрію та води, зниження калію в плазмі, метаболічний ацидоз, гіпоксія з помірно вираженою гвперкапнією.

Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатності: зниження діурезу до 0,4-0,6 л за добу, підвищення рівню залишкового азоту в крові до 115 ммоль/л, гіперкаліємія. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операції на шлунку, погіршення в післяопераційному періоді нагадувало гострий панкреатит.

Підсумовуючи сказане, можна перерахувати наступні синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту, який потребував виконання релапаротомії:

Гостра патологія зі сторони серцево-судинної системи

а) стенокардія, інфаркт міокарду,

б) емболія легеневої артерії або її гілок,

в) серцева недостатність неясної етиології,

д) функціональні розлади.

Гостра патологія зі сторони органів дихання.

а) гостра пневмонія,

б) плеврит.

Паралітична непрохідність кишечника.

Гострий панкреатит.

Гостра ниркова недостатність.

Порушення водно-електролітного балансу та КЛР.

Безсимптомний перебіг.

В роботах різних авторів, які процитовані в огляді літератури, є данні про окремі атипові форми післяопераційного перитоніту. Систематизація цих форм дає більш повну уяву про варіанти перебігу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої діагностики перитоніту.

Були проаналізовані деякі фактори, які могли відіграти певну роль в перевазі атипової симптоматики в перебігу післяопераційного перитоніту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацієнтів старших 60 років перитоніт перебігав атипово, і лише у 18,5% клінічна картина перитоніту була класичною. У хворих молодшого віку перитоніт однаково часто мав як типові, так і нетипові прояви.

При аналізі було також встановлено, що перитоніт протікав переважно атипово у хворих, у яких мало місце проростання пухлини в навколишні органи та тканини, при розвитку неспроможності швів езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу.

Певними особливостями характеризувався перебіг і інших ускладнень, які потребували виконання релапаротомії, а саме, осумкованого перитоніту, або абсцесу черевної порожнини. У всіх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерігався біль в животі, який відповідав локалізації абсцесу, що формувався. Біль переважно носив тупий, ниючий характер.

У 59,2% пацієнтів загальний стан розцінювався як середньої важкості, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонітом не були характерні нудота та блювота. Виражене в тій чи іншій ступені здуття живота було відмічено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним.

Напруження м'язів живота при пальпації, яке носило обмежений характер, спостерігалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болісність при пальпації живота визначалася практично у всіх хворих, і в основному відповідала локалізації абсцесу. Симптом Щоткіна-Блюмберга в цей період був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всіх хворих, причому тільки у 12,9% вона була різко ослабленою.

Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонітом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останній був рідший 100 уд/хв. У більшості хворих спостерігалися вечірні підйоми температури, причому коливання між ранковою та вечірньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацієнтів ці коливання були менші 0,6 С. Діурез залишався нормальним.

Вже на початку розвитку ускладнення у хворих мав місце лейкоцитоз 15,6 тис в 1 мкл, при цьому кількість палочкоядерних лейкоцитів була 28,3%. Але у 24,4% хворих кількість лейкоцитів не перевищувала 10 тис в 1 мкл. Аналогічно , у 26,8% хворих палочкоядерних лейкоцитів було менше 10%. Характер змін біохімічних показників у хворих з абсцесом черевної порожнини був схожим з тим, який спостерігався у пацієнтів з розлитим перитонітом. Але не можна не відмітити, що нормальне значення цих показників у хворих з осумкованим перитонітом спостерігалися частіше.

У частини хворих початок формування абсцесу супроводжувався виникненням інших симптомів. Так у хворих з локалізацією абсцесу в піддіафрагмальному просторі виникали задишка, біль в грудній клітці при диханні. При рентгенографії легень виявлялися дисковидні ателектази, зниження прозорості легеневих полів та інші зміни. Вказана клінічна картина в певній мірі нагадувала гостру пневмонію.

У 75% хворих з підпечінковим абсцесом початкові симптоми розвитку ускладнень були схожі на картину, характерну для гострого панкреатиту. У хворих погіршення стану пов'язували з парезом кишечника, нагноєнням рани. Відмічалася супутня реакція плеври.

Ряд характерних ознак був виявлений і в перебігу післяопераційної механічної непрохідності кишечника. Основною причиною післяопераційної непрохідності кишечника був був патологічний процес утворення спайок. Таких хворих було 56,1%. Це відповідає даним інших авторів, які процитовані в обзорі літератури.

Біль в животі на початку розвитку ускладнення спостерігався практично у всіх хворих. При цьому біль носив розлитий характер, був без чіткої локалізації, лише у 8,6% біль був схваткоподібний.

Загальний стан розцінювався як тяжкий у відносно невеликої групи хворих (31,4%). 91,4% пацієнтів мали періодичне відчуття нудоти. Блювота спостерігалася тільки у 5,7% хворих. Кількість шлункового вмісту була значно збільшена, та за характером було переважно застійним.

Самостійне відходження газів було збережене у 77,1% хворих з післяопераційною механічною непрохідністю, хоча у всіх воно було помірно або значно порушене.

Здуття живота спостерігалося практично у всіх хворих, причому у 88,6% воно було помірним або вираженим. Напруження м'язів передньої черевної стінки спостерігалося лише у 31,4% пацієнтів, в той час як болісність при пальпації живота - у 97,1%. Симптом Щоткіна-Блюмберга був позитивним у 34,3% хворих з непрохідністю.

В цілому для хворих розглянутої групи при виникненні симптомів неблагополуччя в черевній порожнині була характерна тахікардія - 111 уд/хв, але у 22,8% пацієнтів пульс був рідший 100 уд/хв. Переважала субфебрильна температура тіла; добові коливання останньої склали в середньому 0,76 С.

В аналізі крові у хворих з непрохідністю спостерігалося збільшення кількості лейкоцитів - 15,7 тис в 1 мкл та палочкоядерних форм до 27%. Але у 22,8% пацієнтів кількість лейкоцитів була меншою 10 тис в 1 мкл, а у 17,1%- палочкоядерні лейкоцити склали менше ніж 10%. Загальний білок був у межах 5,89 г/л, причому у половини з обстежених за цією ознакою хворих, останній був у межах норми. Високим був середній рівень залишкового азоту - 59,4 ммоль/л. Для всіх пацієнтів з непрохідністю була характерна гіпернатріємія - 169,8 ммоль/л. Гази крові та показники КЛР у більшості хворих на початкових стадіях розвитку ускладнення практично не відрізнялися від нормальних значень.

У 78% хворих, кому виконувався обзорний знімок живота спостерігалося здуття тонкого та товстого кишечника, у 56%- наявність рівней рідини в тонкій кишці. Проте рентгенологічна картина була схожа з такою, яка спостерігається при паралітичній непрохідності.

Наявність у деяких хворих відхилень від “класичної” картини механічної непрохідності кишечника схиляло хірургів розцінювати погіршення першочергово як гостру пневмонію, гострий панкреатит, ниркову недостатність. У 54% хворих погіршення пов'язували з “парезом кишечника”.

У хворих з кровотечею у просвіт шлунково-кишкового тракту клінічна картина була досить характерною і виражалася, перш за все, у появі кривавої блювоти або чорного дьогтевидного стулку.

У 70,5% випадків кровотеча була пов'язана з поганим гемостазом в області гастроентероанастомозу, кукси шлунку і т.д. У 94% хворих при виникненні ускладнення стан був тяжким або вкрай тяжким. У 79% хворих був біль в животі, який локалізувався , в основному в області рани.

При оцінці величини крововтрати у розглянутих хворих виявилось, що вона склала в середньому 1,21 л. Це супроводжувалось вираженою тахікардією - 120 уд/хв, зниженням систолічного та діастолучного тиску в середньому на 4,0- 5,3 кПа. Рівні гемоглобіну та гематокриту знизились у всіх хворих і складали в середньому відповідно 54,6 од та 30,9%.

У 80% хворих з кровотечами у вільну черевну порожнину причини були пов'язані з помилками підчас операції. У 66% загальний стан на момент розвитку кровотечі був розцінений як тяжкий, у 33%- як середньої важкості. У 93% хворих спостерігався різної локалізації, помірний за інтенсивністю біль в животі. У всіх хворих спостерігалася виражена блідість шкірних покривів. У 60% пацієнтів мало місце незначне здуття живота, у 40% воно було відсутнє. Також у 60% хворих спостерігалося слабке або помірно виражене напруження м'язів живота. У всіх хворих визначалася помірна болісність при пальпації живота. У 60% пацієнтів був позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Притуплення перкуторного тону у відлогих місцях живота було помічено лише у 20% хворих.

Внутрішня крововтрата супроводжувалася у всіх пацієнтів помірною тахікардією - 108 уд/хв, зниженням АТ в середньому на 2,7-3,3 кПа. Гемоглобін та гематокрит у цих хворих знизились відповідно до 54,6 од та 30%.

Наявність вказаних вище абдомінальних симптомів, пов'язаних з подразнюючою дією крові на парієнтальну очеревину, сприяло тому, що у деяких хворих з кровотечею погіршення, яке виникло помилково трактували як парез кишечника.

У пацієнтів з внутрішньогрудним езофагогастро- та езофагоєюноанастомозом в післяопераційному періоді розвинулась неспроможність швів анастомозу та некроз культі шлунку, що супроводжувалося розвитком емпієми плеври. Цих хворих турбували, перш за все, задишка, утруднення дихання, виражений кашель із слизово-гнійною мокротою. Стан всіх пацієнтів був тяжким, спостерігалася тахікардія до 120 уд/хв. При необнократних пункціях плевральної порожнини отримували від 100 до 400 мл гнійного ексудату.

У декількох пацієнтів мало місце поєднання двох ускладнень: розлитого або осумкованого перитоніту з механічною непрохідністю кишечника. Наявність двох ускладнень давало складну клінічну картину.

2.2. Строки виникнення ускладнень

Вивчення були піддані строки виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Про строки виникнення ускладнень судили в основному на основі ретроградного аналізу післяопераційного перебігу хворих, по часу виникнення перших, часто неясно виражених ознак неблагополуччя в черевній порожнині. В результаті проведеного дослідження було встановлено, що у 54% хворих з розлитим післяопераційним перитонітом вказані вище як типові так і нетипові прояви ускладнення виявлялися на 1-2 добу після операції, у 29,6% - на 3 добу, у 9,4% - на 4 добу, у 3,8% - на 5 добу, у 1,3% - на 6 добу та у 1,9%- на 7-9 добу після операції. в середньому перші клінічні ознаки перитоніту з'являлися через 37,8 годин з моменту закінчення операції.

У 37% хворих з осумкованим перитонітом перші клінічні ознаки ускладнення спостерігалися на 1-2 добу, у 44% - на 3 добу, у 14,8% - на 4 добу, у 3,7% - на 5 добу після операції. В середньому початкові симптоми абсцесу черевної порожнини, який розвивався, спостерігалися через 50,4 год з моменту закінчення операції.

Особливу увагу було приділено строкам виникнення неспроможності швів ушитої рани полого органу (анастомозу), як основній причині післяопераційного розлитого та осумкованого перитоніту.

В 55,9% випадків з неспроможності швів полих органів була помічена неспроможність швів езофагоєюноанастомозу, ентероентероанастомозу, кукси 12-и палої кишки та товстокишечного анастомозу.

У 65,3% пацієнтів з недостатністю швів перші клінічні прояви ускладнення спостерігалися на 1-2 добу після операції, на 3 - у 24,6%, на 4 - у 9,3% та на 5 -у 0,8%. Характерно те, що лише у 30% хворих ці ознаки з самого початку були досить яскраво виражені і тільки у 19% були типовими для перфорації полого органу. Ці факти знаходять пояснення в уявленні про заживлення анастомозів подих черевних органів. Однією із вирішальних умов для нормального заживлення анастомозу є збереження нормального кровопостачання органів, які анастомозують. Воно досягається за рахунок достатнього тиску в інтрамуральних судинах сегментів анастомозів. Порушення кровообігу в зоні анастомозу виникає частіше за все безпосередньо після операції. Тому правомірно допустити, що в переважній більшості випадків неспроможність швів анастомозу розвивається також у перші дні після операції.

На основі представлених даних цілком обгрунтовано виглядає допущення про те, що всяка неспроможність швів анастомозу або ушитої рани полого органу, як процес “незаживлення” анастомозу, починає розвиватися уже на 1-2 добу після операції, коли в ділянках анастомозу найбільш виражені циркуляторні порушення. Саме в цей період вирішується доля анастомозу. Порушення живлення в зоні анастомозу є основним фактором в процесі його незаживлення. Певну роль тут можуть відігравати і інші фактори, про які згадувалось в обзорі літератури.

Щодо розвитку післяопераційної кишкової непрохідності, перші прояви її були помічені на 1-2 добу у 29% хворих, на 3 - у 45,7%, на 4 - у 11,4%, на 5 - у 5,7%, на 6-9 - у 8,6%. Таким чином, в середньому дане ускладнення проявляло себе через 54,4 год після операції.

Практично у всіх хворих з кровотечею в просвіт шлунково-кишкового тракту погіршення виникало на першу добу після операції (в середньому через 12,7 год з моменту після її закінчення). У 86,6% хворих з кровотечею в вільну черевну порожнину симптоматика спостерігалася на першу добу після операції, у 13,4% - на 2 добу після операції (в середньому через 21,6 год з моменту закінчення операції.

У хворих з емпіємою плеври перші ознаки ускладнення були помічені на 1-3 добу після операції.

Загальні результати вивчення строків виникнення ускладнень представлені в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1.

Строки виникнення ускладнень

Дні післяопераційного періоду	% хворих
1-2	55,6
3	30,7
4	7,9
5	3,1
6	1,0
7-9	1,7
Всього	100

З представленої таблиці видно, що у 86,3% хворих ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу післяопераційного періоду.

Таким чином, підсумовуючи сказане вище, можна стверджувати, що провідну роль в виникненні післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, відігравали дефекти в операційній техніці, яким сприяли такі фактори як наявність ускладнень основного захворювання, пошкодження судин в зоні операції, проростання злоякісних пухлин в навколишні тканини та органи, наявність непідготованого органу, на якому проводилась операція.

Достатньо характерною в при перебігу такого роду ускладнень є атиповість їх симптоматики. На основі даних були визначені основні атипові варіанти перебігу післяопераційного розлитого перитоніту. Рядом особливостей характеризувався перебіг і таких ускладнень як абсцес черевної порожнини, механічна непрохідність кишечника, кровотеча у вільну черевну порожнину.

Суттєві результати були отримані щодо строків виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Так виявилося, що переважна кількість ускладнень починає розвиватися на 1-3 добу після операційного періоду. А саме, майже і 90% випадків з неспроможністю швів ушитої рани полого органу (анастомозу) її початок можна було віднести до цих термінів.

РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ

Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, нерідко буває вкрай затруднена. У зв'язку з цим, більшість релапаротомій до теперішнього часу, виконується у пізні строки. В процесі спостереження за хворими з несприятливим перебігом післяопераційного перебігу зачасту допускаються серйозні помилки в трактуванні змін, що виникають, невірно оцінюється стан хворих, дані спеціальних лабораторних досліджень. У всіх пацієнтів ускладнення, що протікало атипово, спочатку діагностувалося невірно. Погіршення стану пояснювалося різними причинами, які не могли слугувати приводом до виконання релапаротомії. Щодо причин подібного роду діагностичних помилок, то у однієї третини ранні строки, на яких виникали патологічні симптоми після операції, отримали невірне трактування. Не дивлячись на чітку клінічну картину на момент погіршення, ускладнення у цих хворих не було розпізнане вчасно. Це було пов'язане в першу чергу з тим, що погіршення стану у згаданих хворих відмічалося на 1-3 добу після операції, що, на думку лікарів, які спостерігали за ними, не могло означати розвитку ускладнення, яке потребує релапаротомії, через значно малі терміни. У зв'язку з цим, стан хворих в момент погіршення намагалися пояснити в залежності від характеру клінічних прояві “парезом кишечника”,”гострою пневмонією”, “гострою серцевою недостатністю” та ін.

Частою причиною, яка призводить до помилок в діагностиці, було задоволення тимчасовими успіхами консервативної терапії, що застосовувалася з приводу тих чи інших ознак погіршення стану хворого, що вважалося свідченням непотрібності релапаротомії. Ця причина неправильних та запізнілих дій була помічена у 80,3%. Погіршення, яке виникало у хворого, проявляло себе самими різноманітними симптомами та порушеннями зі сторони різних органів та систем. В кожному з подібних випадків клінічний підхід складається з двох взаємопов'язаних елементів: діагностично можливого ускладнення та “ургентною” симптоматичною терапії. Таке швидке реагування, що переслідувало мету - полегшення стану хворого (наприклад, купування больового приступу), в значній мірі змінювало клінічну картину, що, безумовно, сприяло затримці із встановленням діагнозу.

В залежності від характеру проявів ускладнення, хворим проводились курси протипаретичної терапії, використання анальгетиків, боротьба з дихальними порушеннями, гіповолемією, розладами серцево-судинної системи, нирковою недостатністю.

При наступному огляді хворого після проведення вказаної консервативної терапії в більшості випадків спостерігалося помітне покращення стану, яке вселяло надію на тимчасовий характер змін в стані хворого і віддаляло терміни необхідної хворому релапаротомії. Цей період оманливого благополуччя тривав у різних хворих по-різному: від декількох годин до 2-3 діб. Наступне погіршення стану або ж знову знімалося повторним застосуванням консервативних заходів, або ж слугувало приводом до виконання релапаротомії.

Слід коротко зупинитися на питанні про так зване динамічне спостереження. Без сумніву, воно вкрай необхідне в післяопераційному періоді, але продовження його після виникнення ознак неблагополуччя “для уточнення діагнозу” приносить хворому значно більше шкоди, ніж користі. Це пояснюється тим, що в процесі динамічного спостереження хворому проводиться симптоматична консервативна терапія, яка приносячи тимчасовий позитивний ефект, в значному ступені змінює клінічну картину. В результаті, в багатьох випадках хірурги, введені в оману успіхами консервативної терапії, рекомендують продовжувати “динамічне спостереження”, що практично визначає долю хворого.

При підозрі на розвиток у хворого раннього післяопераційного ускладнення завжди необхідно враховувати можливість залишкових явищ операційної травми. Але не можна їх перебільшувати. У деяких хворих після операцій на органах черевної порожнини реакція на операційну травму може спостерігатися або у вигляді больового синдрому, або виникати в результаті удавлення органів, які розташовані в грудній клітці при накладанні внутрішньо-грудних езофагогастро- або езофагоєюно анастомозу. Любі інші симптоми, які не вкладаються в причини, вказані вище, повинні розглядатися як можливі прояви того чи іншого ускладнення.

У незначної частини хворих погіршення стану помилково пояснювалося проявами супутніх захворювань. Погіршення, що виникло у хворого пов'язане з розвитком неспроможності швів анастомозу, пояснювали або “діабетичним кризом” або “гіпоглікемією”. Такий підхід дуже характерний для пояснення погіршення стану після операцій у хворих з наявністю супутніх захворювань. Крім проявів цукрового діабету у цих хворих діагностувалось: загострення хронічного гепатиту, загострення хронічного холециститу, гіпертонічний криз та ін.

Безумовно, диференційна діагностика між проявами інтеркурентних захворювань та ускладненнями, які виникають, у таких хворих буває досить складною. Велике значення має тут сумарна оцінка симптомів неблагополуччя, яка може дати правильну уяву про хворого.

Крім тих факторів, про які було сказано вище, які сприяли помилковій діагностиці, при аналізі були виявлені й інші. Так, у частини хворих зміни стану, що виникали, вимагали думати про ускладнення, безпосередньо не пов'язані з операцією (інфаркт міокарду, гостра пневмонія та ін.). ці діагностичні припущення нерідко знаходили підтвердження при рентгенологічному дослідженні, на ЕКГ, що, безумовно, ще в більшій мірі утруднювало правильну діагностику.

Не можна не відмітити той факт, що діагностичні можливості у хворих з післяопераційними ускладненнями, які потребують релапаротомії, погіршуються пропорційно термінам “динамічного спостереження”. Це пов'язано не тільки із змінами клінічної картини під дією консервативної терапії, про що вже згадувалося вище, але і з розвитком своєрідного “звикання” до хворого, яке виникає у лікарів, що за ним спостерігають по мірі збільшення проміжку часу, що пройшов з моменту виникнення ускладнення. Це “звикання” не дозволяє реально оцінити негативну динаміку у стані хворого. Поява нових симптомів, які засвідчують про несприятливий перелом в перебігу патологічного процесу, може пройти непоміченою, що без сумніву, відіграє роль в результаті у даного хворого.

Було встановлено, що якість та бистрота діагностики значно понижувалася в тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося, в основному, оперуючим хірургом. У 81,2% хворих з несвоєчасним або помилково діагностованим ускладненням останнє слово було за хірургом, який оперував даного хворого, у 13,7% рішення про необхідність релапаротомії приймалося консиліумом хірургів і лише у 5,1% - іншим, досить досвідченим хірургом. У 77,4% хворих, у яких ускладнення діагностівалося правильно та своєчасно, показання до релапаротомії визначав інший хірург, у 17,7%- консиліум лікарів і тільки у 4,9%- оперуючий хірург. Таким чином у 62,2% хворих оперуючому хірургу належало вирішальне слово у визначенні показань до релапаротомії. При цьому у 98,5% в діагностиці були допущені помилки, і лише у 1,5% пацієнтів рішення про релапаротомію було прийняте зразу після виникнення ускладнення. Аналогічно, у 20,2% хворих рішення про релапаротомію приймав інший, досвідчений хірург. При цьому у 20% хворих показання до повторгного втручання були поставлені з запізненням, а у 80% діагностика була своєчасною.

Однією з причин пізнього виконання релапаротомії є невірна діагностика ускладнень, що виникли. Між помилками в діагностиці та ростом летальності існує пряма залежність. Так у тих випадках, коли ускладнення діагностувалося правильно, летальність склала 35,5%, а у випадках, де діагностика була помилковою апо запізнілою, летальність склала 65,4%. Вище було розглянуто деякі причини, які сприяли виникненню діагностичних помилок.

Також виявилось, що помилкове трактування ускладненого післяопераційного перебігу переважає у тих пацієнтів, у яких рішення про релапаротомію приймається оперуючим хірургом. Оператор, навіть досвідчений діагност находить достатнє число сприятливих пояснень погіршення, яке виникло, якщо мова йде про хворого, у якого він проводив операцію. Нерідко в таких ситуаціях має місце неоправдана переоцінка одних симптомів та явна недооцінка інших. Характерно, що швидкість та надійність діагностики значно покращуються біля ліжка “чужого” хворого. У зв'язку з цим, є досить оправданим при рішенні питання про необхідність релапаротомії спиратися не на думку оператора, а іншого, досвідченого хірурга.

Далі, доцільним та правильним є такий підхід, коли любу погіршення стану хворих після операції пояснюється, перш за все, причинами, які безпосередньо пов'язані з самою операцією.

ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Ускладненням, які виникають після операцій на органах черевної порожнини, та вимагають виконання релапаротомії, приділено значне місце в літературі. Достатньому вивченню піддалися причини виникнення цих ускладнень та їх клінічна картина, проте уяви про строки виникнення вказаних ускладнень в більшості робіт достатньо не визначені. Багато авторів підкреслюють той факт, що у переважної кількості хворих релапаротомія по своєму характеру, як правило, є запізнілою. Досить очевидно, що найбільш важливим питанням в розглянутій проблемі є рання діагностика ускладнень та показань до релапаротомії.

В переважної кількості випадків післяопераційні ускладнення, які потребували релапаротомію, виникали внаслідок порушення живлення черевних органів та їх анастомозів, поганого гемостазу ушитих ран цих органів та екстраорганних судин, десерозування ділянок тонкої кишки. В ряді випадків клінічна картина післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, у хворих характеризувалася атиповою симптоматикою. Перш за все остання була характерна для розлитого післяопераційного перитоніту: в тому чи іншому ступені атипова клініка було відмічена у 70% хворих з післяопераційним перитонітом. Прояви атипового перебігу перитоніту були досить різноманітні. Нерідко на перший план виступали наслідки ускладнення, яке виникало,- парез кишечника, ексудативний плеврит. Інколи по своєму початку перитоніт нагадував такі стани як гостра серцева недостатність, інфаркт міокарду та інші. Часто у хворих з перитонітом були відсутні його так звані класичні симптоми: тахікардія, напруження м'язів передньої черевної стінки, високий лейкоцитоз та ін.

В роботі були систематизовані різні синдроми, які можуть виступати на перший план при атиповому перебігу післяопераційного перитоніту. Знання можливих атипових проявів перитоніту повинно сприяти покращенню діагностики даного ускладнення.

Атипоповість симптоматики спостерігалася в ряді випадків і у хворих з осумкованим перитонітом, механічною непрохідністю кишечника. При цьому у хворих з абсцесом нерідко спостерігалася відсутність такої характерної ознаки як гектична температура, а у хворих з непрохідністю - схваткоподібного болю в животі.

Одним з вирішальних факторів, які сприяли атиповому перебігу післяопераційних ускладнень, що потребували релапаротомії, було застосування консервативної терапії після операції.

Певне місце в роботі було приділене вивченню строків виникнення розглянутих ускладнень. Було встановлено, що у 55,6% хворих початок розвитку ускладнення можна віднести до 1-2 доби післяопераційного періоду, у 30,7% - до третьої. Таким чином ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу після операції. При цьому також виявилося, що серед хворих з неспроможністю швів анастомозу, як найчастішою причиною післяопераційного перитоніту, у 90% початок розвитку ускладнень спостерігалося саме в ці терміни.

Правильна уява про строки виникнення розглянутих ускладнень має надзвичайно велике практичне значення, так як має пряме відношення до ранньої діагностики останніх, яка до останнього часу залишається не зовсім задовільно. В результаті чого, у більшості випадків повторне хірургічне втручання проводиться в пізні терміни з моменту виникнення ускладнень.

Однією з основних причин пізнього виконання релапаротомії є помилки в діагностиці. Було встановлено, що діагностичні помилки спостерігалися у 77,5%. При цьому виявилося, що приблизно у третини пацієнтів помилкам в діагностиці ускладнень, які потребували релапаротомії, сприяло невірне трактування строків їх виникнення. Досить часто симтоми неблагополуччя в черевній порожнині, які з'являлися на 1-3 добу після операції, розцінювалися хірургами як надто ранні, щоб означати початок розвитку того чи іншого важкого ускладнення. Внаслідок цього змінам, що виникали, давалось неправильне трактування.

Найбільш частою причиною помилкової діагностики було задоволення тимчасовими успіхами консервативної терапії. Це було відзначено у 83,3%. Таким чином застосування інтенсивної консервативної терапії нерідко приносило хворим більше шкоди ніж користі. З одного боку ця терапія сприяла наступному стертому перебігу ускладнень, а з іншого, призводячи до “тимчасового благополуччю”, відтягувала прийняття рішення про релапаротомію.

Лише у певної групи пацієнтів консервативна терапія могла слугувати для диференційної діагностики. Так, виявилось, що у хворих з післяопераційним парезом кишечника, який не був обумовлений наявністю ускладнення, яке потребувало релапаротомії, достатньо було одного чи двох сеансів протипаретичної терапії для його ліквідації. Стійкий парез свідчив про наявність ускладнення і, перш за все, розлитого перитоніту.

Іншими, досить частими причинами помилок в діагностиці були: обґрунтування несприятливого перебігу післяопераційного періоду підвищеною травматичністю оперативного втручання, проявами супутніх захворювань та ін.

Було встановлено, що найбільша кількість діагностичних помилок зустрічалася у тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося оперуючим хірургом. Виявилося, що часом, навіть дуже досвідчений хірург не був в стані реально оцінити негативну динаміку стану оперованого ним хворого, знаходячи при цьому різні “сприятливі” пояснення змінам, що наступили. Таким чином є очевидним, що в таких випадках перевагу в прийнятті рішень про релапаротомію слід віддавати іншому досвідченому хірургу. Це сприяє покращенню діагностики.

Слід відзначити, що у зв'язку з покращенням в останній час діагностики післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, та виконанням останньої в більш ранні строки, спостерігається зниження показників летальності. Подальше удосконалення розроблених діагностичних прийомів, правильна оцінка строків виникнення ускладнень, намагання уникнути помилок в їх розпізнаванні повинні сприяти подальшому зменшенню числа летальних наслідків у хворих з ускладненнями, що потребують релапаротомії.

ВИСНОВКИ

Основними причинами розвитку ускладнень, які потребують релапаротомії, є такі дефекти в оперативній тактиці, як порушення живлення внутрішніх органів, поганий гемостаз внутрішньо- та екстраорганних судин, недостатність осушення черевної порожнини від ексудату, пошкодження серозного покриву.

Ускладнення, що потребують релапаротомії, як правило, починають розвиватися на 1-3 добу після операції. При цьому в переважній кількості випадків неспроможність швів анастомозу виникає саме в ці строки.

У переважної більшості хворих клінічна картина післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, характеризується атиповою симптоматикою.

Надзвичайно несприятливим фактором, що призводить до несвоєчасного прийняття рішення про релапаротомію, є так зване динамічне спостереження, яке здійснюється з моменту виникнення погіршення стану хворого з метою уточнення діагнозу. консервативна терапія, яка при цьому застосовується, сприяє подальшому стертому перебігу ускладнення, яке виникло, що утруднює його діагностику та призводить до затримки життєво-необхідної повторної операції.

Покращенню діагностики ускладнень, які потребують релапаротомії, можуть сприяти знання атипових форм їх перебігу, адекватна оцінка тимчасових успіхів консервативної терапії та доцільність її застосування, а також рішення питання про необхідність виконання повторного втручання не оператором, а іншим досвідченим хірургом.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

Батян Н.П., Хомченко М.Н. Хирургические ошибки, приводящие к релапаротомии // Хирургия, -1976- № 4: С 95- 98.

Белов И.Н., Бабовникова ВТ, Заболотников ЮЯ, Кнутова ТВ. Перитонит после плановых абдоминальных операций // Вестник хирургии -1985- № 135 (11): С. 52-55.

Бондаренко ИН. Острая ранняя послеоперационная непроходимость кишечника у больных гастродуоденальной язвой // Клиническая хирургия -1997 - № 3-4: С. 76-78.

Бондаренко И.Н. Ррелапаротомия в хирургическом лечении ранней послеоперационной непроходимости кишечника // Клінічна хірургия -1997- №7-8: С. 19-21.

Бордаков В.И. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости: Автореф. дис. …канд. наук.-СПб., 1997.-32с.

Гайббуллаев А.А., Сеидов В.Д. Определение показаний к неотложным релапаротомиям при послеоперационном перитоните // В книге: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тез. докл. научно-практ. конф. хирургов Украины. Харьков -1995- С. 33-34.

Гешелин В.А., Гирля В.И., Бабур А.А., Петров С.Р. и др. Неотложная релапаротомия и лапаростомия в лечении гнойных осложнений // В книге: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тез. докл. научно-практ. конф. хирургов Украины. Харьков -1995-: С. 1-33.

Гиленко И.А., Демянюк Д.Г., Дихтенко Г.И., Лысенко Б.Ф., Сакевич П.П., Баштан В.П. Релапаротомия в хирургии холелитиаза // Хирургия- 1992- №1: С. 32-36.

Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анализ причин релапаротомии в плановой хирургии язвы желудка и 12-перстной кишки // Клиническая хирургия -1993- № 9-10: С.17-19.

Годлевский А.И., Шапринский В.А. Релапаротомия у больных с перфорацией гастродуоденальной язвы // Клиническая хирургия -1992-№8: С. 71.

Грибков Ю.И., Урбанович А.С. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта // Хирургия -1992- № 2: 115-120.

Журавский Л.С. Релапаротомия. - Л.: Медицина, 1974. - 152 с.

Заверный Л.Г., Мельник В.М., Бондаренко Н.Д., Пойда А.И. Релапаротомия: определение показаний и результаты // Хирургия. - 1996. - № 1: С. 66-69.

Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М., Тарасов Л.А. Внутрибрюшные кровотечения в раннем послеоперационном периоде и их диагностика // Хирургия. - 1992. - № 2: С. 115-120.

Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов Л.А., Мельник В.М. Надеев С.С. Показания к релапаротомии и сроки ее выполнения // Клин. Хирургия- 1990- №4: С. 52-55.

Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. Показания к выполнению релапаротомии при острой послеоперационной кишечной непроходимости // Клиническая хирургия -1992- № 4: С. 4-7.

Изимбергенов М.Н. Редкие причины релапаротомии // Хирургия - 1990- №7: С. 142-143.

Котов И.А., Мохов Е.М. О терминологии и классификации релапаротомии // Хирургия - 1990 - №12: С. 102-104.

Кривицкий Д.И., Шуляренко В.А., Бабин И.А. Показания к релапаротомии // Клиническая хирургия - 1990 - №1: С.18-21.

Магомедов А.З., Газиев Р.М., Назаралиев З.Г. Ранние релапаротомии после резекции желудка при гастродуоденальной язве // Хирургия - 1999 - №8: С. 12-14.

Мамчич В.И., Шапринский В.А. Неотложная релапаротомия в лечении ранних послеоперационных осложнений // В книге: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тез. докл. научно-практ. конф. хирургов Украины. Харьков -1995 - С. 70-72.

Мамчич В.И., Шапринский В.А., Палиенко П.К. Внутрибрюшное кровотечение после операции на органах брюшной полости, требующие выполнения релапаротомии // Клиническая хирургия -1992 - №8: С. 31-34.

Мелехов Е.П. ранние осложнения после операций на органах брюшной полости и показания к релапаротомии; Дисерт. канд. мед. наук 14.00.27.- Ленинградский мед. институт им Павлова. Ленинград 1981. - 217 с.

Мышкин К.И., Блувштейн Г.А. Спорные вопросы терминологии и классификации релапаротомии // Хирургия. - 1989 - № 2: С. 69-73.

Мышкин КИ, Блувштейн Г.А., Лопатинский Ю.Н. Релапаротомия после экстренных оперативных вмешательств // Хирургия - 1989 - №12: С. 39-42.

Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., Немировская Т.Я. Релапаротомия у больных сахарным диабетом. // Советская медицина - 1986 - №8: С. 111-112.

Никоненко А.С., Ковалев А.А., Горелик О.Б., Четвертишкин Г.В. Плановая релапаротомия как метод лечения и предупреждения осложнений разлитого гнойного перитонита // Клиническая хирургия -1991-№ 4: С. 26-28.

Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю. Релапаротомия (вопросы диагностики и тактики) // Вестник хирургии - 1988 - №7: С. 88-93.

Нихинсон Р.А., Дудникова Г.Ю., Данилина Е.П. Клинические аспекты терминологии и классификации релапаротомии // Хирургия - 1990 - № 12: С. 106-108.

Панов Ф.І. Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженнями живота. Автореф.дис…д-ра мед.наук: 14.01.03/ МОЗ України, КМАПО ім Шупіка.- К., 1999.- 32с.

Полинкевич Б.С., Маркулан Л.Ю., Белянский Л.С., Лаврик А.С. Применение этапного лаважа брюшной полости в лечении послеоперационного перитонита // Клиническая хирургия - 1996 - № 2-3: С. 45-46.

Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Мендель И.А. Спорные вопросы классификации релапаротомии // Український медичний часопис - 1999 - №3 (11): С. 61-65.

Рыгачев Г.П., Нехаев А.Н., Керезь П.И., Кремень В.Е. Релапаротомия в лечении разлитого послеоперационного перитонита// Хирургия - 1997 - №1: С. 45-48.

Савельев В.С., Гологорский В.А. Релапаротомия в неотложной хирургии // Хирургия, 1987, 1: С. 9-14.

Саенко В. Ф., Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Горшевикова Э.В. Тактика хирургического лечения послеоперационного разлитого перитонита // Клін. хір. - 1996. - № 2-3: С. 50-51.

Сафаров С.Ю., Атаев С.Д., Абдулаев М.Р., Магомедов Н.И. Релапаротомия в хирургии послеоперационных перитонитов // В кн.: Актуальные вопросы хирургии пищеварительного тракта. Сборник работ науч.-практ. конф., Харьков - 1988 - С. 135-138.

Серневич П.Г., Корниушков В.И. Релапаротомия при остром аппендиците // Клиническая хирургия - 1990 - №4: С. 75-76.

Скрипниченко Д.Ф., Шапринский В.А., Балиева О.А. Релапаротомия после аппендэктомии // Клиническая хирургия -1992 - №3: С. 53-55.

Соловьев Г.М., Багдасаров В.В., Казарова Е.А., Карапетян М.М. Повторные чревосечения после экстренных операций // Анналы хирургии - 1999 - №6: С. 109-111.

Фомичев И.Л. Термин “релапаротомия” и связанные с ним соображения // Хирургия - 1991 - №12: С. 102-103.

Халилов А.Д., Гадиев С.И., Сафаров А.О. Ультразвуковое исследование в диагностике послеоперационного перитонита //Хирургия - 2000 - №1: С. 28-29.

Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Козлов М.Н., Замятин В.В, Садамкин В.А., Монмарев С.Н., Александров И.К. Релапаротомия в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии - 1988 - №7: С. 93-96.

Черный В.А., Щепотин И.Б., Титов В.Б., Смолянка И.И., Скорода Л.В. Ранние релапаротомии после оперативного лечения рака желудка // Вестник хирургии - 1987 - №139(10): С. 88-93.

Шапринский В.А., Каниковский О.Е,. Погорелов А.В. Релапаротомия при заболеваниях гепато-панкреатодуоденальной патологией // Клиническая хирургия - 1994 - №11: С. 31-34.

Шапринський В.О. Застосування програмованої релапаротомії в лікуванні післяопераційного перитоніту // Клін. Хірургія - 1997 - №3-4: С. 74-76.

Bunt TJ. Urgent relaparotomy: the high-risk, no-choice operation // Surgery - 1985 -№98(3): 555-560.

Deredzhian Kh, Kolarov E, Guirova Z. Relaparotomy after appendectomy // Khirurgiia (Sofiia) -1998 - №51(3): 49-51.

Farthman EH, Strittmatter B, Mappes HJ. Postoperative hemorage // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd - 1991-: 135-140.

Iso Y, et al. Postoperative bile peritonitis caused by division of an aberant bile duct in the left triangular ligament of the liver // Am J Gastroenterol - 1996 - №91(11): 2428-2430.

Kononov AG., Sotnicenko BA., Makarov VI. Relaparotomy for intra-abdominal hemorrage// Acta Chir Iugoslav - 1990 - №37(1): 65-73.

Koperna T, Shulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection // World J Surg 2000 Jan; 24(1): 32-37.

Kyzer S, Binyamini Y, Melki Y, Ohana G, Koren R, Chaimoff C., Wolloch Y. Comparative study of the early postoperative course and complications in patients undergoing Billroth I and Billroth II gastrectomy // Warld J Surg -1997- Sep, 21 (7): 763-766.

Linder MM, Schafer G. Postoperative peritonitis // Langenbecks Arch Chir Kongressbd. 1991: 141-146.

Makela J, Kairaluoma MI. Relaparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis in jaundiced patients // Br J Surg, 1988 Dec, 75(12): 1157-1159.

McCrory C, Crowley K. Is repeat laparotomy of value in patients with suspected intra-abdominal sepsis in the intensive care unit? // Ir J Med Sci, 1997, 166(2): 88-91.

Radenovski D, Georgiev A. Relaparotomy in middle-aged and elderly patients with peritonitis following a primary operations for digestive pathology--II. Khirurgiia (Sofiia) 1998, 51(4):29-32.

Shepotin I.B., Evans S.R., Chorny V.A.,Shabahaug M. et al. Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastrectomies performed for gastric cancer // Am. J. Surg., 1996,171 (2): 270-273.

Velmahos GC, Degiannis E, Souter I. Relaparotomies for abdominal sepsis - why, when, how? A collective review // S Afr J Surg - 1998 - May; 36(2): 52-56.