Вагітність і артеріальна гіпотензія

Ефективність лікувально-профілактичних заходів вивчено у 103 хворих з гіпотензією, з них 62 жінкам (основна група) провели розроблений нами комплекс лікування і 41 хвора (група порівняння) одержувала лише симптоматичну терапію (елеутерокок за показниками). Контрольну групу склали 35 здорових вагітних.

Покращання стану вагітних (нормалізація артеріального тиску, відсутність або зменшення скарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченість та ін.) відмічено у 87,1% вагітних, які лікувалися за розробленою нами системою (основна група) проти 70,7% жінок групи порівняння. Спостерігалось достовірне підвищення систолічного (115,8±2,7 мм.рт.ст. в основній групі і 98,4±3,4 мм.рт.ст. у групі порівняння), діастолічного (76,9±2,3 мм рт.ст. і 62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р<0,05), середнього АТ (89,9±2,8 мм рт.ст. і 74,5±3,8 мм рт.ст., р<0,05) та загального периферичного опору судин (1306,3±27,6 дин·с·см^-5 і 1190,1±20,7 дин·с·см^-5, р<0,05). Аналіз показників функціонального стану систем, що беруть участь у механізмах регуляції судинного тонусу і формуванні пристосовних реакцій у материнсько-плодовому комплексі виявив, що у хворих основної групи вміст АКТГ і кортизолу вищий, ніж у вагітних групи порівняння (рівень АКТГ 76,81±3,12 пг/мл в основній групі і 57,92±4,21 пг/мл в групі порівняння, р<0,05; кортизолу - 857,44±32,16 і 684,15±37,29 нмоль/л, відповідно, р<0,05), але нижчий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (89,42±3,62 пг/мл і 947,37±50,86 нмоль/л). Концентрація серотоніну після проведеної терапії збільшувалась (161,06±6,12 нг/мл в основній групі і 134,62±6,37 нг/мл в групі порівняння, р<0,05). Розроблена комплексна терапія позитивно впливає і на біосинтез простаноїдів, що виражається в зменшенні рівня простацикліну і збільшенні вмісту тромбоксану. При цьому змінювався і коефіцієнт Пц/Тк - в основній групі він нижчий (1,4), ніж у групі порівняння (1,7). Під впливом комплексної терапії відзначалось посилення кровообігу в плечовій артерії: приріст швидкості кровообігу складав 49,82±1,74% в основній групі, що не відрізняється від показників у здорових вагітних (р>0,05) і 27,34±1,59% у групі порівняння (р<0,05), що побічно свідчить про значне поліпшення показників ендотеліальної функції судинної системи і реології крові. Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів впливає і на функцію фето-плацентарного комплексу, що проявляється в більш високому вмісті в сироватці крові плацентарного лактогену (6,58±0,24 мкг/мл в основній групі проти 4,95±0,18 мкг/мл в групі порівняння, р<0,05), прогестерону (121,13±4,33 нг/мл і 79,16±3,72 нг/мл, відповідно, р<0,05), естріолу (73,22±2,67 нмоль/л і 53,45±3,15 нмоль/л, р<0,05) та естрадіолу (51,77±1,87 нмоль/л і 33,12±1,91 нмоль/л, р<0,05).

Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпотензією свідчить про високу ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. У вагітних з артеріальною гіпотензією знижується частота ускладнень вагітності і пологів, дистресу плода і захворюваності новонароджених. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота ранніх гестозів (16,1% в основній групі проти 31,9% у групі порівняння, р<0,05) і прееклампсії (12,9% і 24,4%, відповідно, р<0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (14,5% і 28,6%, р<0,05), плацентарної недостатності (14,5% і 23,8%, р<0,05), слабкості пологової діяльності (6,5% і 14,3%, р<0,05), дистресу плода (12,9% і 24,4%, р<0,05). Таким чином, результати проведених досліджень у вагітних з артеріальною гіпотензією вказують на позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, а також на функціонування систем, що впливають на судинний тонус, обумовлюють рівень артеріального тиску і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів. Це дає підставу рекомендувати розроблений комплекс профілактичних заходів для широкого застосування в акушерській практиці.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

1. Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3% проти 6,3% у здорових); прееклампсія (28,5% і 5,0%); плацентарна недостатність (25,1% і 5,0%), дистрес плода (27,3% і 5,0%); затримка росту плода (7,9%); слабкість пологової діяльності (14,7% і 2,5%), асфіксія новонародженого (36,9% і 11,3%), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.

2. Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ - 16,3% і ДАТ - 15,8% проти 7,8% і 6,2% у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.

3. Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.

4. Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1%) та перинатальної патології (27,3%).

5. У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.

6. Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.

7. При артеріальній гіпотензії має місце ендотеліальна дисфункція, проявом якої є підвищення вмісту ендотеліну-1, концентрації L-аргініну і зниження рівня стимульованої продукції NO. Виявлено зворотний зв'язок між продукцією оксиду азоту і рівнем артеріального тиску (r=-0,406). На фоні порушення стану нітрооксидергічної системи при гіпотензії має місце достовірне зниження в 2 рази судинорухової функції плечової артерії і приросту швидкості кровотоку. Ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. Зниження ендотеліальної відповіді на стрес свідчить про зменшення у вагітних адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.

8. Гіпотензія у вагітних супроводжується порушенням функціонального стану фето-плацентарного комплексу, на що вказує пригнічення гормональної функції (зниження рівня плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу), зменшення показників біофізичного профілю плода, погіршення материнсько-плацентарно-плодової гемодинаміки, морфологічні і гістологічні зміни плаценти. Морфологічна картина плацент виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до розвитку плацентарної недостатності, наслідком чого є порушення стану плода і новонародженого.

9. Розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення та засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу, сприяє зниженню кількості ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (14,5% проти 28,6% у групі порівняння), прееклампсії (12,9% і 24,4%, відповідно), дистресу плода (12,9% і 24,4%), передчасних пологів (4,8% і 9,8%), слабкості пологової діяльності (6,5% і 14,3%), асфіксії новонароджених (17,7% і 34,2%), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

Практичні рекомендації

1. Вагітні з артеріальною гіпотензією повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику перинатальної патології і знаходитися під постійним спостереженням акушера-гінеколога, кардіолога, психолога.

2. Зважаючи на високу діагностичну цінність добового моніторування артеріального тиску, вагітним з гіпотензією рекомендовано проводити його із ранніх термінів гестації для уточнення діагнозу, визначення рівня і добових коливань АТ, що дозволить вчасно підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів.

3. З метою раннього виявлення дисфункції ендотелію доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (допплерометрія) a.brachialis у динаміці гестації, так як ознаки порушень виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності (за даними УЗД і допплерометрії плода).

4. Застосовувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів, що включає:

- лікувальне харчування (зі збільшеним вмістом білка, вітамінів групи В і С), продукт високої біологічної активності «Релакс-Флора», по 2 капсули 3 рази в день;

- фізичні тренування з урахуванням толерантності до фізичних навантажень за тестом з 6-ти хвилинною ходьбою або з інтенсивністю 75% від індивідуально виконаної потужності під час ВЕМ. З метою підготовки до пологів доцільно дистанційна ходьба 2 рази на добу по 30 хвилин;

- заняття із психологом;

- метаболічні і седативні засоби: кратал - по 1 табл 3 рази на день; триметазидин - по 1 табл. 2 рази на день;

- курс санаторно-курортного лікування (до 32 тижнів вагітності).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Особливості перебігу вагітності та пологів при артеріальній гіпотензії (Клініко-статистичний аналіз) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 1. - С. 63-65.

2. Функціональний стан гіпофізарно - тиреоїдної системи у вагітних з артеріальною гіпотензією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 6. - С 28-31.

3. Состояние плода и новорожденного у женщин с артериальной гипотензией // Перинатологія та педіатрія. - 2005. - № 4. - С. 33-35.

4. Артериальная гипотензия и беременность (обзор литературы) // Здоровье женщины. - 2005. - № 4 (24). - С. 51-54.

5. Значение анализа вариабельности и нарушений сердечного ритма у беременных с кардиоваскулярной патологией // Перинатология и педиатрия. - 2006. - № 1. - С. 9-11. (співавт.: Лукьянова И.С., Вержанская Т.Р.) - аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.

6. Особенности маточно-плацентарного и плодового кровообращения при артериальной гипотонии у беременных по данным допплерометрии // Перинатологія та педіатрія. - 2006. - № 3 (27). - С. 81-83. (співавт.: Е.Н. Дзюба) - аналіз отриманих результатів ультразвукового дослідження, підготовка статті до друку.

7. Роль функциональных проб в оценке состояния сосудистого тонуса при артериальной гипотонии у беременных // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3 (28). - С. 71-72. (співавт.: Б.А. Тарасюк, Н.И. Гончаренко) - аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження.

8. Ведення вагітності і пологів у жінок з порушеннями серцевого ритму // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т.11, № 3. - С. 45-46. (співавт.: Лиманська А.Ю., Кульчицький С.К., Пап С.О) - збір матеріалу, статистична обробка даних.

9. Суточный профиль артериального давления при гипотонии у беременных // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 121-123.

10. Изменение гемокардиодинамики у беременных с артериальной гипотензией // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2006. - Т.11, № 2. - С. 3-6

11. Психологічний стан вагітних з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 5. - С. 76-78. (співавт.: Н.А. Татенко) - збір первинного матеріалу, статистична обробка даних.

12. Эффективность психотерапевтического лечения в психологической адаптации беременных с артериальной гипотонией // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - С. 41-43 (співавт.: Н.А. Татенко) - аналіз анкетування вагітних з гіпотензією, розробка комплексу терапії.

13. Акушерські та кардіологічні аспекти ведення вагітності і профілактики перинатальної патології при первинній легеневій гіпертензії // Вісник наукових досліджень - 2006. - № 2. - С.9-11. (співавт.: Л.Б. Гутман, О.О. Мініна) - статистична обробка даних, підготовка статті до друку.

14. Функциональное состояние эндотелия у беременных с артериальной гипотонией // Здоровье женщины. - 2006. - № 4(28). - С. 91-93 (співавт.: Н.И. Гончаренко) - аналіз отриманих результатів допплерометричного дослідження, їх статистична обробка.

15. Показатели простациклин-тромбоксановой системы у беременных с артериальной гипотонией // Репродуктивное здоровье женщин. - 2006. - № 4. - С. 104-105.

16. Санаторно-курортное оздоровление и лечение беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 52-55 (співавт.: Л.Б. Гутман, В.Е. Дашкевич, Н.И. Тофан) - розробка комплексу санаторно-курортної реабілітації, аналіз ефективності лікування.

17. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у беременных с артериальной гипотензией // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 61-63.

18. Эффективность комплексного лечения беременных с артериальной гипотензией // Репродуктивное здоровье женщин. - 2007. - № 1. - С. 113-114 (співавт.: В.Ф. Лапшин) - аналіз ефективності терапії.

19. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система у беременных с артериальной гипотензией // Здоровье женщины. - 2007. - № 1. - С. 92-93.

20. Серотонинэргическая и симпато-адреналовая системы у беременных с артериальной гипотонией // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 1. - С. 17-18 (співавт.: Ю.В.Давыдова, В.А. Битаева, Е.А. Минина) - збір матеріалу, проведення аналізу отриманих результатів.

21. Содержание гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с артериальной гипотонией // Перинатологія та педіатрія. - 2007. - № 1 (29). - С.39-41.

22. Вплив ендотеліальних факторів на перебіг вагітності у хворих з артеріальною гіпотонією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 1. - С. 80-82 (співавт.: Т.В. Радош, Н.Р. Косинчук) - збір первинного матеріалу, статистична обробка даних, формулювання висновків.

23. Стан симпато-адреналової та серотонінергічної систем у вагітних з патологічним прелімінарним періодом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Киев, “Феникс”. - 2001. - С. 554-556. (співавт.: Савченко С.Є., Бондаревський Я.А) - збір матеріалу, аналіз отриманих даних.

24. Суточный мониторинг артериального давления у беременных с артериальной гипотонией // Зб. наук. праць акуш.-гінек. України. - К.: „Інтермед”, 2006. - С. 9-12.

25. Оценка качества жизни у беременных с артериальной гипотонией // Збірн. наук. праць НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15.- С.76-80. (співавт.: В.Е. Дашкевич) - формулювання висновків, підготовка до друку.

26. Варіабельність серцевого ритму у вагітних жінок з артеріальною гіпотензією // Збірн. наук.праць «Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Київ-Луганськ, 2007. - Вип. 14. - С. 5-9 (співавт.: Т.Р. Вержанська) - аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних.

27. The immunologic peculiarities of maternal-fetal interrelations in arterial hypertension // XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - 2003. - P.88. (співавт.: J. Krut, V. Dashkevich, M. Dvulit, V. Shafarchuk) - збір первинного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків.

28. The period of labor in pregnant after the combined therapy of thyroid cancer // International Forum “ Birth 2005”, Rome, 8-11 June 2005. - P. 79. (співавт.: J. Davydova, Т. Kolomyichenko, M. Kyrilchuk) - збір первинного матеріалу, аналіз даних.

29. Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією // Патент на корисну модель № 24456. Бюл. № 9, 25.06.2007 (співавт.: Л.Б. Гутман, В.Є. Дашкевич, Н.І. Тофан) - основна ідея, статистична обробка даних.