Реабілітація хворих, що оперовані з приводу хронічних неспецифічних захворювань легень

Трудова реабілітація хворих після білобектомії і пневмонектомії була найбільш низькою. У перший рік після операції до роботи повернулися лише 18,8%. Інші або не працювали, або стали інвалідами ІІ групи. Через рік до праці приступили 56,3% оперованих, через два роки - 65,6%, але тільки до легкої або середнього ступеня тяжкості роботи. Особи, які раніше займалися тяжкою роботою, перейшли на більш легку роботу, або стали непрацездатними і залишили роботу взагалі. Причому, динаміка працездатності між другим і третім роком спостереження після операції була більш виражена, ніж у пацієнтів двох перших груп, що говорить про більш тривалий період відновлення трудових навичок.

Таким чином, відновлення трудових і професійних можливостей хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, відбувається в перші два - три роки після операції. Це дозволило нам розробити рекомендації з раціонального працевлаштування у вигляді алгоритму, який складено з урахуванням обсягу оперативного втручання, наявності і перебігу післяопераційних ускладнень, ступеня функціональної компенсації дихальної і серцево-судинної систем, характеру праці хворих до операції і в післяопераційному періоді.

Алгоритм передбачає трудові рекомендації трьох видів: короткотермінові - до одного року після операції, середньої тривалості - до двох років, постійні - більше двох років. Згідно з запропонованим алгоритмом спеціалізованою медико-соціальною експертною комісією (МСЕК) Криму були надані трудові рекомендації 56 хворим, оперованим з приводу ХНЗЛ. Це дозволило працевлаштувати 100,0% пацієнтів, які перенесли сегментарну резекцію легені, 81,3% - лобектомію, комбіновану резекцію легені і плевректомію та 70,0% - білобектомію, пневмон- і плевропневмонектомію. Таким чином, професійна реабілітація раціонально працевлаштованих склала 83,9%.

Оперативні втручання і послідуючі реабілітаційні заходи відповідним чином вплинули і на зміни соціального положення пацієнтів. Після операції 56,5% холостяків одружилися, в 9,0% сімей народилися діти. Змінився загальноосвітний рівень. 5,4% колишніх хворих закінчили вищі і середні спеціальні навчальні заклади.

Динаміка працездатності хворих на ХНЗЛ, які відмовилися від хірургічного втручання, показала, що кількість інвалідів ІІ групи і тих, хто залишив роботу, збільшувалася з кожним роком. Не змогла продовжувати роботу навіть частина пацієнтів, які раніше займалися легкою працею. Прогресивно зменшувалася і кількість пацієнтів, які раніше виконували роботу середнього ступеня важкості. Від тяжкої праці відмовилися практично всі хворі.

Соціальний склад пацієнтів, які відмовилися від оперативного лікування, особливо не змінився. Таким чином, хірургічне лікування сприяло відновленню працездатності у 77,8% хворих на ХНЗЛ, що в 1,5 рази вище, ніж у тих, хто відмовився від операції. Запропонований алгоритм раціонального працевлаштування покращує реабілітаційні результати і дозволяє відновити працездатність у 83,9% колишніх хворих.

Одним із основних критеріїв реабілітаційних заходів є економічна ефективність їх застосування. У зв'язку з цим нами проведені розрахунки економічних витрат, які виникли в процесі лікування і відновлення працездатності оперованих і хворих на ХНЗЛ, які відмовилися від операції, а також хворих, до яких була застосована програма комплексної реабілітації. Для підрахунку економічних витрат використана методика Шефера Л.Б. (1969).

Встановлено, що вартість середньодобового перебування хворого в ЛХЦ склала 32 грив. 88 коп., один день лікування в терапевтичному пульмонологічному відділенні - 29 грив.87 коп. Середня заробітна плата, за даними ЦСУ Криму, за 1999 рік дорівнювала 167 грив. Розмір допомоги по тимчасовій непрацездатності обчислювався в обсязі 70% заробітної плати. Допомога по інвалідності розраховувалася за актами огляду МСЕК. Трудові витрати, викликані передчасною смертю, визначалися в “чистому вигляді”, тобто з урахуванням вироблення валового продукту, який був би виконаний пацієнтом, якби він дожив до пенсійного віку. Валовий продукт на одного працюючого складав 263 грив. на місяць (за даними ЦСУ Криму за 1999 р.). Загальний економічний збиток, пов'язаний з лікуванням і непрацездатністю одного хворого на ХНЗЛ, який відмовився від операції, склав 19825,55 грив., оперованого, але не потрапившого під програму реабілітації - 12411,02 грив., і оперованого хворого, якому виконана комплексна програма реабілітаційних заходів - 9314,77 грив. Таким чином, економічні витрати, пов'язані з лікуванням хворих на ХНЗЛ, яким були проведені програмні реабілітаційні заходи, в 1,3 рази менше, ніж у оперованих взагалі, і в 2,1 рази менше, ніж у пацієнтів, які відмовилися від хірургічного втручання.

Висновки

1. Використані в Кримському регіоні реабілітаційні заходи у хворих на ХНЗЛ, які потребують хірургічного лікування, не дозволяють попередити стійку втрату працездатності в 22,2% випадків, що стало основою для розробки науково обґрунтованої комплексної програми, яка дозволила підвищити ефективність клінічної, функціональної та соціально-професійної реабілітації.

2. Основними чинниками ризику формування підлягаючих хірургічному лікуванню форм ХНЗЛ є: тривалі терміни недостатньо ефективної консервативної терапії хворих з ускладненими гострими формами неспецифічних захворювань легень, неадекватна антибактеріальна терапія, недостатнє використання методів місцевої санації гнійно-деструктивних плевро-легеневих порожнин і бронхіального дерева, зміни мікробного спектру бронхіального секрету, вмісту абсцесу і плеврального ексудату, поява полістійкості мікрофлори до антибіотиків.

3. Реабілітаційні наслідки у хворих на ХНЗЛ, які відмовилися від показаного їм хірургічного лікування, є незадовільними, оскільки летальність (в терміни до 5 років) складає 18,0%, клінічне виліковування спостерігається тільки в 4,0% випадків, декомпенсовані функціональні наслідки та стійка втрата працездатності, відповідно в 1,7 і 1,6 рази вище, ніж у оперованих. У хворих на ХНЗЛ, які перенесли оперативні втручання, методи передопераційної підготовки і медичної реабілітації в післяопераційному періоді, що використовуються в Кримському регіоні, не дозволяють попереджувати розвиток стійких функціональних розладів у 7,0% хворих.

4. Використання в оптимальні терміни комплексної (що включає медикаментозну, хірургічну) та етапної (перед-, післяопераційний періоди) реабілітації хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, дозволяє суттєво підвищити ефективність клінічної (зменшення тривалості передопераційної підготовки) реабілітації.

5. Суттєвою частиною патогенезу хронічного абсцесу легені, бронхоектатичної і кістозної хвороби легень є виражені дистрофічні і деструктивні зміни на рівні аерогематичних тканинних структур, депресія лімфоїдної регуляції репаративної регенерації бронхіального епітелію.

6. Вираженість патологічних ультраструктурних змін компонентів аерогематичного бар'єру залежить від тривалості захворювання і віку пацієнта, що підтверджує необхідність оптимізації термінів хірургічного лікування.

7. У хворих з синдромом середньої долі швидке формування незворотних ультраструктурних змін в легеневій тканині, які характеризуються різкими порушеннями транскапілярного газообміну і розвитком альвеолокапілярного блоку, свідчить про неефективність консервативних методів терапії і доцільність хірургічного лікування в ранні терміни.

8. Ендобронхіальне використання мірамістину у хворих на ХНЗЛ потенціює активність моноцитарно-макрофагальної системи легень, а також стимулює тималін-залежну проліферативну активність бронхіального епітелію.

9. Мірамістин знижує мінімальну пригнічуючу концентрацію антибіотиків різних груп у відношенні пневмотропних грампозитивних і грамнегативних бактерій, тим самим підвищує клінічну ефективність поєднаного місцевого використання медикаментозного комплексу мірамістин+ антибіотик у хворих на ХНЗЛ.

10. Використання тренажерного комплексу для тренування дихальної і серцево-судинної систем у хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, в ранньому післяопераційному періоді дозволяє ефективно попередити розвиток гіповентиляційних післяопераційних ускладнень і покращити показники функції зовнішнього дихання і фізичної працездатності.

11. Застосування етапної програми реабілітації хворих на ХНЗЛ, які потребують оперативного лікування, сприяє зниженню випадків стійкої втрати працездатності на 6,1%, тим самим, підвищує ефективність соціально-професійної реабілітації.

12. Розроблена комплексна програма реабілітації хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, дозволяє знизити матеріальні витрати (лікування в стаціонарі, виплата грошової допомоги по тимчасовій і стійкій непрацездатності, витрати національного доходу, пов'язані з хворобою, інвалідністю і передчасною смертю) в 1,3 рази, в порівнянні з оперованими хворими, які не пройшли програмну реабілітацію.

Практичні рекомендації

Для підвишення ефективності медичної реабілітації хворих на ХНЗЛ, яким потрібне хірургічне лікування, рекомендується використовувати комплексну програму, яка включає слідуючі етапи.

На етапі передопераційної підготовки:

- для санації бронхіального дерева застосовується 0,005% розчин мірамістину в поєднанні з антибіотиками, який вводиться ендобронхіально у вигляді інгаляцій, ендотрахеальних вливань, лікувальних бронхоскопій, через прокол трахеї або мікротрахеостому;

- для санації гнійно- деструктивних порожнини легень і лікування абсцесів легені використовується 0,005% розчин мірамістину в поєднанні з антибіотиками, який вводиться в порожнину деструкції шляхом трансторакальної пункції або через мікроіригатор;

- для санації і лікування порожнини емпієми застосовується 0,005% розчин мірамістину в комплексі з антибіотиками, який вводиться в порожнину емпієми пункційним способом, через дренаж або шляхом діалізу плевральної порожнини.

Оптимальними строками застосування оперативного втручання хворим на ХНЗЛ, показаних до хірургічного лікування, є:

- при абсцесі легені - 3 місяця з моменту розвитку абсцедування;

- при локальних формах бронхоектатичної і кістозної хвороби легені - до 2-х років з моменту виявлення;

- при кісті легені - до 1 року після виявлення;

- при синдромі середньої долі - в максимально короткі терміни.

В ранньому післяопераційному періоді (2-3 доба після операції) рекомендується:

- використовувати комплекс тренажерної гімнастики (із застосуванням пристрою для функціональної реабілітації дихальної і серцево-судинної систем) з урахуванням обсягу оперативного втручання та загального стану хворого.

Працевлаштування хворих, оперованих з приводу ХНЗЛ, необхідно проводити згідно алгоритму раціонального працевлаштування, що враховує основні чинники, які впливають на працездатність пацієнтів. Алгоритм передбачає трудові рекомендації трьох видів:

- короткотермінові - до одного року після операції;

- середньої тривалості - до двох років;

- постійні - більше двох років.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Зыскин Л.Ю., Загорулько А.К., Гришин М.Н. Роль электронно-микроскопических исследований в прогнозе послеоперационного периода у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Сб. науч. тр. Крымского медицинского института. - Симферополь, 1991. - С. 204 - 207.

2. Гришин М.Н., Хрипунов А.И., Зайцев Ю.А., Чернышов В.Н., Корчагина Е.О. Результаты использования лазерного излучения в лечении неспецифических заболеваний легких //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та. им. С.И. Георгиевского.- Т.133, Ч.ІІ.- Симферополь, 1997.-С.57-61.

3. Гришин М.Н. Перспективы использования антисептика мирамистина в лечении плевро-легочных заболеваний // Врачебная практика. - 1997. - № 5-6. - С.18 - 21.

4. Гришин М.Н. К вопросу о тактике лечения больных синдромом средней доли //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. им. С.И. Георгиевского.- Т.134, Ч.ІІ.- Симферополь, 1997.-С.115-120.

5. Гришин М.Н. Эффективность реабилитационных мероприятий у больных хронической неспецифической эмпиемой плевры // Таврический медико-биологический вестник. - 1998. - № 3 - 4. - С.30 - 33.

6. Гришин М.Н. Антисептик мирамистин в комплексном лечении неспецифических эндобронхитов // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1998. - № 4. - С. 33 - 36.

7. Гришин М.Н., Тышкевич Л.В. Характеристика микробной флоры у больных хирургическими формами хронических неспецифических заболеваний легких //Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Тр. Крым. респ. НИИ физич. методов лечения и мед. климатологии им. И.С. Сеченова.- Т.9.- Ялта, 1998.- С.3-11.

8. Гришин М.Н. Биохимические аспекты диагностики и лечения неспецифических нагноительных заболеваний легких // Врачебная практика. - 1999. - №1. - С. 19 - 22.

9. Гришин М.Н. Состояние компонентов аэрогематического барьера у больных, оперированных по поводу бронхоэктатической болезни // Врачебная практика. - 1999. - №6. - С. 15 - 18.

10. Гришин М.Н. Комплексное реабилитационное лечение больных нагноившейся кистой легкого // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1999. - №4 (20). - С.59 - 61.

11. Гришин М.Н., Загорулько А.К. Морфофункциональное обоснование тактики лечения нагноившихся кист легкого // Український пульмонологічний журнал. - 1999. - №2. - С. 48 - 50.

12. Гришин М.Н., Загорулько А.К. Морфофункциональные изменения легочной ткани у больных, оперированных по поводу хронического абсцесса легкого // Вісник морфології.-1999. - №5 - 6.- С.156-157.

13. Гришин М.Н., Мешков В.В. Реабилитация больных, оперированных по поводу бронхоэктатической болезни // Клінічна хірургія. - 1999. - №8. - С. 17 - 20.

14. Гришин М.Н., Мешков В.В. Особенности формирования и течения хронического абсцесса легкого // Клінічна хірургія. - 1999. - №10. - С. 22 - 24.

15. Гришин М.М., Мєшков В.В. Реабілітація хворих, прооперованих із приводу синдрому середньої частки // Одеський медичний журнал. - 1999. - №4. - С. 73 - 75.

16. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Килесса В.В. Эффективность использования мирамистина в лечении неспецифической эмпиемы плевры. Клинико-иммунологическое исследование // Імунологія та алергологія. - 1999. - №1-2. - С. 90 - 94.

17. Гришин М.Н., Хлопушин Г.А. Опыт применения тренажерной гимнастики у больных, оперированных на органах грудной полости // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1999. - № 3. - С. 53 - 55.

18. Гришин М.Н., Мешков В.В. Реабилитация больных, оперированных по поводу хронического абсцесса легкого // Вісник морської медицини. - 1999. - №3. - С.102 - 106.

19. Гришин М.Н., Тышкевич Л.В., Аухадиев Н.Н., Кривошеин Ю.С. Пути преодоления лекарственной резистентности у пациентов с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких // Український хіміотерапевтичний журнал. - 1999. - №4. - С. 59 - 62

20. Гришин М.М., Мєшков В.В. Реабілітаційна тактика у хворих, прооперованих з приводу кістозної гіпоплазії легень // Галицький лікарський вісник. - 2000. - № 2. - С. 94 - 97.

21. Гришин М.Н., Прохоров В.И., Овсянников Н.А. Социально-трудовая реабилитация больных, оперированных по поводу хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2000. - №1. - С. 38 - 42.

22.Гришин М.Н., Загорулько А.К. Причины развития хирургических форм бронхоэктатической болезни // Український терапевтичний журнал. - 2000. - № 2. - С. 45 - 48.

23. Гришин М.Н., Мешков В.В., Килеса В.В. Анализ функциональной реабилитации больных, оперированных по поводу хронических неспецифических заболеваний легких // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2000. - №2 (22). - С.52 - 54.

24. Гришин М.Н. Применение антисептика мирамистина в комплексной терапии неспецифических нагноительных заболеваний легких // Пробл. туберкулеза. - 1998. - №1. - С. 40 - 41.

25. А.с. 1507324 СССР, МКИ А 61 В 5/08. Устройство для тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем / М.Н. Гришин, Л.Ю. Зыскин, В.Н. Чернышов, П.Н. Колбасин, В.Г. Шеховцов. (СССР). № 4340422/28-14; Заявлено 08.12.87; Опубл. 15.09.89., Бюл. №34. - 1 с.

26. Пат. № 25138 А Україна. МКИ 6 А61В10/00 Спосіб реабілітування хворих після операцій на легенях / М.М. Гришин, В.М. Чернишов, Д.А. Портнягін, М.І. Тарасов. (Україна). № 960441662; замовл. 30.10.98, опубл. 25.12.98, Промислова власність. - №6. - 1 с.

27. Рішення про видачу патенту на винахід без проведення експертизи по суті. Спосіб лікування ендобронхітів / М.М.Гришин. (Україна) № 99031264, заявл. 09.03.1999, дата прийняття рішення 29.09.99.

28. Гришин М.Н., Зайцев Ю.А., Хрипунов А.И., Чернышов В.Н., Корчагина Е.О., Лисица Н.Я. Хирургия органов дыхания на этапе экономических преобразований //Вопросы клинической медицины: Матер. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 100-летнему юбилею проф. Е.И. Захарова.- Симферополь, 1997.- С.58-60.

29.Гришин М.Н., Козелло Н.А., Чернышов В.Н., Хрипунов А.И., Ивашковский В.А., Тарасов М.И., Гилева Ю.Ю. Корчагина Е.О. Результаты применения антисептика мирамистина при лечении больных неспецифической эмпиемой плевры //Светя другим...: Матер. второй духовно-мед. конф.,посвящ. 120-летию со дня рожд. Святого Луки, проф. Войно-Ясенецкого.-Симферополь, 1997.- С.25-26.

30. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Ивашковский В.А., Чернышов В.Н. Результаты применения антисептика мирамистина в комплексном лечении неспецифических эмпием плевры // Матеріали ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України.- Київ, 1998. - С.165.

31. Гришин М.Н., Мешков В.В., Кривошеин Ю.С., Аухадиев Н.Н. Роль мирамистина в преодолении лекарственной резистентности у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких // 9-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Пульмонология, сборник-резюме, приложение.- М., 1999.- С. 169.

32. Гришин М.Н., Аухадиев Н.Н., Аухадиева А.В. Опыт терапии деструктивных форм неспецифических заболеваний легких // Тез. докл. VI Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. -М., 1999. - С. 287.

33. Гришин М.Н., Сухинина Т.И., Кривошеин Ю.С. Мирамистин в комплексной терапии неспецифических эндобронхитов // Тез. докл. VIІ Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. -М., 2000. - С. 131.

34. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Ивашковский В.А.,Чернышов В.Н., Богослов Г.В., Клименкова Г.В., Тарасов М.И., Корчагина Е.О. Использование мирамистина в комплексном лечении больных деструктивными формами туберкулеза и неспецифических нагноительных заболеваний легких: Методические рекомендации. - Симферополь, 1998. - 7 с.

35. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Зайцев Ю.А., Килеса В.В., Мешков В.В., Колесник А.В., Охота Е.А., Беловецкий А.П., Пшено А.А. Использование мирамистина в комплексном лечении больных с неспецифическими и туберкулезными эндобронхитами: Методические рекомендации. - Симферополь, 1998. - 7 с.

36. Гришин М.Н., Использование мирамистина в комплексном лечении нагноительных заболеваний плевральной полости: Методические рекомендации. - Симферополь, 1998. - 7 с.