Организация медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий ЧС техногенного характера

Зараженная одежда на пунктах санитарной обработки собирается (при необходимости) для последующей дегазации или уничтожения.

В целях ликвидации последствий аварии проводится дегазация территории, сооружений, оборудования, техники и других объектов внешней среды.

Возвращение населения в зону заражения допускается после проведения контроля зараженности.

Продукты питания, пищевое сырье и фураж, оказавшиеся в зоне заражения, подвергаются проверке на зараженность, после чего принимается решение об их дегазации или уничтожении.

Запасы воды и источники водоснабжения также проверяются на зараженность.

Одним из основных направлений при оказании медицинской помощи пораженным АОХВ является фармакологическая терапия. Характер поражения людей АОХВ таков, что медицинская помощь пораженным должна быть оказана в наиболее краткие сроки и в полном объеме, что обусловливает необходимость постоянной и максимально полной обеспеченности формирований и учреждений СМК соответствующим ассортиментом лекарственных средств.

В настоящее время разработаны и внедряются в практическую деятельность «Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях» согласно первоочередному списку АОХВ, принятого службой медицины катастроф Минздравсоцразвития России.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

Медицинские мероприятия. Комплекс медицинских мероприятий при интоксикациях разной природы применим и для пораженных АОХВ.

1) медицинская помощь пораженных АОХВ включает:

2) прекращение дальнейшего поступления яда;

3) использование специфических противоядий (антидотов);

4) симптоматическое лечение;

5) ускорение выведения яда из организма;

6) восстановление и поддержание дыхания и кровообращения.

Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи работниками объекта народного хозяйства и населением, а также личным составом спасательных формирований, персоналом санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинских формирований, вводимых в очаг.

В очаге первая помощь включает следующие мероприятия:

· использование табельных и подручных СИЗ органов дыхания (противогазы, газопылезащитные респираторы, ватно-марлевые повязки, полотенца, платки, элементы одежды и т.д.);

· частичная санитарная обработка;

· введение антидотов;

· проведение эвакуации (выход) пораженных, при действии АОХВ удушающего действия (вынос, вывоз) за пределы очага;

· защита от действия психотравмирующих и климатических факторов.

Вне очага проводят:

· повторную частичную санитарную обработку: промывание глаз проточной водой; обмывание кожи водой с мылом или 2 % раствором гидрокарбоната натрия; полоскание рта и носоглотки;

· при подозрении на попадание АОХВ в желудок обильное питье с последующим беззондовым промыванием желудка, применение сорбентов;

· обработку (дегазацию) одежды для устранения десорбции АОХВ;

· при необходимости - повторное введение антидотов;

· в случае рефлекторной остановки дыхания - искусственную вентиляцию легких;

· симптоматическую терапию.

Доврачебная помощь, дополняя мероприятия первой помощи, направлена, прежде всего, на устранение угрожающих жизни расстройств (асфиксии, судорог, коллапса) и включает в себя:

· повторное введение антидота (при необходимости);

· дополнительную обработку открытых участков кожи и прилегающей к ним одежды водой, или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, или растворами сильных окислителей (перманганата калия, хлорамина);

· беззондовое промывание желудка; при подозрении на пероральное поступление АОХВ - с назначением сорбента внутрь;

· ингаляцию кислорода в течение 5-10 мин при явлениях гипоксии;

· при резком нарушении или остановке дыхания проведение искусственной вентиляции легких с помощью ручных и полуавтоматических аппаратов (ДП-10, Пневмат);

· симптоматическую терапию.

Вблизи границы зоны загрязнения в незагрязненном районе организуются места сбора пораженных, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи и других формирований оказывается медицинская помощь по жизненным показаниям.

Первая врачебная помощь направлена, прежде всего, на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации.

При оказании первой врачебной помощи в процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы пораженных:

1) нуждающиеся в специальной обработке;

2) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи: пораженные, у которых выявлены судорожный и бронхо-спастический синдромы, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, находящиеся в коматозном состоянии, при пероральном поступлении в организм АОХВ с зараженной пищей или водой;

3) пораженные с умеренными проявлениями интоксикации (первая врачебная помощь которым может быть отсрочена или оказана на следующем этапе медицинской эвакуации);

4) пораженные с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими трудоспособности или купированными введением антидотов в порядке оказания им первой или доврачебной помощи, - подлежат наблюдению на этапах медицинской эвакуации.

Пораженные, поступившие на этап первой врачебной помощи из очага поражения АОХВ, должны (при необходимости) пройти частичную санитарную обработку: ходячие (легкопораженные) - самостоятельно (под наблюдением санитарного инструктора), носилочные (средней степени тяжести и тяжелопораженные) - при помощи санитаров, работающих на площадке санитарной обработки. У тяжелопораженных частичная санитарная обработка завершается сменой одежды и снятием противогаза (по возможности).

Первая врачебная помощь включает мероприятия, которые могут быть разделены на две группы: неотложные и отсроченные.

При массовом поступлении пораженных и в сложных условиях обстановки объем первой врачебной помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий, к которым относятся:

· антидотная терапия;

· при пероральных отравлениях - зондовое промывание желудка 0,02 % раствором калия перманганата и введение через зонд адсорбента (25 г активированного угля на 100 г воды);

· при острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, проведение оксигенотерапии кислородно-воздушными смесями, введение дыхательных аналептиков, а при их недостаточной эффективности - искусственная вентиляция легких;

· при явлениях острой сосудистой недостаточности - введение аналептиков (1-2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно);

· при рецидивах судорог и психомоторном возбуждении - введение внутримышечно 1 мл 3 % раствора феназепама;

· купирование болевого синдрома.

Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи включают профилактическое введение антибиотиков (при необходимости) и введение седативных, антигистаминных препаратов и других симптоматических средств.

Тяжелопораженных АОХВ нервно-паралитического и удушающего действия после оказания первой врачебной помощи ввиду возможного рецидива интоксикации эвакуируют в первую очередь в положении лежа и в сопровождении медицинского работника.

Закрепленная за ХОО больница (вне загрязненной зоны) должна быть специально подготовлена к работе по массовому приему и лечению пораженных со свойственной для данного объекта экзогенной интоксикацией.

При наличии в окружающей среде стойких или неизвестных АОХВ все пораженные считаются загрязненными, а защитные мероприятия должны быть полными.

В процессе работы ЛПУ необходимо периодически проводить токсико-гигиенический контроль воздуха помещений и оценивать качество специальной обработки.

При поступлении в ЛПУ пораженных нестойкими АОХВ отделение специальной обработки не развертывается и специальная обработка не проводится.

Исходя из прогнозных оценок потенциальных аварий, при необходимости предусматриваются меры по защите больных и персонала ЛПУ, а в исключительных случаях - и их эвакуация (предварительно определяются маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развертывания на конечном этапе эвакуации).

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженным АОХВ оказывается в госпитальных медицинских учреждениях, откуда, как правило, дальнейшей эвакуации они не подлежат. Лечение осуществляется до выздоровления, там же решаются вопросы реабилитации и экспертизы.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в целях устранения тяжелых, угрожающих жизни расстройств у пораженных АОХВ, борьбы с осложнениями и создания благоприятных условий для последующего лечения пораженных. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при необходимости проводят полную санитарную обработку.

При проведении медицинской сортировки среди пораженных выделяют потоки:

1) нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи (при наличии тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации), которых после оказания помощи в приемно-сортировочном отделении распределяют на группы:

· временно нетранспортабельных (кома, коллапс, судорожный синдром), которых направляют в терапевтическое отделение;

· требующих дыхательной реанимации, которых направляют в отделение реанимации;

· требующих изоляции (психомоторное возбуждение), которых направляют в психоизолятор;

2) нуждающихся в специализированном лечении - на эвакуацию в специализированные стационары (при поражении фосфороргаиическими веществами - первая очередь эвакуации в положении лежа санитарным транспортом);

3) пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена (при наличии умеренных проявлений интоксикации, после купирования тяжелых нарушений на предыдущих этапах эвакуации) и оказана во вторую очередь или на следующем этапе, куда они доставляются во вторую очередь санитарным транспортом;

4) легкопораженных, которых оставляют на этапе медицинской эвакуации до полного излечения или направляют под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства;

5) практически здоровых людей, не имеющих признаков отравления химическими веществами;

6) агонирующих (пораженных АОХВ, имеющих одновременно тяжелые, несовместимые с жизнью ранения или обширные ожоги), которых оставляют в госпитальном отделении, а для облегчения страданий проводят симптоматическую терапию.

Квалифицированная медицинская помощь также включает в себя две группы мероприятий: неотложные и отсроченные.

После оказания квалифицированной медицинской помощи проводится эвакуация по назначению. Все пораженные тяжелой и средней степени подлежат лечению в специализированных ЛПУ. Для лечения на этапе квалифицированной помощи остаются легкопораженные.

Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных отделениях ЛПУ (госпиталей), предназначенных для лечения пораженных химическими веществами. В них окончательно устраняются основные проявления интоксикации. Осуществляется диагностика осложнений, устанавливается окончательный диагноз; устраняются системные изменения, осложнения и последствия поражений; проводится восстановление трудоспособности; решаются экспертные вопросы.

На этапе специализированной медицинской помощи предусматривается использование надежных способов контроля состояния важнейших функций организма и эффективности проводимого лечения. Это позволяет проводить лечение в максимально полном объеме в соответствии с динамикой заболевания, оперативно меняя тактику терапии в зависимости от состояния организма, показателей функционирования жизненно важных систем в каждый конкретный момент времени.

В период выздоровления применяются методы восстановительного лечения (физиотерапевтические, лечебная физкультура, трудотерапия и др.), осуществляемые как в специализированных ЛПУ, так и в специальных центрах реабилитации.

При оказании помощи пораженным следует учитывать тот факт, что при комбинации поражений (АОХВ, термического поражения, ранения) развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Синдром взаимного отягощения или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинации поражений с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинаций. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое и длительное течение поражений.

Наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях обязательно проводятся санитарно-гигиенические мероприятия. При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений должны быть предусмотрены возможности проведения работ по определению степени загрязнения объектов окружающей среды химическими веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных, на основе которой формулируются рекомендации по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятий и учреждений (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно предусматриваются меры по проведению общесанитарных и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС.

Следует учитывать, что при любой ЧС (землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на ХОО с выбросом АОХВ. Меры по сокращению или исключению контакта с токсичным веществом (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно-опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия) могут существенно снизить количество потерь и тяжесть поражений, а иногда и предотвратить

авария чрезвычайный медицинский взрыв

2. Организация медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации радиационных аварий

2.1 Медико-тактическая характеристика радиационных аварий

Расширяющееся внедрение источников ионизирующих излучений в промышленность, медицину и научные исследования, наличие На вооружении армии ядерного оружия, а также работа человека в космическом пространстве увеличивают количество людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.

В Российской Федерации в настоящее время функционирует порядка 400 стационарных радиационно-опасных объектов (атомные электростанции, заводы по переработке ядерного топлива, хранилища радиоактивных отходов, ядерные Объекты Министерства обороны России и др.). Не исключена возможность транспортных радиационных аварий (в том числе с ядерным оружием), локальных аварий, связанных с хищением и утерей различных приборов, работающих на основе радионуклидных источников, а также в результате использования радиоактивных веществ в диверсионных целях.

Радиационная авария - событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий, произошедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

Различают очаг аварии и зоны радиоактивного загрязнения местности.

· Очаг аварии - территория разброса конструкционных материалов аварийных объектов и действия б-, в- и г-излучений.

· Зона радиоактивного загрязнения - местность, на которой произошло выпадение радиоактивных веществ.

Типы радиационных аварий определяются используемыми в народном хозяйстве источниками ионизирующего излучения. Их можно условно разделить на следующие группы: ядерные, радиоизотопные и создающие ионизирующее излучение за счет ускорения (замедления) заряженных частиц в электромагнитном поле (электрофизические).

На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса возможны следующие факторы радиационного воздействия на население:

· внешнее облучение от радиоактивного облака и радиоактивно загрязненных поверхностей: земли, зданий, сооружений и др.;

· внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных веществ и потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды;

· контактное облучение за счет загрязнения радиоактивными веществами кожных покровов.

Аварийная ситуация в хранилищах радиоактивных отходов представляет большую опасность, так как способна привести к длительному радиоактивному загрязнению обширных территорий высокотоксичными радионуклидами и вызвать необходимость широкомасштабного вмешательства.

Авария при глубинном захоронении жидких радиоактивных отходов в подземные горизонты возможна при внезапном разрушении оголовка скважины, находящейся под давлением.

При аварии на радиохимическом производстве радионуклидный состав и величина аварийного выброса (сброса) существенно зависят от технологического участка процесса и участка радиохимического производства.

Аварии с радионуклидными источниками связаны с их использованием в промышленности, газо- и нефтедобыче, строительстве, исследовательских и медицинских учреждениях. Особенность аварии с радиоактивным источником - сложность установления факта аварии. К сожалению, часто наличие подобной аварии устанавливают после регистрации тяжелого радиационного поражения.

Также возможны аварии при перевозке радиоактивных материалов.

По границам распространения радиоактивных веществ и возможным последствиям радиационные аварии подразделяют на локальные, местные, общие.

· Локальная авария - авария с выходом радиоактивных продуктов или ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, технологических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в дозах, превышающих допустимые.

· Местная авария - авария с выходом радиоактивных продуктов в пределах санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала в дозах, превышающих допустимые.

· Общая авария - авария с выходом радиоактивных продуктов за границу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение населения и загрязнение окружающей среды выше установленных норм.

Аварии могут происходить без разрушения и с разрушением ядерного реактора.

Существует три временные фазы аварии: ранняя, промежуточная и поздняя (восстановительная).

· Ранняя фаза - период от начала аварии до момента прекращения выброса радиоактивных веществ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, масштаба аварии и метеорологических условий может составлять от нескольких часов до нескольких суток.

· Промежуточная фаза аварии начинается с момента завершения формирования радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер защиты населения, проведения необходимого объема санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. В зависимости от характера и масштаба аварии длительность промежуточной фазы может; составлять от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения аварии.

· Поздняя (восстановительная) фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выполнения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоактивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения на загрязненной территории и переходом к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной для условий «контролируемого облучения». На поздней фазе источники и пути внешнего и внутреннего облучения те же, что и на промежуточной фазе.

Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку.

Радиационная обстановка - совокупность условий, возникающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водоисточников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-спасательные работы и жизнедеятельность населения.

Выявление наземной радиационной обстановки предусматривает определение масштабов и степени радиоактивного загрязнения местности и приземного слоя атмосферы.

Оценку наземной радиационной обстановки осуществляют с целью определения степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц, занятых в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, и на население.

Метод оценки радиационной обстановки по данным радиационной разведки используют после аварии на радиационно-опасном объекте. Он основан на выявлении реальной (фактической) обстановки путем измерения степени ионизирующего излучения и радиоактивного загрязнения местности и объектов.

В выводах, которые формулируют силами РСЧС в результате оценки радиационной обстановки для службы медицины катастроф, должны быть указаны следующие факты:

· количество людей, пострадавших от ионизирующего излучения, и необходимые силы и средства здравоохранения;

· наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава формирований службы медицины катастроф;

· дополнительные меры защиты различных контингентов людей.

Основные направления предотвращения и снижения потерь и ущерба при радиационных авариях таковы:

· размещение радиационно-опасных объектов с учетом возможных последствий аварии;

· специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактивных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;

· меры по защите персонала и населения.

Дозы ионизирующего излучения, не приводящие к острым радиационным поражениям, снижению трудоспособности, не отягощающие сопутствующих болезней, следующие:

· однократная (разовая) - 50 рад (0,5 Гр);

· многократные: месячная - 100 рад (1 Гр), годовая - 300 рад (3 Гр).

Отличительная особенность структуры поражений, возникающих при радиационных авариях, - их многообразие, что связано с большим количеством вариантов складывающихся радиационных ситуаций.

Структура радиационных аварийных поражений представлена следующими основными формами заболеваний:

· острой лучевой болезнью от сочетанного внешнего г-, в-излучения (г-нейтронного) и внутреннего облучения;

· острой лучевой болезнью от крайне неравномерного воздействия г-излучения;

· местными радиационными поражениями (г, в);

· лучевыми реакциями;

· лучевой болезнью от внутреннего облучения;

· хронической лучевой болезнью от сочетанного облучения.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Современная классификация острой лучевой болезни основана на твердо установленной в эксперименте и клинике зависимости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.

· Легкая (I) степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначительно и протекает быстро. Возможны тошнота и однократная рвота. Длительность первичной реакции не превышает 1 дня и ограничивается обычно несколькими часами.

· Средняя (II) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчетливо. Первичная реакция длится до 1 сут. Возникают тошнота и 2-кратная или 3-кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела.

· Тяжелая (III) степень. Бурная первичная реакция до 2 сут, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела, головная боль.

· Крайне тяжелая (IV) степень. Первичная реакция протекает бурно продолжается 3-4 сут, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии. Возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс.

В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсическую, кишечную и костно-мозговую формы ОЛБ.

· Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебральная форма острейшей лучевой болезни. В ее патогенезе ведущая роль принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.

· Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой; лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемнения сознания с развитием сопора и комы пораженные гибнут на 4-8-е сутки.

· Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведет к развитию лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й нед или в начале 3-й.

· Костно-мозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костно-мозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощенной дозы различается по степени тяжести. При облучении в дозе до 250 рад могут погибнуть 25 % облученных (без лечения), в дозе 400 рад - до 50 % облученных, дозу облучения 600 рад и более считают абсолютно смертельной.

Хроническая лучевая болезнь - общее заболевание организма, возникающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ионизирующего излучения (превышающих безопасные).

Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно выделяют хроническую лучевую болезнь легкой (I), средней (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) степени. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излучения диагностируют редко. Ее развитие более вероятно при случайной инкорпорации долгоживущих радиоактивных веществ.

2.2 Организация оказания медицинской помощи при ликвидации последствий радиационных аварий

Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечен следующими факторами:

· своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;

· способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагностику радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;

· своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных радиологических бригад гигиенического и терапевтического профилей;

· наличием четкого плана эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар;

· готовностью специализированного радиологического стационара к приему и лечению пострадавших;

· готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медико-санитарному обеспечению населения.

Основные силы и средства, способные в настоящее время решать вопросы по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий, представлены медицинскими учреждениями и формированиями Минздравсоцразвития, МВД, МПС, Минобороны, МЧС России и др. В Минздраве России:

· медицинскими учреждениями Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (ФУ «Медбиоэкстрем»);

· центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора на федеральном, региональном и территориальном уровнях;

· Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»);

· научно-исследовательскими институтами и учреждениями Минздравсоцразвития России и РАМН.

Аварии, не связанные со стационарными радиационно-опасными объектами, как правило, имеют лишь локальный или местный масштаб. Для ликвидации медико-санитарных потерь при таких авариях необходимо участие сил и средств территориального центра медицины катастроф, сил и средств территориальных медицинских учреждений, а также ВЦМК «Защита».

При организации медико-санитарного обеспечения при радиационной аварии проводятся следующие мероприятия:

- оказание доврачебной и первой врачебной медицинской помощи пораженным;

- квалифицированное и специализированное лечение пораженных в специализированных лечебных учреждениях;

- амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.

Сразу же после возникновения аварии доврачебную и первую врачебную помощь пораженным оказывают в очаге поражения медицинский персонал аварийного объекта и прибывающие уже в первые 1-2 ч бригады скорой медицинской помощи медсанчасти. Основные задачи на этом периоде - вывод (вывоз) пораженных из зоны аварии, проведение необходимой специальной обработки, размещение в зависимости от условий в медико-санитарной части или других помещениях и оказание первой врачебной помощи.

Первый этап медицинской помощи включает медицинскую сортировку санитарную обработку, первую врачебную помощь и подготовку к эвакуации. Для выполнения первого этапа необходимы; сортировочный пост, отделение санитарной обработки, сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога и эвакуационное отделение.

На 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, нужны две-три бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 ч.

Важный раздел организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий аварии - медицинское наблюдение за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности. К этой категории относят следующих лиц:

· призванных для ликвидации аварии на втором (промежуточном) и третьем (восстановительном) этапах ее развития - ликвидаторов;

· население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или завершения эффективной дезактивации района проживания.

Через период от 10 мин до 2 ч после облучения большинство пораженных, получивших облучение в дозе более 1 Гр, будут нуждаться в мероприятиях по купированию первичной реакции ОЛБ. Эти мероприятия целесообразно проводить во врачебных медицинских учреждениях (подразделениях).

При небольшом количестве пораженных все они подлежат эвакуации в ближайшие после аварии сроки в специализированные (радиологические) лечебные учреждения для диагностики и последующего стационарного лечения.

При значительном количестве пораженных действует следующая схема:

· лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облучение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении, это же относится и к получившим легкие местные поражения (доза местного облучения до 12 Гр);

· лица, получившие облучение в дозе более 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные лечебные учреждения не позднее исхода первых суток после облучения;

· в специализированных лечебных учреждениях при большом количестве поступивших пораженных с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ пострадавшие могут получать лишь симптоматическое лечение.

Основные медицинские мероприятия. Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д.

Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение.

Симптомы первичной реакции могут быть разделены на четыре основные группы:

1) диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);

2) нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);

3) нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер- и гипотензии);

4) проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых оболочек и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном облучении).

Из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 ч и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых оболочек. К концу периода разгара доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для развития даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при оценке состояния и формировании прогноза). Остальные симптомы отражают общий статус больного и для целей сортировки малопригодны; их необходимо учитывать лишь в совокупности с другими проявлениями.

Ввиду того что в зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных, включая медико-санитарные части, и территориальных ЛПУ (центральные районные и областные больницы), мероприятия лечебно-эвакуационного обеспечения должны проводиться и в этих ЛПУ.

Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений, для чего необходимо четкое и быстрое взаимодействие многих организаций и структур власти.

Основные лечебно-диагностические мероприятия в случаях равномерного внешнего облучения проводятся в максимально короткие сроки.

Основные лечебно-диагностические мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм на месте аварии (в виде само- и взаимопомощи) включают:

1) срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

2) наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

3) срочное последовательное снятие загрязненной одежды;

4) полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;

5) полоскание рта, носа, промывание глаз.

В условиях медицинского стационара (медико-санитарной части) эти мероприятия включают:

1) сбор первых порций мочи и кала за 1-е сутки от момента поступления в организм радионуклидов, их анализ, включая пробу крови, особенно в случае контакта с равномерно-распределяющимися радионуклидами (Ро-210);

2) измерение на спектрометрах излучения человека активности радионуклидов, попавших в организм (по г-излучению);

3) контроль полноты санитарной обработки кожи; при показаниях дальнейшее проведение деконтаминации ран (включая местное и системное назначение этиотропных средств);

4) определение показаний к срочному оперативному вмешательству;

5) эвакуация пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в специализированное медицинское учреждение, где будет осуществлен полный объем лечебно-профилактических мероприятий.

Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре медико-санитарной части после получения информации о числе пораженных, вовлеченных в аварию, характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.

При сравнительно небольшой радиационной аварии и, соответственно, при малых санитарных потерях (1-10 чел.) целесообразна быстрая доставка всех пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные ЛПУ.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в специализированный стационар:

· пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;

· пораженные с умеренной и среднетяжелой первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

Вместе с пораженным в специализированную Клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.

Специализированная клиника (стационар) решает свой круг задач и, прежде всего, оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения. Кроме того, осуществляется лечение больных по оптимальным схемам разных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений. Продолжается декорпорация радионуклидов.

В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка (зондовое), назначаются рвотные средства (0,5 мл 1 % раствора апоморфина подкожно), солевые слабительные (сернокислая магнезия и натрий). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяют очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используют средства специфического и неспецифического действия: препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.

Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцин (1 г на Ѕ стакана воды) используется для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (25 г адсобара на Ѕ стакана воды). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (15 : 200), полисурьмин (4 : 200), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза).

Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,125 г), сайодин (0,5 г) или тиреостатики: мерказолил - 0,01 г, метилтиоурацил - 0,25 г, перхлорат калия - 0,2 г. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (в области внутренней поверхности предплечий, межпальцевых промежутков и на кожу за ушными раковинами).

При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть этих веществ поступает в кишечник. Дополнительно обильно промывают носоглотку, полость рта, назначают отхаркивающие средства с муколитиками и бронхолитиками.

В последнее время для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широко применяются комплексообразующие препараты (на основе ЭДТА и др.). Используются также разные методы стимуляции естественных Процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами - аналогами поступивших в организм радионуклидов.

3. Медико-санитарное обеспечение население при чрезвычайных ситуациях транспортного и дорожно-транспортного характера

3.1 Медико-тактическая характеристика транспортных и дорожно-транспортных ЧС

Транспортный травматизм стал серьезной социальной и медицинской проблемой для большинства развитых стран современного мира. Миллионы раненых и погибших, высокий процент инвалидизации, астрономические показатели материальных потерь - все это является причиной особой озабоченности мирового сообщества. На дорогах мира ежегодно гибнет около 300 тыс. чел. и почти 8 млн получают травмы.

Из всех ЧС различные транспортные и дорожно-транспортные аварии и катастрофы занимают ведущее место как по частоте, так и по числу пораженных и погибших. По данным штаба ВСМК, в Российской Федерации среди зарегистрированных антропогенных и природных ЧС, в которых пострадало 3 и более человек, на долю транспортных приходилось 68,1 %. Хотя при транспортных происшествиях санитарные потери составили лишь 19,3 %, количество погибших достигает 54,8 % от их общего числа. Последнее обстоятельство указывает на значительную тяжесть повреждений, получаемых в этих ЧС. Из всех транспортных происшествий дорожно-транспортные составили 94,2 %, происшествия на водном транспорте - 3,9, на авиационном 1,4, на железнодорожном - 0,5 %.

Максимальные потери населения регистрируются при авариях на автомобильных дорогах, их удельный вес в общей численности пострадавших в 2010 году в РФ составило 83 %. Ежегодно в мире погибают более 300000 человек и около 8 млн получают ранения и увечья.

Под дорожно-транспортным происшествием (ДТП) понимается событие, возникшее в процессе движения по дороге транспортного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди, повреждены транспортные средства, груз, сооружения.

Основные виды ДТП - наезд на пешеходов, столкновение и опрокидывание транспортных средств.

Повреждения при ДТП могут быть самыми различными. При одном и том же виде происшествия пострадавшие получают разные повреждения, а сходные травмы возникают при различных ДТП, но с резкой частотой.

Сравнение видов повреждений указывает на то, что почти все пострадавшие, погибшие в ДТП, имеют ушибы, ссадины, кровоподтеки различных локализаций, большинство (87 %) - переломы раз личной локализации, а более 42 % - разрывы внутренних органов и раны.

Повреждения отдельных анатомо-функциональных областей у пострадавших в ДТП регистрируют со следующей частотой: голова 91,5 %, шея - 2,5 %, грудная клетка - 41,5 %, живот - 20,6 %, таз 26,67 %, верхние конечности - 22,4 %, нижние конечности 56,9 %.

Таким образом, большинство повреждений, полученных при ДТП, - сочетанные черепно-мозговые травмы.

При сочетанных травмах таза повреждения черепа регистрируют у 84,0 % пострадавших, нижних конечностей - у 36,0 %, живота 32,4 %, верхних конечностей - у 16,0 %. При сочетанных травмах верхних конечностей повреждения головы диагностируют у 88,1% пострадавших, шеи - у 21 %, грудной клетки - у 29,5 %, нижних конечностей - у 51,8 %. Частота травм живота и таза оказалась значительно большей у пешеходов - 18,3 и 25,0 %, чем у других участников ДТП - 2,3 и 10,1 % соответственно.

Выделяют четыре основных механизма возникновения повреждений: от прямого удара транспортным средством от общего сотрясения человека вследствие удара, от прижатия тела к дорожному покрытию или неподвижному предмету и от трения различных поверхностей тела человека о части автомобиля или покрытия дороги.

Катастрофы на железнодорожном транспорте могут возникать при действии внешних поражающих факторов (в зонах стихийных бедствий, техногенных катастроф, взрывов, террористических актов и т. п.), а также в результате нарушения требований технической эксплуатации, несвоевременного и некачественного технического обслуживания путевого хозяйства, нарушений отправителями требований безопасности к транспортировке грузов, особенно взрывчатых и легковоспламеняющихся. Крушения с тяжелыми последствиями возникают при столкновении поездов, сходе поездов с путепроводов, возникновении пожаров и взрывов в вагонах подвижного состава. Особую опасность представляют аварийные ситуации при перевозках радиоактивных веществ и АОХВ. Весьма сложной может оказаться обстановка в результате аварии на железнодорожной станции (примыкание городской застройки, скопление большого количества людей, сосредоточение большого количества вагонов, в том числе с огнеопасными, взрывоопасными и ядовитыми веществами).

На долю раненых из числа пострадавших при железнодорожном происшествии приходится почти 50 %. Основное место в структуре санитарных потерь занимают механические травмы - до 90 %. Особенность механических повреждений при столкновении и сходах подвижного состава - преимущественно ушибленные раны, закрытые переломы конечностей и закрытые черепно-мозговые травмы (до 50 %).

Наряду с этим более чем в 60 % случаев отмечают множественные и сочетанные травмы и случаи травм с синдромом длительного сдавления, возникающим при невозможности быстрого высвобождения пораженных из деформированных конструкций вагонов и локомотивов. Эти особенности железнодорожных травм наиболее четко проявляются при крупномасштабных катастрофах.

При оказании медицинской помощи пораженным в железнодорожных катастрофах необходимо учитывать особенности очага поражения.

Врачебно-санитарные службы на железных дорогах разработали классификацию ЧС по медицинским и экологическим последствиям. Согласно этой классификации их подразделяют по виду подвижного состава на катастрофы с пассажирскими, грузовыми и одновременно пассажирскими и грузовыми поездами. По техническим последствиям их разделяют на крушения, аварии, особые случаи брака в работе.

По характеру происшествия катастрофы делят на столкновения, сходы, пожары, комбинированные катастрофы.

Отличительная особенность механических повреждений при столкновениях и сходах с железнодорожного полотна подвижного состава - преимущественно ушибленные раны мягких тканей, закрытые переломы костей и закрытые черепно-мозговые травмы с тяжелыми сотрясениями головного мозга (до 50 % случаев). Отмечают также высокий удельный вес множественных и сочетанных травм (более 60 % случаев), а также травм с синдромом длительного сдавления при невозможности быстрого высвобождения пораженных из-под деформированных конструкций вагонов и локомотивов. При этом до 20 % пораженных нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи.

Вместе с тем, как показывает опыт ликвидации последствий железнодорожных аварий, с большой вероятностью можно считать, что легко пораженные составят 35-40 %, лица с повреждениями средней и тяжелой степени - 20-25 %, с крайне тяжелыми поражениями - 20 %, с терминальными поражениями - 20 %.

При катастрофах на железнодорожном транспорте могут возникать не только механические, но и чисто ожоговые травмы, а также комбинированные (механическая + термическая травма). Таким примером может служить железнодорожная катастрофа в Башкирии. Она произошла в июне 1989 г. в 100 км от Уфы, когда вследствие утечки газа из газопровода, проходившего около железнодорожного пути, произошел взрыв гигантской силы, в зоне которого оказалось два пассажирских поезда. В итоге этой трагедии пострадали 1224 человека, из них с легкой степенью поражения оказалось 3,0 %, со средней степенью - 16,4 %, с тяжелой - 61,6 %, с крайне тяжелой - 19,0 %. Отличительной особенностью катастрофы было доминирование термических поражений - 97,4 %, а 95,0 % пассажиров имели ожоги открытых частей тела II-III степени. Ожоги кожи в сочетании с ожогами дыхательных путей были диагностированы у 33 % пораженных. Комбинированные травмы были выявлены у 10,0 %, и лишь 2,6 % пострадавших имели различные виды травматических повреждений без ожогов. У каждого пятого обожженного травма по обширности и глубине термических повреждений была не совместима с жизнью.

Авиационное происшествие - событие, связанное с эксплуатацией воздушного судна, произошедшее в период нахождения на его борту пассажиров или членов экипажа, вызвавшее травмы людей или не причинившее им телесных повреждений, а также повлекшее за собой повреждение или разрушение воздушного судна.

Авиационные происшествия могут быть летными и наземными. В зависимости от последствий для пассажиров, экипажа и воздушного судна летные и наземные авиационные происшествия подразделяют на поломки, аварии и катастрофы.

· Поломка - авиационное происшествие, за которым не последовала гибель членов экипажа и пассажиров, приведшее к повреждению воздушного судна, ремонт которого возможен и экономически целесообразен.

· Авария - авиационное происшествие, не повлекшее за собой гибель членов экипажа и пассажиров, однако приведшее к полному разрушению или тяжелому повреждению воздушного судна, в результате которого восстановление его технически невозможно и экономически нецелесообразно.

· Катастрофа - авиационное происшествие, повлекшее гибель членов экипажа или пассажиров при разрушении или повреждении воздушного судна, а также смерть людей от полученных ранений, наступившую в течение 30 сут с момента происшествия.

Причинами чрезвычайных ситуаций на воде становятся морская стихия, поломка техники и ошибочные действия человека.

Достаточно отметить, что в результате морских катастроф ежегодно в мире погибают около 200 тыс. человек, из них 50 тыс. - непосредственно в воде после кораблекрушения, а 50 тыс. - на спасательных средствах в условиях, не являющихся на самом деле чрезвычайными. Остальные гибнут вместе с потерпевшими бедствие судами и кораблями.

В качестве примеров массовой гибели людей можно привести следующие ЧС на водном транспорте.

· В 1954 г. у берегов Японии затонул японский паром «Тойя мару», погибли 1172 пассажира.

· В 1986 г. при столкновении сухогруза «Петр Васев» с пассажирским лайнером «Адмирал Нахимов» около Новороссийска погибли 423 пассажира.

· В 1987 г. у берегов Бельгии опрокинулся и затонул британский паром «Геральд оф Фри Эитерпрайз», погибли 209 человек, пропали без вести 164, спасены 349 пассажиров.

· В 1994 г. в Балтийском море затонул паром «Эстония», вследствие чего погибли более 1000 человек.

Осуществление организации помощи терпящим бедствие морским судам отличается сложностью розыска пораженных на воде и в воде, а также оказания им медицинской помощи.

Также возникают промышленно-транспортные катастрофы с Массовыми санитарными и колоссальными материальными потерями.

· В 1917 г. в порту Галифакс (Канада) пароход «Монблан» столкнулся с пароходом «Имо». Вследствие этого столкновения «Монблан» взорвался, так как в его трюмах было 200 т тринитротолуола, 2300 т пикриновой кислоты, 35 т бензола, 10 т порохового хлопка. В результате трагедии погибли 1963 человек, более 2000 пропали без вести, город был практически уничтожен, 25 тыс. жителей остались без крова. Это был самый мощный взрыв в истории человечества до момента создания атомной бомбы.

· В 1942 г. на рейде Бомбея взорвалось английское грузовое судно «Форт-Стайкип» с 300 т тринитротолуола и 1395 т боеприпасов на борту. В результате возникших двух гигантских волн было разбито и повреждено 50 крупных судов, загорелось 12 судов, погибли 1500 и ранены более 3000 человек; практически сметены порт и часть города.

Чрезвычайная ситуация на воде характеризуется следующими особенностями:

· изолированностью людей, в том числе и пораженных;

· относительным недостатком сил и средств медицинской и психологической помощи;

· возможностью возникновения паники среди терпящих бедствие людей.

При этом возможными видами поражений могут быть механические травмы, термические ожоги, острые химические отравления, переохлаждения в воде и утопления. Обычно последствия катастроф оценивают по количеству погибших, раненых и больных. Однако в число пострадавших входят также люди, перенесшие тяжелую психическую травму.

Перечисленные виды патологии определяют соответственные методы лечения и медико-психологической коррекции нарушений функционального и психического состояния пораженных.