Расследование несчастных случаев на производстве

_________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7. ______________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Органы государственного надзора и контроля г. Иркутска

1. Государственная инспекция труда в Иркутской области

Адрес: 664011, г. Иркутск, ул. Софьи Перовской, 30

Телефон: 20-54-24, 20-54-24

e-mail: giti@irnet.ru

2. Управление Иркутского округа ГОСГОРТЕХНАДЗОРА

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Дзержинского, 1

Телефон: 24-37-71, 24-37-65, Ф. 24-36-92

e-mail: ggtn@irk.ru

3. Центр госсанэпиднадзора г. Иркутска

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 8

Телефон: 24-34-81, 24-39-87, 33-58-39, 24-33-67

4. Управление государственного энергетического надзора по Иркутской

области и Усть-Ордынскому БАО

Адрес: г. Иркутск ул. Гагарина, 38

Телефон: 218-655, 218-631, 218-630, Ф. 24-01-63

e-mail: kans@igen.ru

Прокуратуры

1. Иркутская областная прокуратура

664000 г. Иркутск, ул. Володарского, 5 тел. 25-90-00;

2.Прокуратура Кировского района

664003 г. Иркутск, ул. Грязнова, 1, тел. 24-18-99;

3.Прокуратура Куйбышевского района

664003, г. Иркутск, ул. Литвинова, 1, тел. 24-07-68;

4.Прокуратура Ленинского района

664002, г. Иркутск, ул. Жукова, 7, тел. 32-25-23;

5.Прокуратура Октябрьского района

664003, г. Иркутск, ул. Литвинова, 1, тел. 24-17-16;

6.Прокуратура Свердловского района

664074, ул. Лермонтова, 102А, тел. 43-06-22;

Фонд социального страхования и его филиалы.

1. Государственное учреждение - Иркутское региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

Адрес: 664007 г. Иркутск ул. Тимирязева, 35

Телефон: 27-64-80, Факс: 27-64-66

2. Городской филиал №1 ИРО ФСС РФ

Адрес: г. Иркутск, ул. Советская, 109-Б

Телефон: 27-45-66

3. Городской филиал №2 ИРО ФСС РФ

Адрес: г. Иркутск, ул. Свердлова, 41

Телефон: 20-07-11

4. Городской филиал №5 ИРО ФСС РФ

Адрес: г. Иркутск, ул. Розы Люксембург, 182

Телефон: 44-18-02

Областные территориальные комитеты отраслевых профсоюзов.

1. Восточно-Сибирская территориальная организация общероссийкого профсоюза авиаработников.

Адрес: 664007 г. Иркутск, ул. Декабрьских Событий, 97

Телефон: 27-17-70

2. Областной комитет профсоюза работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства

Адрес: 664050 г. Иркутск, ул. Храмцовская, 2

Телефон: 27-66-53

3. Областной комитет профсоюза работников агропромышленного комплекса

Адрес: 664050 г. Иркутск, ул. Байкальская, 263

Телефон: 35-79-63

4. Восточно-Сибирский бассейновый комитет профсоюза работников водного транспорта (Баскомфлот)

Адрес:664000 г. Иркутск, ул. Чкалова, 37

Телефон: 29-75-35

5. Восточно-Сибирский территориальный комитет профсоюза работников геологии, геодезии и картографии

Адрес: 664003 г. Иркутск, ул. Горького, 8 а/я 113

Телефон: 34-42-41

6. Областной комитет горнометаллургического профсоюза

Адрес: 664000, г. Иркутск, ул. Бограда,8 ГСП, а/я 263

Телефон: 20-09-41

7. Областной комитет профсоюза работников госучреждений и общественного обслуживания

Адрес: 664015, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 22

Телефон: 34-05-33

8. Областной комитет профсоюза работников культуры

Адрес: 664015, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 22

Телефон: 34-05-05

9. Восточно - Сибирский комитет независимого профсоюза железнодорожников и транспортных строителей (Дорпрофсож ВСЖД)

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 7

Телефон: 29-44-18

10. Областной комитет профсоюза работников лесных отраслей

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Грязнова, 4-а

Телефон: 34-42-08

11. Областной комитет профсоюза работников здравоохранения

Адрес: 664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100

Телефон: 38-53-03

12. Иркутская региональная организация профсоюза машиностроителей

Адрес: 664007, г. Иркутск, ул. Октябрьской революции, 1

Телефон: 28-12-39

13. Областной комитет профсоюза рабочих местной промышленности и коммунально-бытовых предприятий

Адрес: 664009, г. Иркутск, ул. Култукская, 13

Телефон: 27-32-61

14. Областной комитет профсоюза работников связи

664011, г. Иркутск, пер. Богданова, 8

Телефон: 34-49-99

15. Областная организация профсоюза работников народного образования и науки

Адрес: 664015, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 22

16. Областной комитет профсоюза работников строительства и промстройматериалов

Адрес: 664047, г. Иркутск, ул. К. Либкнехта, 153

Телефон: 27-05-09

17. Областной комитет профсоюза работников потребкооперации и предпринимательства

Адрес: 664025, г. Иркутск, бульвар Гагарина, 40

Телефон: 34-32-67

18. Областной комитет профсоюза работников текстильной и легкой промышленности

Адрес: 664015, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 22

Телефон: 33-58-67

19. Областной комитет профсоюза работников торговли, общественного питания, потребкооперации и предпринимательства «Торговое единство»

Адрес: 6640003 Г. Иркутск, торговый комплекс

Телефон: 33-42-39

20. Восточно-Сибирский территориальный комитет независимого профсоюза

Адрес: 664007, г. Иркутск, ул. Декабрьских Событий, 55

Телефон: 27-79-20

21. Областной комитет «Электропрофсоюз»

Адрес: 664015, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 22

Телефон: 34-05-09

Утверждена

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 17.08.99 N 322

СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. По степени тяжести несчастные случаи на производстве подразделяются на 2 категории: тяжелые и легкие.

2. Квалифицирующими признаками тяжести несчастного случая на производстве являются:

- характер полученных повреждений и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также усугубление имеющихся и развитие хронических заболеваний;

- длительность расстройства здоровья (временная утрата трудоспособности);

- последствия полученных повреждений (стойкая утрата трудоспособности, степень утраты профессиональной трудоспособности).

Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.

2.1. Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также повреждения, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на оценку тяжести травмы.

3. К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся такие, которые в острый период сопровождаются:

- шоком любой степени тяжести и любого генеза;

- комой различной этиологии;

- массивной кровопотерей (объем кровопотери до 20%);

- острой сердечной или сосудистой недостаточностью, коллапсом, тяжелой степенью нарушения мозгового кровообращения;

- острой почечной или печеночной недостаточностью;

- острой дыхательной недостаточностью;

- расстройством регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбэмболии;

- острыми психическими расстройствами.

3.1. К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся также:

- проникающие ранения черепа;

- перелом черепа и лицевых костей;

- ушиб головного мозга тяжелой и среднетяжелой степени тяжести;

- внутричерепная травма тяжелой и среднетяжелой степени тяжести;

- ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

- проникающие ранения позвоночника;

- переломо - вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

- перелом или переломо - вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

- ранения живота, проникающие в полость брюшины;

- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;

- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно - крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

- открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

- повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

- термические (химические) ожоги III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

- ожоги III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;

- ожоги II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;

- ожоги дыхательных путей, ожоги лица и волосистой части головы;

- радиационные поражения средней (12 - 20 Гр) и тяжелой (20 Гр и более) степени тяжести;

- прерывание беременности.

3.2. К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся такие повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям. К ним относятся:

- потеря зрения, слуха, речи;

- потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивают к потере руки или ноги);

- психические расстройства;

- утрата способности к репродуктивной функции и к деторождению;

- неизгладимое обезображивание лица.

3.3. К тяжелым несчастным случаям на производстве также относятся:

- длительные расстройства здоровья с временной утратой трудоспособности 60 дней и свыше;

- стойкая утрата трудоспособности (инвалидность);

- потеря профессиональной трудоспособности 20% и свыше.

4. К легким несчастным случаям на производстве относятся:

- повреждения, не входящие в п. 3;

- расстройства здоровья с временной утратой трудоспособности продолжительностью до 60 дней;

- потеря профессиональной трудоспособности менее 20%.

5. Врачи скорой и неотложной помощи, а также любые другие медицинские работники, оказывающие пострадавшему первую медицинскую помощь, не дают заключения о тяжести повреждения. В их компетенцию входит определение характера дальнейшего лечения пострадавшего (амбулаторное или стационарное), а также констатация летального исхода.

6. Заключение о степени тяжести производственной травмы дают по запросу работодателя или председателя комиссии по расследованию несчастного случая на производстве клинико - экспертные комиссии (КЭК) лечебно - профилактического учреждения, где осуществляется лечение пострадавшего в срок до 3-х суток с момента поступления запроса. Это заключение в обязательном порядке также оформляется в выписном эпикризе независимо от характера проведенного лечения.

7. Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Положением "О порядке установления врачебно - трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанные с исполнением ими трудовых обязанностей", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.94 N 392.

Примечание.

Постановление Правительства РФ от 23.04.1994 N 392 утратило силу в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 16.10.2000 N 789, которым утверждены Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_____________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший _______________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и __________________________

отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)_______________________________________

Наименование структурного подразделения ______________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

_______________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ____________

пол (мужской, женский) ______________________

дата рождения _______________________________

профессиональный статус _______________________

профессия (должность) ________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж __________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

целевой)_______________________

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "____" ______________ 200__ г. по "____" ____200__ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай:

с "____" _____________200__ г. по "____" _____________ 200__ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ______________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных___________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)__________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,_______________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия ______________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения ___________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением_____________________________ по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ___________________________

(указать основную и сопутствующие причины_______________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных__________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)___________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:__________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,___________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9__________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать______________________

степень его вины в процентах)______________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица______________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки_________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ______________

(фамилии, инициалы, дата)

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Расследование _______________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

_________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

_____________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

______________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "____" __________ 200__ г. по "____" _________ 200__ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

______________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

_____________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:___________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,__________________

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _______________________

пол (мужской, женский) ___________________________

дата рождения ________________________________

профессиональный статус __________________________

профессия (должность) ____________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_______________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение__________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)_____________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж __________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

целевой)________________________

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "____" _____________ 200__ г. по "____" _____________200__ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" ___________200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ______________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

____________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

______________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

______________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________

(указать основную и сопутствующие причины

______________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ______________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, ____________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их__________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5___________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего___________________

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)__________________

7. Квалификация и учет несчастного случая________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации______________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской______________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на______________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением__________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации_________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

______________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_____________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА

по несчастному случаю ________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "____" ______________ 200__ г. в ______ час. ______ мин.с ________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)

организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною _____

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов____________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,_____________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)_________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с___________________________

(указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников _______________________

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ______________________

пол (мужской, женский) ___________________

дата рождения _________________________

профессиональный статус ______________________

профессия (должность) __________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ____________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _____________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

целевой)___________________

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

____________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" ___________200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

______________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай _______________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай____________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных__________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: ______________________________(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая______________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастном случаю, последовательное__________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с_______________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)_______________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином___________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)___________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как_________

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом ____________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ____________________________

(наименование организации или фамилия

и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:__________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные____________________

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:_________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,___________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их____________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать / именной штамп)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом _________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

____________________________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

либо наименование организации)

__________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении __________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): ________

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ____________________________

2) дата рождения _________________________________

3) место рождения _____________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________

телефон __________________

5) гражданство ______________

6) образование ____________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________

8) место работы или учебы ________________________

9) профессия, должность ____________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________

__________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:_____________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)_____________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств _________________

(каких именно, кем именно)_______________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _________200_ г. с ____________________

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

_____________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: ______________

(поступили, не поступили)

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших в опросе, дата)

_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ______________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________

Протокол составлен _________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"__" _________ 200_ Г. С _________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________ "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом _____________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

____________________________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с _____________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ____________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:_______________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)_________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра___________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай _____________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),_____________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма____________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности ___________________

(блокировок, средств________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

нормативным требованиям)

7) состояние освещенности и температуры ___________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилась _______________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _______________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц __________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________ Содержание заявлений: _____________

(поступили, не поступили)

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________

Протокол составлен _______________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

Несчастный случай на производстве, происшедший ____________________

(дата несчастного случая)

с ______________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей) _____________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_______________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

__________________

работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

____________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "____" ___________ 200__ г. ____________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

___________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно - медицинской

___________

органа судебно - медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

___________ дней.

Освобожден от работы с "____" __________ 200__ г. по "____" __________ 200__г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _________________________рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ____________________________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве __________________________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ____________________________________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:____________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

______________

других документах, принятых по результатам расследования)____________________

Работодатель (его представитель) _________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Наименование организации, Ф.И.О. работодателя - физического лица,

его регистрационные данные.

№ п.п.	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы	Профессия, (должность) пострадавшего	Место, где произошел Н/случай (структурное подразделение)	Вид проис-шествия, приведшего к несчастному случаю
1	2	3	4	5
Описание обстоятельств, при которых произошел н/случай	№ акта ф.Н-1 (Н-1ПС) о н/случае на производстве и дата его утверждения	Описание обстоятельств, при которых произошел н/случай	Последствия несчастного случая (кол-во дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Принятые меры по устранению причин н/случая
6	7	8	9	10

Форма 4.

АКТ

расследования тяжелого несчастного случая

Расследование тяжелого несчастного случая, происшедшего « 05 »марта2004г., в 9 час. 10 мин.

()()() «Центр рекламы» г.Иркутск ул.Красноярская.42 (юр.адрес ул.Ленина 41 «а») ОКОНХ 84300 проведено в период с «12» августа 200 4г. по «13» сентября 200 4г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Казаков В.П.-начальник отдела охраны труда в непроизводственной сфере, Главный государственный инспектор труда по охране труда отрасли.

Завгородняя С.И. -главный специалист отдела труда и трудовых отношений Главного экономического управления Комитета по экономике и финансам администрации г. Иркутска (по согласованию).

Садохин Е.В. - главный спеппалист филиала №2 ГУ ИРО ФСС РФ (по согласованию).

Селедцов Д.С.- государственный инспектор Управления Иркутского округа отдела по котлонадзору за подъемными сооружениями

Середова Ю.А. - инженер по охране труда.

Конова О.К. -уполномоченный представитель трудового коллектива.

Захарчук М.И. - представитель работодателя.

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастною случая: нет.

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя. отчество Иванов Олег Владимирович

пол (мужской, женский) Мужской

Дата рождения24 июля 1972 года

профессиональный статус рабочий

профессия (должность)разнорабочий

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 12 лет 8 месяцев

в том числе в данной организации 2 месяца.

семенное положение холост

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж Не проводился

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

по виду работ 05.01.2004г

Стажировка: с « __»200г. по «» 200г.

Не проводилась

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай: с « » 200 г. по « » _______200 г

Не проводилось

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

Не проводилась

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

г. Иркутск, Нижний Ушаковский мост, развилка дороги (интенсивное движение автотранспорта), рядом с местом происшествия осветительные опоры, ширина тротуара 3,5 метра, ширина дороги 12,8 метров, покрытие - асфальт, уклонов нет, освещение естественное, вредные производственные факторы отсутствуют.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: нет.

4. Обстоятельства несчастною случая:

По заданию начальника цеха Боярова С.Ю., демонтировать банер, около 9 часов 10 минут часов утра бригада (Шамсудинов Ш.А., Анопин Л.Ю., Иванов О.В.). в которой

старший 6ыл Иванов О.В., подъехали на автовышке Исудзу Эльф г/н Х224МО к месту демотажа рекламной конструкции по адресу: г.Иркутск, Нижний Ушаковский мост. Шамсудинов Ш.А. установив автовышку на тротуар, установил знак на проезжей части «ведутся работы», поднял в люльке автовышки Анопин Л.Ю., опустил люльку автовышки и приступил к подъему Иванов О.В. на рекламную конструкцию, в момент подъема на высоту, в стрелу вышки врезался автофургон г/н Г 061 КВ, принадлежащий ЗАО «Иркутский Хлебозавод» под управлением Александрова Л.В.. В результате чего, Иванова О.В. выбросило из корзины вышки на проезжую часть, с высоты 5 метров. В момент происшествия Иванов О.В. ремнем безопасности пристегнут не был. Шамсудинов III.А. по закрепленному за ним сотовому телефону, вызвал скорую помощь и сотрудников ГИБДД. В 9 часов 50 минут Иванов О.В. был доставлен в Городскую клиническую больницу №3 г. Иркутска. Где ему был установлен диагноз : «тяжелая сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом лонной и седалищной костей справа, дна ветлужной впадины, центральный вывих правого бедра. Открытый 2А оскольчатый перелом локтевого отростка, перелом нижней трети плечевой кости». Алкогольного опьянения нет.

5. Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Дорожно-транспортное происшествие, нарушение Правил дорожного движения водителем автофургона Александровым А.В. в соответствии с Постановлением ГИБДД от 19.03.04г. п. 10.1 «Скорость водителя, должна обеспечивать водителю возможность постоянного контроля над движением транспортного средства. При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные моры к снижению скорости, вплоть до остановки транспортного средства».

2. Нарушение правил устройства и безопасной эксплуатации подъемников (вышек) ПБ 10-611-03 (п.4.4.10.; п.п. З «не допускать к обслуживанию подъемников необученный и не аттестованный персонал...», п.п. 6 не допускать производство работ без наряда допуска...», п.4.5.10. п.п.2 «Рабочие люльки должны работать в касках и с предохранительным поясом пристегнутом к скобам или элементам конструкции люльки».

6.Заключение о лицах, ответственных и допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

1.Водитель автофургона г/н Т 061 КВ Александров А. В.. нарушивший п. 10.1 Правил дорожного движения:

2.1 Директор ООО «Центр рекламы» Шереметов Михаил Геннадьевич ст. 212 Трудового кодекса РФ (абз. 1.2.3.):

-безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования.

-осуществлении технологических процессов, а также применяемых в производстве инструментов, сырья и материалов:

-применение средств индивидуальной и коллективной зашиты работников;

-соответствующие требованиям охраны труда и условия труда на каждом рабочем месте;

3.Начальник цеха Бояров С.Ю. не обеспечил исполнение должностных обязанностей (пункт 3.5 должностной инструкции начальника цеха «Обеспечивать правильную эксплуатацию оборудования и других основных средств… создавать безопасные условия труда...»)

7. Квалификация и учет несчастного случая:

В соответствие со ст. 227- 231 Т К РФ №197 от 30.12.01 г. и Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73. комиссия, на основании собранных материалов, квалифицирует несчастный случай с Ивановым О.В как тяжелый несчастный случай на производстве, который

подлежит оформлению актом формы Н-1,учету и регистрации в ООО «Центр рекламы».

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

Провести детальный разбор несчастного случая, происшедшего 05.03.2004 года с разнорабочим Ивановым О.В. с работниками ООО «Центр рекламы» - ответственный начальник цеха ООО «Центр рекламы» Бояров С.Ю.

Обучить обслуживающий персонал на знание правил техники безопасности - ответственный директор ООО «Центр рекламы».

3) Привести в соответствие с требованиями ППП 10611 03 до 01.01.05г. автовышку Исудзу Эльф с манипулятором г/ н X 224 МО.

Прилагаемые документы и материалы расследования:

1.Акт № I о тяжелом несчастном случае на производстве;

2.Акт специального расследования тяжелого несчастного случая;

3.Приказ о создании комиссии №1-11/10 от 12.08.04г.

4.Копия трудовой книжки Иванова О.В.;

5.Копия паспорта Иванова О.В.;

6.Копия приказа о приеме на работу Иванова О.В.:

7.Копия заявления о приеме на работу Иванова О.В.

8.Копия табеля за март 2004 года ООО «Центр рекламы»

9.Копия должностной инструкции начальника цеха

Боярова С.Ю. 10.Копия паспорта Боярова С.Ю.

11.Копия удостоверения о проверке знаний по технике безопасности № 569 на имя Боярова С.Ю.;

12.Копия приказа № 5-01/04 от 05.01.2004 года «О переводе на другую должность Боярова С.Ю;

13.Копия удостоверения о проверке знаний но технике безопасности № 568 на имя Шереметова М.Г.;

14.Копия удостоверения о проверке знаний но технике безопасности № 570 на имя Середовой Ю.А.;

15.Копия Протокола №20 от 16.06.2004 года:

16.Копия удостоверения №207 на имя Шамсудинова Ш.А. на право управления подъемными устройствами;

17.Копия водительского удостоверения на имя Шамсудинова Ш.А..;

18.Копия журнала регистрации прохождения инструктажа на рабочем месте:

19.Копия инструкции по охране труда для работником выполняющих монтажные работы на подмостях с перемещаемым рабочим местом:

справка «О количествах несчастных случаях в ООО «Центр рекламы».

20.Извещение о несчастном случае на производстве (3 экземпляра);

21.Сообщение в Иркутский областной Совет профсоюзов:

22. Протокол №1 общего собрания членов трудового коллектива ООО «Центр рекламы »;

23.Протокол №2 общего собрания членов трудового коллектива ООО «Центр рекламы»;

24.Заявление от Иванова О.В.

25.Письмо от Ианова О.В.

26.Протокол осмотра места происшествия:

27.Схема места происшествия:

28.Фотографии места происшествия (на 3-х страницах):

29.Заключение о тяжести производственной травмы Иванова О.В.:

30.Постановление об отказе в возбуждении у головного дела:

31.Протокол опроса очевидца несчастного случая (Шамсудинов Ш.А.)

32.Протокол опроса очевидца несчастного случая (Анопин А.Ю.)

33.Протокол опроса пострадавшего Иванова О.В.

34.Протокол об № об административном правонарушении;

35.Протокол об № об административном правонарушении;

36.Квитанция об оплате административного штрафа от Шереметова М.Г.;

37.Квитанция об оплате административного штрафа от Боярова С.Ю.

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

Казаков В.II., начальник отдела охраны труда в непроизводственной сфере, Главный государственный инспектор по охране труда отрасли

Завгородняя С.И., главный специалист отдела труда и трудовых отношений Главного экономического управления Комитета по экономике и финансам

Садохин Е.В., главный специалист филиала №2 ГУ ИРО ФСС РФ

Селедцов Д.С., государственный инспектор управления Иркутского округа и отдела по котлонадзору и надзору за подъемными сооружениями

Середова Ю.А., инженер по охране труда.

Конова О.В., уполномоченный представитель трудового коллектива

Захарчук М.И., представитель работодателя

Утверждаю: __ Форма Н-1

Директор ООО «Центр Рекламы»

________________М.Г. Шереметов

«_____»_________________2004г.

АКТ №1

о тяжелом несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

05 марта 2004 года 9 часов 10 мин6ут (30 минут от начала работы)

2.Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

()()() «Центр рекламы» г.Иркутск ул. Красноярская.42 (Юр. адрес: г.Иркутск ул.Ленина, 41 «а») ОКОНХ 84300, Директор Шереметов Михаил Геннадьевич