Методологические принципы и механизм предоставления государственных услуг здравоохранения на основе развития межбюджетных отношений

Одновременно проводится работа по оптимизации структуры отрасли. Произошла реорганизация 4-х государственных учреждений здравоохранения, путем объединения поликлиник, больниц, родильных домов. Реорганизованы во врачебные амбулатории 6-и участковых больниц, 4 врачебные амбулатории переведены в статус фельдшерско-акушерских пунктов. В Республике Татарстан сокращается число и мощность лечебно-профилактических учреждений. За 2004-2008 гг. больничных учреждений уменьшилось в 2 раза (темп прироста Тпр2008/2004= -43,7%); число диспансеров сократилось в 4 раза (темп прироста Тпр2008/2004= -76,5%), амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) стало меньше в 2,4 раза (темп прироста Тпр2008/2004= -58,7%), количество фельдшерско-акушерских пунктов секвестировалось на 27 (темп прироста Тпр2008/2004= -1,5%). Описанные тенденции происходят на фоне сокращения числа посещений врачей на 1 жителя, предусмотренного Программой государственных гарантий предоставления медицинской помощи в РТ (темп прироста Тпр2008/2004= -19,1%). Между тем, на протяжении исследуемого периода в Республике Татарстан демонстрируется превышение числа посещений врачей АПУ относительно значений показателя в ПФО (Приволжского федерального округа), РФ; при более низких показателях обеспеченности койками круглосуточного пребывания в РТ по сравнению со среднероссийскими значениями и показателями, достигаемыми в ПФО.

Перспективы развития отрасли в Татарстане с позиций финансово-экономических показателей выглядят сложнее. Ресурсная обеспеченность здравоохранения характеризуется в исследуемом периоде снижением кадровой обеспеченности: обеспеченность врачами на 10 тыс. постоянного населения сокращается (темп прироста Тпр2008/2004= -4,3%); обеспеченность средними медицинскими работниками на 10 тыс. постоянного населения уменьшается (темп прироста Тпр2008/2004= -8,5%). При региональных сопоставлениях обнаруживается, что по итогам 2007 года обеспеченность врачами в РТ (39,9) незначительно ниже, чем в ПФО (41,4) и РФ (43,3); а обеспеченность населения медицинскими работниками в РТ (102,4) демонстрировалась на более высоком уровне, чем в ПФО (101,6) и РФ (94,9).

По данным МЗ РТ, в 2006 году Республика Татарстан (РТ) по финансированию здравоохранения показала результаты ниже среднероссийских: в РФ в целом - 3378 рублей в расчете на одного человека, в РТ - 3216 рублей. В 2007 г. затраты на здравоохранение на душу населения составили: в РФ - 3951,7 руб., РТ - 3 932,5 руб. Исполнение консолидированного бюджета здравоохранения в РТ: в 2007 году выше расходов 2006 года на 23,8 %, что соответствует повышению заработной платы на 15 %, увеличению расходов на питание, медикаменты, коммунальные услуги в соответствии с установленными индексами-дефляторами; в 2006 г. выше расходов 2005 г. лишь на 13,2%, что соответствует повышению зарплаты на 15% и индексации коммунальных расходов на 11%. Финансирование отрасли из средств ОМС и средств бюджета осуществлено в 2007 г. на 98%, в 2006 г. на 97,7% от плана. Справедливости ради отметим, что разрыв между показателями финансирования здравоохранения в среднем по России и РТ, более ощутимый в 2004 и 2005 годах, постепенно сокращается: в 2004 г. финансирование на 1 человека в Татарстане 64,7% от среднероссийского показателя, в 2005 г. - 72,5%, в 2006 г. - 95,2%, в 2007г. - 99,5 %.

Оценка демографических показателей в Республике Татарстан позволяет констатировать, что при общей положительной тенденции снижения отрицательного значения коэффициента естественного прироста населения в период 2004- 2008 гг. на 2‰, наблюдается превышение смертности над рождаемостью, что характеризует естественную убыль населения. В исследуемом периоде увеличивается заболеваемость на 1000 человек среднегодового населения: первичная заболеваемость в 2008 г. по сравнению с 2004 г. возросла на +44,8 ‰ (темп прироста Тпр2008/2004 = +5,9 %), распространенность болезней расширяется на + 205,9 ‰ (темп прироста Тпр2008/2004 = +14,3%).

Поскольку по многим вопросам реализации публичных финансовых новаций в отрасли здравоохранения статистическая база находится на стадии формирования, постольку в преодолении информационной ограниченности сбор информации осуществлялся с помощью качественного социологического метода глубинного интервью. Был разработан гид интервью, включающий вопросы, позволяющие получить экспертную оценку модернизации здравоохранения и проследить ход реализации расходной деволюции во всех звеньях здравоохранения от поликлиник до высших руководящих республиканских инстанций. Проведено 37 интервью с представителями законодательной и исполнительной власти республик, главами (заместителями) муниципальных образований; руководителями городских управлений здравоохранения, главными врачами республиканских и муниципальных ЛПУ: 22 интервью - в Татарстане и 15 - в Марий Эл (РМЭ). Различие в выборке обусловлено большей численностью населения и усложненной управленческой структурой в РТ по сравнению с РМЭ. В ходе проведенного исследования был выявлен ряд проблем для системы здравоохранения обнаруженных началом реформ.

Для Республики Татарстан это определение статуса, источников финансирования, принципов деятельности межрайонных центров, которые создавались и на базе городских ЛПУ, и в районных больницах. Таких центров и отделений, специализирующихся в определенных направлениях, в республике создано 124. В условиях муниципальной реформы содержание таких центров, оказывающих помощь жителям нескольких районов, за счет местного бюджета одного района проблематично, закрытие их будет означать реальное ухудшение медицинской помощи населению.

Проблемы межбюджетных отношений проявляют себя в организации деятельности скорой помощи. В Казани, например, 20 % вызовов скорой медицинской помощи приходится на приезжих. Остаются вопросы по организации специализированной помощи: специализированные больницы и диспансеры перешли в ведение республики, но перспективы развития специализированной помощи в виде кабинетов (наркологического, фтизиатрического и т.д.) в учреждениях первичной помощи не отрегулированы.

Вообще же сохранение целостности системы здравоохранения и ее управляемости у руководителей отрасли особых тревог не вызывает. Республика Татарстан всегда отличалась высокой степенью концентрации власти на уровне региональных органов. Тенденция к централизации власти наблюдается и в Марий Эл.

Реализация принципа приведения собственности в соответствии с функциями в рамках расходной деволюции проявилась в переводе специализированных учреждений на уровень субъектов Федераций. Перевод специализированных учреждений на уровень субъекта федераций особых трудностей не вызвал в Марий Эл. В республике было всего два муниципальных учреждения, оказывающих специализированную помощь: детский туберкулезный санаторий и Дом ребенка, которые переданы на уровень республики. Центральные районные больницы по решению МЗ РМЭ были отнесены к структурам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, независимо от наличия в их составе специализированных отделений. Этот процесс проходит более сложно в Республике Татарстан. Здесь существовала разветвленная сеть городских специализированных учреждений с традициями, авторитетом, каналами влияния. Главы муниципальных образований были настроены на защиту и сохранение «своих» организаций. Несмотря на то, что в республике выделение специализированной медицинской помощи началось еще в 2005 году, постановление правительства по этому вопросу было принято только в конце 2006 года. В Татарстане реализуется модель, при которой создается одно специализированное учреждение в Казани (например, Республиканская психиатрическая больница или Республиканский онкологический диспансер и т.д.) с филиалами по республике. В отличие от некоторых других регионов (Башкортостана, Чувашии, Мордовии), объединивших специализированные службы в жесткие структуры, без всякой самостоятельности подразделений («вплоть до каждой простыни они должны везти из головного учреждения»), в Республике Татарстан филиалы обладают некоторой самостоятельностью. Они защищают и утверждают свои сметы в головном учреждении, но имеют свои счета и относительно автономно ведут текущую деятельность.

Проведенное исследование дает основания для выделения следующих проблем, обнаруживаемых с реализацией разграничения полномочий в сфере здравоохранения: - снижение научного статуса городских учреждений здравоохранения, сужающее их конкурентные преимущества по уровню предоставляемых услуг относительно лечебных учреждений республиканского уровня и как следствие этого - ограничения выбора пациентами лечебных учреждений и получения независимой экспертизы;

- нехватка муниципального финансирования;

- проблемы финансового менеджмента ЛПУ. Так, в ходе исследования было выявлено отсутствие готовности главных врачей к поиску путей самофинансирования ЛПУ (за исключением единичных учреждений Казани и других крупных промышленных центров Татарстана, имеющих многолетний опыт внебюджетной деятельности) при существовании понимания необходимости введения платных услуг для функционирования ЛПУ. С одной стороны, это объясняется отсутствием сложившейся практики, а в неблагополучных муниципалитетах, таких как, например, Волжск (Марий Эл), отсутствием платежеспособности населения, которое не привыкло платить даже за такую традиционно оплачиваемую услугу, как роды. К разочарованию в развитии платных услуг приводит и казначейское исполнение внебюджетных доходов и расходов. Особые сложности вызвало введение с 1 января 2006 года Федерального закона №94 «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Все респонденты единодушно отметили, что повседневная деятельность ЛПУ с введением закона усложнилась. Общее экспертное мнение в связи с мероприятиями введенными законом №94-ФЗ может быть сформулировано так: государство из всех возможных вариантов обеспечения экономии и транспарентности бюджетных средств выбрало самый громоздкий и неэффективный. Контроль за результатами финансовой деятельности руководителя заменен контролем за выполнением процедур. В итоге уже сейчас появилось множество фирм, которые по договору с бюджетными или муниципальными учреждениями оказывают услуги по подготовке и проведению торгов, взимая за услуги от победителя конкурса от 5 до 15% стоимости государственного контракта;

- структурные изменения медицинских услуг, переведенных на муниципальный уровень: сокращение возможностей поликлиник по выявлению и лечению заболеваний, падение престижа первичного звена ЛПУ, снижение доступности медицинского обслуживания для сельских жителей;

- снижение маневренности управления крупным специализированным учреждением.

Выявлено, что реорганизация структуры здравоохранения, связанная с проведением реформы местного самоуправления, оказывает решающее воздействие на финансирование предоставления медицинских услуг по видам медицинской помощи.

В ходе исследования было установлено, что доминирующие позиции в структуре финансирования по видам медицинской помощи отводятся стационарной помощи (ОВС2007с.м.п.= 47,1%). При существенном отклонении фактического уровня предоставления медицинских услуг этого вида помощи от федерального норматива социальных гарантий обеспеченности медицинской стационарной помощью: ?2007= -482,1 койко-дней на 1 тыс.жит. При увеличении финансирования стационарной помощи в 2007 г. относительно базисного периода - 2004 г. (темп прироста Тпр2007/2004 = +23,3%), в исследуемом периоде тренд имеет скачкообразный характер изменений: тенденцию сокращения финансирования в 2006 году по сравнению с 2005-м (темп прироста Тпр2006/2005 = -9,1%), сменяет тенденция роста в 2007 году относительно 2006-го (темп прироста Тпр2007/2006 = +17,8%). Сокращение объемов финансирования стационарной медицинской помощи связано с переводом клиник по предоставлению специализированной помощи с муниципального подчинения на республиканский уровень вследствие структурной реструктуризации отрасли здравоохранения, проводимой в рамках реформы местного самоуправления. Наблюдаемая положительная динамика роста финансирования стационарной помощи в 2007 году объясняется увеличением стоимости койко-дня, предусмотренного Программой государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан, при снижении показателя обеспеченности койками на 10 тыс. населения (темп прироста Тпр2007/2004 = -34,7%). Компенсационным механизмом сокращения объемов предоставления медицинских услуг выступает улучшение показателей использования коечного фонда, характеризующее интенсивный путь развития муниципального здравоохранения и свидетельствующее об его адаптационной мобильности к внедряемой концепции бюджетирования, ориентированного на результат.

Снижение в абсолютном выражении объема предоставления медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи (темп прироста Тпр2007/2004= -25,9%) при отрицательной динамике роста обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями на 10 тыс. населения сопровождается значительным превышением обеспеченности услугами этого вида медицинской помощи относительно значения федерального норматива (?2007= +2117,9 количество посещений в смену на 1 тыс.жит.). На практике эта положительная тенденция приводит к ограничению доступности бесплатных медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи с развитием предоставления услуг на платной основе.

Для повышения доступности медицинских услуг, учитывая, что дневной стационар более экономичен, чем стационарная и неотложная амбулаторно-поликлиническая помощь, рекомендуется расширение предоставления медпомощи в дневном стационаре. Притом, следует учитывать возможность замещения в последнем аналогичного набора простых медицинских услуг или повторения стандартной медицинской технологии, проводимой в стационаре.

О недопроизводстве медицинских услуг косвенно свидетельствует тот факт, что при реализации публичных новаций в отрасли здравоохранения не удалось преодолеть дефицитности финансовых ресурсов. Так, в исследуемом периоде латентно существует проблема недофинансирования муниципального здравоохранения по всем видам медицинской помощи. Экспертами данное явление обозначается категорией «дефицит бюджета», но официально такое явление не признается, а значит, и не существует. Однако при сравнении сумм утвержденных ассигнований и фактического финансирования (табл. 4) нетрудно обнаружить расхождение их величин в сторону отрицательных отклонений по всем видам медицинской помощи.

Об изменении направлений финансовых потоков в сфере здравоохранения в условиях разграничения бюджетных полномочий и реализации ПНП «Здоровье» позволяет судить проведенный анализа структуры источников финансирования отрасли здравоохранения в разрезе муниципальных образований: А - город мегаполисного типа; Б - город нефтехимической специализации; В - муниципальное образование типа сельского (районного) поселения (табл. 5). По результатам анализа сделан вывод о том, что экономическая развитость муниципалитетов является решающим фактором снижения рисков при переводе первичной медицинской помощи на муниципальный уровень.

Таблица 4

Отклонение суммы фактического финансирования от утвержденного финансирования муниципального здравоохранения по видам медицинской помощи в 2004-2007 г.г. в тыс. руб.*

Развитость муниципального образования дает возможность финансирования статей расходов, обеспечивающих развитие здравоохранения, за счет привлечения заемных средств или средств спонсоров. С позиций институционального анализа интерпретировать существование источника финансирования «спонсорская помощь» можно как свидетельство проявления синдрома «неформальной автономии» муниципалитета, который реализуется в косвенном контроле территориальных хозяйствующих субъектов муниципальной администрацией. В экономически слабых муниципалитетах основными источниками финансирования остаются средства ОМС, местного бюджета и субвенции, получаемые по ПНП «Здоровье».

Таблица 5

Источники финансирования отрасли здравоохранения в муниципальных образованиях А,Б, В в 2005-2007 г.г. в %*

При исследовании структуры финансирования отрасли здравоохранения выявлено воздействие синдрома «взаимозаменяемости ресурсов», проявляющегося в сокращении субфедерального финансирования здравоохранения при появлении дополнительного федерального целевого финансирования в рамках национального проекта «Здоровья» даже в экономически развитых городских муниципальных образованиях (ТАр2007/2005 = -16,1%; ТБр2007/2005 = -7,4%; ТВр2007/2005 = -14,6%). Распространение синдрома «взаимозаменяемости ресурсов» в институциональном срезе, с одной стороны, демонстрирует оппортунизм субфедеральных властей. С другой стороны, наличие в государственном управлении синдрома «вертикального люфта» - расхождение в установках федерального и субфедерального уровней государственного управления по приоритетности расширения предоставления государственных медицинских услуг. На практике этот синдром раскрывается в снижении ответственности субфедеральных властей, проявляемом в сокращении территориального финансирования медицинского обеспечения, при провозглашении приоритетности и целевом финансировании медицинского обеспечения федеральным уровнем государственного управления. Причины распространения описанного синдрома уходят к истокам построения межбюджетных отношений. Видятся же они в следующем. Во-первых, децентрализация расходных обязательств осуществляется на фоне централизации доходов, сужающей собственную доходную базу территорий. Во-вторых, как свидетельствует мировой опыт, реализация целевых межбюджетных переливов в условиях отсутствия ограничения на сокращение собственных доходных источников субфедеральных властей приводит к замещению ими территориального финансирования.

Реализация публичных новаций в отрасли здравоохранения существенно не повлияла на рост качества медицинских услуг. В рамках исследования нами был проведен опрос в августе - ноябре 2008 года (N=829). Целью исследования было выяснить удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи по видам. В выборку попали жители столицы, двух крупных городов, двух средних городов, двух сельских районов Республики Татарстан. Опрос был организован в стационарах, поликлиниках, на предприятиях и организациях населенных пунктов. Таким образом, мы опросили людей, находящихся на стационарном лечении (или в родильном доме), проходящих обследование или лечение в поликлиниках и тех, кто в момент опроса не находился в непосредственном контакте с медиками (эта группа далее называется «население»). Были разработаны анкеты для каждой группы респондентов, содержащие одинаковые основные вопросы и дополнительные вопросы для отдельных категорий. Анкета была составлена с использованием опросных листов и рекомендаций специалистов ГУ «Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан». Анкетеры представлялись как не медицинские работники, пациенты стационаров получали анкеты в чистых конвертах, которые раздавались в запечатанном виде. Обработка результатов анкетного опроса осуществлялась в программном продукте SPSS.

Медицинскую помощь оценили как качественную или скорее качественную 63,2 % опрошенных, а 18% считают услуги медиков некачественными или скорее некачественными. Остальные респонденты затруднились с ответом. Справедливости ради отметим, явные отличия в полученной доле удовлетворенности медицинской помощью по сравнению с данными МЗ РТ (72 - 80%). Принятие министерством повышенных обязательств (согласно Соглашению между Минздравсоцразвития РФ, Кабинетом министров РТ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, удовлетворенность должна быть 82%) может привести к желанию «улучшить» результаты. Понятно, что «улучшение» статистики не приводит к улучшению положения вещей, а напротив, может помешать своевременному реагированию на имеющиеся дефекты.

Для нас стало неожиданностью практически равномерное распределение удовлетворенности среди групп респондентов: по 64,1% пациентов стационаров и респондентов, относящихся к «населению», оценили медицинскую помощь как качественную и скорее качественную. Оценивающих помощь как некачественную несколько больше среди населения - 22,1% против 14,4% в группе пациентов стационаров. Мы полагали, что пациенты стационаров, находящиеся в «стенах» лечебного учреждения, проявят понятную осторожность и будут выбирать более высокие оценки, а респонденты «население», не находящиеся на лечении, напротив, будут выбирать более низкие оценки, ориентируясь не только на собственные впечатления, но и отзывы близких, знакомых, СМИ.

Несмотря на то, что национальный проект ориентирован на укрепление первичного звена здравоохранения, в целом сопоставимый, но более низкий уровень удовлетворенности демонстрируют пациенты поликлиник: здесь удовлетворенность 57,7%, каждый четвертый респондент считает медицинскую помощь некачественной или скорее некачественной. Среди проблем медицинского обслуживания респонденты отмечают: длинную очередь к участковому врачу (33,9%); многодневную очередь на прием к узкому специалисту (25,6 %); каждый четвертый (24,4%) жалуется на очереди или невозможность пройти УЗИ, ЭКГ. Каждый шестой респондент недоволен тем, что очередь на сдачу анализов крови достигает несколько дней.

Такое положение вещей, как представляется, указывает на некоторые проблемы не только не решенные в рамках ПНП «Здоровье», но и усугубленные им. Во-первых, это острый дефицит помещений в поликлиниках, обусловленный на фоне низких темпов нового строительства увеличением потребности в дополнительных помещениях в связи с реализацией мероприятий по национальном проекту. В частности, в Республике Татарстан установлено 432 единицы нового медицинского оборудования, что потребовало выделения соответствующих помещений; созданы 169 отделений, офисов общеврачебной практики, в которых работают 826 врачей общей практики, что потребовало выделения кабинетов. Во-вторых, несмотря на провозглашение в последние 10 лет приоритетности развития первичного здравоохранения, мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) республики возросла всего на 3,5 %. Причем рост был обеспечен за счет города, в селе мощность АПУ снизилась на 11 %.

Отдельные опасения предоставления медицинских услуг связаны с влиянием развернувшегося мирового финансового кризиса. При выявленных синдромах «вертикального люфта» и «взаимозаменяемости ресурсов», низкой финансовой автономии территорий на расширение субфедерального финансирования отрасли рассчитывать не приходится. Для нивелирования синдрома «взаимозаменяемости ресурсов» рекомендуется федеральное финансирование предоставления государственных медицинских услуг, предусмотренных в рамках национального проекта, осуществлять при законодательном закреплении ограничений на сокращение собственных (территориальных) источников финансирования. Реализация принципа учета внешнего эффекта детерминирует в федеральном участии приоритетность целевых инструментов финансирования предоставления государственных медицинских услуг.

В четвертой главе «Совершенствование построения межбюджетных отношений в предоставлении государственных медицинских услуг» дано концептуальное обоснование функционально-структурной модернизации механизма самоорганизации в предоставлении государственных услуг здравоохранения на основе межбюджетных отношений в современных условиях.

Проведенный анализ формирования модели межбюджетных отношений дает основания утверждать, что позитивные сдвиги в развитии предоставления государственных медицинских услуг требуют разработки конкретных решений, избирательных относительно различных территорий и в то же время инкорпорированных в рамках единых правил действия. Это обеспечит условия для саморазвития регионов и придаст процессам саморазвития и самоорганизации целенаправленный характер, послужит основой для усиления их позитивных сторон.

При теоретическом обосновании направлений развития межбюджетных отношений в России автор исходил из следующих положений:

- о взаимодействии, предусматривающем прямую и обратную связи между государством и производителями-поставщиками услуг здравоохранения и их конечными потребителями, что позволяет осуществлять воздействие населения на качество предоставляемых медицинских услуг;

- достижении компромисса между эффективностью и равенством при предоставлении государственных услуг на основе межбюджетных отношений в контексте механизма перераспределения ресурсов от одних территорий к другим;

- в условиях дефицитности бюджетных ресурсов, обострившейся в период кризиса, необходимо изменение функциональной ориентированности межбюджетных отношений от преимущественно выравнивающе-фискальной, направленной на «латание» бюджетной дефицитности на субфедеральном уровне, к стимулирующей региональное развитие;

- для результативного воздействия отдельные инструменты межбюджетных отношений должны быть увязаны воедино, подчиняться единой стратегии трансформации межбюджетных отношений, интегрируя различное функциональное предназначение межбюджетного инструментария. Другим словами, в межбюджетных отношениях недопустима децентрализация расходов на фоне централизации доходов. Кроме того, при выделении условных грантов в условиях централизации доходов и децентрализации расходов следует учитывать неоднозначность достижения их целевой установки по увеличению предоставления общественного блага. Только на основе системной координации регулирующих мер, в том числе и в контексте межбюджетных отношений, возможно решение стратегических задач. В этих целях предлагается концепция формирования межбюджетных отношений, поощряющих коллективные действия.

Концепция поощрения коллективных действий подразумевает совместные действия уровней государственного устройства, в частности по развитию производства общественных благ либо по снижению их стоимости. При этом имеется в виду, что взаимодействие основывается на принципе субъектно-объектной симметрии. Согласно этому принципу, межбюджетный механизм нельзя рассматривать как предмет только федерального участия. Процесс построения взаимоотношений между уровнями власти в многоуровневом государстве, в том числе в контексте предоставления государственных услуг и межбюджетных отношений, должен проходить в рамках совместных решений различных уровней власти. Вместе с тем большое значение имеет то, чтобы интересы разных субъектов РФ не превратились в определенное противостояние и зону постоянных конфликтов, в том числе ущемление региональной инициативы.

Важнейшими принципами должны стать налаживание отношений сотрудничества, лояльности, проведение конструктивных обсуждений с региональными экспертами. Думается, что договорные отношения - один из существенных факторов развития. Это способ сравнения альтернативных путей территориального развития. Диалог федерального правительства, субфедеральных властей, общественности будет способствовать корректировке, сближению целей и способов их реализации. Это послужит основой для нивелирования со стороны субфедерального правительства оппортунизма и возможностей «перекладывания» ответственности на федеральный уровень, в целом иждивенческих настроений. Готовность правительства к партнерскому согласованию позиций по межбюджетным отношениям с широким кругом заинтересованных сторон предполагает организацию эффективного потока информации, выполняющего функции прямой и обратной связи между уровнями власти и населением. Основным направлением информационной политики должно стать не столько наращивание количественного потока информации, сколько кардинальное повышение ее качества и транспарентности. Обеспечение транспарентности межбюджетных отношений тесно связано с развитием механизмов ответственности перед населением за предоставление государственных услуг со стороны всех уровней власти.

Концепция поощрения коллективных действий в построении межбюджетных отношений предусматривает стимулирование механизмов самоорганизации, основанных на сокращении величины межбюджетных переливов с одновременным стимулированием повышения субфедеральной финансовой автономии. В целях стимулирования инициативы и нивелирования оппортунизма субрегиональных властей привлекает внимание опыт субфедерального индикативного управления территориальным развитием Республики Татарстан. Учитывая опыт Республики Татарстан, в предлагаемой концепции для создания у территорий мотивации к саморазвитию предлагается использовать передачу части собранных сверх плана на данной территории налогов и сборов на субфедеральный уровень при условии достижения индикаторов социально-экономического развития территории.

На основе использования «расширенного» подхода прямого репрезентативного метода оценки налогового потенциала в Республике Татарстан, верификация гипотезы о возможности аккумулирования налогов в сумме большей от собираемой величины, подтвердилась.

С одной стороны, в качестве одного из направлений рационализации государственных расходов, с другой - как инструмент стимулирования территориальной инициативы в бюджетном регулировании (в механизме предоставления финансовых грантов при достижении заданных нормативов территориального развития), позиционируется индикативное планирование. Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, в Республике Татарстан сложилась «жизнеспособная» структура индикаторов мониторинга как развития здравоохранения, так и сводной оценки территориального развития. Предложенные рекомендации по результатам SWOT-анализа и экспертного опроса указывают на направления рационализации индикативной оценки с учетом отражения проводимых трансформаций в сфере здравоохранения. В частности, для эффективного управления отраслью необходимо формирование централизованной единой информационной базы отрасли здравоохранения; целесообразно включить в структуру индикаторов показатели фондовооруженности, качества медицинских услуг и распространенности здорового образа жизни; в составе финансовых показателей выделить уровень расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете Республики Татарстан в ВРП, размер финансирования здравоохранения за счет местных бюджетов.

В заключении диссертационной работы приведены выводы по результатам исследования и предложены рекомендации по использованию разработанных в диссертационной работе методологических принципов и механизма предоставления государственных медицинских услуг на основе развития межбюджетных отношений.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монографии, учебники

1. Кулькова В.Ю. Межбюджетный механизм финансирования государственных услуг в отрасли здравоохранения Республики Татарстан. - М.: Креативная экономика, 2008 (14 п.л.).

2. Кулькова В.Ю. Методические аспекты оценки налогового потенциала территории в контексте совершенствования межбюджетных отношений в РФ //Формирование российской модели межбюджетных отношений: взгляд из Татарстана - Казанский федералист, 2005.- № 2 (18). - Гл 3. - (5 п.л., авторская часть 1,2 п.л).

3. Кулькова В.Ю. Особенности формирования и развития человеческого капитала в Республике Татарстан //Основы экономической теории человеческого капитала, под ред.Ф.Г. Хамидуллина. - Казань: ФЭН, 2007.- . Гл.10.- (16,25 п.л., авторская часть 1,5 п.л.).

4. Кулькова В.Ю. Основы рыночной экономики: учебно-методическое пособие / Под ред. В.В. Авиловой. - Казань: Изд-во КГТУ,1998. - Часть 1.- ( 4,2 п.л., авторская часть 3,0 п.л.).

5. Кулькова В.Ю. Социальная демография: учебное пособие (гриф УМО).-Казань: Изд-во КГМУ, 2003 (5,9 п.л.).

Публикации в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК

6. Кулькова В.Ю. Технология совершенствования межбюджетных отношений в условиях асимметрии регионального развития в Российской Федерации //Наукоемкие технологии.- 2005.- № 8-9. Т.6 (1,1 п.л.).

7. Кулькова В.Ю. Подходы к определению налогового потенциала в контексте совершенствования межбюджетных отношений в Российской Федерации //Налоги.- 2005.- Вып.2 (1 п.л.).

8. Кулькова В.Ю. Налоговое регулирование асимметрии регионального развития на основе совершенствования межбюджетных отношений в РФ // Финансы и кредит. - 2005. - № 28 (1,4 п.л.).

9. Кулькова В.Ю. Формирование модели межбюджетных отношений в Российской Федерации: этапы, тенденции, проблемы // Вестник Казанского технологического университета. - 2006.- № 1 (1,1 п.л.).

10. Кулькова В.Ю. Теоретические основы становления института деволюции в контексте формирования межбюджетных отношений // Региональная экономика: теория и практика. - 2007. - № 5 (44) (1,25 п.л.).

11. Кулькова В.Ю., Мухарямова Л.М. Формирование индикаторов мониторинга развития отрасли здравоохранения: опыт Республики Татарстан // Вопросы статистики. - 2007. - №3 ( 0,4 п.л., авторская часть 0,3 п.л.).

12. Кулькова В.Ю. Предоставление межбюджетных грантов в реализации бюджетного регулирования на субнациональном уровне // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. - 2008.- № 1 (1,25 п.л.).

13. Кулькова В.Ю. Анализ состояния бюджетов муниципальных образований в РТ в условиях муниципальной реформы и разграничения доходных и расходных полномочий // Региональная экономика: теория и практика. - 2008. - 1(58) (1,25 п.л.).

14. Кулькова В.Ю., Мухарямова Л.М. Реформирование местного самоуправления: российские практики в контексте мирового опыта //Экономика региона. - 2008.- № 2 (14) (1,1 п.л., авторская часть 1 п.л.).

15. Кулькова В.Ю., Мухарямова Л.М., Шулаев А.В. Финансовые аспекты трансформации отрасли здравоохранения на субрегиональном уровне в условиях реформирования местного самоуправления и реализации нац.проекта «Здоровье» // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. - 2008. - № 11 (34) (0,75 п.л., авторская часть 0,5 п.л.).

Публикации в других изданиях

16. Кулькова В.Ю. Основные проблемы межбюджетных отношений в субъектах РФ как пути реформирования системы местного самоуправления // Материалы международной научно практической конференции «Организационно-экономические проблемы муниципального управления». - Набережные Челны: Камский ИД, 2000 (0,1 п.л.).

17. Kulkova V. Multinational integrity of social work of Europe in conditions of globalization //Social work. - Copenhagen, 2003 (0,1 п.л.).

18. Кулькова В.Ю. Сравнительный анализ методик оценки налогового потенциала региона // Совершенствование законодательства в условиях социально-экономического развития России. - Калуга: ИГС, 2004 (0,3 п.л.).

19. Кулькова В.Ю. Реформирование межбюджетных инструментов регулирования асимметрии регионального развития в РФ //Судьба реформ и реформаторство в России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Коломна: КГПИ, 2006 (0,4 п.л.).

20. Кулькова В.Ю. Межбюджетный механизм финансирования социальной сферы (на примере Республики Татарстан) // Социальная жизнь регионов: между прошлым и будущим (сборник материалов по итогам семинаров, проведенных Координационным советом по социальной стратегии при Председателе Совета Федерации Федерального собрания РФ в центральном, сибирском и северо-западном федеральных округах). - М., 2007 (1,5 п.л.).

21. Кулькова В.Ю. Институциональный анализ воздействия механизма целевых межбюджетных трансфертов на решение субнациональных властей (на примере реализации приоритетного национального проекта «Здоровье») // Сборник работ Летней школы институционального анализа. - М.: ГУ-ВШЭ, 2007 (1 п.л.).

22. Кулькова В.Ю., Мухарямова Л.М., Петрова Р.Г. Социальная политика в сфере здравоохранения в условиях разграничения бюджетных полномочий в Республике Татарстан и Республике Марий Эл // Социальная политика реалии XXI века. - М.: НИСП, 2007. - Вып. 3: GP3/2007 (1,9 п.л., авторская часть 0,3 п.л.).

23. Кулькова В.Ю. Применение регрессионного анализа в диагностике бюджетного регулирования на субнациональном уровне// Сибирская финансовая школа. - 2008. - № 2 (0,4 п.л.).

24. Кулькова В.Ю. Формирование предоставления медицинских услуг: концептуальное осмысление в контексте агентской теории // Проблеми та перспективи розвитку пiдпримництва в Украiнi. - Киiв.: Нац.торг.екон.ун-т, 2008 (0,1п.л.анизм в эколого-экономическом измерении: тезисы докладов всероссийсционирования.ктической конференции).

25. Кулькова В.Ю. Концепция поощрения коллективных действий в обосновании направлений развития межбюджетных отношений //Общественный сектор в экономике России: теория и практика реформ: Доклады и выступления конференции. - М.: МАКС Пресс, 2008 (0,5 п.л.).

Размещено на Allbest.ru