Серьезные противоречия в правовом регулировании обнаруживает и реализация закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Выше уже отмечалась недостаточность правового регулирования в сфере ОМС. Здесь хотелось бы обратить внимание на наличие противоречий вышеуказанного закона с другими нормативными актами. Несмотря на наличие закона, устанавливающего единые принципы медицинского страхования, в каждом субъекте Федерации реализуются свои модели ОМС, причем нередко прямо противоречащие принципам, заложенным в законе (отсутствуют страховые организации или территориальные фонды ОМС; органы исполнительной власти не вносят средства на страхование неработающего населения и т. д.). Это стало результатом как несовершенства самого закона, носящего по большей части декларативный характер, так и того, что он вступил в противоречие с рядом законодательных актов, предоставляющих широкие права субъектам Федерации в регулировании финансовых и социальных вопросов в своих регионах.

Наличие правовых норм, имеющих спорное толкование. К числу правовых норм, вызывающих наибольшее число споров по экономическим вопросам, относятся вопросы оплаты труда и ценообразования при оказании медицинскими учреждениями платных услуг. Так, действующий Трудовой кодекс РФ (ст. 135) определяет, что установление заработной платы работникам организаций со смешанным финансированием (бюджетное финансирование и доходы от предпринимательской деятельности) производится в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций. Вышестоящие органы управления здравоохранением обычно трактуют эту статью следующим образом: коллективные договоры, соглашения, локальные нормативные акты медицинских учреждений действуют в том случае, если они не противоречат действующим нормативным актам и решениям вышестоящих органов (в том числе и приказам соответствующего органа управления здравоохранением). Формально это верное толкование, однако оно не учитывает различий в источниках финансирования. Дело в том, что, как видно из предыдущей фразы этой же статьи Трудового кодекса, соответствующими законами и иными нормативными правовыми актами заработная плата устанавливается лишь для работников, чья деятельность финансируется из бюджета. Отсюда вытекает, что для работников, оказывающих платные услуги, заработная плата устанавливается коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций, т. е. медицинские учреждения самостоятельно регулируют этот вопрос, тем более что в ст. 161 Бюджетного кодекса РФ указано, что "бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников".

К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений Лакунин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населению сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях: Автореферат дис. … д-ра мед. Наук. М., 2001..

Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.

Несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства. В ст. 256 Налогового кодекса РФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности. Это означает, что если бюджетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием имущества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеместная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого имущества. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуацию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных услуг населению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказываться только за плату (сервисные, косметологические без медицинских показаний и т. д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок платных (коммерческих) медицинских услуг, поскольку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более высокой цене. Все это ведет к хорошо известным издержкам, связанным с нарушением нормальных рыночных процессов. На наш взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включение в цену платной услуги амортизации любого используемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

Далеко не всегда отвечает интересам общества и правовое регулирование добровольного медицинского страхования. Например, в ст. 1 закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" записано, что "добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования". Из содержания этой статьи следует, что в программе добровольного медицинского страхования работников высокодоходного предприятия, банка и т.д. не могут присутствовать виды помощи, включенные в территориальную программу ОМС. Получается, что богатые предприятия или граждане готовы полностью оплатить медицинскую помощь за счет собственных средств, не прибегая к услугам ОМС (обеспечив тем самым экономию средств ОМС для оказания бесплатной помощи менее состоятельным гражданам), а закон их ограничивает в этом желании. Очевидно, что требуется увеличение числа оснований для расширения объемов программы добровольного медицинского страхования (например, при наличии желания застрахованных и т. д.).

На наш взгляд, не отвечают задачам развития здравоохранения и многие положения законодательства в сфере налогообложения. В частности, это касается введения налога на добавленную стоимость на лекарственные средства, распространения налога с продаж на платные медицинские услуги, да и самого порядка налогообложения доходов медицинских учреждений от оказания платных услуг. Все это уменьшает и без того скудный финансовый потенциал здравоохранения, снижает доступность платных услуг и медикаментов для населения.

Недостаточная правовая грамотность руководителей медицинских учреждений. К сожалению, приходится признать, что правовая грамотность руководителей медицинских учреждений оставляет желать лучшего. Между тем знание основных нормативных документов и общих правовых принципов, касающихся деятельности медицинского учреждения, позволяет не только более эффективно осуществлять свою деятельность, но и во многих случаях отстоять свои законные права. Кроме улучшения правовой подготовки студентов медицинских вузов и слушателей курсов повышения квалификации, необходимо введение в штаты всех медицинских учреждений юрисконсультов либо заключение договоров на юридическое обслуживание деятельности медицинских учреждений.

Проблемы реализации законных прав медицинских учреждений в экономических вопросах. К сожалению, знания законодательства далеко не достаточно для использования его на практике. Медицинским учреждениям очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда они четко понимают правовую сторону проблемы, но не могут действовать в соответствии с существующим законодательством. В частности, это касается вопросов ценообразования на платные медицинские услуги. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 07.03.95 № 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)" не предусмотрено государственное регулирование цен на платные медицинские услуги. С целью разъяснения этого вопроса в письме Минэкономики Российской Федерации от 03.03.99 № 7-225 "О ценах на платные медицинские услуги" было сообщено, что государственное регулирование цен (тарифов) не применяется на платные услуги, перечень которых не предусмотрен постановлением Правительства Российской Федерации от 07.03.95 № 239. Тем не менее практически повсеместно органы государственной власти или органы управления здравоохранением вмешиваются в вопросы ценообразования.

К другим вопросам, по которым медицинские учреждения часто испытывают необоснованное давление со стороны вышестоящих органов, относятся уровень заработной платы, закладываемой в цены на платные услуги; использование доходов, полученных от предпринимательской деятельности; оплата труда работников за счет доходов, полученных от оказания платных услуг, и др.

Безусловно, медицинские учреждения могут прибегнуть к такой форме защиты своих законных прав, как обращение в суд. Однако практика показывает, что медицинские учреждения крайне редко пользуются этим правом, ведь, выиграв судебный процесс, руководитель учреждения может лишиться своей должности. Возможностей для этого у вышестоящих органов предостаточно. Правовая незащищенность руководителя медицинского учреждения -- еще одна серьезная проблема, ограничивающая сферу правового поля в здравоохранении.

В заключение отметим, что мы коснулись лишь небольшой части вопросов, связанных с нормативно-правовым обеспечением реформирования экономики здравоохранения, но и рассмотренные вопросы свидетельствуют о наличии серьезных проблем в этой сфере. Очевидно, что совершенствование правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений должно не только основываться на фундаментальных принципах права, требованиях защиты прав и свобод граждан, соблюдении интересов государства и т. д., но и соответствовать экономическим законам, способствовать эффективной хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.

С целью совершенствования правового обеспечения охраны здоровья, в том числе и решения многих экономических вопросов, Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы

проводит большую работу по совершенствованию законодательства в сфере здравоохранения. Она выражается не только во внесении изменений в действующие законы и разработке новых законопроектов, но и в планомерном формировании Кодекса законов об охране здоровья населения.

Вместе с тем очевидно, что большинство рассмотренных выше проблем не может быть решено только в рамках законодательства в сфере здравоохранения, поскольку требуется внесение изменений (поправок) в ряд законодательных актов более общего плана (Гражданский, Бюджетный, Налоговый кодексы и т. д.). Кроме того, большую роль в совершенствовании правового регулирования экономической сферы здравоохранения должны сыграть органы исполнительной власти (Правительство РФ, Минздрав РФ и т. д.), а также законодательные органы субъектов Федерации Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. С. 105..

Глава 3. Проблемы государственного управления в сфере здравоохранения и пути их решения

3.1 Проблемы совершенствования организации медицинской помощи населению

Заключение

Надо принять как данность тот факт, что в переходный период без жесткой регулирующей функции государства и права в построении новой системы здравоохранения не обойтись. Броситься в рынок (создавать многоукладность) без правовой базы - значит, воспроизводить условия периода первоначального накопления капитала со всеми вытекающими отсюда социально-политическими последствиями, который наша страна прошла в 1992-1995 г.г. Право не только отражает существующий общественный строй, но и выступает регулятором общественных отношений, приводя поведение людей и организаций в соответствие с интересами общества. Праву принадлежит ведущая роль в определении принципов деятельности организаций и деятельности государственных органов здравоохранения, их компетенции, формы и порядок решения ими новых задач.

Проанализировав ситуацию в здравоохранении, предлагаем следующий комплекс мер по повышению доступности и качества медицинской помощи.

1) Имея решение о поддержке первичного медицинского звена на федеральном уровне, регионы должны гораздо активнее поддержать первичное звено. Понимание и стремление к этому в регионах есть. Но нужен такой механизм, который позволит направлять средства региональных бюджетов непосредственно в муниципальные медучреждения, минуя муниципалитеты, - например, через региональные органы управления здравоохранения. В противном случае у муниципалитета будет соблазн тратить деньги на другие, не менее важные и неотложные нужды.

2) Для повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи целесообразно объединить центры высоких медицинских технологий в единые общероссийские специализированные медицинские службы с филиалами в регионах. Это позволит обеспечить выработку единых стандартов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, единой методики подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. Повысит координирующую роль Министерства здравоохранения и соцразвития России, что особенно важно в этих условиях перераспределения полномочий и передачи на региональные и муниципальные уровни значительной части обязательств по оказанию медицинской помощи населению.

3) Особое место должна занять профилактика. На всех уровнях должны быть уже в текущем году разработаны целевые программы предотвращения заболеваний, включая программы всеобщей диспансеризации, вакцинации населения, особенно, конечно, детей.

Наряду с этим крайне необходимо повсеместное учреждение здорового образа жизни, формирование своего рода культа здоровья, развития физической культуры и спорта. Для этого также нужны специальные программы на всех уровнях.

4) Что касается материально-технической базы, то самое неотложное, а именно оснащение первичного звена уже предусмотрено. Но очевиден упадок отечественного производства медицинской техники, современного сложного медицинского оборудования, лекарственных средств.

Поэтому необходимо разработать и реализовать федеральные целевые программы развития медицинской и фармацевтической промышленности России.

5) Ключевым звеном в системе мер по повышению доступности и качества медицинской помощи должно стать укрепление кадрового потенциала здравоохранения и кардинальное улучшение социального самочувствия медицинских работников. Сделать размер оплаты труда в здравоохранении, зависящим от качества медицинских услуг, ввести и ряд организационных мер по повышению ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Кроме того, наряду с поддержкой медперсонала первичного звена мы обязаны предусмотреть меры по сохранению специалистов высшей категории.

6) Никакие системные преобразования здравоохранения не пойдут без совершенствования его законодательной базы. До сих пор не принят и базовый, системообразующий закон о здравоохранении в РФ.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.

Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи.

Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и т.д.

Требуют государственной поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, кардиологии и кардиохирургии, онкологии, диагностики и лечения социально значимых болезней.

Необходимо укрепить службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Требуется повысить роль научных центров и научно-исследовательских институтов в разработке и внедрении эффективных медицинских технологий, использовании уникальных методов диагностики и лечения.

Необходимо принятие мер государственной поддержки по совершенствованию реабилитационной помощи, развитию санаторно-курортных организаций системы здравоохранения, оздоровительных учреждений и организаций.

Для улучшения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению требуется сформировать на базе центральных районных больниц лечебно-диагностические комплексы, включающие в себя муниципальные сельские медицинские учреждения, развивать передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи, создавать межрайонные клинико-диагностические центры.

Необходимо осуществить интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения.

При сохранении главенствующей роли государственного и муниципального здравоохранения важную роль будет играть формирующийся частный сектор.

Создание условий для его развития является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.

Необходимо обеспечить медицинским организациям, лицам, осуществляющим частную медицинскую деятельность, государственным и муниципальным организациям равные права на работу в системе обязательного медицинского страхования и участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различной формы собственности в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие функции, не связанные рамками единой технологии оказания медицинской помощи, должны обладать широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала.

Список использованной литературы

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года.// СПС «КонсультантПлюс».

2. Всеобщая декларация прав человека.// СПС «КонсультантПлюс».

3. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г.// СПС «КонсультантПлюс».

4. Бюджетный кодекс РФ.// СПС «КонсультантПлюс».

5. Финансовый кодекс РФ.// СПС «КонсультантПлюс».

6. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации: Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387.// СПС «КонсультантПлюс».

7. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2013.

8. О Правительстве Российской Федерации: Федеральный закон.// СПС КонсультантПлюс».

9. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 07.03.2005 г. // СПС «КонсультантПлюс».