Кроме того, для врачей и среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения могут вводиться "дежурства на дому".

Эти дежурства вводятся в пределах баланса рабочего времени соответствующих работников за учетный период, как правило месячный, по основной должности и должности, занимаемой по совместительству.

В отдельных случаях, как исключение, указанные дежурства могут вводиться с согласия работника и за пределами нормы рабочего времени как по основной, так и по совмещаемой должностям. Указанные дежурства не могут рассматриваться как сверхурочная работа.

Время, затраченное на "дежурство на дому", как в дневное, так и в ночное время, учитывается как полчаса за каждый час дежурства.

В случае вызова работника в учреждение время, затраченное на оказание медицинской помощи, оплачивается из расчета должностного оклада врача или среднего медицинского работника за фактически отработанные часы с учетом времени переезда.

Доплата за работу в ночное время производится только за фактическое время, затраченное на оказание медицинской помощи с учетом времени переезда.

Оплата труда врачей-консультантов, не являющихся штатными работниками учреждений здравоохранения, производится по ставкам почасовой оплаты труда:

В настоящее время бюджетное финансирование на оплату труда осуществляется в медицинских учреждениях федерального подчинения и в части финансирования врачей - интернов.

На сегодняшний день одним из основным источником финансирования оплаты труда медицинских работников являются средства обязательного медицинского страхования.

Оплата труда медицинских работников из внебюджетных средств (средств обязательного медицинского страхования) осуществляется по тем же принципам, что и из бюджета, и имеет такую же структуру.

Различие заключает в том, что средства поступают согласно Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом ОМС 5 апреля 2001 г. № 1518/21 от медицинских страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования.[24, с. 321]

При этом необходимо отметить, что в части финансирования медицинских учреждений на оплату труда из средств обязательного медицинского страхования ситуация на различных территориях субъектов РФ складывается по разному.

Так, на территории Новосибирской области финансирование на оплату труда регулируется постановлениями Главы администрации НСО, в частности Постановлением «Об основных задачах органов и учреждений здравоохранения и порядке финансирования отрасли в 2003 году» от 25.02.2003 г. № 99, согласно которому средства на оплату труда поступают напрямую из Областного фонда ОМС, минуя страховые медицинские организации. Кроме того, Постановлением предусмотрены следующие позиции, касающиеся оплаты труда медицинских работников:[15]

при формировании фонда оплаты труда лечебно - профилактических учреждений обеспечить возможность направления на выплаты стимулирующего характера не менее 10% фонда оплаты труда;

обеспечить выплату в обязательном порядке надбавки в размере не менее 20% к должностным окладам (ставкам) работников участковых служб амбулаторно - поликлинических учреждений;

предусмотреть возможность дополнительных выплат стимулирующего характера в размере до 15% должностных окладов (ставок) для участковых служб амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских учреждений, финансируемых по подушевому принципу за достижение качественных показателей деятельности.

На основе тарификационного списка и тарифных окладов формируется фонд оплаты труда с учетом действующего законодательства РФ по оплате труда, в частности Трудового кодекса РФ, включающий в себя:

- тарифный оклад;

- доплата за наличие ученой степени;

- доплата за наличие почетного звания;

- доплата за руководство структурным подразделением;

- доплата в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда;

- доплата за работу в ночное время (оказание экстренной и неотложной помощи) в размере 100% должностного оклада;

- надбавка за непрерывный стаж работы в здравоохранении. Устанавливается в размере 30% оклада за первые три года и по 15% за каждые последующие, но не выше 60%;

- обязательные начисления на фонд оплаты труда.

Сформированный фонд оплаты труда согласовывается с вышестоящим органом управления здравоохранением и согласно Постановлению Главы администрации НСО перечисляется ежемесячно Областным фондом обязательного медицинского страхования в медицинские учреждения.

Таким образом, фонд оплаты труда, финансируемый из средств обязательного медицинского страхования, на территории Новосибирской области является величиной фиксированной и не зависит от объема выполненных работ.

2.2 Модель оплаты труда в МПО в условиях рыночной экономики

Прежде чем определить модель оплаты труда в МПО в условиях рыночной экономики необходимо выявить основные функции оплаты труда в здравоохранении. Исследуя работы различных авторов можно выделить четыре основных функций оплаты труда:[18, с. 21]

1) воспроизводственную, заключающуюся в обеспечении возможности воспроизводства рабочей силы;

2) стимулирующую (мотивационную), направленную на повышение заинтересованности в развитии производства;

3) социальную, способствующую реализации принципа социальной справедливости;

4) учетно-производственную, характеризующую меру участия живого труда в процессе образования цены продукта, его долю в совокупных издержках производства.

Таким образом, оплата труда многофункциональна. Все присущие ей функции представляют диалектическое единство и лишь в совокупности позволяют правильно понять сущность и содержание заработной платы, противоречия в ней и проблемы, возникающие в процессе совершенствования организации оплаты труда.

Наиболее значительное противоречие функций в том, что одни из них ведут к дифференциации заработной платы, другие, наоборот, - к их выравниванию. Чем сильнее выравнивание, тем слабее дифференциация, тем слабее стимулирующее воздействие заработной платы.

На современном этапе развития общества наиболее приоритетными функциями оплаты труда, которые следует усиливать и активизировать, являются воспроизводственная и стимулирующая.

Поэтому методика формирования модели оплаты труда в МПО должна ориентироваться на воспроизводственную и стимулирующую функции заработной платы.

Воспроизводственная функция заключается в способности заработной платы компенсировать затраты труда, имевшие место в процессе трудовой деятельности человека. Если она недостаточна по своему уровню даже для простого воспроизводства рабочей силы, то в данном случае заработная плата не выполняет свою воспроизводственную функцию. Учитывая, что самая высокая тарифная ставка 18 разряда ЕТС составляет 2700 руб., ясно, что воспроизводственная функция заработной платы медицинских работников близка к нулевой отметке.

Другую природу и иное содержание имеет стимулирующая функция заработной платы. Если для реализации воспроизводственной функции оплаты труда главным условием является ее размер, то стимулирующая функция определяется совершенно другими механизмами и зависимостями.

Стимулирующая функция заработной платы - ее свойство направлять интересы работников на достижение требуемых результатов труда (большего его количества, более высокого качества) за счет обеспечения взаимосвязи размеров вознаграждения и трудового вклада. Стимулирующая роль заработной платы проявляется в обеспечении взаимосвязи размеров оплаты труда с конкретными результатами трудовой деятельности работников.

В настоящее время из-за низкой стимулирующей функции оплаты труда работники здравоохранения далеко не в полной мере реализуют свой физический и интеллектуальный потенциал в процессе трудовой деятельности.

Если воспроизводственная функция заработной платы работников здравоохранения в значительной степени зависит от законодательства РФ, то стимулирующая - в большей степени от локальных актов конкретного учреждения здравоохранения. Поэтому, разрабатывая модель оплаты труда в МПО, будем использовать стимулирующую функцию заработной платы. При этом необходимо учитывать следующие принципы организации заработной платы:

- устойчивый рост номинальной и реальной заработной платы;

- соответствие меры труда мере его оплаты;

- материальная заинтересованность работников в достижении высоких конечных результатов труда;

- обеспечение опережающих темпов роста производительности труда по сравнению с темпами повышения заработной платы.

Исходя из принципов организации и функции заработной платы, а также с учетом их содержания эта связь может быть как на рисунке 2. 1:

Рисунок 2.1 Схема связи принципов организации и функций заработной платы

Анализ рисунка 2.1 свидетельствует, что принципы обеспечения опережающих темпов роста производительности труда по сравнению с темпами повышения заработной платы и материальной заинтересованности работников в достижении высоких конечных результатов, должны способствовать ускорению реализации стимулирующей функции.

При моделировании системы оплаты труда нельзя обойти вниманием тему дифференциации размеров заработной платы медицинских работников. Для обоснования дифференциации заработной платы в сфере здравоохранения используют ЕТС, однако, в основе дифференциации стимулирования труда должно быть нечто более фундаментальное и объективное.

Другой серьезной проблемой является формирование фонда оплаты труда. Известно, что источником средств на оплату труда являются доходы от предоставления медицинских услуг. Вместе с тем, это не означает, что на оплату труда могут быть направлены все заработанные средства. Возможности использования доходов от оказания медицинских услуг на оплату труда тесно связаны с возмещением расходов по другим видам затрат: на медикаменты и перевязочные средства, коммунальные расходы, продукты питания в стационарах и т.д.

Принципиально возможны два основных варианта определения размера средств, направляемых на оплату труда:

1) исходя из плановой структуры затрат;

2) исходя из фактической структуры затрат.

Естественно, что в обоих случаях общая сумма средств, которые могут быть направлены на оплату труда, зависит от размера фактически полученного дохода.

С точки зрения стимулирующей функции заработной платы условно можно выделить три основные системы оплаты труда:[24, с. 592]

- стимулирующая;

- оценивающая;

- безразличная.

Стимулирующей систему оплату труда можно назвать тогда, когда, во-первых, она обеспечивает нацеливание на достижение какого-то конкретного результата путем установления зависимости (прямой или обратной, поощряющей или наказывающей) размера оплаты от степени его достижения, а во-вторых, тогда, когда у работников есть возможность влиять на результат.

Примером стимулирующей оплаты может служить оплата труда стоматологов в зависимости от объема выработанных УЕТ, поскольку спрос на их услуги традиционно высок и объем выполненных работ напрямую зависит от квалификации и усердия работников. С этих позиций установление дополнительной оплаты работников скорой помощи в зависимости от количества вызовов или оплаты работников приемного покоя - от числа поступивших больных нельзя назвать стимулирующей оплатой, т.к. они не могут по своему желанию увеличить объем работы.

Оценивающей можно назвать такую систему заработной платы, при которой уровень оплаты труда хоть и связан с достижением каких-то конкретных показателей, но работники практически не могут сами влиять на объем выполняемой ими работы. Например, на количество вызовов на скорой помощи, на объем исследований, который предстоит выполнить лаборатории и т.д. Такую систему оплаты труда можно назвать также ограниченно стимулирующей, поскольку ее стимулирующее действие проявляется лишь в пределах имеющегося объема работ, увеличить произвольно который работники не могут.

Безразличной можно назвать систему заработной платы, когда размер оплаты не зависит от конкретного объема работ. Это может быть оплата труда на той же скорой помощи, если работники если работники не получают дополнительной оплаты за увеличение объема выполненных работ; работники стационара, если они получают заработную плату независимо от того, сколько больных пролечено в отделении.

При определенных условиях стимулирующая, оценивающая или безразличная системы оплаты труда могут трансформироваться, меняя свои стимулирующие качества. Так, при снижении посещаемости и уменьшении возможностей увеличивать выработку стимулирующая система оплаты труда стоматологов может превратиться в оценивающую. Напротив, если врачи по функциональной диагностике, УЗИ, эндоскописты при оценивающей системе оплаты труда начнут сами назначать больных на повторные обследования, их оплата труда за объем исследований может превратиться в стимулирующую.

Как видно из приведенных рассуждений, возможности применения стимулирующих систем оплаты труда не везде одинаковы. При разработке систем оплаты труда необходимо принимать в расчет конкретные условия работы, ограничения, накладываемые теми или иными факторами, иначе можно получить совсем иные результаты, чем на которые рассчитывали.

Необходимо подчеркнуть, что создание стимулирующих систем заработной платы в идеале предполагает переход на сдельную оплату труда. На практике же в связи с различием условий труда, задач, стоящих перед различными подразделениями перевод всех работников здравоохранения на сдельную оплату не может рассматриваться как реальная перспектива. К примеру, невозможно перевести на сдельную оплату реаниматоров. Однако, это не означает бесперспективности самой проблемы широкого внедрения стимулирующих систем заработной платы в здравоохранении.

К сожалению, до сегодняшнего дня так и не удается разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: необходимость связать оплату труда с ее объемом и качеством. Поэтому сегодня на первый план выходят задачи по совершенствованию способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений. Это связано с тем, что необходимо создать заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи всех ее участников: медицинских работников, администраторов и пациентов. Существующие механизмы финансирования, к сожалению, не связаны с качеством и эффективностью работы, а зависят в лучшем случае лишь от ее объема.

До сих пор попытки увязать объемы финансирования с качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации, а именно переходом от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем.

Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что как систему оплаты медицинских услуг, так и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, сложности и эффективности выполняемой работы.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг позволяют руководителям ЛПУ уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе и системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи.

Определение размера дополнительной оплаты (дифференцированной надбавки) при внедрении материального стимулирования, как и численности группы, подлежащей материальному поощрению, должно быть обусловлено балансом действия нескольких разнонаправленных составляющих:

- Внедряемая стимулирующая система оплаты должна быть максимально эффективна с экономической точки зрения.

- Размер надбавки должен быть достаточным стимулом для улучшения результатов трудовой деятельности.

- Эта система оплаты должна способствовать развитию конкурентной среды, что обеспечивается материальным поощрением не только лидеров, но и стремящихся максимально улучшить результаты своего труда.

- Значения итоговых показателей для расчета размера поощрения должны иметь «плавающий» характер, что позволяет системе материального стимулирования гибко реагировать на воздействие объективных условий и факторов, влияющих на абсолютные значения отдельных составляющих.

Из приведенных в данном разделе рассуждений следует, что моделей оплаты труда в МПО может существовать множество. Но ведущее значение в условиях рыночной экономики приобретает стимулирующая функция оплаты труда.

2.3 Сравнительный анализ применяемых методик оплаты труда в современном здравоохранении

Подходы к созданию стимулирующих систем оплаты труда зависят от целого ряда факторов. Можно выделить несколько ключевых задач, решению которых подчинены системы оплаты труда:

1) Стимулирование достижения каких-либо производственных результатов.

Основной принцип, который лежит в основе обеспечения увеличения объемов оказываемых медицинских услуг - установление связи уровня оплаты труда с величиной показателя, значение которого необходимо улучшить. Реализация указанного принципа обеспечивается в первую очередь за счет использования сдельной формы оплаты труда.

Сдельная оплата имеет несколько разновидностей, которые отличаются друг от друга способом подсчета заработка. Помимо традиционной прямой сдельной оплаты есть косвенная, сдельно-прогрессивная, аккордная системы оплаты труда.

При прямой сдельной системе заработок работника начисляется по заранее установленной расценке за каждую единицу выполненных работ.

Вознаграждение при сдельной системе зависит от выполненного объема работ и расценки (Ред) за единицу работ, которые могут рассчитываться двумя способами:

1) путем деления тарифной ставки (Тд) соответствующего разряда на норму выработки (Нв), то есть как отношение фонда заработной платы к плановому заданию, выраженному в количестве оказанных услуг:

Ред = Тд / Нв, (2.1)

2) умножением часовой тарифной ставки (Тч) соответствующего разряда на норму времени (Нвр):

Ред = Тч * Нвр., (2.2)

Прямая сдельная оплата труда может быть индивидуальной и коллективной.

Индивидуальная оплата возможна на работах, где труд каждого работника подлежит точному учету. В здравоохранении сфера индивидуальной сдельной оплаты довольна узка - даже врач, ведущий амбулаторный прием, работает, как правило, с медсестрой и расценки устанавливаются с учетом оплаты как врача, так и медсестры.

Достоинством этого способа является простота расчета заработной платы за текущий период при наличии утвержденных расценок. Однако такая система наиболее удобна тогда, когда имеется лишь один показатель, за который производится оплата.

При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы всего коллектива. Такая оплата основывается на коллективных (комплексных) расценках на выполненные работы. Примером может служить укрупненная расценка за проведение хирургической операции, в выполнении которой принимает участие целая бригада.

Распределение коллективного заработка может производиться двумя основными способами:

1) путем распределения коллективом общего фонда оплаты труда, заработанного за счет оказания всего объема услуг. В этом случае фонд оплаты труда распределяется с учетом индивидуального вклада каждого работника;

2) путем отдельного распределения фонда оплаты труда (суммы, начисленной по комплексной расценке), заработанного за оказание конкретной услуги.

При косвенной сдельной оплате труда, применяемой обычно для работников вспомогательных служб, размер заработной платы ставится в зависимость от результатов труда обслуживаемых ими основных подразделений. Например, тарифная ставка или фонд оплаты труда параклинических служб умножается на коэффициент (процент) выполнения нормы (плана доходов) основных работников (подразделений). Косвенно-сдельная расценка может быть установлена, например, путем деления оклада медсестры на суммарную норму выработки обслуживаемых ею врачей-стоматологов.

При сдельно-прогрессивной оплате труда заработная плата за оказание медицинских услуг в пределах установленных норм начисляется по неизменной расценке, а выработка сверх исходной нормы - по повышенным расценкам. Степень увеличения сдельных расценок в зависимости от уровня перевыполнения установленной исходной нормы определяется специальной шкалой, которая является важнейшим элементом сдельно-прогрессивной системы оплаты труда. Основные показатели, характеризующие шкалу, - это число ступеней изменения сдельных расценок и ее крутизна (степень возрастания расценок).

Например, при выполнении плана 100% за каждую оказанную услугу выплачивается 20 рублей. При выполнении плана от 100% до 110% - 50 руб. При выполнении плана от 110% до 120% - 100 руб. и т.д.

Общую формулу определения размера оплаты труда при применении сдельно-прогрессивной системы можно выразить следующим образом:[25, с. 622]

З пр

Д пр = * П пб * К р, (2.3)

П вб

где

Д пр - сумма оплаты по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

З пр - заработок по основным расценкам за работы, оплачиваемые по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

П пб - процент перевыполнения исходной базы;

П вб - процент выполнения исходной базы;

К р - коэффициент увеличения основной расценки, взятой по шкале, в соответствии с процентом перевыполнения исходной базы.

Сущность аккордной оплаты труда заключается в том, что для отдельного исполнителя или коллектива размер вознаграждения устанавливается не за одну производственную операцию, а за комплекс работ, например, за проведение профилактического осмотра всех сотрудников какого-либо предприятия.

Одной из основных целей применения аккордной системы оплаты труда является создание у работников материальной заинтересованности в сокращении сроков выполнения работ.

Размер аккордной оплаты труда определяется на основе действующих норм времени (выработки) и расценок. Для определения общей суммы по аккордному наряду составляется калькуляция, в которой указывается полный перечень всех услуг, входящих в аккордное задание, их объем, расценка на одну услугу и общая стоимость выполнения всех работ.

Если сдельная оплата труда сочетается с премированием на основании разработанных в МПО премиальных положений, она носит название сдельно-премиальной.

2) Стимулирование увеличения доходов.

Задача стимулирования увеличения доходов решается путем установления зависимости уровня оплаты труда от стоимости оказанных услуг.

Основной формой установления подобной зависимости является оплата по нормативу (в процентах) от суммы заработанных средств.

Оплата труда по нормативу от стоимости оказанных услуг относится к так называемой бестарифной системе. Ее суть заключается в том, что работники, работающие в системе ОМС или принимающие участие в оказании платных медицинских услуг, получают оплату не повременно, исходя из присвоенных им тарифных окладов и отработанного времени, а в процентах от стоимости оказанных услуг.

Достоинством бестарифной системы оплаты труда является то, что в отличие от сдельной она не требует постоянного пересмотра расценок при изменении уровня тарифов.

Необходимо отметить, что на территории Новосибирской области размер фонда оплаты труда, сформированного от доходов, полученных от оказания платных услуг, регулируется Постановлением мэрии г. Новосибирска “Об оказании платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска” от 26 апреля 2001 № 818 (с изменениями от 30.12.2002 г.).[16]

Согласно п. 5.6 “Расходы на оплату труда работников, оказывающих платные услуги, не должны превышать 50% от суммы доходов, получаемых от платных услуг, включая начисления на заработную плату…. Объем расходов на оплату труда административно-хозяйственного персонала не должен превышать 20% от фонда оплаты труда (включая заработную плату главного врача)”.

Согласно п. 5.7 “Оплата труда руководителя учреждения за работу по организации платных услуг (вместе с начислениями) определяется в установленном порядке в размере не более 1% от суммы доходов, получаемых от оказания платных услуг”.

Таким образом, Управление здравоохранением НСО осуществляет стимулирование МПО муниципального, городского и областного подчинения к увеличению доходов от оказания платных медицинских услуг.

3) Стимулирование снижения затрат.

Удорожание стоимости оборудования, медикаментов, расходных материалов делает актуальной задачу экономии ресурсов, используемых медицинскими учреждениями.

Системы оплаты труда, стимулирующие экономию средств, характеризуются большим разнообразием. К числу подобных можно отнести системы оплаты труда, связанные с установлением лимитов расходов средств: на медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь, моющие средства и т.д.

При этом могут использоваться либо поощрительные элементы (выплаты в качестве дополнительной оплаты труда части достигнутой экономии), либо наказующие (уменьшение фонда оплаты труда на величину перерасхода или ее части), либо и те, и другие в зависимости от полученного результата.

Аналогичная система оплаты может быть применена не к лимитам, а к фактическому уровню расходов материалов - поощрение за снижение уровня затрат и наказание за увеличение расходов.

К системам оплаты труда, направленным на экономию ресурсов, относятся и системы оплаты труда, основанные на остаточном методе формирования фонда оплаты труда.

К достоинствам этой системы относится то, что она позволяет более точно учитывать фактические затраты на лечение больных, стимулировать их экономию.

Однако из-за отраслевой особенности здравоохранения реализация этого метода не всегда целесообразна. Если в промышленности, к примеру, взаиморасчеты цехов основываются на четкой схеме технологической карты, то потребности в услугах, к примеру, лаборатории, УЗИ, физиопроцедурах, массаже и т.д. сильно варьируют. Это определяется как объективными причинами (нозология и состояние больного), так и субъективными (оценка врачей).

Когда дополнительные услуги вспомогательных служб выливаются в дополнительные отчисления из их фонда оплаты труда и соответствующее уменьшение заработной платы, может возникнуть соблазн уменьшить количество направлений на дополнительные исследования сверх необходимого минимума, тем более, что доказать неправоту врача практически невозможно. При этом неполная загрузка вспомогательных подразделений будет связана не с ухудшением их работы, а простоями не по своей вине.

В условиях рыночной экономики целесообразно использовать бестарифные, рейтинговые системы оплаты труда, тем более, что правовая возможность в этом плане предоставлена в Трудовом и Гражданском кодексах РФ. И такие модели разработаны и действуют не только на промышленных предприятиях, но и в здравоохранении.

В частности, система заработной платы в МНТК «Микрохирургия глаза» построена на бестарифной, паевой основе. Разработана и утверждена шкала социальной справедливости (см. табл. 2.2), предусматривающая коэффициенты увеличения заработной платы руководителей и специалистов по отношению к минимальной ставке, принятой в МНТК.[20, с. 44]

Таблица 2.2

Шкала социальной справедливости

Должность	Коэффициент
Руководитель предприятия Заместители Руководители подразделений Врачи Медицинские сестры Санитарки	4,5 4,0 3,5 3,0 2,2 1,0



Месячное и квартальное премирование за результаты основной деятельности в МНТК не применяется, но отдельные сотрудники, добившиеся высоких показателей, способствующих росту экономической эффективности деятельности всего предприятия, могут быть поощрены единовременными вознаграждениями, которые выплачиваются за счет средств фонда научно-технического и социального развития головной организации МНТК. В основе рассмотренной модели лежит принцип ЕТС с той лишь разницей, что значение коэффициентов и градация значительно отличаются от ЕТС.

В №91 за 30 ноября 2001 Медицинской газеты опубликована статья «Прощай уравниловка», в которой приводится пример дифференцированной оплаты труда медицинских работников, применяемой в Республике Коми уже более 7 лет. Ее также называют мотивационной и сдельной.

Одним из инициаторов и разработчиков данной системы является заместитель министра здравоохранения Республики Коми Николай Альтман. В основе разработки лежит определение медицинской услуги в условиях рыночной экономики. Медицинская услуга в ней выступает как товар. Товар имеет цену, и производитель медицинской услуги за этот товар должен получить определенные деньги.

Были разработаны нормативы трудозатрат медицинских работников различных специальностей. Исходя из этих нормативов и фонда оплаты труда, рассчитываются индивидуальные расценки для каждого конкретного медика. Если работник выполняет объем работ на 100%, он получает свой определенный по ЕТС оклад. Если больше определенного по нормативам, то, соответственно, больше, чем ему положено по ЕТС. Ну а если меньше, то получает зарплату в соответствии с теми объемами, которые он дал.

Конечно, при этом встает проблема контроля качества лечения. И дифференциацию дополняет мотивация, для чего применяется повышающий или понижающий коэффициенты за качество лечения, в зависимости от того, в каком состоянии выписался пациент. Эти коэффициенты, выставляемые главным врачом, зависят от категории сложности заболевания, обоснованности госпитализации.

Таким образом, выигрывают и пациент, чьи права не ущемляется, и врач, который не получает, а именно зарабатывает зарплату.

Нормативы трудозатрат определялись, исходя из проведенного хронометража, и они значительно выше, чем по РФ (в пределах 25-30 %.). То есть за единицу времени врач должен сделать меньший объем работ, чем регламентированный приказами МЗ РФ, носящими рекомендательный характер. Таким образом, благодаря введению системы нормирования зарплата медработников республики косвенно возросла. За 9 месяцев 2001 г. средняя зарплата врачей составила 4374 руб., среднего медицинского персонала - 2406 руб., что более чем на 30% превышает средние по России показатели. Опытные врачи высокой квалификации могут заработать до 9-10 тыс. руб., и это безо всяких совмещений, которые в условиях сдельной оплаты труда теряют смысл.

У каждого врача свои индивидуальные расценки в зависимости от стажа, разряда, сколько он пациентов примет, столько и получит. Руководители учреждений здравоохранения, и рядовые медики положительно отнеслись к переходу на дифференцированную систему оплаты труда, и нареканий нет, поскольку зарплату главный врач начисляет не по своей прихоти, а по объективным показателям, на основе количества посещений и койко-дней. К тому же нет ограничений размера заработной платы - ее верхний предел связан лишь с физическими возможностями человека.

Право учреждений здравоохранения на введение сдельной системы оплаты труда нашло отражение в п.7.6 Положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава России № 377 от 15.10.99 (с изменениями от 17 ноября 2000 г., 21 июня 2002 г., 24 апреля 2003 г.).[10]

При решении вопроса о введении сдельной оплаты труда необходимо реально оценить, имеется ли возможность установить количественные показатели выполняемых работ и вести их учет, обеспечить должное нормирование труда и контроль за качеством выполняемой работы.

Проанализировав действующие формы оплаты труда применительно к работникам здравоохранения можно сделать вывод, что выбор той или иной стимулирующей системы зависит, прежде всего от рода деятельности медицинского учреждения и вида оказываемых услуг. То, что приемлемо для стоматологии, неприемлемо для скорой помощи.



3. Расчет применимости моделей оплаты труда на примере хирургического отделения МАО

3.1 Расчет оплаты труда по единой тарифной сетке

Расчет оплаты труда по единой тарифной сетке осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ №377 от 15.10.1999 (с изм. от 24.04.2003), которым утверждено Положение об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации.[10]

Данное Положение применяется при определении заработной платы работников учреждений здравоохранения системы Министерства здравоохранения Российской Федерации и предусматривает единые принципы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании, на основе Единой тарифной сетки и порядок формирования тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Определение разрядов оплаты труда и тарифных коэффициентов по категориям работников представлена в таблице 3.1.[10]

На основе тарификационного списка и тарифных окладов формируется фонд оплаты труда с учетом действующего законодательства РФ по оплате труда, в частности Трудового кодекса РФ, включающий в себя:

- тарифный оклад;

- доплата за наличие ученой степени;

- доплата за наличие почетного звания;

- доплата за руководство структурным подразделением;

- доплата в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда;

- доплата за работу в ночное время (оказание экстренной и неотложной помощи) в размере 100% должностного оклада;

- надбавка за непрерывный стаж работы в здравоохранении. Устанавливается в размере 30% оклада за первые три года и по 15% за каждые последующие, но не выше 60%;

- обязательные начисления на фонд оплаты труда.

Таблица 3.1

Тарифные коэффициенты по категориям работников хирургического отделения

Наименование должности	Диапазон разрядов
Врач - интерн	9
Врач - стажер	10
Врач - специалист: хирург всех наименован, анестизиолог, реаниматолог - не имеющий квалификационной категории; - имеющий II квалификационную категорию; - имеющий I квалификационную категорию; - имеющий высшую квалификационную категорию	12 13 14 15
Медицинские сестры - не имеющие квалификационной категории; - имеющие II квалификационную категорию; - имеющие I квалификационную категорию; - имеющие высшую квалификационную категорию	8-9 9-10 10 11
Младшая медицинская сестра	3-4
Санитарка	2-3

Расчет фонда оплаты труда хирургического отделения на основании тарифных коэффициентов приведен в Приложении 2. Расчетный месячный ФОТ составил 36897 руб., который нужно умножить на поясной коэффициент. Таким образом месячный фонд оплаты труда хирургического отделения составит:

36897*1,25 = 46121 руб.

Как видно из приложения 2 заработная плата имеет сложную структуру и состоит из тарифной (оплата по тарифным ставкам) и надтарифной части (надбавки, доплаты). Причем большое значение имеет непрерывный стаж работы в здравоохранении и увеличение разрядов.

По своей сути увеличение разрядов во многом являются аналогом повышений. Отличает же их то, что повышение в этом случае производится не в процентном отношении, а путем изменения (увеличения) разрядов оплаты труда по ЕТС. Кроме того, увеличение разрядов отражают не условия труда, а уровень квалификации, выраженный в разрядах, ученых степенях, почетных званиях и т.п.

Главным недостатком оплаты по ЕТС является отсутствие стимула к интенсивному и качественному труду. Сколько бы хирург не проводил операций, 2 в месяц или, предположим 20, он все равно получит свой тарифный оклад.

3.2 Расчет оплаты труда по предлагаемой модели

Введение платы за услуги -- наиболее ориентированное на рынок решение. Каждая медицинская услуга, лечебный препарат, хирургическая операция, терапия, диагностическая процедура и медикаментозное лечение оценивается в количественном выражении с точки зрения затрат материальных ресурсов, и затем делается стоимостная их оценка. Главные компоненты, из которых складывается плата за услуги, -- это их количество и цена. Общий объем медицинских услуг, оказанных в системе здравоохранения, определяется общей суммой затрат.

В системе платы за услуги доминирует философия свободного рынка и поэтому принимаются следующие гипотезы.

Цены должны устанавливаться на основе конкуренции, в зависимости от спроса и предложения. Эта гипотеза распространяется как на медицинские товары (лекарства), так и на медицинские услуги (услуги врачей и т.д.). Уровень цен зависит от общего состояния рынка.

Бюджетное финансирование -- эффективный способ контроля за стоимостью услуг. Но успех в сдерживании роста расходов приводит к снижению качественных показателей работы. Дорогостоящие методы лечения зачастую заменяются более дешевым и менее эффективным лечением.

Помимо медицинских услуг, оказываемых в рамках государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, практически каждое медицинское учреждение оказывает платные медицинские, определенная часть дохода от которых распределяется на заработную плату. Поэтому формирование предлагаемой модели оплаты будет строится с учетом формирования ФОТ из двух источников - бюджета и платных услуг.

В качестве модели предлагается коллективная сдельная оплата труда. При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы всего коллектива (подразделения). Такая оплата основывается на коллективных (комплексных расценках на выполненные работы, в частности укрупненная расценка за проведение хирургической операции, в выполнении которой принимает участие целая бригада.

Распределение коллективного заработка можно производить ежемесячно путем распределения общего ФОТ, заработанного за счет оказания всего объема услуг. В этом случае месячный фонд оплаты труда распределяется с учетом индивидуального вклада каждого работника, который носит название коэффициент трудового участия (КТУ).

Распределение фонда оплаты труда может осуществляться в соответствии с выработанными критериями всего фонда оплаты труда подразделения.

В предыдущем разделе был рассмотрен расчет фонда оплаты труда для хирургического отделения численностью 13 человек. В данном разделе для этого же отделения произведем расчет сформированного ФОТ 36 897 руб. (без поясного коэффициента, который будет начислен бухгалтерией) с учетом индивидуального вклада каждого работника (табл. 3.2).

Первоначально необходимо определить долю участия каждой должности на 1 ставку хирурга, для чего разделим количество ставок по каждой из должностей на количество хирургов:

Анестезиолог - 2 единицы: 2:3 = 0,67;

Операционная медсестра - 3 единицы: 3:3 = 1,0;

Медсестра - 3 единицы: 3:3 = 1,0;

Санитарка - 2 единицы: 2:3 = 0,67.

Таблица 3.2

Расчет ФОТ при коллективной сдельной оплате труда

	Должность	Оклад	Коэф-нт	Доля	КТУ	Приходится	З/плата,
		по ЕТС	оклада	участия		ФОТ	руб.
			гр.3/21670		гр.4*5	на единицу	гр.6*гр.7
						КТУ
						36897 / 0,9135
1	2	3	4	5	6	7
1	Хирург-зав.отд.	2 520	0,12	1	0,1163		4 697
2	Хирург	2 340	0,11	1	0,1080		4 362
3	Хирург	2 020	0,09	1	0,0932		3 765
4	Анестезиолог	2 180	0,10	0,67	0,0674		2 722
5	Анестезиолог	2 020	0,09	0,67	0,0625		2 523
6	Опер.медсестра	1 610	0,07	1	0,0743		3 001
7	Опер.медсестра	1 470	0,07	1	0,0678		2 740
8	Опер.медсестра	1 470	0,07	1	0,0678		2 740
9	Медсестра	1 610	0,07	1	0,0743		3 001
10	Медсестра	1 610	0,07	1	0,0743		3 001
11	Медсестра	1 340	0,06	1	0,0618		2 498
12	Санитарка	740	0,03	0,67	0,0229		924
13	Санитарка	740	0,03	0,67	0,0229		924
	ИТОГО	21 670	1,00		0,9135	40 390,80	36 897

Данная модель отображает действительный вклад каждого работника в коллективном труде (операции), включает категорию (посредством удельного веса тарифного оклада, который зависит от категории), и не взирает на выработанный стаж.

Данное распределение передается в бухгалтерию, где заработная плата будет начислена исходя из определенного заработка с учетом количества отработанных дней (по табелю) и поясного коэффициента. В случае не полного количества отработанных дней кем-то из работников хирургического отделения, получится сумма экономии, которая в следующем месяце плюсуется к сформированному фонду оплаты труда на следующий месяц.

3.3 Сравнительный анализ результатов расчета оплаты труда в МПО

Существующий механизм ЕТС выполнил свои функции и должен уйти в историю, потому что конфигурация и нормативы ЕТС пришли в противоречие с изменившимися условиями и задачами развития социальной сферы, стали тормозом реализации творческого потенциала ее работников, прежде всего за счет усиления мотиваций к труду и возможностей адекватного повышения их заработной платы.

Мотивационные модели только тогда действенны и выполняют свое предназначение, когда скрупулезно и точно учитывают весь спектр особенностей конкретных работников (квалификацию, трудовой вклад, качество и количество труда, поэтому иметь одну единую на всю Россию тарифную сетку - это значит не учитывать при организации оплаты труда работников данные важные аспекты.

Думается, что больному, ложащемуся под скальпель хирурга, совсем не важно, сколько лет тот проработал в здравоохранении, ему важна его квалификация. Ведь можно проработать и 20 лет, но при этом вообще не иметь категории.

В расчетах, приведенных выше, не принималась в расчет сумма к распределению на заработную плату от оказанных платных медицинских услуг. Но в данном случае это не существенно, т.к. алгоритм останется прежним, только увеличится сумма к распределению.

Проведем сравнительный анализ расчета оплаты труда хирургического отделения по ЕТС и предложенной модели в таблице 3.3.

Таблица 3.3

Анализ расчета заработной платы по ЕТС и предложенной модели

	Должность	Катего- рия	Итого разряд	Надбавка за продол жительность непрерывной работы в здравоохранении	Итого месячный ФОТ по ЕТС	Месячный ФОТ по предлагаемой модели	Отклонения гр.9-гр.8	Рейтинг роста з/платы
				стаж	%	руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Хирург	высшая	17	20	60	1512	4 410	4 697	287	2
2	Хирург	высшая	16	14	60	1404	4 095	4 362	266	3
3	Хирург	1	14	10	60	1212	3 535	3 765	230	4
4	Анестезиолог	высшая	15	15	60	1308	3 815	2 722	-1 093	0
5	Анестезиолог	1	14	8	60	1212	3 535	2 523	-1 012	0
6	Опер. медсестра	высшая	11	12	60	966	2 818	3 001	183	5
7	Опер. медсестра	1	10	7	60	882	2 573	2 740	167	6
8	Опер. медсестра	1	10	5	60	882	2 573	2 740	167	6
9	Медсестра	высшая	11	25	60	966	2 818	3 001	183	5
10	Медсестра	высшая	11	10	60	966	2 818	3 001	183	5
11	Медсестра	2	9	2			1 541	2 498	957	1
12	Санитарка		3	9	60	444	1 295	924	-371	0
13	Санитарка		3	3	30	222	1 073	924	-149	0
	ИТОГО					11976	36 897	36 897	0

Из таблицы 3.3 видно, что по предлагаемой модели увеличилась заработная плата хирургов и медицинских сестер, и соответственно уменьшилась у врачей анестезиологов и санитарок. Показательным является, что заработная плата медицинской сестры 2 категории, не имеющей стажа работы 3 года, а следовательно и надбавки, увеличилась на 957 рублей. Данная ситуация подтверждает, что в основе предлагаемой модели лежит в первую очередь квалификация медицинского работника и его вклад в работу. Низкий рейтинг роста заработной платы анестезиолога и санитарки означает, что для хирургической бригады достаточно одной должности анестезиолога и санитарки. Таким образом, с помощью предлагаемой модели оплаты труда можно регулировать штатное расписание хирургической бригады.

В настоящее время, ведущее место в учреждениях здравоохранения занимает штатно-окладная система оплаты труда, в централизованном порядке устанавливаются фиксированные должностные оклады. При этом перевыполнение работником обязательной нормы трудовой нагрузки, как правило, не ведет к повышению заработной платы и не уменьшает заработную плату работника, не выполняющего своих обязанностей и допускающего недочеты в работе. Кроме того, такая система оплаты гарантирует автоматическое повышение заработной платы медицинского работника с ростом стажа, независимо от качества его работы.

В качестве основной меры по разрешению сложной проблемы оплаты труда работников здравоохранения видится разработка новых систем оплаты труда, позволяющих усилить связь оплаты с конечными результатами, повышение ее стимулирующей функции. Это позволит не только в значительной мере перераспределить средства в пользу лучше работающих, но и добиться экономии за счет уменьшения сроков лечения, повторных обращений больных из-за некачественного лечения.

мотивационный оплата труд здравоохранение



4. Мотивационная роль оплаты труда в современном кадровом менеджменте в медико-производственной организации

4.1 Организационно-экономические и социально-психологические резервы мотивации персонала

Поскольку до сих пор мотивы деятельности, в том числе трудовой, являлись объектом изучения лишь психологии, философии и социологии, целесообразно посмотреть, как эти науки определяют категорию «мотив».

Психологи определяют мотив как:

- побуждения к деятельности, связанные с удовлетворением потребностей субъекта: совокупность внешних или внутренних условий, вызывающих активность субъекта и определяющих ее направленность;

- побуждающий и определяющий выбор направленности деятельности предмет (материальный или идеальный), ради которого она осуществляется;

- осознаваемая причина, лежащая в основе выбора действий и поступков личности.

Опираясь на исследования психологической науки о развитии потенциальных мотивов в онтогенезе, философы приходят к выводу о неизбежном возникновении интериоризации - процесса становления индивидуальной деятельности внутри и на основе совместной (коллективной) деятельности.

В социологии мотив рассматривается как осознаваемая потребность субъекта в достижении определенных благ, желательных условий деятельности и как внутренние побуждения активности индивидов и социальных общностей в отличие от внешних - стимулов. Одновременно социологи уже указывают на то, что стимулы, как объективные условия действия людей, могут перерасти в мотивы в том случае, если они становятся субъективно значимыми, отвечают потребностям субъекта.

Таким образом, все три науки определяют мотивы как внутренние побуждения (осознаваемую потребность), отмечая в то же время необходимость наличия внешних условий (стимулов) для реализации этой потребности. Другими словами, с позиций любой науки, в том числе экономической, было бы бесполезно пытаться определить сущность, формы проявления, механизм формирования мотивов трудовой деятельности вне анализа потребностей и стимулов. Причем и те, и другие достаточно хорошо изучены экономической наукой в отдельности, совершенно недостаточно в связи друг с другом и уж абсолютно никак в системе трудовой мотивации.

Экономическая наука определяет потребности как условия жизнедеятельности человека либо как исходные (импульсные) элементы производственных отношений. Интерес же выступает выражением качественной стороны потребностей, формой проявления самих производственных отношений. Стимулы - формы, методы и средства привлечения и побуждения людей к труду.

Производственные отношения по природе своей латентны. Они проявляются и действуют через интересы субъектов хозяйственной деятельности. Причем интерес всегда конкретно выражен в виде определенной цели.

Таким образом, выстраивается определенная логическая схема, характеризующая структуру деятельности, подмеченная и психологами, и философами:

потребность --> мотив --* цель --* условия достижения цели

Выше было сказано, что цель есть не что иное, как интерес, условия же достижения цели - это стимулы. С точки зрения экономической науки данная схема будет выглядеть следующим образом:

потребности -- мотивы -- интересы -- стимулы



В конечном итоге речь идет о реализации интересов, но центральным связующим звеном между потребностями и стимулами будут все же мотивы.

Мотивы представляют собой диалектическое единство потребностей и стимулов. Без потребности нет мотива, но и без стимула мотив также не возникает из-за отсутствия условий реализации самой потребности. Если мотив - это внутренняя потребность хозяйствующего субъекта, то стимул - ее внешнее выражение. Стимулы -- те внешние условия, которые созданы самими субъектами хозяйствования для более успешной реализации собственных потребностей, какими бы интересами последние ни вызывались и в форму каких бы целей ни были облечены.

В мотиве потребности и стимулы связаны в неразрывном единстве, взаимно друг друга, предполагая, но и на определенной стадии этой взаимосвязи взаимно друг друга отрицая.

Создание действенной системы материального стимулирования всегда считалось сравнительно мало- ресурсоемким методом активизации трудовой деятельности, хотя и отмечалось, что проблема повышения трудовой активности не может быть решена только в рамках теории и практики оплаты труда, а требует целостного развития социалистического образа жизни, системного управления условиями труда, быта и отдыха, одним словом, преодоления демографических ограничений трудовых ресурсов путем систематического повышения их качества. При этом подчеркивалось, что решающие стимулы к труду заложены в общей организации труда и производства.

Признавая в целом правильность системного подхода к управлению трудом на всех уровнях, все же необходимо отметить, что стимулы - это всего лишь внешние условия, которые ставят человека в определенную экономическую ситуацию. Мотив же - внутреннее побуждение; производственное отношение, возникающее на уровне личности. И при всем многообразии стимулов должен существовать какой-то основополагающий, исходный, который давал бы импульс к возникновению мотива как внутренней потребности человека.

Уже более 10 лет в России идут реформы в здравоохранении, которые начались с введения нового хозяйственного механизма. К сожалению, одна из их основных целей - экономическая заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда - до сих пор не реализована.

Представим себе такую ситуацию. Два врача с одинаковыми стажем и квалификацией принимают пациентов в соседних кабинетах. Один безотказный, принимает всех, кто к нему обращается, - 30-40 человек каждый день. А другой не очень горит на работе, у него на приеме 10-15 пациентов в день. Согласно ЕТС оба получают одинаковую зарплату. И первый рано или поздно может сказать: зачем мне нужно перенапрягаться на работе, ведь на зарплате это никак не отражается!

Основным способом мотивации в экономике здравоохранения является оплата труда медицинских работников. На сегодняшний день уровень заработной платы медицинских работников недопустимо мал.

Существующая система формирования заработной платы в здравоохранении не может заинтересовать конкретного работника в эффективной и качественной работе.

Одним из наиболее эффективных экономических методов управления, связанных с такой функцией управления, как мотивация, является материальное стимулирование.

4.2 Мотивационные стратегии и методы

Вся экономическая теория построена на постулате о том, что изменение стимулов воздействует на поведение человека вполне предсказуемым образом.

К концу XX века понятие «условия труда» отражает весьма многообразный спектр жизнедеятельности работающего человека: