Патогенетические механизмы иммунной дисфункции у новорожденных с респираторными нарушениями

При снижении экспрессии CD14⁺HLA-DR⁺ увеличивается риск развития и хронизации инфекционно-воспалительных процессов.

Изучая экспрессию CD14⁺CD95⁺, мы наблюдали достоверное повышение относительного количества моноцитов, экспрессирующих этот рецептор по сравнению с группой здоровых детей (табл. 7). Так, на 3-5-е сутки динамического наблюдения по сравнению с 1-ми сутками, было выявлено достоверное увеличение экспрессии CD14⁺CD95⁺, что свидетельствовало о высокой готовности моноцитов к апоптозу.

Кроме того, по результатам аннексинового теста повышалось количество моноцитов вступивших в ранний и поздний апоптоз (Annexin V⁺ и Annexin V⁺PI⁺) по сравнению с группой контроля, а также на 3-5-е сутки динамического наблюдения.

Таблица 7 Показатели апоптоза моноцитов у новорожденных детей с МАС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=155	n=155	n=155	n=38
CD14+CD95+ %	26,56±0,8*	40,86±0,89**	28,78±0,71	17,5±0,44
CD14+CD95+ 109/л	0,21±0,02	0,23±0,02	0,23±0,02	0,18±0,01
Annexin V+ %	21,45±0,71*	30,92±0,91**	19,39±0,42	13,24±0,27
Annexin V+ PI+ %	2,34±0,11*	3,9±0,17**	2,02±0,05	0,97±0,06

Примечание: * - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Таким образом, выраженная гибель циркулирующих моноцитов у новорожденных с синдромом мекониальной аспирации может являться лабораторным критерием развития количественных и функциональных нарушений в системе иммунитета. Для новорожденных с МАС оказалось характерным достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов по показателям фагоцитарного индекса (Фи) (43,71±1,05% против 79,65±0,69% и 24,23±1,81% против 70,05±0,92%) и фагоцитарного числа (Фч) (4,6±0,16% против 10,6±0,22% и 3,12±0,27% против 10,01±0,19%), которое сочеталось со снижением кислородзависимого (НСТ-тест) механизма микробицидности (р<0,05).

При анализе динамики показателей иммунной системы нами было установлено, что у новорожденных с МАС в динамике наблюдения не происходит нормализации большинства параметров врожденного и адаптивного иммунитета. Специфические изменения в дыхательной системе сочетаются с дисфункцией иммунной системы. Обнаруженная диссоциация иммунного ответа, по-видимому, отражает функциональную незрелость самой иммунной системы, но, с другой стороны, диктует новый подход при решении вопроса о целесообразности проведения и выбора средств иммунотропной терапии.

Нами были проведены исследования иммунного статуса у 12-ти новорожденных с МАС, основное заболевание которых осложнилось бактериальным сепсисом и закончилось благоприятно с переводом в отделение патологии новорожденных.

Общеизвестно, что одним из важных механизмов регулирования иммунной системы является апоптоз. Ассоциированный с мембраной клетки Fas-рецептор (CD95) является ключевой молекулой, опосредующей апоптоз, а Fas-опосредованный апоптоз лимфоцитов является важнейшим механизмом регуляции иммунного гомеостаза (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002). Выявленное нами достоверное увеличение содержания CD95⁺ - лимфоцитов и моноцитов периферической крови иллюстрировало повышенную готовность CD3⁺CD95⁺ и CD14⁺CD95⁺ к апоптозу у новорожденных с МАС, осложненных сепсисом (табл. 8).

Число клеток, экспрессирующих CD95⁺, достоверно увеличивалось по мере утяжеления процесса на 3-5-е сутки наблюдения. Нами установлено, что у новорожденных с МАС по сравнению с группой здоровых новорожденных, достоверно увеличено содержание лимфоцитов и моноцитов периферической крови, находящихся в состоянии раннего Annexin V⁺ и позднего Annexin V⁺PI⁺ апоптоза. Высокий уровень экспрессии Annexin V⁺ и Annexin V⁺PI⁺ на лимфоцитах и моноцитах коррелировал с низким содержанием GM-CSF (r_s=0,52, p=0,04).

Таким образом, в условиях чрезмерной гибели лимфоцитов и моноцитов, иммунная система не может выполнять свою главную функцию осуществления иммунологического надзора, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений и усугубляет синдром полиорганной недостаточности.

Обнаруженная закономерность позволила нам предложить для клинической практики новый способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных детей с МАС, основанный на определении уровня экспрессии Annexin V⁺ на моноцитах в периферической крови. (Патент на изобретение «Способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств и гипоксическим поражением ЦНС» №2374646 от 27.11. 2009 г). Уровень экспрессии Annexin V⁺ на моноцитах равный 17,4% или более позволяет диагностировать у новорожденных с респираторными нарушениями септическое осложнение с чувствительностью 90,91% и специфичностью 89,55%.

Таблица 8 Показатели апоптоза лимфоцитов и моноцитов у новорожденных детей с МАС, осложненных бактериальным сепсисом без летального исхода и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=12	n=12	n=12	n=38
CD3+CD95+ %	6,55±1,69*	12,82±2,15**	11,4±2,9***	2,27±0,18
CD3+CD95+ 109/л	0,22±0,12*	0,36±0,16	0,35±0,12	0,08±0,01
CD14+CD95+ %	24,72±2,93*	47,07±3,17**	28,37±1,99	17,5±0,44
CD14+CD95+ 109/л	0,25±0,07	0,42±0,21	0,38±0,14	0,18±0,01
Annexin V+ % (лф)	10,13±2*	20,33±3,29**	14,66±4,85***	3,87±0,13
Annexin V+PI+ % (лф)	0,73±0,33*	2,09±0,69**	1,44±0,76***	0,15±0,01
Annexin V+ % (мн)	24,13±2,35*	40,9±3,19**	19,97±1,33***	13,24±0,27
Annexin V+PI+ % (мн)	2,26±0,27*	5,1±0,74**	2,1±0,18	0,97±0,06

Примечание: * - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Вилкоксона).

Основная задача системы врожденного иммунитета - обнаружение инфекционного агента с помощью патогенраспознающих рецепторов. Анализируя содержание TLR нам удалось установить, у новорожденных с МАС осложненных бактериальным сепсисом выявлено достоверное снижение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) и CD14⁺⁺ на моноцитах периферической крови по сравнению со здоровыми новорожденными (табл. 9).

В процессе динамического наблюдения на 3-5-е сутки происходило достоверное увеличение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) по сравнению с 1-ми сутками, но при этом происходило достоверное снижение экспрессии CD14⁺⁺. На 20-е сутки заболевания наблюдалось незначительное снижение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) по сравнению с 3-5-ми сутками и увеличение экспрессии CD14⁺⁺ по сравнению с 3-5-ми сутками. Интересно отметить, что по TLR-4 (CD284⁺) значимых отличий между 1-ми, 3-5-ми сутками и 20-ми сутками не получено, уровень экспрессии соответствовал возрастной норме.

Таким образом, при сепсисе у новорожденных существенное и быстрое увеличение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) на моноцитах прослеживается уже при первоначальных признаках воспаления и измерение экспрессии CD14⁺CD282⁺ может служить ранним маркером развития бактериального осложнения.

Таблица 9 Показатели врожденного иммунитета у новорожденных детей с МАС, осложненных бактериальным сепсисом без летального исхода и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=12	n=12	n=12	n=38
CD14++ %	63,43±2,29*	47,45±2,13**	58,47±3,42	89,55±0,45
CD14+CD282+ %	71,33±1,27*	81,69±1,38**	79,7±1,21	78±0,67
CD14+CD282+ 109/л	0,73±0,22	0,72±0,33	1,15±0,53	0,78±0,03
CD14+CD284+ %	62,89±1,43	66,7±1,01	66,79±0,98	65,05±0,7
CD14+CD284+ 109/л	0,65±0,21	0,59±0,27	0,95±0,43	0,65±0,02
CD3-CD16+56+ %	2,19±0,84*	1,1±0,27**	1,82±0,26	7,44±0,31
CD3-CD16+56+ 109/л	0,05±0,02*	0,03±0,01**	0,05±0,01	0,25±0,01
CD3+CD16+56+ %	0,6±0,2*	0,2±0,07**	0,34±0,18***	2,52±0,06
CD3+CD16+56+109/л	0,02±0,01*	0,009±0,001**	0,02±0,002	0,08±0,002

Примечание: * - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода p<0,05 (критерий Вилкоксона).

У новорожденных с МАС осложненных сепсисом, отмечалось достоверно значимое снижение абсолютного и относительного содержания натуральных киллеров - NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺) по сравнению с таковыми в группе здоровых новорожденных (табл. 9). В процессе динамического наблюдения происходило дальнейшее достоверное снижение NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺) во все сроки наблюдения, что свидетельствовало о крайне низкой резистентности иммунной системы новорожденного к инфекции.

Сравнительная оценка содержания CD14⁺HLA-DR⁺ у новорожденных с МАС осложненных сепсисом и здоровых новорожденных показала, что у детей с МАС достоверно резко снижена экспрессия HLA-DR⁺ на моноцитах (65,8±1,9% против 86,07±0,92 %) (р<0,05).

К 3-5-м суткам динамического наблюдения происходило достоверное снижение CD14⁺HLA-DR⁺ по сравнению с первыми сутками (42,3±3,94% против 65,8±1,9%) и хотя к 20-м суткам заболевания уровень экспрессии CD14⁺HLA-DR⁺ составил 53,14±4,65%, нормализации данного параметра не наблюдалось (р<0,05).

Таким образом, нашими исследованиями впервые было установлено, что моноциты новорожденных с септическими осложнениями в значительно меньшей степени экспрессируют HLA-DR⁺, чем моноциты новорожденных без таковых, что может быть причиной дефекта антигенпрезентирующей функции. Мониторинговое определение относительного содержания HLA-DR⁺ на моноцитах позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать развитие неонатального сепсиса у новорожденных детей на доклинической стадии. (Патент на изобретение «Способ ранней диагностики развития неонатального сепсиса у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств и гипоксическим поражением ЦНС» №2374646 от 27.11. 2009 г). Способ обладает высокой чувствительностью (85,7%) и специфичностью (82%).

Резюмируя представленные результаты исследования, можно констатировать, что наиболее информативными тестами диагностики иммунодепрессии при септических осложнениях является оценка уровня экспрессии CD14⁺HLA-DR⁺, CD14⁺CD282⁺ и уровня AnnexinV⁺ на лимфоцитах и моноцитах. Сниженная экспрессия CD14⁺HLA-DR⁺, CD14⁺CD282⁺ и высокий уровень AnnexinV⁺ на лимфоцитах и моноцитах может выступать предиктором присоединения септической инфекции у доношенных новорожденных с синдромом мекониальной аспирации.

Итак, иммунные расстройства, наблюдаемые в динамике течения сепсиса, являются основанием для рассмотрения дисфункции иммунной системы, что требует адекватной тактики медикаментозной профилактики и терапии.

Решая поставленные задачи, нами был проведен сравнительный анализ среднестатистических параметров врожденного и адаптивного иммунитета как при первичном иммунологическом обследовании доношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и здоровых новорожденных, так и в динамике наблюдения.

У новорожденных с РДС была нарушена субпопуляционная структура Т-клеточного звена за счет снижения относительного и абсолютного количества CD3⁺CD8⁺ лимфоцитов (15,28±0,58% и 22,21±0,3%; 0,36±0,05·10⁹/л и 0,74±0,01·10⁹/л, соответственно) (р<0,05). Сравнение средних значений CD3^-CD19⁺ у новорожденных с РДС выявило статистически достоверное снижение как процентного, так и абсолютного содержания по сравнению с группой контроля (3,19±0,33% и 11,39±0,38%; 0,07±0,01·10⁹/л и 0,38±0,01·10⁹/л, соответственно) (р<0,05). При этом содержание сывороточного иммуноглобулина IgG было в 1,8 раза меньше уровня нормальных возрастных значений (6,48±0,57 г/л и 11,49±0,3 г/л) (р<0,05).

При исследовании функциональной активности лимфоцитов периферической крови нами было установлено, что у новорожденных с РДС по сравнению с группой контроля достоверно повышалось содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране маркеры активации CD3⁺CD25⁺, CD3⁺CD69⁺, CD3⁺CD71⁺ и CD3⁺HLA-DR⁺ (табл. 10).

Между тем, и к 3-5-м и 20-м суткам заболевания уровень экспрессии CD3⁺CD25⁺, CD3⁺CD69⁺, CD3⁺CD71⁺, CD3⁺HLA-DR⁺ оставался достоверно высоким относительно первых суток, что свидетельствовало о выраженной функциональной активности лимфоцитов у этой категории новорожденных.

Таблица 10 Показатели функциональной активности лимфоцитов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
CD3+CD25+ %	2,79±0,19*	3,75±0,15**	3,89±0,13***	1,37±0,12
CD3+CD25+ 109/л	0,07±0,01	0,09±0,01	0,11±0,01***	0,05±0,004
CD4+CD25+ %	0,97±0,12*	-	-	2,76±0,08
CD16+CD25+ %	0,43±0,08*	-	-	1,57±0,09
CD16+CD25+ 109/л	0,003±0,001*	-	-	0,02±0,001
CD3+CD69+ %	2,32±0,24*	4,94±0,23**	3,72±0,18***	0,14±0,02
CD3+CD69+ 109/л	0,06±0,01*	0,13±0,01**	0,1±0,01***	0,005±0,001
CD3+CD71+ %	3,01±0,45*	7,47±0,45**	5,29±0,32***	0,22±0,02
CD3+CD71+ 109/л	0,02±0,003*	0,04±0,0004**	0,03±0,001	0,18±0,03
CD3+HLA-DR+ %	9,95±0,61*	17,39±0,7**	13,76±0,44***	3,4±0,18
CD3+HLA-DR+109/л	0,24±0,04*	0,45±0,04**	0,38±0,03***	0,11±0,01

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Нами было установлено, что у новорожденных с РДС по сравнению с группой контроля было достоверно повышенным содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране CD3⁺CD95⁺. Необходимо отметить, что у новорожденных с РДС к 3-5 суткам динамического наблюдения происходило достоверное увеличение экспрессии CD3⁺CD95⁺ (табл. 11). Выявленное увеличение содержания CD3⁺CD95⁺ иллюстрировало сохраняющуюся повышенную готовность лимфоцитов периферической крови к апоптозу у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом.

Так, при исследовании реализации программированной клеточной гибели лимфоцитов в аннексиновом тесте нами было установлено, что у новорожденных с РДС по сравнению с группой контроля, достоверно повышенным оказалось содержание AnnexinV⁺ и AnnexinV⁺PI⁺, маркеров раннего и позднего апоптоза.

В динамике наблюдения к 3-5 суткам происходило достоверное повышение содержания AnnexinV⁺ и AnnexinV⁺PI⁺. На 20-е сутки заболевания уровень экспрессии AnnexinV⁺ и AnnexinV⁺PI⁺ составил 8,06±0,47% и 0,65±0,06%, что свидетельствовало о сохраняющихся высоких уровнях раннего и позднего апоптоза у новорожденных с РДС.

Таблица 11 Показатели апоптоза лимфоцитов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
CD3+CD95+ %	6,8±0,7*	9,46±0,64**	6,96±0,31	2,27±0,18
CD3+CD95+ 109/л	0,17±0,03*	0,23±0,02	0,19±0,01	0,08±0,01
Annexin V+ %	11,38±1,06*	14,04±0,8**	8,06±0,47***	3,87±0,13
Annexin V+PI+ %	0,96±0,14*	1,37±0,13**	0,65±0,06***	0,15±0,01

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

По результатам проведенных исследований нами было установлено (табл. 12), что у новорожденных с РДС, по сравнению со здоровыми новорожденными, в периферической крови имел место достоверно высокий уровень IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, IFN-г, свидетельствующий об активации макрофагального звена иммунной системы (табл. 12).

Таблица 12 Содержание провоспалительных цитокинов и интерферонов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
IL-1в пг/мл	4,79±1,19*	6,45±1,24**	6,73±1,14***	1,79±0,46
IL-6 пг/мл	93,37±21,1*	115,97±20,95**	36,29±5,1***	5,26±0,95
IL-8 пг/мл	126,57±23,75*	148,99±23,07**	64,27±6,62***	14,07±2,12
TNF-б пг/мл	16,16±2,89*	42,91±6,37**	27,25±2,55***	8,98±1,17
IFN- б пг/мл	4,25±0,66*	5,11±0,58**	5,14±0,45***	11,28±0,4
IFN- г пг/мл	21,28±5,94*	10,45±2,01**	7,77±0,91***	3,95±1,21

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Сравнительное изучение содержания провоспалительных цитокинов у новорожденных с РДС выявило, что в сыворотке крови на 20-е сутки заболевания происходило достоверное снижение IL-6, IL-8 и TNF-б.

Однако уровень IFN-г достоверно снижался на 3-5 сутки и к 20-м суткам заболевания. Напротив, уровень IFN-б хотя и не столь значительно, но достоверно повышался во всем периоде динамического наблюдения, однако уровня контрольных значений не достигал.

Нами установлено, что у новорожденных с РДС уровень TGF-в был достоверно повышен по сравнению с аналогичным показателем группы контроля (табл. 13).

Следует отметить, что у новорожденных с РДС отмечено достоверное снижение содержания TGF-в в сыворотке крови в динамике наблюдения.

Таблица 13 Содержание TGF- в, RANTES, GM-CSF, NO у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения.

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
TGF-в пг/мл	11290,51±1522,74*	7967,94±824,77**	5609,97±426,51***	2754,21±161,33
RANTES пг/мл	12669,1±1132,73*	16463,58±1270,5**	21610,76±1546,8***	35486±2045,85
GM-CSF пг/мл	0,11±0,05*	0,06±0,04**	0,89±0,11***	2,23±0,16
NO ммоль/л	8,54±0,75*	6,17±1,31**	12,92±0,54***	18,52±0,68

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни). ** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона). *** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Содержание хемокина RANTES и ростового GM-CSF было достоверно сниженным по сравнению с группой контроля, но содержание RANTES повышалось во все сроки динамического наблюдения. Содержание GM-CSF достоверно снижалось на 3-5 сутки и повышалось к 20-м суткам заболевания по сравнению с первыми сутками.

У новорожденных с РДС по сравнению со здоровыми новорожденными, имело место достоверное снижение уровня NO. Полученные нами данные свидетельствовали об отсутствии системного воспаления без присоединения инфекционного процесса.

Так, проведенные нами исследования иллюстрируют, что у новорожденных с РДС количество моноцитов, экспрессирующих CD14⁺CD282⁺, CD14⁺CD284⁺, CD14⁺⁺ оказалось достоверно сниженным как в относительных, так и абсолютных значениях в сравнении с группой контроля (табл. 14).

Следует отметить, что у анализируемой группы новорожденных детей было достоверно снижено как абсолютное, так и относительное содержание NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺) по сравнению с таковыми в группе здоровых новорожденных.

На 3-5-е сутки динамического наблюдения и к 20-м суткам заболевания не наблюдалось увеличения содержания в периферической крови NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженной супрессии клеток, обладающих киллерной активностью.

Таблица 14 Показатели врожденного иммунитета у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
CD14++ %	70,31±4,04*	64,71±2,69**	65±2,5	89,55±0,45
CD14+CD282+ %	55,59±1,02*	54,35±0,96	54,57±0,91	78±0,67
CD14+CD282+ 109/л	0,45±0,1*	0,32±0,06	0,43±0,08	0,78±0,03
CD14+CD284+ %	43,73±0,93*	43,08±0,83	42,64±0,73	65,05±0,7
CD14+CD284+ 109/л	0,34±0,07*	0,25±0,05	0,33±0,06	0,65±0,02
CD3-CD16+56+ %	2,15±0,22*	1,66±0,15	2,2±0,15	7,44±0,31
CD3-CD16+56+ 109/л	0,05±0,01*	0,04±0,01	0,06±0,01	0,25±0,01
CD3+CD16+56+ %	0,76±0,05*	0,52±0,04	0,78±0,08	2,52±0,06
CD3+CD16+56+109/л	0,02±0,004*	0,01±0,002	0,02±0,003	0,08±0,002

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Анализ экспрессии молекул адгезии на моноцитах выявил, что у новорожденных с РДС по сравнению с контрольной группой, было достоверно снижено содержание CD14⁺CD11b⁺, CD14⁺CD11с⁺, CD14⁺CD54⁺. Указанный феномен был выражен не только в относительных, но и в абсолютных величинах и в динамике наблюдения (табл. 15).

Таблица 15 Показатели функциональной активности моноцитов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
CD14+CD11b+ %	18,2±0,86*	14,72±0,71**	14,55±0,84***	42,44±1,11
CD14+CD11b + 109/л	0,1±0,01*	0,08±0,01	0,07±0,01	0,42±0,02
CD14+CD11с+ %	16,46±0,89*	13,9±0,86**	14,1±0,77***	30,15±0,55
CD14+CD11с+ 109/л	0,09±0,01*	0,08±0,01	0,07±0,01	0,3±0,01
CD14+CD54+ %	9,32±1*	8,21±0,74**	9,73±0,8	32,63±0,87
CD14+CD54+ 109/л	0,06±0,01*	0,04±0,01	0,05±0,01	0,32±0,01
CD14+CD64+ %	26,33±1,28*	24,13±1,24**	24,68±1,48***	41,81±0,82
CD14+CD64+109/л	0,14±0,02*	0,13±0,02	0,13±0,02	0,42±0,02
CD14+CD35+ %	12,77±1,71*	10,84±1,17**	12,03±1,05	36,63±0,61
CD14+CD35+109/л	0,07±0,01*	0,06±0,01	0,06±0,01	0,36±0,01
CD14+CD69+ %	22,44±0,57*	29,51±0,54**	24,89±0,71	15,47±0,66
CD14+CD69+109/л	0,13±0,01*	0,16±0,02	0,13±0,02	0,15±0,01
CD14+CD71+ %	23,06±0,6*	29,54±0,67**	24,36±0,79	17,47±0,37
CD14+CD71+ 109/л	0,13±0,01*	0,16±0,02	0,13±0,02	0,18±0,01
CD14+CDHLA-DR+ %	64,16±0,62*	48,22±1,03**	51,44±0,63***	86,07±0,92
CD14+CD16+ %	7,63±0,24*	11,18±0,25**	11,95±0,23***	5,51±0,15
CD14+CD16+ 109/л	0,05±0,005*	0,06±0,01**	0,07±0,01***	0,06±0,003

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РД на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона). Таким образом, у новорожденных с РДС была нарушена способность моноцитов к миграции для осуществления основной функции иммунного надзора.

При изучении активационных маркеров CD69⁺, CD71⁺ на моноцитах оказалось, что у новорожденных с РДС было статистически достоверно увеличено содержание CD14⁺CD69⁺, CD14⁺CD71⁺ по сравнению с группой контроля и на 3-5 сутки наблюдения по сравнению с первыми сутками.

В рамках исследования нами было установлено, что количество моноцитов, экспрессирующих FcгRI (CD64) и CR1 (CD35) у новорожденных с РДС было статистически достоверно сниженным относительно группы контроля во все сроки динамического наблюдения.

Установленное нами существенное снижение числа моноцитов, экспрессирующих HLA-DR (CD14⁺HLA-DR⁺), свидетельствует о выраженной редукции функциональной активности моноцитов у новорожденных с РДС.

Указанный феномен отчетливо прослеживается на всем периоде динамического наблюдения. В силу этого можно предположить, что у новорожденных с РДС нарушены процессы распознавания и презентации антигенов.

Анализируя содержание параметров апоптоза AnnexinV⁺ и AnnexinV⁺PI⁺ на моноцитах, было установлено их достоверное повышение относительно группы здоровых новорожденных и сохраняющихся в динамике наблюдения (табл. 16).

Таблица 16 Показатели апоптоза моноцитов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=212	n=212	n=212	n=38
CD14+CD95+ %	27,62±0,67*	41,29±0,79**	29,11±0,59	17,5±0,44
CD14+CD95+ 109/л	0,18±0,01	0,24±0,02**	0,18±0,01	0,18±0,01
Annexin V+ %	20,66±0,43*	29,86±0,8**	19,01±0,33	13,24±0,27
Annexin V+PI+ %	2,27±0,08*	3,63±0,12**	1,95±0,04	0,97±0,06

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Нами установлено, что у новорожденных с РДС, наблюдалось выраженное статистически достоверное угнетение спонтанной и индуцированной НСТ-активности нейтрофилов и моноцитов при одновременном снижении фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ) (табл. 17).

Таблица 17 Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов у доношенных новорожденных детей с РДС и здоровых новорожденных

Показатель	1-е сутки	Здоровые
	n=155	n=38
НСТ (нейтрофилов) спонт., у.е.	47,45±5,67*	78,44±0,77
НСТ (нейтрофилов) стим., у.е.	67,68±5,75*	149,13±0,71
К стим. (нейтрофилов), у.е.	1,47±0,16*	1,87±0,01
НСТ (моноцитов) спонт., у.е.	28,45±1,87*	49,73±0,29
НСТ (моноцитов) стим., у.е.	49,54±4,51*	89,68±0,44
К стим. (моноцитов), у.е.	1,73±0,15	1,79±0,01
ФИ (нейтрофилов) %	43,54±1,2*	79,65±0,69
ФЧ (нейтрофилов) %	4,6±0,12*	10,6±0,22
ФИ (моноцитов) %	25,22±1,68*	70,05±0,92
ФЧ (моноцитов) %	3,1±0,27*	10,01±0,19

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Так, снижение показателей стимулированного НСТ-теста свидетельствует о негативном кондиционировании нейтрофилов и моноцитов и их неспособности развить адекватный ответ на антигенную стимуляцию.

Нами были проведены исследования иммунного статуса у 11-ти новорожденных с РДС, основное заболевание которых осложнилось бактериальным сепсисом и закончилось благоприятно с переводом в отделение патологии новорожденных.

Несравненно большую информацию для установления отличительных признаков состояния иммунной системы при РДС документированным сепсисом дали тесты углубленной оценки маркеров врожденного иммунитета. У новорожденных с РДС и документированным сепсисом имело место достоверное снижение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) и CD14⁺⁺ на моноцитах периферической крови по сравнению со здоровыми новорожденными. При этом уровень экспрессии TLR-4 (CD284⁺) соответствовал возрастной норме. Так, в процессе динамического наблюдения на 3-5 сутки происходило достоверное снижение CD14⁺⁺ и достоверное повышение TLR-2 (CD282⁺) относительно первых суток наблюдения (табл. 18).

Таким образом, при сепсисе у новорожденных с МАС достоверное увеличение экспрессии TLR-2 (CD282⁺) на моноцитах прослеживается при первоначальных признаках воспаления. Измерение количества CD14⁺CD282⁺ моноцитов может служить ранним маркером развития бактериального осложнения. Не исключено, что такой высокий уровень экспрессии TLR-2 индуцирует выработку цитокинов, вызывает опосредованный цитокинами апоптоз иммунокомпетентных клеток и различные осложнения.

Таблица 18 Показатели врожденного иммунитета у доношенных новорожденных детей с РДС, осложненных бактериальным сепсисом без летального исхода и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=11	n=11	n=11	n=38
CD14++ %	64,6±3,47*	51,76±4,47**	61±3,54	89,55±0,45
CD14+CD282+ %	70,57±1,45*	80,62±1,98**	75,79±3,66	78±0,67
CD14+CD282+ 109/л	0,57±0,27	0,61±0,31	0,51±0,25	0,78±0,03
CD14+CD284+ %	64,52±0,97	67,66±1,17	67,91±1,24	65,05±0,7
CD14+CD284+ 109/л	0,52±0,24	0,52±0,27	0,46±0,21	0,65±0,02
CD3-CD16+56+ %	1,9±1,02*	0,74±0,38**	1,78±0,54	7,44±0,31
CD3-CD16+56+ 109/л	0,07±0,04*	0,03±0,02**	0,05±0,02	0,25±0,01
CD3+CD16+56+ %	0,56±0,25*	0,37±0,21**	0,42±0,19	2,52±0,06
CD3+CD16+56+109/л	0,02±0,01*	0,01±0,01	0,01±0,01	0,08±0,002

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

У новорожденных с РДС и документированным сепсисом отмечалось достоверно значимое снижение абсолютного и относительного содержания натуральных киллеров - NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺) по сравнению с таковыми в группе здоровых новорожденных (табл. 18). В процессе динамического наблюдения продолжалось достоверное снижение NK(CD3^-CD16⁺56⁺) и T-NK(CD3⁺CD16⁺56⁺) во все сроки наблюдения.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что эта особенность эффекторного звена иммунного реагирования, по-видимому, свидетельствует о напряжении защитной функции натуральных киллеров на фоне бактериальной инфекции и может лежать в основе сниженной резистентности новорожденных детей к инфекционным агентам.

Анализ относительного количества HLA-DR⁺ на моноцитах периферической крови, отражающих состояние презентации антигена Т-лимфоцитам, выявил достоверное снижение данного параметра у новорожденных с РДС и документированным сепсисом по сравнению со здоровыми новорожденными (65,07±1,51% и 86,07±0,92%). К 3-5 суткам динамического наблюдения наблюдалось достоверное снижение CD14⁺HLA-DR⁺ по сравнению с первыми сутками (38,78±1,59% и 65,07±1,51%, соответственно) (р<0,05). К 20-м суткам заболевания уровень экспрессии HLA-DR⁺ моноцитами периферической крови составил 50,47±2,57%, однако нормализации указанного параметра не происходило.

Таким образом, достоверно сниженная экспрессия CD14⁺HLA-DR⁺ на мембранах моноцитов у данной когорты новорожденных с высокой определенностью указывает на фактор риска развития бактериальных осложнений.

Таблица 19 Показатели апоптоза лимфоцитов и моноцитов у доношенных новорожденных детей с РДС, осложненных бактериальным сепсисом без летального исхода и здоровых новорожденных в динамике наблюдения

Показатель	1-е сутки	3-5-е сутки	20-е сутки (исход заболевания)	Здоровые
	n=11	n=11	n=11	n=38
CD14+CD95+ %	27,73±3,07*	49,03±4,73**	32,25±2,33***	17,5±0,44
CD14+CD95+109/л	0,21±0,09	0,41±0,24**	0,21±0,09	0,18±0,01
CD3+CD95+ %	6,55±1,69*	12,82±2,15**	11,4±2,9***	2,27±0,18
CD3+CD95+ 109/л	0,22±0,12*	0,36±0,16	0,35±0,12	0,08±0,01
Annexin V+ % (мн)	24,86±3,65*	59,23±6,19**	25,65±3,23	13,24±0,27
Annexin V+PI+ % (мн)	2,48±0,32*	6,87±1,29**	2,51±0,42	0,97±0,06
Annexin V+ % (лф)	10,13±2*	20,33±3,29**	14,66±4,85***	3,87±0,13
AnnexinV+PI+ % (лф)	0,73±0,33*	2,09±0,69**	1,44±0,76***	0,15±0,01

Примечание: * - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению со здоровыми статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 3-5-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

*** - различия показателей новорожденных с РДС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с 20-ми сутками статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Вилкоксона).

Как показали результаты проведенных нами исследований, у новорожденных с РДС и документированным сепсисом отмечалась чрезмерная гибель пула клеток (лимфоцитов и моноцитов), а воспалительные процессы у этих новорожденных развивались на фоне интенсивного апоптоза иммунокомпетентных клеток (табл. 19).

Таким образом, развившийся сепсис у новорожденных с МАС и РДС имеет однотипные изменения иммунной системы, вне зависимости от того, на каком фоне он развился.

Развитие воспалительного процесса в легких и реализация механизмов защиты легочной ткани от повреждения также во многом определяются функциональной активностью альвеолярных макрофагов.

Макрофаги легкого активно участвуют в формировании специфического иммунитета путем синтеза цитокинов и медиаторов, играющих роль регуляторов иммунного ответа. Известно, что альвеолярные макрофаги играют основную роль в легочной защите и элиминации бактерий из легких.

Нашими исследованиями установлено, что доля альвеолярных макрофагов в БАЛ оказалась достоверно ниже у новорожденных с МАС и РДС относительно здоровых новорожденных (61,81±1,23% и 62,05±0,86% против 81,83±2,51%, соответственно) (р<0,05). При этом необходимо отметить, что на первые сутки наблюдения достоверных различий между новорожденными с МАС и РДС по содержанию альвеолярных макрофагов не выявлялось.

Однако к 3-5 суткам наблюдения происходило заметное снижение содержания альвеолярных макрофагов у новорожденных с МАС и РДС, при этом у новорожденных с МАС верифицировался достоверно более низкий уровень содержания альвеолярных макрофагов (36,18±1,9% и 45,75±1,39%, соответственно) (р<0,05).

Как показали результаты в динамике проведенных нами исследований, у новорожденных с МАС и РДС к 20-м суткам заболевания отмечался незначительный прирост содержания альвеолярных макрофагов, который носил не достоверный характер и не достигал нормативных значений (43,62±1,23% и 53,5±0,88% против 81,83±2,51%, соответственно).

К 20-м суткам заболевания у новорожденных с МАС содержание альвеолярных макрофагов было достоверно ниже относительно группы с РДС (43,62±1,23% и 53,5±0,88%, соответственно) (р<0,05).

У новорожденных с МАС и РДС были выражены воспалительные изменения в трахеобронхиальном дереве, что подтверждалось высоким содержанием провоспалительных цитокинов (табл. 20).

Сравнительная характеристика цитокинов в БАЛ выявила, что у доношенных новорожденных с РДС содержание IL-1в в бронхоальвеолярном лаваже, аспирированном после поступления новорожденных в отделение реанимации, оказалось достоверно выше по сравнению с новорожденными с МАС (табл. 20).

Небезинтересно, что к 3-5 суткам происходило увеличение продукции этого цитокина у новорожденных с РДС и МАС, однако при этом уровень IL-1в оставался достоверно выше у новорожденных с РДС и коррелировал с высокой концентрацией IL-6 в сыворотке крови (r_s=0,47, p=0,04). Следует отметить, что к 20-м суткам заболевания регистрировалось снижение продукции IL-1в в обеих группах, однако у доношенных новорожденных с РДС уровень IL-1в достоверно отличался от уровня новорожденных с МАС.

Таблица 20 Содержание цитокинов и хемокинов у новорожденных детей с МАС и РДС в бронхоальвеолярном лаваже в динамике наблюдения

Показатель	МАС	РДС
	n=16	n=20
	1-е сутки	1-е сутки
IL-1в пг/мл	6,54±0,74*	13,02±0,76
IL-6 пг/мл	132,28±9,2*	180,9±7,98
IL-8 пг/мл	271,7±16,42*	334,96±11,51
TNF-б пг/мл	22,76±2,02	22,21±1,75
TGF-в пг/мл	1457,31±253,28*	2031,15±161,89
RANTES пг/мл	273,5±16,78*	123,85±9,32
	3-5-е сутки	3-5-е сутки
IL-1в пг/мл	18,87±1,56**	23±1,25
IL-6 пг/мл	296,09±10,45**	276,16±10,22
IL-8 пг/мл	379,25±19,45**	460,05±15,21
TNF-б пг/мл	37,62±2,27	36,57±1,39
TGF-в пг/мл	2201,87±201,66**	2526,3±156,32
RANTES пг/мл	451,12±35,14**	180,8±9,23
	20-е сутки	20-е сутки
IL-1в пг/мл	6,42±0,59***	15,39±0,88
IL-6 пг/мл	90,15±18,17	79,22±9,84
IL-8 пг/мл	68,56±7,99***	121,35±11,63
TNF-б пг/мл	14,37±1,05***	21,06±1,92
TGF-в пг/мл	803,06±77,35***	587,4±66,79
RANTES пг/мл	668,75±35,15***	337,95±26,35

Примечание: * - различия показателей новорожденных с МАС на 1-е сутки наблюдения по сравнению с новорожденными с РДС на 1-е сутки наблюдения статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

** - различия показателей новорожденных с МАС на 3-5-е сутки наблюдения по сравнению с новорожденными с РДС на 3-5-е сутки наблюдения статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни). *** - различия показателей новорожденных с МАС на 20-е сутки наблюдения по сравнению с новорожденными с РДС на 20-е сутки наблюдения статистически обоснованы с ошибкой первого рода р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Продукция IL-6 - мультифакториального протеина, продуцируемого активированными альвеолярными макрофагами, у новорожденных с РДС была достоверно выше по сравнению с новорожденными с МАС на 1-е сутки наблюдения. На 3-5 сутки у новорожденных с РДС и МАС отмечалось увеличение содержания IL-6, причем различия между группами носили достоверный характер. При этом высокий уровень IL-6 у новорожденных с РДС на 3-5-е сутки динамического наблюдения коррелировал с высокой концентрацией IL-8 в сыворотке крови (r_s=0,44, p=0,04) и сниженной продукцией хемокина RANTES (r_s=0,46, p=0,04). Необходимо отметить, что у новорожденных с МАС высокое содержание IL-6 в БАЛ имело корреляционную зависимость с высокой концентрацией IL-6 в сыворотке крови (r_s=0,58, p=0,02) и корреляционную зависимость с низким уровнем RANTES в сыворотке крови (r_s=0,5, p=0,02).

Примечательно, что к 20-м суткам заболевания имело место снижение продукции IL-6, как маркера активности воспаления, в обеих группах и достоверных различий между ними не наблюдалось, хотя концентрация данного цитокина оставалась на высоком уровне у новорожденных с МАС и РДС. В этих группах также отмечена положительная клиническая динамика: дыхательная недостаточность разрешилась, и новорожденные были экстубированы.

Наиболее высокие показатели IL-8 отмечены на 3-5 сутки наблюдения у новорожденных с РДС и МАС. К 20-м суткам заболевания регистрировалось напротив снижение содержания в БАЛ IL-8 в обеих группах, однако у новорожденных с РДС содержание IL-8 было все же достоверно выше относительно группы новорожденных с МАС. Динамика содержания TNF-б в БАЛ у новорожденных с МАС и РДС была следующей: нами не отмечено достоверных отличий содержания TNF-б в БАЛ у новорожденных с МАС и РДС на момент поступления новорожденных в отделение реанимации. При этом обнаружена корреляционная связь между TNF-б в БАЛ у новорожденных с РДС и TGF-в в сыворотке крови на первые сутки наблюдения (r_s=0,47, p=0,03).

На 3-5 сутки динамического наблюдения высокий уровень TNF-б в БАЛ у новорожденных с МАС коррелировал с высоким содержанием IL-6 в сыворотке крови (r_s=0,5, p=0,05).

Высокий уровень TGF-в в БАЛ у новорожденных с РДС на первые сутки наблюдения коррелировал с высоким содержанием TNF-б в сыворотке крови (r_s=0,46, p=0,04). К 3-5 суткам динамического наблюдения наблюдалось увеличение продукции TGF-в в БАЛ в обеих группах новорожденных. Следует отметить, что к 20-м суткам заболевания уровень TGF-в снижался в обеих группах, оставаясь у новорожденных с МАС достоверно выше относительно группы с РДС.

Нами было установлено, что у новорожденных с РДС имело место достоверное снижение содержания RANTES в БАЛ относительно группы с МАС во все сроки динамического наблюдения. Такое низкое содержание RANTES в БАЛ может свидетельствовать о нарушении физиологического процесса экспансии активированных клонов лимфоцитов в ткани легкого при РДС.

Следует особо подчеркнуть, что у новорожденных с МАС выявлена корреляционная зависимость между содержанием в БАЛ RANTES на первые сутки наблюдения и TNF-б в сыворотке крови (r_s=0,52, p=0,04), корреляционная зависимость между содержанием в БАЛ RANTES на 3-5 сутки наблюдения и TNF-б в сыворотке крови (r_s=0,55, p=0,03), обратная корреляционная зависимость между содержанием в БАЛ RANTES на 3-5 сутки наблюдения и TGF-в в сыворотке крови (r_s= -0,52, p=0,02).

Таким образом, резюмируя представленные результаты исследования, необходимо заключить, что при аспирации ферменты, соли желчных кислот и жиров в меконии новорожденных являются индуктором серьёзного химического воспаления лёгких, которое сопровождается повышением продукции IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б, RANTES и снижением количества альвеолярных макрофагов. Полученные нами данные согласуются с работами Cayabyab R.G. et al., (2007) и Okazaki K et al., (2008), которые утверждают, что меконий вызывает химическую пневмонию сходную с бактериальной.

Оценка продукции цитокинов в БАЛ у новорожденных с МАС и РДС выявила различные варианты цитокиновой регуляции.

Выявленные нарушения свидетельствуют в большей степени о важной роли провоспалительных цитокинов и хемокинов в патогенезе дыхательных расстройств у новорожденных, обусловленных мекониальной аспирацией и респираторным дистресс-синдромом.

Используя полученные данные, можно контролировать степень выраженности и течение воспалительного процесса в легких.

Для клинического использования нами предложены новые способы и разработаны алгоритмы прогнозирования развития и исхода септических осложнений у новорожденных с МАС и РДС (рис. 1 и рис. 2).

Сложность патогенеза, глубина иммунных повреждений указывают на невозможность быстрого восстановления нарушенных функций иммунной системы.

На основании изложенного выше материала можно сделать вывод, что расшифровка тонких механизмов патогенеза повреждений иммунной системы у новорожденных с респираторными нарушениями открывает перспективу разработки новых методов профилактики бактериальных осложнений.



Схема 1. Алгоритм раннего прогнозирования септических осложнений у новорожденных с респираторными нарушениями.



Схема 2. Алгоритм прогнозирования исхода септических осложнений у новорожденных с респираторными нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены патогенетически значимые изменения в иммунном статусе у новорожденных с респираторными расстройствами, обусловленными МАС и РДС, проявляющиеся иммуносупрессией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (снижение количества CD3⁺CD19^-, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD3^-CD19⁺, концентрации IgG) c одновременным угнетением цитотоксических реакций, маркируемых CD3^-CD16⁺56⁺ и CD3⁺CD16⁺56⁺, наиболее выраженные у новорожденных с МАС.

2. Реакция адаптивного иммунитета в образцах крови новорожденных с респираторными нарушениями характеризуется усилением экспрессии маркеров активации CD25⁺, CD69⁺, CD71⁺, CD-HLA-DR⁺, CD95⁺ в общей популяции лимфоцитов и моноцитов и снижением экспрессии CD4⁺CD25⁺ и CD16⁺CD25⁺, а также усилением процессов раннего (Annexin V⁺) и позднего апоптоза (Annexin V⁺PI⁺) лимфоцитов и моноцитов периферической крови, наиболее выраженная в образцах крови новорожденных с МАС.

3. При респираторных нарушениях, обусловленных МАС и РДС, выявлены высокие уровни IL-1в, IL-6, IL-8, TNF-б в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже, при сниженном уровне NO и разнонаправленное содержание IFN-г и IFN-б.

4. В периферической крови новорожденных с респираторными нарушениями выявлены низкие уровни хемокина RANTES и GM-CSF наряду со снижением экспрессии CD14⁺⁺_, TLR-2 (CD14⁺CD282⁺) и TLR-4 (CD14⁺CD284⁺).

5. Неэффективный хемотаксис и фагоцитоз в крови новорожденных с респираторными нарушениями верифицировался снижением CD14⁺CD11b⁺, CD14⁺CD11c⁺, CD14⁺CD54⁺, а также СD14⁺СD64⁺ и СD14⁺СD35⁺ и сочетался со снижением кислородзависимого механизма микробицидности.

6. Выявлено снижение содержания CD14⁺HLA-DR⁺ в периферической крови, что является одним из прогностических критериев неблагоприятной динамики респираторных нарушений у новорожденных, как с МАС, так и РДС.

7. Установлено, что на фоне низкого уровня IgG, сниженной экспрессии CD14⁺HLA-DR⁺, CD14⁺⁺, CD14⁺CD282⁺, CD14⁺CD284⁺, повышенной экспрессии CD3⁺CD95⁺, CD14⁺CD95⁺, усиленной экспрессии Annexin V⁺ и Annexin V⁺PI⁺ на лимфоцитах и моноцитах периферической крови верифицируется высокий риск развития септических осложнений у новорожденных с респираторными нарушениями, обусловленными МАС и РДС.

8. У новорожденных с респираторными нарушениями, обусловленными МАС и РДС, на фоне выраженных воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве, имело место высокое содержание провоспалительных цитокинов с тенденцией снижения альвеолярных макрофагов, наиболее выраженные у новорожденных с МАС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ