Строение головы

Рис. 12. Схема расположения придаточных пазух носа. I - cellulae ethmoidalis; II - sinus frontalis; III - sinus sphenoidalis; IV - sinus maxillaris.

Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Область рта, regio oralis

К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Границы области: сверху - горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по подбородочно-губной складке, и с боков - носогубные складки. Губы образуют переднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, которая в боковых отделах продолжается на область щек, а вверху и внизу - на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ образует сагиттально расположенные складки - уздечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежащем мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales и r. marginalis mandibulae от лицевого нерва. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройничного нерва: для верхней губы - от n. rr. labiales superiores infraorbitalis, для нижней губы - rr. labiales inferiores от n. mentalis.

Отводящие лимфатические сосуды верхней губы и наружной трети нижней губы, сопровождая лицевые артерии, направляются в поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares. От средней трети нижней губы отводящие лимфатические сосуды идут непосредственно в подбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales.

Преддверие рта, vestibulum oris, сообщается с собственно полостью рта через межзубные щели и пространство позади задних моляров. В преддверие рта на уровне первого - второго моляра верхней челюсти открывается на околоушном сосочке слизистой оболочки выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на передней поверхности нижней челюсти, на середине расстояния между ее альвеолярным и нижним краями, находится подбородочное отверстие, через которое выходят а., v. et n. mentales. К верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на передней поверхности верхней челюсти прилежат жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, и передний край жевательной мышцы, m. masseter.

Костная пластинка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеол малых коренных зубов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные процессы нередко переходят с пульпы или корня зуба на верхнечелюстную пазуху.

Собственно полость рта при закрытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, ограниченной снизу - языком, спереди и с боков - зубами, а сверху - небом. Кзади полость рта переходит в зев, isthmus faucium, ведущий в ротоглотку. При широко открытом рте позади последних коренных зубов натягивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Небо состоит из твердого неба, palatum durum, и мягкого, palatum molle; твердое небо изогнуто выпуклостью кверху. По срединной линии неба заметен шов, в области которого слизистая оболочка особенно прочно сращена с надкостницей. Эта связь менее прочна в задненаружной части твердого неба, где через одноименные отверстия выходят большой и малый небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn. palatini majores et minores.

Спереди по срединной линии через foramen incisivum открывается резцовый канал, где проходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви тройничного нерва).

Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мягкое небо состоит из симметрично расположенных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы язычка. В одноименных дужках спереди и снизу залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу - m. palatopharyngeus. По бокам расположены m. levator veli palatini и m. tensor veli palatini, а посредине - m. uvulae.

Рис. 13. Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба; вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы, oтпрепарированы сосуды и нервы. Слева удалена только слизистая оболочка до слоя желез. 1 -- a. palatina major; 2 -- n. nasopalatinus и a. nasalis posterior septi; 3 -- gll. palatinae; 4 m. buccinator; 5 -- m. masseter; 6 -- m. palatopharyngeus; 7 -- tonsilla palatina (покрыта фасцией); 8 -- m. palatoglossus; 9 -- m. styloglossus; 10 -- lingua; 11 -- uvula; 12 -- m. pterygoideus medialis; 13 -- n. lingualis; 14 -- m. constrictor pharyngis superior; 15 -- m. tensor veli palatini; 16 -- n. palatinus posterior; 17 -- n. palatinus medius; 18 -- n. palatinus anterior; 19 -- cavum dentis.

Мягкое небо имеет вид неправильной формы четырехугольника с выступом посредине его свободного края - язычком. Оно составляет верхнюю границу зева. С боков зев ограничен небно-язычными дужками, а снизу - спинкой (корнем) языка, dorsum linguae.

Между дужками - небно-язычной спереди и небно-глоточной сзади на боковой стенке глотки располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой.

Со стороны полости рта небная миндалина покрыта слизистой оболочкой, заходящей в крипты миндалины. Небные миндалины вместе с глоточной, трубными и язычной миндалинами образуют лимфоэпителиальное кольцо зева и глотки.

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нисходящей небной артерий, причем ветви артерий входят в миндалину со стороны ее глоточной (наружной) поверхности. Адвентиция этих артерий прочно сращена с соединительнотканной капсулой миндалины. На наружной поверхности миндалины образуются венозные сплетения, из которых кровь оттекает в лицевую или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Чувствительная иннервация мягкого неба и секреторная иннервация его желез осуществляется из n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) через ganglion pterygopalatinum, от которого отходят средний и задний небные нервы, nn. palatini medius et posterior.

Мышцы мягкого неба иннервируются: m. tensor veli palatini - из n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), а все остальные мышцы - из глоточного сплетения.

Нервы небной миндалины вступают в нее с наружной стороны. Они являются ветвями языкоглоточного нерва, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающего, n. vagus (X пара), а также язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) и крылонебного узла.

Отводящие лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин прободают на разных уровнях стенку глотки (около небной миндалины или слуховой трубы) и впадают в заглоточные или глубокие шейные лимфатические узлы.

Дно полости рта, или нижняя стенка, образовано диафрагмой рта, которую составляет челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, натянутая между подъязычной костью и нижней челюстью.

На нижней стенке укреплен своим корнем язык lingua. Это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Кроме того, к языку направляются мышцы от костей: подбородочно-язычная, m. genioglossus, шилоязычная, m. styloglossus, подъязычно-язычная, m. hyoglossus. Последние мышцы входят в боковые края языка. M. genioglossus от подлежащего мышечного слоя обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дорсальной поверхностью языка слизистая оболочка сращена более прочно, чем с его нижней стороной.

На дорсальной поверхности языка слизистая оболочка на границе корня и свободной части приподнята в виде V-образного валика. Здесь расположены 7-12 крупных сосочков, papillae vallatae, в окружности которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, conicae et fungiformes, а по краям языка - papillae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. Кзади от V-образной пограничной борозды слизистая оболочка языка лишена сосочков. Ее бугристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпителиальных элементов, образующих язычную миндалину, tonsilla lingualis.

От корня языка к надгортаннику тянутся три складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, и парные, plicae glossoepiglotticae laterales.

На нижней поверхности языка слизистая оболочка образуется по бокам от срединной линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, а по срединной линии - уздечку языка, frenulum linguae. По сторонам от уздечки через истонченную слизистую оболочку просвечивают крупные язычные вены.

На слизистой оболочке дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти идут и сходятся к срединной линии подъязычные складки. Под ними лежат подъязычные слюнные железы, gll. sublinguales. Большие протоки этих желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, caruncula sublingualis, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Под слизистой оболочкой дна полости рта кнутри от подъязычных слюнных желез идут выводные протоки подчелюстных слюнных желез, ductus submandibulares. В задней трети, под слизистой оболочкой, на месте перехода ее с десны на боковую поверхность языка лежит язычный нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной слюнной железы проходит подъязычная артерия, а кнутри от язычного нерва - глубокая артерия языка.

В задненижнем отделе дна полости рта через промежуток между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходят подъязычный нерв, n. hypoglossus (XII пара), и язычная вена, а выше и латеральное их - выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы.

Рис. 14. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв. 1 -- клетчатка, расположенная между подбородочно-язычными мышцами; 2 -- m. longitudinalis inferior; 3 -- a. lingualis; 4 -- m. hyoglossus; 5 -- cavum dentis; 6 -- n. hypoglossus; 7 -- v. lingualis; 8 -- a. sublingualis; 9 -- m. mylohyoideus; 10, 15 -- m. genioglossus; 11 -- a. facialis; 12 -- n. lingualis; 13 -- gl. sublingualis; 14 -- ductus submandibularis.

Язычная артерия, a. lingualis, вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной, между m. genioglossus и m. longitudinalis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).

Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.

Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом. К последнему в глубокой области лица присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая выходит из барабанной полости через fissura petrotympanica. Chorda tympani содержит волокна от вкусовых рецепторов передних двух третей языка и секреторные - к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. Язычный нерв, обогнув поднижнечелюстной проток снизу и снутри, рассыпается на ветви, которые проникают на дорсальную поверхность языка через толщу органа. Ветви язычного нерва иннервируют передние две трети дорсальной поверхности языка.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу шилоглоточную мышцу, вступает в язык, иннервируя заднюю треть дорсальной его поверхности и papillae vallatae.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, отходящего от блуждающего, обеспечивает чувствительную иннервацию корня языка на поверхности, обращенной к надгортаннику. Нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к аспирации пищевых масс.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара), который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).

Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта в подбородочные узлы, а оттуда в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка - непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины в глубокие лимфатические узлы шеи.

Область уха, regio auricularis

На границе мозгового отдела головы и боковой области лица располагается область органа слуха и равновесия. Этот орган состоит из наружного (ушная раковина и наружный слуховой проход), среднего (барабанная полость, слуховая труба) и внутреннего (костный и перепончатый лабиринты) уха.

Наружное ухо, auris externa

Ушная раковина, auricula, представляет собой дупликатуру кожи с заложенным в нее хрящом, определяющим рельеф и форму наружного уха. Ушная раковина имеет завиток, helix, и ножку завитка, crus helicis, - валик, который делит раковину уха на две ямки: челнок раковины, cymba conchae, и полость раковины, cavitas conchae.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и костной частей. Вход в него - ponis acusticus externus - ограничен козелком ушной раковины, tragus, спереди и противокозелком, antitragus, сзади. Длина наружного слухового прохода 3-4 см, вертикальный размер 0,9-1,1 см, горизонтальный - 0,7-0,9 см. Проход более узкий на месте перехода хрящевой его части в костную. На этом участке имеется изгиб прохода кпереди и книзу. Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя - от полости черепа, а нижняя его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani, которая образует с верхней стенкой наружного слухового прохода тупой, а с нижней - острый угол.

Среднее ухо, auris media

Барабанная полость, cavitas tympanica, занимает центральное положение и располагается в каменистой части височной кости. В ней различают 6 стенок: наружную - перепончатую, paries membranaceus; внутреннюю - лабиринтную, paries labyrinthicus: заднюю - сосцевидную, paries mastoideus, имеющую aditus ad anirum, через которую барабанная полость сообщается с сосцевидной пещерой; переднюю - сонную, paries caroticus, имеющую в верхней части отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditive, а нижней частью граничащую с каналом внутренней сонной артерии; нижнюю - яремную, paries jugularis, прилежащую к верхней луковице внутренней яремной вены, и верхнюю - покрышечную стенку, paries tegmentalis, отделяющую барабанную полость от средней черепной ямки. В барабанной полости находятся соединенные суставами и связками слуховые косточки: снаружи спереди - молоточек, malleus, сзади от него - наковальня, incus, кнутри от которой располагается стремя, siapes. После удаления очень тонкой paries tegmentalis видно надбарабанное углубление, recessus epitympanicus, где находятся головка молоточка и часть наковальни.

На лабиринтной пенке барабанной полости имеется мыс, promontorium, образованный основным завитком улитки. Примерно напротив promontorium в полость среднего уха вдается пупок барабанной перепонки, umbo membranae tympani. Выше и кзади от promontorium на лабиринтной стенке видно окно преддверия, fenestra vestibuli, с прочно фиксированным в нем своим основанием stapes. Книзу от promontorium находится окно улитки, fenestra cochleае, затянутое вторичной барабанной перепонкой, membrana tympani secundaria.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются м a. tympanica anterior (из a. maxillaris), r. caroticotympanicus (из внутренней сонной артерии), a. tympanica superior (из средней оболочечной), a. tympanica posterior (из a. stylomastoidea) и a. tympanica inferior (из a. pharyngea ascendens). Иннервация осуществляется за счет барабанного сплетения, plexus tympanicus. Барабанная полость сообщается сзади с ячейками сосцевидного отростка, а спереди посредством слуховой трубы - с носоглоткой.

Слуховая труба, tuba auditiva, - канал, соединяющий барабанную полость с боковой стенкой носоглотки. Задненаружная треть трубы - костная, переднемедиальные две трети - перепончато-хрящевые. Длина слуховой трубы 3-5 см, диаметр до 2 см. В ее верхнюю стенку переходит верхняя стенка барабанной полости; медиальная стенка трубы прилежит к каналу внутренней сонной артерии. Самое узкое место трубы - ее перешеек, isthmus tubae, находится на стыке хрящевой и костной частей. Просвет хрящевой части трубы по направлению к глотке постепенно расширяется. На наружной стенке хрящевой части фиксируются мышцы, поднимающие и напрягающие мягкое небо, m. levator veli palatinae и m. tensor veli palatinae. Труба кровоснабжается от восходящих небной и глоточной артерий. Лимфа от барабанной полости и слуховой трубы оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а от барабанной полости, кроме того, и в глубокие околоушные.

Рис. 15. Наружное, среднее и внутреннее ухо на фронтальном разрезе головы (по Brodel, с изменениями). 1--слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2 -- латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 3 -- задний (фронтальный) полукружный канал; 4 -- передний (сагиттальный) полукружный канал; 5 -- преддверие и овальное окно; 6 -- лицевой и преддверноулитковый нервы; 7 -- костная и хрящевая части слуховой (евстахиевой) трубы; 8 -- глоточное отверстие слуховой трубы; 9 -- улитка и круглое окно; 10 -- внутренняя сонная артерия; 11 -- барабанная перепонка и барабанная полость; 12 -- хрящевая часть наружного слухового прохода; 13 -- околоушная слюнная железа; 14 -- наружный слуховой проход; 15 -- височная мышца; 16 -- костная часть наружного слухового прохода.

Внутреннее ухо, auris interna

Костный и перепончатый лабиринты заложены в каменистой части височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, имеет направление изнутри кнаружи. В него входят n. facialis (VII пара) с n. intermedius, a. labyrinthi и n. vestibulecochlearis (VIII пара).

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, имеет в своем составе преддверие, vestibulum, расположенное посредине; улитку, cochlea, расположенную кпереди и кнутри от преддверия, и находящиеся сзади и кнаружи три костных полукружных каналов, canales semicirculares ossei anterior, posterior et lateralis, сообщающиеся с преддверием 5 отверстиями.

Перепончатый (соединительнотканный) лабиринт, labyrinthus membranaceus, заключенный в костный, в основном повторяет форму костного, но по объему он меньше. Вследствие этого между костным и перепончатым лабиринтами образуется перилимфатическое пространство, заполненное перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. Внутреннее ухо снабжает кровью a. labyrinthi; вены впадают в верхний и нижний каменистые синусы.

Поверхностная боковая область лица, regio facialis lateralis superficialis

Границы: сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади - край ветви нижней челюсти.

Поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от жевательной мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

Внешние ориентиры. Наиболее заметны на лице скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus, наружную поверхность которой можно пропальпировать до наружного слухового прохода.

Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край - острый в наружной части и сглаженный при переходе его в спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей заметна на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный отросток верхней челюсти.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, определяется венечный отросток нижней челюсти. На наружной поверхности ветви нижней челюсти, особенно при плотно стиснутых зубах, контурируется жевательная мышца, а кпереди от нее - углубление или возвышение (у детей), соответствующее щечной мышце и расположенному на ней жировому телу щеки.

Форма нижнего отдела лица зависит от особенностей строения нижней челюсти. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него - подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Степень развитии альвеолярной части нижней челюсти зависит от возраста и наличия зубов. Околоушная слюнная железа не пальпируется, но ее выводной проток определяется в виде плотного тяжа, идущего параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1 -2 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Проекции. По вертикальной линии, проведенной через точку на границе между внутренней и средней третями надглазничного края, проецируются места выхода чувствительных разветвлений первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва. По этой вертикали кожные ветви n. ophthalmicus выходят на уровне надглазничного края; подглазничный нерв, n. infraorbitalis (от n. maxillaris), - на уровне подглазничного края, обычно на 0,5-0,8 см ниже него, и кожная ветвь n. mandibularis - подбородочный нерв, n. mentalis, - на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти.

Ветви лицевого нерва, n. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, r. buccales - к середине расстояния между крылом носа и углом рта, r. marginalis mandibulae - по нижнему краю нижней челюсти или на 1-2 см ниже него и r. coli - вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III - над верхней губой, IV - по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти r. temporalis соответствует I пальцу; r. zygomaticus - II, r. buccales - III, r. marginalis mandibulae - IV и r. coli - V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Щечная область, regio buccalis

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены в несколько слоев: поверхностно - круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней - малая и большая скуловые мышцы, mm. zugomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит и разветвляется на ветви подглазничный сосудисто-нервный пучок.

По указанной ранее проекционной линии идут лицевые артерия и вена. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis, анастомозирующая в области внутреннего угла глаза с v. nasofrontalis (истоки верхней глазной вены, впадающей в пещеристый синус). Лицевая вена на уровне крыла носа, выше или ниже его, анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки.

Рис. 16. Связи поверхностных и глубоких вен лица с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. 1 -- v. nasofrontalis; 2 -- анастомоз v. ophthalmica superior и v. facialis; 3 -- v. angularis; 4 -- анастомоз v. ophthalmica inferior и plexus venosus pterygoideus; 5 -- v. facialis profunda; 6 -- v. facialis; 7 -- v. jugularis interna; 8 -- v. retromandibularis; 9 -- plexus pterygoideus; 10 -- v. ophthalmica inferior; 11 -- sinus cavernosus; 12 -- v. ophthalmica superior.

Лицевая артерия в отличие от вены сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий. Начальный отдел артерии лежит в подкожной клетчатке щечной области; ее конечная ветвь - угловая артерия - проходит в промежутке между мимическими мышцами. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).

Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, - ветвь верхнечелюстной, проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижнеглазничному каналу в fossa canina. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis - конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, a. mentalis - ветвь a. alveolaris interior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

Двигательные нервы мимических мышц - ветви лицевого нерва - проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей. При рассечении кожи и подкожной клетчатки они остаются глубже плоскости рассечения тканей.

Жировое тело щеки в щечной области располагается примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

Отростки жирового тела щеки: височный, глазничный и крылонебный - проникают в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы. Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели, а крылонебный отросток проникает через промежуток, ограниченный сверху нижнеглазничной щелью, спереди - верхней и нижней челюстями и сзади - большим крылом и основанием крыловидного отростка клиновидной кости. Нередко крылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верхнеглазничной щели в полость черепа, на внутричерепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

Щечная мышца, m. buccinator, начинается от обеих челюстей от raphe pterygomandibularis и вплетается кпереди в мышцы, окружающие ротовую щель. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На уровне первых верхних моляров ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris и др.).

Околоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией - fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки.

На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые вначале лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В это пространство из глубокой области лица проникают а., v. et n. massetericae, входящие в жевательную мышцу с ее внутренней поверхности. Жевательно-челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти, где он отделен от подчелюстной слюнной железы прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти.

Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5- 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток прободает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно промежутку между первым и вторым верхними молярами.

Окружающая околоушную железу фасциальная капсула развита различно: на наружной поверхности железы утолщена; на передней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с прикрепляющимися на ней жевательной и медиальной крыловидной мышцами, она плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сосцевидного отростка, и на нижней поверхности органа, где фасция отделяет околоушную железу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; здесь находятся околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции.

Рис. 17.Ложе околоушной слюнной железы и окологлоточное пространство на горизонтальном разрезе (по Testut-Jacob). 1 -- mandibula; 2 -- m. masseter; 3 -- ductus parotideus; 4 -- fascia masseterica; 5 -- n. facialis; 6, 10 -- nodi lymphatici parotidei superficiales; 7 -- a. facialis, v, retromandibularis и nodus lymphaticus parotideus profundus; 8 -- v. jugularis externa; 9 -- gl. parotis; 11 -- m. digastricus; 12 -- m. sternocleidomastoideus; 13 -- задний отдел окологлоточного пространства; 14 -- верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов; 15 -- v. jugularis interna и n. glossopharyngeus; 16 -- верхний шейный узел симпатического ствола, n. vagus и n. accessorius; 17 -- предпозвоночные мышцы и покрывающая их предпозвоночная фасция; 18 -- nodi lymphatici retropharyngeales и spatium retropharyngeum; 19 -- a. carotis interna и n. hypoglossus; 20 -- глоточно-позвоночный апоневроз (перегородка Шарли); 21 -- шилоглоточный апоневроз; 22 -- processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 23 -- глоточный отросток околоушной железы; 24 -- глоточно-основной апоневроз; 25 -- передний отдел окологлоточного пространства; 26 -- tonsilla palatina; 27 -- m. constrictor pharyngis superior; 28 -- m. pterygoideus medialis. Слева вверху показан уровень горизонтального разреза лица.

Лицевой нерв, n. facialis, по выходе из foramen stylomastoideum проникает через капсулу в ложе железы, делится на верхнюю и нижнюю ветви, идущие параллельно краю ветви нижней челюсти.

От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней - r. marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, на глубине 1-2 см связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. По выходе из железы ветви лицевого нерва на различном расстоянии от переднего края околоушной слюнной железы прободают собственную фасцию жевательной мышцы и подходят к глубокой поверхности мимических мышц.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от n. mandibularis тотчас по выходе его из овального отверстия. Своими корнями n. auriculotemporalis охватывает a. meningea media и выше верхнечелюстной артерии из-под суставного отростка проникает в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от нее, n. auriculotemporalis проникает через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область. В железе n. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и соединительные ветви к лицевому нерву.

В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти более поверхностно лежит v. retromandibularis, идущая кнаружи от шилоподъязычной мышцы. V. retromandibularis сливается из вен околоушной железы и вен жевательной мышцы, vv. temporales superficialis, media et profunda, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei.

Глубже венозного ствола в околоушной железе, позади ветви нижней челюсти, находится наружная сонная артерия, которая проходит в промежутке между шилоподъязычной мышцей и остальными мышцами, начинающимися от шиловидного отростка. Наружная сонная артерия идет в косовертикальном направлении и на высоте шейки суставного отростка нижней челюсти делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis superficialis отходят поперечная артерия лица, a. transversa faciei, сопровождающая выводной проток железы, и rr. buccales лицевого нерва.

Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda

Границами области, занимающей подвисочную ямку, являются: вверху - большое крыло клиновидной кости, спереди - facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица находятся клетчаточные пространства: spatium temporopterygoideum - между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccaiis, lingualis et alveoliis inferior. Височно-крыловидное пространство отграничено от межкрыловидного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, n. buccaiis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет а. buccalis, отходящая от верхнечелюстной артерии. Последняя чаще располагается на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены ветви крыловидного венозного сплетения, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, а., v. et n. а1veoiares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, проведенный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее отходит вниз a. alveolaris inferior, вверх - а. meningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менингеальная артерия - в остистое отверстие черепа.

От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят а. buccaiis и ветви ко всем жевательным мышцам: a. masseterica через incisura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие височные артерии, аа. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraorbitalis, идущая через подглазничный канал и заканчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a. canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят аа. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа.

Ветви n. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол n. mandibularis длиной не более 0,5 см и начальные участки нервов жевательных мышц, а также ушновисочного нерва включены в межкрыловидную фасцию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассекая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: n. massetericus, nn. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по надкостнице crista infratemporalis в височную область. N. buccaiis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прободает щечную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки. Ушновисочный нерв, n. auriculotemporalis, описан ранее. N. alveolaris inferior идет вначале под латеральной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает n. mylohyoideus, направляющийся по одноименной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. 1ingua1is направляется книзу и кнутри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами. Chorda tympani присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5- 2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта n. alveolaris inferior. В области овального отверстия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности n. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, связанный с ушновисочным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел (n. petrosus minor - продолжение n. tympanicus из n. glossopharyngeus (IX пара)], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секреторные волокна уже в составе ушновисочного нерва.

Рис. 18. Глубокая область лица. 1 -- a. infraorbitalis; 2 -- a. alveolaris superior; 3 -- a. maxillaris; 4 -- m. pterygoideus medialis; 5 -- n. buccalis; 6 -- n. lingualis; 7 -- m. buccinator; 8 -- a., v. et n. alveolares inferiores; 9 -- chorda tympani; 10 -- a. meningea media и n. auriculotemporalis; 11 -- n. mandibularis.

Глубокая область лица непосредственно переходит в крыловидно-небную ямку, fossa pterygopalatina, ограниченную сзади крыловидным отростком, спереди - бугром верхней челюсти, снутри - перпендикулярной пластинкой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловидно-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveolares superiores с отходящими rr. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие отверстия - в canales alveolares.

Книзу и кнутри от n. maxillaris располагается крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, к которому от n. maxillaris идут nn. pterygopalatini. В этом узле прерываются парасимпатические волокна большого каменистого нерва (из промежуточного), n. petrosus major (из n. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с n. petrosus major, к крылонебному узлу подходят и симпатические волокна в составе глубокого каменистого нерва, n. peirosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно-небную ямку по одноименному каналу, находящемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел.

Окологлоточные клетчаточные пространства головы находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, снутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства.

Прочной "шилодиафрагмой", образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка, и их фасциальными футлярами, окологлоточное пространство разделяется на переднее и заднее окологлоточные пространства.

Позади "шилодиафрагмы" в заднем окологлоточном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), добавочный, n. accessorius (XI пара), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара).

Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасциальных отрогов, разделяющих заднее окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius.

Размещено на Allbest.ru