Процессы роста и развития организма человека

Рост и развитие детского организма отличаются характерными особенностями:

процессы роста и развития совершаются крайне интенсивно, причем степень интенсивности, наибольшая в течение первого года жизни ребенка, в последующие годы значительно понижается и колеблется в отдельные периоды детства;

процессы роста и развития органов не всегда идут параллельно;

структурное формирование органов заканчивается в различные возрастные периоды;

в росте и развитии органов существует определенная закономерность, развитию одних органов предшествует развитие других.

Физическое развитие в первый год жизни. У большинства доношенных детей масса тела удваивается к возрасту 5 мес и утраивается к году. Рост здорового ребенка увеличивается в течение 1-го года на 25-30 см. В первые месяцы жизни заметно увеличивается подкожный жировой слой, который достигает своего максимума к возрасту 9 мес. Большой родничок у новорожденного может увеличиваться в размерах после рождения, но обычно к возрасту 6 мес уменьшается и полностью закрывается в возрасте 9-18 мес. Малый родничок в основном закрывается к 4-му месяцу жизни. Окружность головы, в норме составляющая в среднем при рождении 35 см, увеличивается приблизительно до 44 см к 6-му месяцу жизни и до 47 см к первому году. У новорожденного она больше окружности грудной клетки, но к возрасту 12 мес этот показатель выравнивается.

Окружность головы в первый год жизни нарастает в среднем ежемесячно на 1 см; в дошкольном возрасте ежегодно - на 0,5 см, а начиная с 9-10 лет, рост останавливается и снова возобновляется в период половой зрелости, когда окружность головы достигает 55-56 см, как у взрослого. Окружность головы в первые месяцы жизни больше окружности груди на 1,5-2 см, к году они сравниваются. В последующем прирост окружности головы начинает отставать от окружности груди ежегодно по 1-3 см. Высота головы у новорожденного составляет 1/4 длины тела, у ребенка 2 лет - 1/5, 6 лет - 1/6, 12 лет - 1/7, а у взрослого - 1/8. Длина черепа увеличивается в среднем в течение первых 2 лет на 24 мм, с 3 до 5 лет - по 7 мм в год, с 5 до 12 лет - по 2 мм, а с 12 лет - по 1 мм. Ширина черепа увеличивается в среднем в течение первых 2 лет на 14 мм, до 5 лет-по 4 мм, до 12 лет-по 1 мм, после 12 лет-по 0,8 мм. Наибольший рост лица происходит в течение первых 8 лет жизни.

Молочные зубы у большинства детей появляются на 5-9-м месяце жизни. Первыми прорезываются нижние центральные резцы, затем верхние центральные и верхние латеральные. Впоследствии прорезываются нижние латеральные резцы, первый и второй моляры. К возрасту одного года у большинства детей вырастает 6-8 зубов.

Рост тела в длину от рождения до 7 лет происходит главным образом за счет нижних конечностей. Наибольший прирост в течение всего детства приходится на первый год жизни; в течение же первого года - на первую четверть. Ежегодный прирост, постепенно уменьшаясь с 25 см на первом году до 4 см на четвертом, с 5 лет увеличивается вплоть до 7 лет включительно, второй скачок прироста приходится на пубертатный возраст.

Новорожденный ребенок способен поворачивать голову, а к 4-й неделе жизни её поднимать. К 12-й недели жизни он начинает контролировать положение головы, так как стремится занять положение сидя. Голова его при этом несколько наклоняется при вертикальном положении туловища. В возрасте 1 мес ребенок на мгновение поднимает голову так, что она находится на уровне тела, а к возрасту 2 мес он способен удерживать ее в этом положении. К возрасту 3 мес ребенок поднимает голову выше плоскости тела, а также вытягивает руки и ноги. В первые дни жизни дети лучше фиксируют взгляд на объектах, расположенных на линии их поля зрения или пересекающих ее. Хватательный рефлекс сохраняется в течение примерно 8 нед, после чего, по мере координирования движений глаз и рук, активное схватывание предметов становится более четким.

В возрасте 3 мес ребенок, лежащий лицом вниз на твердой поверхности, обычно способен приподниматься на согнутых в локтевых суставах руках. К возрасту 4 мес он способен в этом положении вертикально держать голову и легко поворачивать ее из стороны в сторону. В возрасте 5 мес он удерживает голову устойчиво прямо. В возрасте 5-6 мес ребенок самостоятельно переворачивается вначале из положения лицом вниз на спину, затем обратно. К возрасту 4-5 мес ребенок получает удовольствие, находясь в вертикальном положении, а в 6 мес он способен изменять ориентацию всего тела для того, чтобы протянуть руку в направлении желаемого предмета.

В возрасте 5-6 мес дети нередко могут вставать из положения сидя и удерживать свое тело на выпрямленных ногах, возвращаются в прежнюю позу. Ребенок в возрасте 7 мес, находясь в положении лицом вниз, способен вращаться вокруг собственной оси в поисках предмета, но не может дотянуться до него, в возрасте 9-10 мес большинство детей умеют ползать. Лежащий на спине ребенок в возрасте 8-9 мес способен без посторонней помощи принять положение сидя и удерживать его. Часто 8 месячный ребенок твердо стоит в течение непродолжительного времени, а при поддержке стоит достаточно долго. В 9 мес он способен сделать несколько шагов, если его поддерживать двумя руками. Реакции высшей нервной деятельности ребенка, будучи основанными на безусловных и условных рефлексах и деятельности сигнальных систем, изменяются под влиянием социальных факторов, воспитания, питания, заболеваний.

В течение первого года больше всего увеличиваются в весе селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие, сердце, печень, головной мозг. По отношению к общим размерам и весу тела у новорожденного и взрослого относительно одинаковы вес поджелудочной и щитовидной желез, емкость желчного пузыря. У новорожденного относительно больше, чем у взрослого окружность головы и высота головы, груди, вес вилочковой железы; соотносительно почти одинаковы сагиттальный диаметр груди, длина толстых кишок, вес гипофиза. Мозговой слой надпочечников у новорожденного развит слабо, а развитие его коркового слоя заканчивается к началу 2-го года. Количество адреналина в надпочечниках у новорожденного незначительно: оно увеличивается в течение первых лет жизни ребенка, затем резкое увеличение наступает в 13-15 лет, продолжаясь весь период половой зрелости.

Вес головного мозга новорожденного удваивается к 9-10 месяцам, утраивается к 3-4 годам, к периоду половой зрелости он увеличивается в 3-4 раза. Вес головного мозга у новорожденного составляет 1/4 окончательного его веса, между тем как вес других органов при рождении составляет 1/10-1/14 окончательного их веса. Вес головного мозга у мальчиков несколько больше, чем у девочек, отношение же веса мозга к весу тела у них почти одинаковое. Спинной мозг у новорожденного морфологически и функционально более развит, чем головной мозг. Первоначальный вес спинного мозга у новорожденного удваивается к 6 месяцам, утраивается к году, достигая максимума приблизительно к 20 годам.

Физическое развитие на втором году жизни. В это период жизни отмечается уменьшение скорости роста ребенка. Средний прирост массы тела составляет примерно 2,5 кг, а увеличение роста на 12 см. У ребенка этого возраста несколько уменьшается подкожный жировой слой. Большинство детей начинают худеть. Для ребенка в возрасте 2-3 лет характерны небольшой лордоз и выступающий живот. Окружность головы, увеличившаяся в первый год на 12 см, на втором году жизни увеличивается лишь на 2 см. Вместе с тем, если к концу первого года объем головного мозга достигает приблизительно 2/3 от размера мозга взрослого человека, то к концу второго года он составляет уже 4/5.

В течение второго года жизни прорезывается еще 8 зубов, и общее число их достигает 14-16, включая первые непостоянные моляры и клыки. Порядок прорезывания зубов может варьировать, но клыки обычно появляются после первых моляров. На втором году жизни от неуклюжего вертикального положения, в котором ребенок мог ходить с поддержкой, он обычно может самостоятельно ходить, а в 18 мес неумело бегать. В возрасте 18 мес ребенок может подниматься по лестнице делая отдельные шаги и придерживаясь одной рукой за перила, в 20 мес спускаться с лестницы и подниматься по ней, к возрасту двух лет дети способны хорошо бегать.

Время, к которому ребенок начинает легко произносить слова, широко варьирует. Иногда и совершенно здоровые дети до возраста 18 мес и позднее произносят мало или вообще не произносят звуков. Некоторые дети с задержкой развития членораздельной речи пользуются набором специфических звукосочетаний. У детей с задержкой развития речи до 18-20-месячного возраста часто по его достижении быстро увеличивается словарный запас и, как большинство их сверстников, к возрасту 2 лет они способны произнести предложение в три слова.

Все приведенное выше свидетельствует о том, что в онтогенезе человека проявляется свойственное всему живому на Земле диалектическое единство консерватизма наследственности, обеспечивающей устойчивость видовой организации, и изменчивости под влиянием конкретных условий существования. Если в генотипе индивидуума запрограммированы определенные принципы возможного отклонения в скорости возрастного развития и дефинитивных размеров тела, то фенотип формируется под влиянием окружающей среды, которая определяет уровень осуществления генетического потенциала роста и развития.

Физическое развитие детей дошкольного возраста. В течение 3-5 года жизни увеличение массы тела и роста происходит относительно равномерно и составляет около 2 кг и 6-8 см в год, соответственно. Мышцы еще недостаточно развиты, слабы, поэтому ребенок часто принимает неправильные позы - долго остается с опущенной головой, сутулится, сводит плечи. Неправильное положение тела, долгое стояние, сидение, неправильная постель, не соответствующая росту мебель могут неблагоприятно отразиться на формировании скелета и, как следствие, привести к нарушению осанки. Дети в этом возрасте в большинстве случаев худеют. Выступающий живот, отмечаемый в первые два года жизни, исчезает к возрасту 4 лет одновременно с подушечками жира на своде стопы. К возрасту 2,5 лет прорезывается обычно 20 молочных зубов. У детей дошкольного возраста рост лицевого скелета преобладает над ростом мозгового. Дети в первые 3-4 года больше прибавляют в весе, чем в росте (первое нарастание веса); от 4 до 7 лет у них больше увеличивается рост (первое вытяжение), от 7 до 10 лет дети опять больше прибавляют в весе (второе нарастание веса); в пубертатном возрасте у них опять увеличивается рост (второе вытяжение). Длина тела увеличивается за счет относительного увеличения нижних конечностей при относительном постоянстве длины туловища и относительном уменьшении высоты головы. За весь период роста организма вес мышц и костей увеличивается значительно больше, чем вес других органов.

У детей-дошкольников основными показателями физического развития, с которыми коррелирует большая часть антропологических признаков организма, являются масса тела, рост, окружность грудной клетки. При этом, в математической оценке физического развития детей наиболее достоверны показатели окружности грудной клетки, плеча, бедра, голени, которые напрямую зависимы от массы тела. В то же время, рост сидя и другие продольные показатели, а так же диаметр плеч, таза, в первую очередь, связаны с ростом ребенка (Л.Н.Кретинина, 1979).

Одной из особенностей периода раннего детства является чрезвычайная пластичность организма. На нем как в зеркале отражаются как положительные, так и отрицательные влияния. Вот почему очень важно создать ребенку хорошие гигиенические условия и правильно воспитывать его. Именно в этом возрасте легче всего заложить основы крепкого здоровья и хорошего характера. Детский организм до 7 лет продолжает отличаться повышенной ранимостью. Частота острых детских инфекций остается высокой, но протекают они легче и дают меньше тяжелых осложнений. В этом периоде детства могут проявляться различные формы эндокринных расстройств.

Ребенок в раннем школьном возрасте - это период относительно стабильного роста, заканчивающийся препубертатным ускорением, в возрасте 10 лет у девочек и 12 лет у мальчиков. Среднее увеличение массы тела в это время составляет около 3-3,5 кг в год. Окружность головы медленно увеличивается с 51 до 54 см за период с 5 до 12 лет. В конце этого периода размеры мозга фактически достигают размеров у взрослого человека. Организм укрепляется, развивается мускулатура, продолжается совершенствование скелета, ребенок переходит на режим питания взрослого. Активно продолжается развитие костей лицевого черепа, особенно увеличиваются околоносовые пазухи. Лобная пазуха обычно формируется к возрасту 7 лет. Первые постоянные зубы (первые моляры) чаще всего прорезываются в возрасте 7 лет на месте молочных моляров, с которых начинается выпадение молочных зубов в той последовательности, в которой они появились. Смена происходит с интенсивностью около четырех зубов в год в течение 5 лет. Вторые постоянные моляры обычно прорезываются в возрасте 14 лет, третьи могут не появляться вплоть до возраста 20 лет и старше.

К 4 годам прибавка массы тела у детей составляет за год около 1200-1300 граммов, а на 5-м году она вновь становится более интенсивной. К 6-7 годам ребенок имеет массу тела вдвое большую, чем в годовалом возрасте. Рост после 3 лет несколько замедляется, на 6-7 году вновь начинается бурное увеличение длины тела-на 6-8 и даже 10 см в год. Это так называемый период первого вытяжения (первый “скачок” скорости роста). Окружность грудной клетки за 4-й год увеличивается незначительно - на 0,5-1 см, но уже на 5-7-м году увеличение становится заметным - на 2-2,5 см.

Школьные годы-это время значительной двигательной активности. Позвоночник ребенка выпрямляется, но еще очень податлив и гибок, что может обусловить нарушение осанки. Легкая степень х-образного искривления ног или плоскостопия, выявляющиеся перед началом учебы в школе, подвержены коррекции в первые годы учебы. Двигательная активность детей становится все более целенаправленной и разносторонней.

Наиболее важным событием подросткового возраста является пубертатный период, а поскольку его начало и продолжительность широко варьируют, то рациональнее выделять ранний, средний и поздний периоды подросткового возраста как стадии полового развития, поскольку они отражают индивидуальные особенности, а не хронологический возраст. К сожалению, многие физиологические и другие показатели, характеризующие подростковый период, приводятся в соответствии с возрастными критериями, что значительно ограничивает их потенциальную ценность. В этот период можно выделить сначала замедление темпов роста в длину в 8-10 лет, а затем его ускорение в 11-15 лет, это так называемое второе вытягивание (второй “скачок” скорости роста) - у девочек в 10-11,5 лет и у мальчиков - в 13-15,5 лет. Этот период ускоренного роста продолжается у разных индивидуумов неодинаковое время (у одних 1,5-2 года с высокими показателями темпов прироста, а у других - 3-5 лет), сроки вступления детей в период интенсивного роста чрезвычайно варьируют.

К настоящему времени доказано, что многие показатели развития подростков теснее связаны со стадиями пубертатного периода, или стадиями половой зрелости, нежели с хронологическими датами. Для оценки степени половой зрелости наиболее широко используется схема Д. Таннера, согласно которой ранний подростковый период соответствует 1-й и 2-й стадиям, средний - 3-й и 4-й стадиям, а поздний - 5-й стадии полового созревания.

Для нормально протекающего пубертатного периода характерна определенная последовательность появления вторичных половых признаков: сначала развиваются молочные железы, затем лонное и подмышечное оволосение, и наконец - первая менструация. В отношении возраста появления каждого конкретного соматического признака полового развития большинство авторов отмечают следующее.

Ранний подростковый период у девочек обычно начинаются в возрасте между 10-13 годами и продолжается в течение 6-12 мес, у мальчиков соответственно в возрасте между 10,5 и 15 годами и продолжается в течение 6-24 мес. Средний подростковый период у девочек начинается в возрасте 11-14 лет и продолжается в среднем 2-3 года, у мальчиков, соответственно, в возрасте 12-15,5 лет и продолжается в течение 6-36 мес. Поздний подростковый период наступает в среднем у девочек в возрасте 13-17 лет, а у мальчиков, соответственно, 14-16 лет. Измерение длины тела у лиц мужского и женского пола свидетельствует о том, что примерно до 10 лет девочки несколько уступают в росте мальчикам. После указанного возраста девочки опережают мальчиков в росте. Происходит первый перекрест, и на протяжении 3-4 лет девочки выше мальчиков. В возрасте 13-14 лет начинается период ускоренного роста у мальчиков. В этом возрасте наблюдается второй перекрест ростовых кривых, т.е. мальчики вновь опережают по длине тела девочек.

Физическое развитие на ранних стадиях (1-2-я) полового созревания динамика увеличения массы тела и роста мало отличается от таковых в предшествующие годы и составляет в среднем соответственно 2 кг и 6-8 см в год. Кажущееся сходство с более ранним возрастом не подтверждается изменениями пропорций тела, происходящими с началом пубертатного периода. У девочек масса жировой ткани начинает увеличиваться к каждой последующей стадий пубертатного развития. Толщина кожной складки в подлопаточной области, являющейся косвенным свидетельством меры полноты, увеличивается в среднем на 1/3 в течение 1-2-й стадии, на 1/4 в течение 3-4-й стадии и примерно еще на 1/2 в течение 5-й стадии.

Между 1-й и 5-й стадиями общее количество жировой ткани у девочек увеличивается приблизительно на 10-20%, у мальчиков же в подростковом периоде в большей степени увеличивается мышечная масса, однако, в начальные периоды её увеличение незначительно. У мальчиков, достигших 2-й стадии половой зрелости, количество жировой ткани уменьшается. Ранние стадии полового созревания обусловлены увеличивающейся во время сна секрецией гипофизом гонадотропных гормонов и гормона роста. У девочек увеличение молочных желез впервые отмечается во 2-ю стадию полового созревания. У девочек развитие молочных желез связано со стимулирующим влиянием эстрогенов, продуцируемых яичниками в ответ на действие фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза. Основное направление действия ФСГ заключается в стимуляции роста яичников.

Современная акселерация соматического развития вносила и продолжает вносить свои коррективы в представления о нормальных границах физического и полового созревания. Начальное увеличение молочных желез происходит в 10 лет (в интервале от 8 до 13 лет). У 10-15% девочек этот признак совпадает с появлением полового оволосения. По данным многих авторов, начальное оволосение лобка появляется на 3-8 мес позже первых признаков роста молочных желез. Несмотря на это, оволосение лобковой области формируется быстрее (за 2,5-3 года), чем происходит развитие молочных желез (примерно за 4 года). Оволосение подмышечных областей появляется через 1-2 года после лобкового и достигает максимума к 18-20 годам. От момента появления первых признаков полового развития (рост молочных желез) до первой менструации проходит в среднем 2,5 года. Обычно менархе не наступает раньше появления начального оволосения подмышечных областей.

У мальчиков во 2-ю стадию увеличиваются размер яичек, что обусловлено ростом семенных канальцев и числом сперматогенных клеток (гландулоцитов и сустентоцитов). Все последующие изменения обусловлены секрецией половыми железами тестостерона. В этот период увеличивается размер придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы, утолщение и гиперваскуляризация мошонки. Левое яичко опускается ниже правого, после этого, в результате роста кавернозных тел, начинается увеличение полового члена.

У мальчиков и девочек повышается уровень надпочечниковых андрогенов, обусловливающих вторичные половые признаки, в частности, оволосение в области лобка и в подмышечных впадинах. Последовательность появления волос на лобке закономерно предопределена и служит надежным показателем динамики полового созревания в комплексной оценке с учетом развития молочных желез у девочек и наружных половых органов у мальчиков. Во 2-ю стадию полового созревания лобковые волосы тонкие и шелковистые, появляются по средней линии больших половых губ у девочек и вокруг основания полового члена у мальчиков. В пубертатном периоде у мальчиков выражены функциональные и морфологические изменения половых органов. Эйякуляции наступают приблизительно через год после начала увеличения размеров яичек и совпадают по времени с началом появления волос в области лобка. Резцы и первые моляры выпадают к моменту наступления раннего подросткового периода, в этот период прорезываются постоянные резцы, 1-й и 2-й премоляры и моляры. В период 8-12 лет мальчики растут довольно интенсивно и относительно равномерно. Ежегодный прирост в массе тела составляет 2-3 кг, длина тела увеличивается на 4-5 см, а окружность грудной клетки на 1,5-2 см. Одновременно с ростом тела увеличивается мышечная ткань. Если в 8 лет масса мышц составляет в среднем 27% массы тела, то к 12 годам уже 29,4%. Установлено, что сила мышц с 8 до 11 лет увеличивается на 36-81%, а максимальный уровень подвижности в суставах наступает к 11-13 годам.

Рост сидя с возрастом постепенно увеличивается, но по отношению к длине тела он уменьшается. До 10 лет он больше у мальчиков, а позже - у девочек. Ширина плеч по отношению к окружности грудной клетки с возрастом до 15 лет увеличивается, а по отношению к длине тела уменьшается. Длина бедра и плеча больше соответственно длины голени и предплечья. Длина плеча, предплечья, бедра и голени до 10 лет у мальчиков больше, чем у девочек, а с 11-12 лет, наоборот, у девочек больше. Размеры таза увеличиваются до 3 лет сильнее у мальчиков, а с 3 до 9 лет - у девочек, к 15-16 годам достигает разницы на 1,5-2 см больше, чем у мальчиков.

Наиболее интенсивный рост конечностей происходит в возрасте от 12 до 15 лет. Рост кисти по отношению к длине руки с возрастом замедляется, так как рост плеча и предплечья совершается интенсивнее, чем рост кисти. Длина стопы по отношению к длине ноги с возрастом уменьшается. У мальчиков увеличение длины ног и уменьшение длины туловища, начиная с 7 лет, более значительны, чем у девочек. Нижние конечности достигают наибольшей длины у мальчиков к 15 годам, а у девочек - к 13 годам. В течение всего детства отдельные части тела растут неравномерно. Так, длина тела к 15 годам увеличивается в 3 раза, длина туловища - в 2,5 раза, бедра - в 4,5, плеча - в 4 раза. Если средняя точка длины тела у новорожденного находится на уровне пупка, в возрасте 6 лет, опускаясь, оказывается на середине между пупком и симфизом, то к 12 годам и у взрослых проецируется на симфиз.

Средний подростковый период соответствует 3-й и 4-я стадиям половой зрелости и по возрастному периоду соответствует от 12 до 14 лет у девочек и от 12,5 до 15 лет у мальчиков. Это период бурного роста и наиболее выраженных изменений, время нарастания массы тела и линейного роста, а также дальнейшего развития вторичных половых признаков. В средний подростковый период приходится пик скорости увеличения массы тела, который следует за пиком кривой скорости роста приблизительно с интервалом в 6 мес. В это время накапливается наибольшее количество жировой ткани у девочек и мышечной массы у мальчиков с 4-кратным превышением числа мышечных клеток по сравнению с таковым у девочек. В течение ростового скачка в среднем подростковом периоде девочки растут примерно на 8 см в год по сравнению с более поздним пиком роста у мальчиков в среднем на 10 см в год.

Существует определенная закономерность роста скелета детей от дистальных (удаленных) к проксимальным (ближайшим) отделам. Этот процесс проявляется, начиная с роста стоп. Приблизительно через 6 мес после этого начинают расти кости голеней, а затем бедренные кости. Та же последовательность роста выявляется на верхних конечностях, начинаясь с костей кисти, в результате чего непропорционально большие руки и ноги обусловливают некоторую неуклюжесть подростков. Пик увеличения длины ног наступает приблизительно через 4 мес после достижения пика увеличения ширины грудной клетки и бедер. Удлинение туловища и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки относятся к поздним проявлениям периода пубертатного скачка роста.

К моменту половой дифференцировки мягких тканей в среднем подростковом периоде появляются половые различия в характере роста скелета туловища. У мальчиков преобладает андрогенодетерминированный биакромиальный (плечевой) диаметр, в то время как у девочек - эстрогенодетерминированный битрохантерический (вертельный), что обусловливает формирование специфических пропорций женской фигуры. Более длинные, чем у девушек, по отношению к общей длине руки и ноги у мальчиков обусловлены более поздним началом ускорения ростовых процессов.

В среднем подростковом периоде изменения вторичных половых признаков у девочек заключаются в увеличении молочных желез и ареолы вокруг соска. У 75% из них в 4-й стадии полового созревания формируются контуры молочных желез и ареол. Лобковые волосы темнеют, грубеют, курчавятся и распространяются латерально (в боковом направлении) и вверх, покрывая лобковое возвышение. У мальчиков половой член удлиняется и расширяется, увеличиваются размеры яичек, мошонка становится более пигментированной. Половое развитие мальчиков, можно считать преждевременным, если его признаки появляются до десятилетнего возраста, запаздывающим - если у подростка в 13,5 лет или старше нет никаких проявлений пубертатных признаков.

Наиболее значительное событие пубертатного периода для девочек заключается в появлении менархе (менструаций), в среднем, в возрасте 12,5 лет. Если в 2-й стадии полового созревания менархе наступает у 10% девочек, а в 3-й стадии - у 20%, то в 4-й - у 60%, и в 5-й - у 10% девушек. Возраст появления менархе у девочек в настоящее время колеблется в пределах 12-14 лет. Представляет определенный научный интерес расчет средней массы тела девочек к моменту менархе, которая находится в пределах 47-49 кг. При становлении менструальной функции овуляторные менструальные циклы формируются одним или двумя годами позже наступления месячных. У большинства девушек и взрослых женщин менструальный цикл колеблется в интервале 25-30 дней с преобладанием длительностью в 28-30 дней.

Значительно чаще, чем в прежние годы, отмечаются случаи появления менархе уже в 9-10 лет, и эти данные следует считать вариантом нормы. Последнее объясняется появившейся тенденцией в последние десятилетия к более раннему началу и ускорению полового созревания. Если в 40-50-е годы в нашей стране возраст менархе составлял 14-15 лет, то в 80-е годы он переместился на 12,5 - 13,5 лет, продолжая смещаться среднем на 3-4 мес. за каждое десятилетие.

Появление менархе наиболее типично для среднего подросткового периода. Время его появления тесно связано с пиком кривой скорости увеличения массы тела и с фазой замедления скорости роста. Возраст менархе у девочек детерминирован многочисленным факторами, среди которых наиболее важными являются, несомненно, генетические.

Физиологическое течение пубертатного периода характеризуется гармонией и согласованностью между физическим и половым созреванием. Важно отметить возрастные критерии такого соматического признака полового созревания, как пубертатный скачок роста, который имеет тесную взаимосвязь с развитием вторичных половых признаков. Большинством авторов максимум роста туловища в длину у девочек регистрируется в 10-13 лет. Пубертатный скачок роста, как один из соматических признаков полового развития, начинается у девочек вскоре после первых признаков оволосения лобка и достигает максимума в год, предшествующий началу менструации. После наступления менархе скорость роста заметно снижается, и длина тела девочек от первой менструации до полной половой зрелости увеличивается не более, чем на 10-12 см.

Отмечается тесная взаимосвязь между возрастом наступления менархе у матери и дочерей. Другие факторы, такие как состояние питания, климат, физическая активность также играют определенную роль. Выявлено, например, что девочек с ожирением менструации появляются раньше, чем у сухощавых. Любые хронические заболевания, нарушающие состояние питания и оксигенацию тканей, также задерживают половое созревание и, в конечном счете, появление менархе.

Более вариабельно во времени своего появления перианальное оволосение, обычно предшествующее оволосению подмышечных впадинах и на лице. Последние две зоны оволосения появляются примерно в то время, когда оволосение на лобке соответствует 4-й стадии половой зрелости. У мальчиков волосы на лице впервые появляются в углах верхней губы и распространяются в медиальном направлении. Совпадает с началом роста волос в подмышечных впадинах появление специфичного запаха тела, обусловленного андрогенной стимуляцией апокриновых кожных потовых желез.

В течение позднего подросткового периода развития (старший школьный возраст 15-17 лет) организм подростка достигает пропорций и размеров молодого взрослого человека. Небольшой дополнительный линейный рост после скачка роста в среднем подростковом периоде постепенно прекращается. Развитие вторичных половых признаков заканчивается при распространении лобковых полос на медиальные поверхности бедер у лиц обоего пола, достижении размеров гениталий взрослого человека и полной репродуктивной способности у юношей и конфигурации у девушек молочных желез, свойственной зрелой женщине. У юношей волосы на лице распространяются на область подбородка, а затем и на область грудной стенки. Формирование низкого тембра голоса завершается по мере развития щитовидного и перстневидного хрящей и мускулатуры гортани под действием тестостерона.

В течение пубертатного периода развития (10-17 лет) выделяют две, а некоторые три фазы: раннюю пубертатную фазу (10-13 лет), часто обозначаемую в отечественной литературе как препубертатную, охватывающую период от начала развития вторичных половых признаков до первой менструации; собственно пубертатную фазу (13-15 лет) - от менархе до появления овуляторных циклов и постпубертатную, или юношескую (16-19 лет), в течение которой закрепляются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые отношения, характерные для взрослой женщины и заканчивается формирование женского фенотипа.

Полноценный овуляторный цикл устанавливается только через 4-5 лет после менархе. Содержание в крови гонадотропных гормонов - эстрогенов, прогестерона у большинства здоровых девушек даже к 17-18 годам все еще ниже, чем у взрослых женщин.

Для установления своевременности и контроля за появлением вторичных половых признаков у девочек А. Хубер и Г. Хирше (1981) рекомендуют следующие отправные даты.

Появление вторичных половых признаков у девочек

Учитывая опыт отечественных и зарубежных исследователей по изучению различных аспектов нормы и патологии полового созревания, специалистам в первую очередь необходимо обращать внимание на следующие явные отклонения в половом развитии:

ненормально раннее начало полового развития (увеличение молочных желез или появление полового оволосения) до 8 лет, появление менархе до 9-10 лет;

позднее половое развитие (отсутствие каких-либо признаков пубертата в 13 лет и отсутствие менструаций в возрасте 15 лет и старше).

Если у детей до периода полового созревания особенно выражен поясничный лордоз, то изменение осанки в процессе роста и развития связано со смещением общего центра тяжести, которое у девочек происходит с 11-12 лет, а у мальчиков- с 12-13 лет. Осанка у детей и подростков во многом связана с участием внешних факторов, таких как гигиенические условия, спортивная специализация и т.д. При нормальной осанке оси головы и туловища расположены по одной вертикали, перпендикулярной к площади опоры; тазобедренные и коленные суставы разогнуты, выражены шейный, грудной и поясничный изгибы позвоночника. Плечи умеренно развернуты и слегка опущены, лопатки симметричны и не выделяются, треугольники талии симметричны, линия остистых отростков позвонков занимает срединные положение, брюшная стенка плоская либо равномерно и умеренно выпуклая.

Ряд выраженных особенностей присущ органам дыхания подростков. Происходит интенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост сегментов легких, увеличение размеров ацинусов (функциональных единиц легких), значительно увеличивается обьем легких, жизненная емкость, легочная вентиляция. Дыхание становится глубже, число дыхательных движений к 17-18 годам соответствует таковому у взрослых. К этому времени устанавливаются половые различия в типе дыхания (у юношей - брюшной, у девушек - грудной) и показателях функции внешнего дыхания. Интенсивная морфофункциональная перестройка органов дыхания обусловлена необходимостью обеспечения растущего организма кислородом.

Большие изменения происходят в этом возрасте в сердечно-сосудистой системе. В первую очередь это касается сердца. Так, за пубертатный период размеры органа удваиваются. Если соотношение между левой и правой половинами сердца в раннем детском возрасте составляют 1,5 к 1, то в пубертатном - 3 к 1.

Объем сердца в значительной мере зависит от уровня физического развития, при этом его величина определяется не столько линейными размерами тела, сколько массой тела и поперечным размером грудной клетки. Увеличение объема сердца в период полового созревания идет параллельно с нарастанием массы тела, однако, не так стремительно, как увеличение основных антропометрических признаков. Поэтому отношение объема сердца к массе тела в пубертатном периоде меньше, чем в других возрастах. У подростков отмечается некоторое несоответствие между массой тела и размерами сердца, в целом - наблюдается относительно малое сердце. В течение всего периода детства происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, и к 14-15 годам пульс соответствует таковому у взрослых (60-84 в мин). У мальчиков при этом пульс, как правило, реже, чем у девочек. Ритм, частота, сердечные сокращения, артериальное давление в пубертатном периоде подвержены значительным индивидуальным колебаниям.

Свойственная периоду полового созревания активация нейроэндокринной системы характеризуется усилением симпатического воздействия на организм. Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной системы обуславливает высокий уровень продукции катехоламинов, андрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидина, обладающих выраженным симпатическим эффектом.

Указанные особенности обусловливают разнообразные дисфункции в сердечно-сосудистой системе: изменение конфигурации и размеров сердца; нарушение отдельных функций сердца; наличие неорганического шума над областью сердца и крупных сосудов. По данным разных авторов, частота подобных отклонений у подростков может колеблется от 3 до 65% случаев.

Юношеская гипертрофия сердца часто обнаруживается у подростков с хорошим физическим развитием и половым созреванием. При этом имеет место увеличение поперечного размера сердца до 12,4 см, тогда как нормальным для подросткового возраста является поперечный размер сердца равный 9,5-11 см. У таких подростков увеличен ударный и минутный объем, сердечный индекс, может наблюдаться небольшое повышение артериального давления, частота пульса чаще замедлена. С возрастом юношеское гипертрофированное сердце приходит в норму, и, по мнению специалистов, в каком-либо лечении не нуждается.

Малые размеры сердца (“капельное”) чаще встречаются у лиц с астенической конституцией, при этом поперечные размеры сердца значительно уменьшены (7,9-9,0 см). При усилении физических нагрузок у подростков возникают жалобы на одышку и серцебиения. Одной из наиболее частых клинических особенностей юношеского сердца является наличие неорганического систолического шума, происхождение которого сводится либо к нарушению скорости опорожнения сердца, скорости кровотока в крупных сосудах, либо к изменению тонуса сердечных сосочковых мышц. Наличие неорганического систолического шума не имеет патологического значения, однако, нередко представляет существенные трудности в дифференциальной диагностике и является частой причиной диагностических ошибок.

В подростковом возрасте завершается структурное и функциональное развитие пищеварительной системы. Вместе с тем, особенности нейрогуморальных механизмов регуляции и лабильность вегетативных реакций в пубертатном периоде создают благоприятные предпосылки для развития выраженных функциональных и патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В поджелудочной железе происходит морфологическая дифференцировка, в первую очередь, инкреторного отдела и сосудистой системы органа. В подростковом возрасте наблюдается интенсивный рост и развитие печени. К концу пубертатного периода завершается структурное преобразование желчевыделительной системы. Характерным является выраженная лабильность моторной функции с развитием гипер- или гипокинезии в зависимости от преобладания влияния парасимпатической или симпатической части вегетативной нервной системы на печень.

Особенности секреции желез пищеварительной системы у подростков обусловливают высокую ее ранимость при длительном эмоциональном и физическом напряжении, нарушении режима питания, труда и отдыха. Значительные анатомические и функциональные преобразования период полового созревания проходит мочевыделительная система. Так, у 17-18 летних подростков масса почки удваивается, по сравнению с таковой у 10-11 летних. Одновременно происходит интенсивный рост и развитие мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала.

Помимо выраженного биологического созревания организма, подростковый возраст характеризуется активными процессами формирования психосоциальной зрелости личности. Подростковый период - период бурного развития чувств, эмоциональных переживаний. В этом возрасте наиболее активно происходит процесс формирования жизненных планов, самосознания, усиливается потребность межличностного общения, растет интерес к противоположному полу, приходит первая любовь, формируются элементы репродуктивного поведения. Происходит окончательное осознание подростком своей половой принадлежности и выработка соответствующей психосексуальной ориентации.

Численность является одной из основополагающей демографической характеристики той или иной группы населения. Так, на начало 1995 г. подростковый контингент в России насчитывал 18,2 млн. человек, что составляло 12% населения страны. Нынешние подростки - это поколение, родившееся во второй половине 70-х - первой половине 80-х гг, юноши составляют при этом 50,8% численности, а девушки 49,2%, что практически соответствуют соотношению полов при рождении.

Важнейшим показателем здоровья населения является заболеваемость, которая имеет свои возрастные и структурные закономерности. К началу подросткового периода развития частота заболеваний у детей, как правило, постепенно снижается, что обусловлено процессами адаптации детского контингента к условиям жизни по мере развития основных органов и систем организма. Вместе с тем, не может не вызывать тревоги наметившаяся в последние годы тенденция к значительному ухудшению здоровья детей и подростков во всех возрастных группах, как следствие низкого социально-экономического уровня жизни, роста безработицы и инфляции. Безусловно, это не может не отразиться на уровне здоровья населения последующих возрастных периодов, не сказаться в дальнейшем на качестве воспроизводства последующих поколений.

Анализ состояния здоровья детей в динамике показывает, что с возрастом происходит увеличение доли детей с отклонениями в физическом развитии, нарастает дефицит массы тела, отмечающийся в школьном возрасте у 15% и более детей. Распространенность повышенного артериального давления у 10-14-летних составляет 4,2% у мальчиков и 6,9% у девочек, а к 15-17 годам возрастает до 15 и 10% соответственно. Особенностью современной патологии в данном возрасте является учащение перехода острых форм заболеваний в рецидивируюцие и хронические. Так, во время обучения распространенность хронических заболеваний у школьников увеличивается в 1,5 раза.

Основное место в структуре заболеваемости подростков 15-17 лет занимают болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни нервной системы. Настораживает тот факт, что за время обучения в школе число здоровых детей снижается в 4-5 раз и не превышает 20-25% от общего их числа, в результате чего 50-60 % выпускников школ имеют определенные ограничения в выборе профессии. Особенно существенный уровень снижения происходит в 4-5-х классах, что объясняется началом нового этапа обучения и значительным увеличением учебной нагрузки, которые приходятся на самый ранимый возрастной период подростков, т.е. период полового созревания.

Большую тревогу вызывает состояние здоровья юношей-призывников, увеличение числа призывников, непригодных по медицинским показаниям к несению воинской службы. Только 20% от общего числа юношей имеют уровень здоровья, который позволяет им служить в армии. В Российской Федерации в 1992 г. из каждых 1000 освидетельствованных юношей призывного возраста негодными к службе в армии признаны 256 (для сравнения в 1989 г. - 69,1, в 1990 г. - 96, а 1991 г. - 158). При этом, возврат юношей по состоянию здоровья из армии увеличился в последние годы вдвое.

Нельзя не остановиться на характеристике здоровья девушек-подростков, физическое развитие которых и характер перенесенных ими заболеваний, оказывают существенное влияние на состояние репродуктивной функции женщины, течение последующих беременностей и родов. Статистика свидетельствует,что к 14-17 годам, когда девушки вступают в репродуктивный период, практически у каждой десятой отмечено дисгармоничное развитие и избыточная масса тела. Каждая четвертая девушка имеет нарушения формирования скелета, у каждой седьмой выявлена артериальнаягипертензия. В целом две трети девушек имеют различные отклонения в состоянии здоровья.

Серьезную озабоченность вызывают показатели гинекологической заболеваемости по её распространенности школьниц. При этом, первое место принадлежит нарушениям менструального цикла (61,7%), второе - отклонениям полового развития (7,4%), третье - воспалительным заболеваниям половых органов (6,3%). Негативно сказывается на репродуктивном здоровье женщин и будущего потомства аборты, которые, по-прежнему, являются наиболее распространенным методом прерывания нежелательной беременности.

Все это говорит о необходимости принятия срочных мер по улучшению охраны здоровья детей и подростков. Динамические наблюдения за развитием ребенка необходимы не только для выявления индивидуальных особенностей роста и созревания, темпа и гармоничности развития, но и являются диагностическим ключом к своевременному решению вопроса о показаниях к углубленному специализированному обследованию. На процесс физического развития оказывают влияние самые многообразные факторы: хронические соматические заболевания детского возраста, гинекологические заболевания, нарушения питания, социально-гигиенические, климатические и экологические условия, наследственность и многие другие.

Методы оценки физического развития детей и подростков

Интенсивность роста и его особенности на каждом возрастном этапе определяются заложенными в генетическом аппарате клеток комплексами наследственных свойств, приобретенных в длительном процессе эволюции, а также действующими на организм условиями окружающей среды. Генетические, климатические и социальные факторы определяют значительную вариабельность процессов роста и биологического созревания. В многочисленных исследованиях отмечаются значительные вариации в процессах роста и сроках созревания у представителей разных этнотерриториальных групп. В целом отмечено, что географические факторы значительно влияют на рост и развитие детей лишь в том случае, когда они носят экстремально выраженный характер. Так, в частности, изучение физического развития детей в условиях высокогорья и Арктики показало явную задержку процессов роста и полового созревания. У детей, проживающих в южных районах России, четко прослеживаются черты долихоморфии, а для детей Восточной Сибири характерен брахиморфный тип телосложения. При этом, отличия между представителями отдельных этнических групп проявляются, прежде всего, в абсолютных величинах признаков и в скорости роста.

Методика антропометрических исследований детей является достаточно унифицированной и предусматривает измерения тела стандартными измерительными инструментами. Измерение длины тела у детей первых 2 лет жизни производится в лежачем положении с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. Боковая сторона ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Голова фиксируется в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку плотно прижимают к пяткам. Расстояние между планками соответствует длине тела ребенка.

Рост ребенка старшего возраста измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены дне шкалы: одна для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голова находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода расположены в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый должен касаться шкалы затылком, межлопаточной областью, крестцом и пятками. Подвижная планка ростомера плотно, но без надавливания соприкасается с верхушечной точкой головы, после чего определяют рост. Рост сидя грудного ребенка измеряется после прижатия подвижной планки к ягодицам ребенка. При этом, его ноги перекидываются через планку. Рост сидя старшего ребенка измеряется, когда он сидит на табурете, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком. Его голова находится в том же положении, что и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Рост определяют с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.

Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле на весы и ранее взвешенную пеленку, укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки - на узкой. Если ребенок умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки. Измерение массы детей 3 лет и старше проводится утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы, представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить высоту верхней части лица - расстояние между верхушечной и нижненосовой точками, и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка.

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками, длина руки - расстояние между плечевой и пальцевой точками, длина плеча - расстояние между плечевой и лучевой точками, длина предплечья - расстояние между лучевой и шиловидной радиальной точками, длина кисти - расстояние между шиловидной и пальцевой точками, длина ноги равна высоте стояния вертельной точки над полом, длина бедра - расстоянию между вертельной и верхнеберцовой внутренней точками, длина голени - расстоянию между верхнеберцовой и иижнеберцовой внутренней точками, длина стопы - расстоянию между пяточной и конечной точками.

Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы определяют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди - по надбровным дугам. Ленту накидывают в направлении от правой височной области до левой, и результат определяют над лбом. Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди по средне-грудинной точке. У девочек в пубертатном периоде с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его - в области максимального выпячивания.

Окружность плеча определяют дважды: при напряженных мышцах и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супинированном (развернутом ладонью кверху) положении сгибают до горизонтального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы. Затем ребенка просят сжать кулак и с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе - производят первое измерение, после этого, не снимая ленты, делают второе измерение - при свободно опущенной руке.

Это измерение является основным, используемым при расчетах. По разности окружностей, измеренных в напряженном и расслабленном состояниях руки, можно судить о развитии двуглавой мышцы плеча.

Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой. Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч. Окружность голени определяют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Измерение поперечных размеров и диаметров осуществляется с помощью специальных циркулей. Для определения поперечного диаметра грудной клетки ножки циркуля устанавливают в горизонтальной плоскости между точками, получаемыми при пересечении горизонтали, проведенной через среднегрудинную точку, со среднеподмышечной линией слева и справа. Переднезадний диаметр грудной клетки измеряют в горизонтальной плоскости между среднегрудинной точкой и остистым отростком соответствующего грудного позвонка.