Застрахованные получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам. 24

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения за исключением пенсионеров.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России.

В ситуациях, когда органы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, страхователем неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию выступает Фонд обязательного медицинского страхования России.

Пенсионный фонд РФ заключает договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров. Страховые медицинские организации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование пенсионеров на основании конкурса.

Фонд обязательного медицинского страхования является страхователем работающего и неработающего населения, в отношении которого не заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками страхового взноса, органами исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.

В рамках своих обязанностей как страхователя Фонд обязательного медицинского страхования осуществляет учет лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Плательщики страхового взноса, органы местной администрации и Пенсионный фонд РФ обязаны предоставлять Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличии заключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоров обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которых плательщики, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжают уплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования России соответственно.

Таким образом, у Фонда обязательного медицинского страхования России будет сформирован банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования. 25

Существующая в настоящее время система фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.

Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 г. Постановление ВС РФ от 24.02.1993 года № 4543-1 26 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год". Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование.

При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

В соответствии со ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 27 у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право страхователь должен прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора.

Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993 Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 28

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения. Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор ОМС заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26 января 1996 года № 14-ФЗ). Поскольку договор страхования может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

- о застрахованном лице;

- о характере события, в случае наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

- о размере страховой суммы;

- о сроке действия договора;

- а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41. Утвержденная Правительством РФ форма страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию практически не отличается от формы страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию и не содержит обязательных сведений, предусмотренных законодательством. В типовых формах полисов отсутствует указание на размер страховых взносов и страховой суммы. Если при обязательном медицинском страховании максимальный объем страховщика по индивидуальному риску не определяется, то при заключении договора добровольного медицинского страхования размер страховой суммы является существенным условием и, соответственно, на основании ст. 942 ГК РФ 29 в обязательном порядке должен быть указан в полисе. То же касается размера страховых взносов в случае, когда факт заключения договора добровольного медицинского страхования удостоверяется страховым полисом, который должен содержать все существенные условия договора, в том числе условие о размере, сроке и порядке внесения страховых взносов, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан,утвержденные

Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" 30 иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации.

Таблица 1. Компании - лидеры в добровольном медицинском страховании, 2005 г.

Среди компаний, активно работающих на рынке реального ДМС, можно условно выделить несколько групп, различающихся по стратегии привлечения клиентов.

Первая группа - страховые компании, являющиеся "дочками" финансово-промышленных холдингов. Основная задача этих страховщиков - организация медицинского обслуживания материнской структуры и аффилированных с ней компаний. Как правило, эти компании работают в регионах в соответствии с географией бизнеса учредителей. Накопив опыт работы с "родственными" клиентами, они начинают активно предлагать свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в соответствующих регионах. Зачастую в подобных случаях страхование осуществляется с полным или частичным учетом принципов возвратности. К числу таких компаний можно отнести большинство лидеров: Группа "СОГАЗ", включающая компании "СОГАЗ" и "Газпроммедстрах", ЖАСО, входящие в страховую группу "КапиталЪ" компании "КапиталЪ Страхование" и "КапиталЪ Медицинское страхование", "Шексна", СК "Сургутнефтегаз", СКМ, "Согласие". Кроме того, свои сегменты рынка имеет "Энергогарант", традиционно страхующий региональные АО-энерго и близкие к электроэнергетике компании.

Вторая группа - компании, работающие в программе обязательного медицинского страхования (через специально созданных "дочек") и во многом на этом строящие свою маркетинговую политику. Известность людям, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам обязательного и добровольного страхования, а также налаженные отношения со всеми московскими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции в ДМС. В первую очередь к числу этих компаний можно отнести МАКС, РОСНО и "Спасские ворота". Эти три компании являются лидерами московского рынка классического медицинского страхования. Однако совмещают деятельность

ДМС и ОМС не только они. На таких принципах работают многие как московские, так и региональные страховщики.

Третья группа страховщиков - компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь различными маркетинговыми программами. В любой из компаний этой группы можно купить весь набор существующих на рынке страховых программ: амбулаторное лечение с прикреплением к любому из ведущих медицинских учреждений, стационарное лечение, "Скорая помощь", "Личный врач" и т.п. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании "Ингосстрах", "РЕСО-Гарантия", компании системы "Росгосстрах", "УралСиб", "Ренессанс Страхование", "AIG Россия", "Россия". Активно работают на рынке массового ДМС Страховой дом ВСК и "АльфаСтрахование". Первое и второе место в списке крупнейших игроков на рынке ДМС заняли компании, отнесенные к первой группы, т.е. кэптивы. Однако основная конкуренция развивается в рамках второй и третьей групп между такими компаниями, как РОСНО, "Ингосстрах", МАКС и т.д. Анализ взносов по добровольному медицинскому страхованию по итогам первого полугодия 2006 года отражает временное усиление роли компаний, входящих в первую группу и получающих значительную часть страховых премий в начале года, тогда как компании, собирающие страховые взносы равномерно в течение года теряют свои позиции.

Несмотря на то, что внутригодовая статистика рынка ДМС в значительной степени искажена фактором сезонности, можно сделать вывод о динамичном развитии рынка добровольного медицинского страхования: за первое полугодие 2006 года три крупнейших игрока собрали больше страховых взносов, чем за весь предыдущий 2005 год. Так компании, входящие в Группу "СОГАЗ", собрали премий по ДМС за 2005 год на сумму 6,2 млрд рублей, а за шесть месяцев 2006 года - на сумму 6,5 млрд рублей.

Таблица 2. Компании-лидеры в добровольном медицинском страховании, 1 полугодие 2010 г.

Глава 3. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России

3.1 Общие проблемы системы медицинского страхования

К недостаткам действующей системы ОМС, обусловленным несовершенством Программы финансирования и законодательства, следует отнести следующие.

Во-первых, разобщенность источников финансирования Программы - средства бюджета и ОМС - приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование. Общество дважды оплачивает содержание однотипных структур: сначала обеспечение менеджмента бюджетной составляющей программы, затем - менеджмент страховой составляющей. 31

Во-вторых, неэффективность контроля за исполнением финансовых обязательств со стороны бюджетной составляющей Программы. Контроль возложен на орган управления здравоохранением, т. е. фактически на собственника - чиновника, заинтересованного в непрозрачности системы, отсутствует независимый контроль общества. Поскольку во главу угла реформы здравоохранения поставлена проблема улучшения качества медицинской помощи, должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, который не будет находиться в зависимости ни от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, ни и от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинская страховая организация, уже обладающая кадровым, имущественным, информационным потенциалом и необходимой инфраструктурой.

И, в-третьих, наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание объема платных услуг и увеличение числа жалоб на вымогательство со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности реализации разобщенной по источникам финансирования Программы. Четкое нормирование платных медицинских услуг отсутствует. В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы) имеется упоминание о дополнительной медицинской помощи, которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг, хотя само понятие предмета договора, т. е. дополнительной медицинской помощи, не определено. Медицинский страховщик вынужден, в отсутствие законодательного нормирования, практически в одиночку бороться против навязывания пациенту таких “дополнительных” медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждений здравоохранения. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом за дополнительную плату предлагаются услуги внеочередного приема у врача, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих на это средств. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.

Конкретным примером введения в заблуждение потребителя является приказ руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.02.2009 № 108 “Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах Департамента здравоохранения города Москвы”. В п. 3.2 данного приказа указано: “С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, получение денег с пациенток, в т. ч. в приемных отделениях, за госпитализацию и предоставление отдельных палат”. Далее в Положении об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденном данным приказом, устанавливается: “Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи” (п. 4) и “при наличии тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений течения беременности и развития плода, медицинская помощь не может быть оказана на платной основе” (п. 7). Сразу возникает вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности средней тяжести - медицинская статистика и данные литературы однозначно указывают на частую возможность перехода нетяжелых осложнений беременности в тяжелые. Однако наибольшее недоумение вызывает п. 10 данного Положения, в котором приведен исчерпывающий перечень поводов для взимания денежных средств: 32

“Сверх программы государственных гарантий беременным, роженицам и родильницам могут быть предоставлены следующие платные медицинские услуги:

* пребывание в палатах повышенной комфортности;

* индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой;

* наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом;

* круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом;

* дополнительные занятия по психопрофилактической подготовке беременной к родам и уходу за ребенком”.

Первый возникающий вопрос - в чем заключается медицинская составляющая услуги “пребывание в палатах повышенной комфортности”? Если существуют медицинские показания - любая роженица (родильница) должна находиться в такой палате бесплатно. В этом случае данная услуга не может считаться дополнительной медицинской услугой, как указано в ст. 20 Основ. Иначе получается, что одних по медицинским показаниям госпитализируют в палаты повышенной комфортности, а других - нет. Если же медицинские показания отсутствуют, это вовсе не является медицинской услугой.

И второй вопрос - что представляет собой услуга “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой”? Из п. 3.2 приказа о “недопущении фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени” однозначно следует, что “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой” осуществляется в рабочее время, т. е. штатными сотрудниками, которые обязаны в свое рабочее время выполнять функциональные обязанности в полном объеме в отношении всех без исключения пациенток. Однако, оказывая услугу “индивидуальное ведение родов” “платной” пациентке, врач и акушерка не могут одновременно оказывать в полном объеме необходимую и надлежащего качества медицинскую помощь всем другим -“бесплатным” пациенткам. Эти пациентки получат “неиндивидуальное ведение родов”, по всей видимости - коллективное.

Сама постановка вопроса об индивидуальном ведении родов подразумевает, что при оказании аналогичного вида медицинской помощи всем остальным пациенткам в соответствии с п. 4 Положения (“Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи”) все же имеет место снижение объема и качества, т. к. в их случае ведение родов не является индивидуальным.

Если под “индивидуальностью” понимать увеличение времени контакта между врачом и “платной” пациенткой - “врач постоянно находится рядом в течение всего периода родов”, то нужно отметить, что эта услуга также оказывается без медицинской необходимости, иначе, при наличии медицинских показаний, врач обязан был бы находиться рядом с пациенткой, вне зависимости от осуществления оплаты услуг. При таком понятии индивидуальности врач и акушерка, которые будут вести индивидуальные роды ”платной” пациентке, в свое рабочее время вообще не смогут оказать медицинскую помощь “бесплатным” пациенткам - даже не имеют на это права, будучи связанными заключенным договором об индивидуальных родах.33

Выделение специальной группы врачей для оказания платной медицинской помощи в родильном отделении сомнительно, т. к. это вызовет серьезный трудовой конфликт между медицинскими работниками.

Услуги типа “наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом” и “круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом” также сомнительны с точки зрения их медицинской показанности. Если дополнительное динамическое наблюдение не показано, то его и не следует выполнять, т. к. любое медицинское вмешательство имеет свой риск. Подвергать ненужному, необоснованному с точки зрения отсутствия показаний риску беременную женщину по меньшей мере неэтично. Это фактически навязывание ненужных услуг, что запрещается законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 “О защите прав потребителей” (с изм. и доп.).

“Круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом” не может быть осуществлена очно, т. к. это противоречит п. 3.2 приказа о выполнении услуг исключительно в рабочее время. Данный пункт фактически запрещает вызов индивидуального врача к пациентке домой, т. к. врач либо занят на работе, либо находится вне своего рабочего времени. Вызов индивидуального врача в родильное отделение в его нерабочее время запрещается, да и данная услуга будет носить полукриминальный характер: кому нужна помощь врача, который устал в период предыдущего дежурства и не отдохнул в полном объеме, как предусматривает трудовое законодательство. Такой врач потенциально опасен, а его услуги нужно еще и оплатить.

Таким образом, любая пациентка, которая не в состоянии оплатить “индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой”, должна понимать, что родильный дом, где оказываются платные услуги при родовспоможении, ей противопоказан: все усилия штатного персонала в соответствии с приказом будут направлены на оказание помощи исключительно “платным” роженицам и родильницам. 34

И наконец, в российском здравоохранении создается новая индустриальная отрасль - высокотехнологичная медицинская помощь, остается вне зоны общественного контроля за порядком и очередностью оказания медицинской помощи. Это уже приводит к возникновению недовольства населения, вызванному отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, соблюдением очередности, качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа ожидания) по конкретному профилю медицинской специализации. Например, такая актуальная медицинская дисциплина, как трансплантология, находится вне контроля: как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих проведения трансплантации, без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно - это всегда приводит к злоупотреблениям.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ 29 марта 2006 г. указала на имеющие место нарушения при оказании медицинской помощи больному О. по печально известному “делу трансплантологов”: 35

 * ненадлежащее ведение медицинской документации (наличие двух историй болезни);

 * отсутствие юридической оценки противоречий в фактах и свидетельских показаниях о наступлении у пациента биологической смерти к моменту изъятия органов;

 * отсутствие юридической оценки противоречий в показаниях к применению лекарственных препаратов (средства для наркоза и миорелаксации) при наличии или отсутствии признаков биологической смерти;

 * отсутствие юридической оценки нарушения порядка дачи согласия на изъятие органов со стороны судебно-медицинского эксперта (не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не видел, передал незаполненные бланки актов констатации биологической смерти бригаде хирургов).

Отсутствие контроля со стороны страховой компании за оказанием медицинской помощи в трансплантологии - причина возникновения указанных нарушений.

Цель государственной политики в области здравоохранения - повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение на этой основе показателей здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности.

Достижение этой цели предполагает сохранение стратегии приоритетного развития здравоохранения: необходимо провести институциональные преобразования в системе управления и финансирования здравоохранения. В сочетании с дополнительными вложениями это позволит решить наиболее острые возникающие проблемы. Важно сделать развитие здравоохранения элементом политики борьбы с неравенством, обеспечив надежную защиту граждан от особо значительных расходов в случае серьезных заболеваний. Уровень этой защиты должен стать важнейшим индикатором результативности функционирования отрасли.

Таким образом, в центре институциональных преобразований находится человек, нуждающийся в защите от давления со стороны производителя медицинских услуг (профессиональный и юридический фактор медицинского сообщества), органов власти, являющихся собственниками учреждений здравоохранения (экономический и юридический управленческие факторы), и финансовых возможностей всех уровней (финансовый фактор). Таким институциональным преобразованием является усиление и модернизация функций страховой медицинской организации - единственного профессионального защитника всех без исключения прав гражданина в сфере здравоохранения.

Прошедшие 15 лет после принятия Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” 36 показали и снижение эффективности управляемости системой ОМС. При существующей мощной тенденции централизации управления социально значимыми проектами система ОМС остается децентрализованной. Созданный для управления системой в целом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) не выполняет свою функцию, т. к. отсутствует обязательность исполнения нормативных актов ФФОМС территориальными фондами ОМС.

Это приводит к несогласованности в действиях исполнительной власти субъекта РФ и ФФОМС по установлению единой модели осуществления ОМС. Неэффективное вертикальное управление обуславливает низкую результатативность функционирования этой системы. Жесткое подчинение в системе ОМС по примеру вертикального построения федеральных служб (Росздравнадзор, Федеральная антимонопольная служба) приведет к устранению постоянно возникающих диспропорций в субсидировании регионального здравоохранения. От такого горизонтального “соуправления” страдают пациенты, получающие медицинскую помощь за пределами территории проживания, учреждения здравоохранения, не получающие своевременно оплату за пролеченного иногороднего гражданина. Все управление сводится к принципу “сами виноваты”: не оформили запрос, заявку, требование (иное бюрократическое послание) из региона в ФФОМС. Жесткое подчинение же не предусматривает “писем издалека”, а представляет собой планирование работы уже в центре.

Развитие системы ОМС сдерживается рядом обстоятельств, не позволяющих страховщику исполнять свои обязанности перед государством и гражданином в полном объеме.

Во-первых, введение законодательства о государственных и муниципальных закупках для осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика, ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования. Победа одного страховщика в субъекте РФ в конкурсе приводит к появлению массового неудобства для населения, которое вынуждено менять страховые полисы. Смысл рыночного развития медицинского страхования выхолащивается. Гражданин должен иметь право на выбор страховщика, в т. ч. требовать реализации этого права от своего работодателя.

Во-вторых, до сих пор отсутствуют элементы (механизмы) страхования финансовых рисков в системе ОМС. Отсутствует софинансирование систем обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). А в этом кроется широкая возможность софинансирования здравоохранения. Повсеместное внедрение такого софинансирования приведет к падению тарифов на ДМС и расширит социальную базу страхования. Это новый мощный поток финансирования.

В-третьих, не решены и практические задачи, отсутствуют: 37

 * единый регистр застрахованных граждан;

 * федеральные правила оценки качества медицинской помощи;

 * понятие дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи;

 * единая федеральная шкала штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;

 * ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;

 * регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанные на системе штрафных санкций;

 * единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов;

 * законодательство об организации объединения страховых медицинских компаний.

Учитывая все вышесказанное, можно предложить следующие решения по модернизации системы ОМС.

Реализации Программы, которая сегодня осуществляется преимущественно через систему ОМС, могут способствовать принятие Закона РФ “О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи”, в котором эти гарантии будут изложены максимально конкретно и финансово сбалансированы, а также расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании - одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.

Для обеспечения сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами предлагаем:

* аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;

 * отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части зачисляемой в фонды ОМС;

 * вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждан и администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС;

 * расширить диапазон кодов экономической классификации, по которым производится финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС. В настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5-6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня;

* унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении;

 * устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и страховых медицинских организаций;

 * утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающие выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи. С целью повышения управляемости системы ОМС необходимо: 38

 * выстроить вертикаль управления с подчиненностью территориальных фондов ОМС ФФОМС и отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;

 * создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета, который будет осуществлять надзор за исполнением бюджета фондов ОМС. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, страховых медицинских организаций и общественных организаций пациентов будут формировать наблюдательный совет территориального фонда ОМС; наблюдательный совет ФФОМС будет сформирован в таком же соответствии;

 * создать единый регистр застрахованных граждан;

* утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;

 * принять единое определение дефекта оказания медицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;

 * вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;

 * разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанные на системе штрафных санкций;

 * создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения - причинителям вреда здоровью пациентов.

Для изменения роли страховых медицинских организаций в системе ОМС следует:

* укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом;

 * осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему страховых медицинских организаций по полному тарифу стоимости медицинских услуг;

* принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний;

 * упразднить конкурсный законодательный порядок в сфере осуществления ОМС неработающего населения, который лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;

 * осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС;

 * принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;

 * принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанное на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения;

 * развивать телемедицину;

 * создать библиотечные электронные ресурсы на базе государственной страховой медицинской компании;

 * проводить организационные мероприятия, заменяющие разрозненную деятельность учреждений и организаций по контролю качества медицинской помощи, системой управления качеством медицинской помощи, обеспечивающей получение и предъявление медицинскими учреждениями фактов целенаправленного улучшения состояния медицинской помощи в процессе реализации национального проекта “Здоровье”;

 * совершенствовать имеющуюся и создать новую нормативную базу, соответствующую принципам и правилам документирования, рекомендуемым концепцией непрерывного улучшения качества и международными стандартами серии ИСО 9000:2000;

 * создать систему непрерывного обучения и повышения квалификации специалистов здравоохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством медицинской помощи;

 * внедрить в широкую практику подразделений здравоохранения современные информационные технологии для мониторирования качества медицинской помощи, предупреждения и планового устранения причин его ненадлежащего состояния;

 * определить и разработать комплекс мер, направленных на исключение возможности нерационального использования имеющихся и выделяемых ресурсов для улучшения качества медицинской помощи в процессе реализации национального проекта “Здоровье”.

Таблица 1

Показатели проблем ОМС

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС. 39

Проблемы добровольного медицинского страхования.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ "О медицинском страховании" и Законом "О страховании" в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи систем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Таблица 2

Показатель проблем ДМС

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.