Теоретическое обоснование и практическая реализация оптимальной модели медико-социального обслуживания инвалидов на дому

В практике социальной работы посещение немобильных клиентов имеет большое значение.

Общественные организации в настоящее время занимают незначительное место в реабилитации и оказании действенной помощи клиентам, состоящим на обслуживании в специализированном отделении КЦСОН.

Третий блок вопросов был направлен на определение потребности в помощи больным, в восстановлении социального статуса. Эта потребность является по результатам исследования не менее важной, и как медицинский персонал и социальные работники, так и больные 100% ставят ее на одно из первых мест по отношению к другим потребностям. Зачастую у больных (составляют 64%) полностью нарушены все социальные связи и наблюдается выраженная социальная дезадаптация. Социально-психологическая адаптация инвалидов - неотъемлемая часть их социальной реабилитации- может рассматриваться как сложный процесс, в результате которого деформированная старением, множественной соматической патологией и стрессовой ситуацией личность не может приспособиться и активно функционировать в новых жизненных условиях.

Больные поступают в отделение, как правило, с множеством социальных и медицинских проблем, которые решают работники КЦСОН «Доброта».

Выявлено, что 84% больных отмечают, что именно работники центра помогают решить их проблемы.

Социальные и медицинские работники указывают на зависимость больных от самих работников. Это связано с тем, что сотрудники центра помогают восстанавливать социальный статус больного, оказывают уход и моральную поддержку, в результате чего больной чувствует себя защищенным.

На этом заканчивается блок вопросов, связанных с социальными потребностями клиентов отделения социально-медицинского обслуживания на дому.

Ниже предлагаем рассмотреть вопрос - исследование состояния здоровья клиентов.

Проведенный статистический анализ позволяет сделать вывод, что клиенты отделения страдают тяжелыми формами сердечнососудистых заболеваний, онкологическими, перенесли тяжелые травмы, операции, есть больные с психическими заболеваниями, заболеваниями органов дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата.

На сегодняшний день в социальной сфере сложилась такая ситуация, что специалисты по социальной работе и медицинский персонал ЛПУ работают разобщено, несмотря на то, что еще в 1997 году было официально признано, что социальный работник необходим в системе здравоохранения. Получается, что декларируется совместная деятельность социальных работников и медицинского персонала в сфере социального обслуживания населения, но в действительности специалисты каждой сферы (медицинской и социальной) выполняют и свои четко заданные функции и обязанности. Именно такая разобщенность действий влечет к неэффективности медико-социальной реабилитации с клиентами, состоящими на обслуживании в КЦСОН «Доброта».

Вышеописанные результаты свидетельствуют о том, что 62,5% клиентов имеют множество проблем со здоровьем, а отсутствие средств на покупку медикаментов влечет за собой ухудшение здоровья. На уровне специализированного отделения невозможно решить проблему лечения тяжелых форм заболеваний. А если больной в пожилом или старческом возрасте, то положить его в больницу для лечения общих соматических заболеваний практически невозможно.

Следующий блок вопросов касался психологических потребностей. Первое, что предлагалась специалистам по социальной работе - это проанализировать потребность в психологической помощи.

Работники предложили эту проблему рассмотреть с трех сторон: проблема одиночества; адаптация к проблемам, связанным со здоровьем; налаживание взаимоотношений с сотрудниками центра.

Одиночество является одним из факторов, влияющим как на психо-эмоциональное, так и физическое состояние клиента. Исследование показало, что 62% респондентов имеют проблему одиночества.

Работники отмечают, что большинство больных (84%) довольно плохо адаптируются к своему настоящему состоянию, связанному с нарушением каких-либо функций организма.

Но так же отмечают, что отношения между клиентами и социальными работниками налаживаются быстро и эти отношения обозначаются как бесконфликтные.

Представляющий чрезвычайную важность вопрос взаимоотношений социального работника и клиента до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе. Можно предполагать, что тот или иной характер представлений о социальном работнике определяется степенью принятия больным позиции социального работника и медицинской сестры в отношении лечения и ухода.

В литературе указывается, что результаты терапии находятся в зависимости от психологического воздействия специалиста по социальной работе на клиента.

Исследователи в последние время отстаивают мнение о том, что характер взаимоотношений специалистов по социальной работе, медперсонала и больных является главным фактором, определяющим эффективность лечения и ухода.

В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что если между социальным работником, медицинской сестрой и клиентами быстро устанавливается психологический контакт, создается атмосфера доверия, то этот факт дает возможность специалисту по социальной работе направлять в нужное русло обсуждение актуальных проблем, связанных с настоящим положением больного. Такой характер контакта создает более благоприятные условия для формирования установки на выздоровление. В процессе ухода 100% больных осознают, что контакт с медицинской сестрой и социальным работником является необходимым компонентом улучшения здоровья. Сохранение дальнейших контактов поможет преодолеть трудности, связанные с заболеванием.

Таким образом, результаты, полученные в данном исследовании, показывают, что существует определенная зависимость результатов ухода за больными клиентами от характера складывающихся взаимоотношений.

Следующая психологическая потребность касалась нормализации социально-психологических отношений в семье больного. При анализе данной потребности необходимо помнить, что 85% больных - одиноко проживающие, 9 % имеют родственников. Сотрудники отмечают, что, конечно, специалисты центра должны решать проблему нормализации отношений в семье, но сами больные неохотно соглашаются на это. Как правило, за психологической помощью обращаются близкие и родственники больного, чаще это супруг(а) или мать больного.

Данной работой занимается психолог отделения, который проводит индивидуальное психологическое консультирование или семейное. Работа психолога имеет важное место в работе отделения.

Следующий блок нашего исследования - это экономические потребности.

Они выражаются в оказании помощи в получении пенсий, пособий и льгот, хотя было отмечено, что клиенты отделения не нуждаются в подобной помощи, так как на данный момент имеют статус инвалида и, следовательно, уже получают подобные материальные выплаты.

Отмечается потребность в экономических затратах на различные способы восстановительного лечения. Некоторые больные (42%) утверждают, что остро нуждаются в дополнительных денежных средствах для приобретения каких-либо лекарств.

В целом сотрудники центра экономические потребности обозначают необходимыми и нужными, но указывают, что подобной социальной помощью должны заниматься не только органы социальной помощи населению, но и другие организации города.

Сами больные (60%) считают, что работа отделения является хорошо организованной службой, все больные (100%) порекомендовали бы своим знакомым или родственникам, имеющим подобную проблему, обратиться в КЦСОН «Доброта».

В результате анализа данного исследования были выделены наиболее актуальные потребности немобильных клиентов, с точки зрения медицинских сестер и социальных работников.

Таким образом, анализ проведенного исследования показывает, что видение потребностей в социальной помощи самими больными и сотрудниками центра одинаково. Как видно, работники полностью понимают и осознают все проблемы больных, и неудовлетворенность какой-либо потребности связана с плохой материально-технической базой. На это указывают как медицинские, так и социальные работники.

Необходимо отметить, что в общем виде ответы медицинских и социальных работников сильно не отличались и носили однотипный характер, но важным является то, что по результатам интервью социальные работники более пессимистично смотрят на будущее выздоровление клиентов специализированного отделения в отличие от медицинских работников.

2.2 Оптимизированная модель медико-социального обслуживания инвалидов на дому

Результаты проведенного исследования позволяют определить, какие потребности в социальной помощи на сегодняшний день представляются наиболее актуальными и требуют решения на этапе госпитализации, и какие потребности могут решаться в специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому.

На основе изучения литературы и данных исследования были составлены рекомендации по оптимизации медико-социальной реабилитации инвалидов в домашних условиях.

Далее с учетом индивидуальных потребностей, мы усовершенствовали технологию модели медико-социального обслуживания инвалидов на дому.

Данная технология предполагает:

1. Повышение качества медико-социального обслуживания на дому.

2. Применение в практике новых форм работы.

3. Поддержание социального, психологического и физического статуса обслуживаемых инвалидов.

4. Улучшения уровня жизни обслуживаемых граждан и продление их жизнедеятельности в привычных домашних условиях.

5. Частичная переориентация работы отделения и проведение реабилитационных мероприятий.

6. Повышение профессиональной подготовки социальных работников и медицинских сестер.

Путем реорганизации отделения, внутренней перестановкой кадров, коррекции элементов предоставляемых услуг (без дополнительного финансирования), мы предлагаем выделить 6 функциональных групп. В результате чего появится реальная возможность для индивидуальной работы с каждым клиентом.

На рисунке 2 нами представлена схема новой модели по уходу за инвалидами.

1. Специалист по доставке продуктов питания и предметов первой необходимости (доставщик). Работа осуществляется при поступлении заявок по телефону и контактном посещении клиентов. Осуществляет данный вид деятельности один социальный работник. Для более рационального использования рабочего времени необходимо исключить участковый принцип доставки. Основной причиной для этого выступает недостаточность транспортных средств в Центре. Предпочтительнее использовать метод «веерной» доставки. Смысл «веерной» доставки заключается в том, что доставщик, задействуя транспортную единицу Центра или городской автотранспорт, передвигаясь по предварительно определенному маршруту, может обслужить несколько клиентов близ лежащих домов, квартир в одном доме одновременно.

Кроме экономии временных затрат, затрат на автотранспорт, значительным преимуществом этого метода является безболезненная взаимозаменяемость, в случае необходимости, социальных работников. Маршрут движения корректируется заведующей отделением.

2.Специалист по работе с предприятиями и учреждениями (решает проблемы финансово-правового характера). Работу ведет один социальный работник. Посещение клиента 2 раза в неделю.

3.Специалист по хозяйственной работе (выполняет социально-бытовые услуги в пределах квартиры клиента). Работу выполняют 8 человек. Посещение клиента 3-5 раз в неделю. Количество клиентов на одного социального работника определяется по количеству затребованных услуг и социальной зависимости пожилого человека / инвалида.

4.Медицинские услуги оказываются медицинскими сестрами, задействованы 5 человек.

Работа осуществляется под контролем участкового врача и других специалистов учреждений здравоохранения.

Работа заключается:

· Оказание доврачебной медицинской помощи на дому;

· Наблюдение за состоянием здоровья обслуживаемых инвалидов;

· Работа по профилактике обострений у них хронических заболеваний;

· Оказание морально-психологической поддержки клиентам и членам их семей;

· Обучение родственников практическим навыкам общего ухода за нуждающимися в нем больными.

5. Учитывая проблемы клиентов, в рамках эксперимента создана реабилитационная группа - 4 чел (медицинская сестра - реабилитолог, инструктор по трудотерапии, массажист, инструктор ЛФК). Работники реабилитационной группы, используя элементы терапии, повседневными занятиями активизируют самостоятельность, независимость клиентов и способствуют реализации их личностных возможностей. Реабилитация клиентов должна проводиться по индивидуальным программам, где учитываются медико-социальный, социально-психологический, социально-бытовой и другие аспекты.

Именно к этой группы предъявляются самые строгие квалификационные требования:

Ш Знание основных законов РФ;

Ш Знание основ гериатрии и геронтологии;

Ш Оккупациональной терапии;

Центр предусматривает работу по повышению квалификации сотрудников.

Контроль за исполнением сотрудниками плана социально-медицинской реабилитации должен осуществляться специалистами здравоохранения.

6. Функциональная группа - «санитарка» - задействовано 2 чел. Работа заключается в оказании услуг санитарно-гигиенического характера - направлена на повышение качества жизни инвалидов, насколько это возможно. Конечно здоровому человеку нет необходимости в помощи доставщика или специалиста по хозяйству, и наоборот инвалид нуждается в посторонней помощи, так же как в постоянном наблюдении врача, в оказании той или иной медицинской помощи ,реабилитационной и поддерживающей терапии.

Поэтому мы постарались, чтобы эта модель вместила в себя максимум возможностей для индивидуального подхода к каждому клиенту.

2.3 Результаты экспериментальной работы по внедрению

модели «стационарного ухода на дому»

С целью определения эффективности модели медико-социального обслуживания на дому, мы провели контрольный эксперимент.

Всего в эксперименте участвовало 52 человека. Из них 12 человек -специалисты по социальной работе, 40 человек- клиенты отделения.

База исследования: подразделение КЦСОН «Доброта», специализированное отделение социально-медицинского обслуживания на дому.

В начале эксперимента была определена цель: установить результативность предлагаемой новой модели работы по осуществлению ухода и медико-социальной реабилитации инвалидов на дому.

Критериями эффективности представленной исследуемой работы являлись:

- уровень качества оказываемых услуг;

- уровень социальной зависимости клиента;

- динамика функциональных сдвигов в ходе реабилитационных мероприятий;

-уровень физической нагрузки социальных работников и медицинских сестер;

- уровень тревожности обслуживаемых клиентов;

Были определены временные рамки- 3 месяца.

Эксперимент носил этапный характер.

На первом этапе были подобраны две группы клиентов, одинаковые по составу (по 20 человек), качественным характеристикам и условиям функционирования.

Группы носили характер контрольной и экспериментальной.

На втором этапе мы провели анализ анкет обратной связи

-составили таблицы по возрастной градации, по половому признаку, по нозологии, по объективной и субъективной оценке жизнедеятельности клиентов;

-изучили прежние графики работы, стандарты выполняемой работы;

-разработали план реализации работы в экспериментальной группе с учетом измененных функциональных обязанностей социальных работников и медицинских сестер.

На третьем этапе мы приступили к практической реализации заданной программы.

Описание работы первой группы

Характеристика группы 1, которая работала в прежнем рутинном режиме.

Состав группы: 20 клиентов (9 мужчин, 11 женщин), 4 социальных работника, 2 медицинские сестры, психолог (проводила работу в обеих группах).

Возраст клиентов:

55-59 - 2 чел. 70-74 - 3 чел.

60- 64 - 2 чел. 75-79 - 2 чел.

65- 69 - 6 чел. 80-89 - 5чел

По половому признаку численность женщин превышает численность мужчин, такое соотношение преобладает в возрастной градации средних и старших возрастов.

Структура заболеваемости клиентов первой группы

ОНМК (с осложнениями в виде гемипарезов 2-3 степени) - 5 чел.

Рассеянный склероз (тетрапарез) - 1 чел.

Перелом шейки бедра (наложен гипсовый «сапожок») - 2 чел.

ЗССС (тяжелое течение, декомпенсация, пролежни) - 4 чел.

Сахарный диабет (тяжелое течение, диабетическая стопа) - 3чел.

Онкозаболевания (4 стадия) - 5 чел.

Структура показывает, что все клиенты данной группы страдают тяжелыми формами заболеваний. Десять больных относятся к категории маломобильных: с помощью вспомогательных средств с трудом передвигаются по квартире. Пять больных могут садиться на кровати с посторонней помощью и выполнять некоторые процедуры по самообслуживанию. Пять клиентов по состоянию здоровья совсем не поднимаются с кровати, нуждаются в постоянном постороннем уходе.

1. Снижение функций способностей к самообслуживанию на 55-75% - 10чел.

2. Снижение функций способностей к самообслуживанию на 75-90% - 5 чел.

3. Снижение функций способностей к самообслуживанию на 100 % - 5чел.

В первой группе работа проводилась в прежнем, существующем режиме.

Социальные работники и медицинские сестры, как обычно выполняли свои функциональные обязанности с прежними графиками и стандартами выполняемой работы (см. Приложение 2, Таблица 2).

Согласно «Положения» о работе отделения социально-медицинского обслуживания на дому, нагрузка на одного социального работника - 5 человек, на одну медицинскую сестру - 10 человек. Периодичность посещения клиентов социальным работником 3-4 раза, медицинской сестрой 4-5 раз в неделю.

Описание работы социального работника

Социальные работники предоставляли социально-бытовые услуги в соответствии с перечнем гарантированных услуг, предоставляемых пожилым гражданам и инвалидам КЦСОН, а также дополнительные услуги (оплачиваемые - 100%). В среднем один социальный работник посещает четырех клиентов в день.

Таблица 1

Структура рабочего дня социального работника

№ п/п	Виды услуг	Общая продолжительность в день, в минутах	Средний процент % к продолжительности рабочего дня
1.	Работа с документами	13	2,7
2.	Путь в магазин, аптеку, по делам клиента	60,3	12,6
3.	Покупка продуктов, промтоваров, медикаментов	62,5	13,1
4.	Доставка продуктов, промтоваров, медикаментов	64,4	13,4
5.	Ожидание покупки	5,5	1,1
6.	Беседа	45,8	9,5
7.	Услуги бытовые	21,5	4,5
8.	Услуги гигиенические	65,1	13,8
9.	Приготовление обеда	25	5,2
10.	Кормление	22,5	4,7
11.	Стирка белья	27,5	5,7
12.	Оформление льгот, оплата коммунальных услуг	19,9	4,1
13.	Расчет с клиентами, заполнение дневника	46	9,6
	Всего:	480,0	100

Анализируя данные Таблицы 1, мы сделали вывод, что затраты времени на оказание услуг по закупке и доставке товаров первой необходимости, услуги по оказанию помощи в гигиене самые значительные в структуре общей продолжительности рабочего дня. В среднем занимает 40-60% времени.

Использование рабочего времени на оказание услуг, приведенных в таблице, естественным образом сказывается на качестве обслуживания, т.е. у социального работника практически не остается времени для эффективного осуществления мероприятий по реабилитации клиентов.

Приведем данные исследования для определения уровня зависимости клиента от сотрудников отделения.

Таблица 2

Расчет временных затрат

№ п/п	Должность	Норма обслуживания, клиентов	Количество времени на одного пациента в неделю, в часах	Затраты времени в неделю на работу вне дома и переезды, в часах	Затраты времени на работу с пациентом в день на дому, в часах	Общее количество часов нахождения клиента без посторонней помощи, в часах
1.	Социаль- ный работник	5	8	4	1,32	-
2 2.	Медицин-ская сестра	10	4	4	0,40	-
3 3.	Привлече-нные (волонтеры, соседи)	20	-	-	2	-
4 4.	Итого:	сотрудники Центра и пр.	12	8	4	20

Анализ Таблицы 2 показывает, что в день клиенту оказывается помощь в течение двух- четырех часов. Все остальное дневное время, а также в вечерние и ночные часы, в выходные и праздничные дни тяжело больной человек остается без соответствующего ухода и другого вида помощи.

Описание работы медицинской сестры

Медицинские сестры предоставляли медицинские услуги с учетом рекомендаций участкового врача, а также проводили реабилитационные мероприятия, организовывали встречи клиентов с психологом. В среднем одна медицинская сестра посещает 6 клиентов в день.

Таблица 3

Структура рабочего дня медицинской сестры

№ п/п	Виды услуг	Общая продолжительность в день в минутах	Средний процент к продолжительности рабочего дня
1.	Путь в аптеку, поликлинику, стационар, межадресный переход	90	18,75
2.	Посещение ЛПУ (выписка рецептов, консультативные беседы по оказанию медицинских услуг)	90	18,75
3.	Покупка лекарства, перевязочного материала	60	12,5
4.	Выполнение медицинских процедур клиентам на дому: - измерение АД; - в/м; п/к инъекции; - обработка ран, пролежней, наложение повязок;	40	8,3
5.	Другие процедуры медицинского характера	30	6,3
6.	Привлечение к работе психолога	30	6,3
7.	Привлечение волонтеров	60	12,5
8.	Проведение реабилитационных мероприятий	20	4,2
9.	Ведение документации	60	12,5
	Всего:	480,0	100%

Анализируя данные Таблиц 2,3, мы пришли к выводу, что с учетом тяжести состояния здоровья клиентов на плечи медицинской сестры ложится непосильный фронт работы. Так как общая продолжительность времени нахождения медицинского работника у больного составляет примерно 40-60 минут, а на выполнение медицинских процедур уходит около 20-30 минут, на мероприятия по реабилитации клиента остается не более 10-20 минут.

В условиях эксперимента в данной группе работали две медицинские сестры. С учетом ограничения времени они выполнили следующие мероприятия по реабилитации обслуживаемых клиентов.

Приемы медицинской реабилитации заключались только в выполнении назначенных участковым врачом процедур.

Для того чтобы каким-то образом облегчить состояние своих подопечных, одна из медсестер нашла спонсоров, которые оказали благотворительную помощь. На эти деньги были приобретены ходунки на колесах. Пять больных получили возможность вначале с посторонней помощью, а затем самостоятельно передвигаться по квартире.

В школьной мастерской учащимися были изготовлены поручни и лестницы для самоподтягивания, затем доставлены на дом пожилым инвалидам, «прикованным» к постели, чтобы они могли хоть немного переменить положение тела, совершать минимальные приемы самообслуживания в периоды нахождения без посторонней помощи

В связи с ограничением временных возможностей другие реабилитационные мероприятия не проводились, возможности социальных работников из-за чрезмерной нагрузки ограничивались оказанием услуг бытового характера.

Таким образом, анализируя работу первой группы, мы пришли к выводу, что существующая и используемая форма социально-медицинского обслуживания инвалидов с тяжелыми формами заболеваний далеко не эффективна.

Не в полной мере осуществляется медико-социальная реабилитация, что отражается на состоянии здоровья клиента.

Невозможно обеспечение всего набора предусматриваемых услуг. Социальный работник зачастую при выполнении своих обязанностей из-за ограничения времени и других выше описанных причин, выступает в роли «няньки», что способствует развитию «иждивенчества». Ограничивается стимуляция активности обслуживаемых инвалидов, в результате у 65% клиентов нет мотивации к активному образу жизни.

Подведя итог, мы определили, что обслуживать на дому инвалидов , остро нуждающихся в посторонней помощи, максимально удовлетворять все их потребности, применяя рутинные методы, невозможно. Отсутствие же системы полноценного ухода не только не улучшает качество жизни пожилого больного человека, но и может явиться причиной обострения имеющегося заболевания, значительным ухудшением общего самочувствия, преждевременным летальным исходом.

Описание работы второй группы

Характеристика группы - 2, которая работала по модели «стационарного» ухода на дому.

Состав группы: 20 клиентов (6 мужчин, 14 женщин), 4 социальных работника, 2 медицинские сестры.

Возраст клиентов:

55-59 лет - 2 чел. 70-74 лет - 4 чел.

60- 64 лет - 2 чел. 75-79 лет - 5 чел.

65- 69 лет - 2 чел. 80-89 лет - 5 чел

Структура заболеваемости клиентов второй группы

ОНМК (с осложнениями в виде гемипарезов 2-3 степени) - 3 чел.

Рассеянный склероз (парез нижних конечностей)- 2 чел.

Перелом шейки бедра (наложен гипсовый «сапожок») - 2 чел.

ЗССС (тяжелое течение, декомпенсация, пролежни) - 2 чел.

Заболевание опорно-двигательного аппарата (ДОА, НФС 3-4) - 5 чел.

Онкозаболевания (4 стадия) - 6 чел.

Клиенты второй группы также страдают тяжелыми формами заболеваний. Десять больных с помощью вспомогательных средств с трудом передвигаются по квартире. Пять больных могут садиться на кровати с посторонней помощью и выполнять некоторые процедуры по самообслуживанию. Три клиента по состоянию здоровья совсем не поднимаются с кровати, нуждаются в постоянном постороннем уходе. Два человека нуждаются в паллиативной помощи на дому.

Состав, качественные характеристики и условия функционирования клиентов данной группы примерно одинаковы с клиентами контрольной группы.

Так как в настоящее время достаточная медико-социальная помощь обеспечивается только в стационарных условиях, в работе второй группы был применен новый комплексный подход, «стационарного» ухода и реабилитации инвалидов на дому.

Путем конкретизации элементов услуг были изменены функциональные обязанности четырех социальных работников и двух медицинских сестер.

Два соцработника были представлены как хозяйственники, т.е. выполняли услуги только в пределах квартиры.

Третий соцработник, был представлен как доставщик, т.е. выполнял услуги, связанные с доставкой любых видов заказов клиентов.

Четвертый соцработник был представлен как финансист, и в его обязанности входила не только оплата коммунальных услуг, но и решение проблемных вопросов клиентов с различными службами, с предприятиями. Работа проводилась с организациями, где прежде трудились пенсионеры. Оформление различных документов, оформление материальной помощи, привлечение волонтеров, спонсоров для оказания помощи нуждающимся инвалидам также являлось функциональной обязанностью доставщика. Одна медицинская сестра выполняла все медицинские процедуры с учетом рекомендаций участкового врача (инъекции, перевязки и др.).

Вторая медсестра была представлена как реабилитолог.

Шестая функциональная группа-санитарка, необходимая для дополнительного ухода за лежачими больными. Для оказания санитарно-гигиенических услуг привлекались добровольцы.

С разделением функциональных обязанностей у социального работника появились дополнительные резервы рабочего времени, что позволило предоставлять не только бытовые, но и реабилитационные услуги.

Во всех функциональных группах применялся метод планирования услуг. Целью планирования ухода являлся поиск оптимальных способов удовлетворения потребностей клиента с учетом индивидуального подхода и максимального сохранения достоинства пользователя услуг.

Планирование мероприятий по уходу начинается с определения оценки физического состояния и жизнедеятельности клиента. Основой оценки физических функций является оценка способности к передвижению и самообслуживанию. В повседневной жизни человека должны присутствовать 3 сферы деятельности;

- самообслуживание,

- продуктивная деятельность,

- досуг.

1. Снижение функций самообслуживания на 50-70% - 6 чел.

2. Снижение функций самообслуживания на 70 -85% - 5 чел.

3. Снижение функций самообслуживания на 85-100 % - 3чел.

4. Палиативный уход - 2 чел.

После оценки физических и двигательных функций определяется, в каких услугах нуждается клиент, а также его потребность во вспомогательных средствах адаптации.

В план ухода включаются услуги федерального перечня гарантированных услуг, дополнительные услуги, а также мероприятия по восстановлению функций самообслуживания.

Таким образом, клиенты получали услуги по утвержденному плану ухода. При необходимости в план вносились корректировки.

Также использовался метод повременного учета, что позволило индивидуализировать нуждаемость клиента в услугах, определить четкие временные границы, предоставлять своевременно необходимые услуги на дому.

Метод повременной оценки нуждаемости и обеспечение социального обслуживания предусматривает следующие этапы.

1 этап. Определение и детализация социальных услуг для выделения основного комплекса реабилитации или адаптации клиента (бытовой, медицинской и т. д.).

2 этап. Оценка каждой услуги для определения затрат времени на каждую из них. Оценка проводилась на основании хронометражных замеров.

3 этап. Оценка нуждаемости клиента в конкретных услугах, в определении времени (часы, минуты), необходимом для удовлетворения потребностей.

4 этап. Оценка нуждаемости в кратности (частоте) посещений клиента (в день, неделю, месяц).

5 этап. Определение нагрузки на каждого участника соответствующей функциональной группы (см. Таблица 4).

Таблица 4

Определение нагрузки и временных затрат в

функциональных группах

№ п/п	Функциональная группа (из расчета на одного работника)	Количество клиентов, человек	Резервное время, в минутах	Временные затраты на реабилитационные услуги, в минутах
1.	Хозяйственник	10	562	56
2.	Доставщик	20	120	6
3.	Финансист	20	180	9
4.	Медицинская сестра	20	0	0
5.	Реабилитолог	20	480	96
6.	Санитарка	5	0	0
7.	Психолог	40	480	45

Таким образом, на основе анализа затрат рабочего времени, из Таблицы 4 видно, насколько высвободилось время социального работника и медицинской сестры за счет разделения функциональных обязанностей. В результате появления «резервного» времени, у хозяйственника появилась возможность помимо услуг бытового плана, предоставлять и реабилитационные услуги социально-бытового характера.

Проанализировав потребности в социальном обслуживании, в кратности посещений, в особенностях ухода, в необходимой реабилитации, мы разработали общий план посещений немобильных больных на дому.

График обслуживания и план ухода фиксировались в таблице (см. Приложение), где отражалась вся деятельность работника (время нахождения у клиента, кратность посещений в день, перечень выполняемых услуг). По ней можно легко определить ежедневную загруженность социального работника и медицинской сестры, фиксировать фактическое количество оказанных услуг.

Из Таблицы 5 мы видим, что разрешилась главная проблема одинокого инвалида: он перестал быть зависимым от одного социального работника. Также появилась возможность посещать больных, нуждающихся в постоянном постороннем уходе 3-4 раза в день. Привлеченные добровольцы навещают эту группу больных в выходные и праздничные дни 1-2 раза в день.

Изменение функциональных обязанностей, проведение с инвалидами различных реабилитационных мероприятий сделало работу социального работника более интересной. Анкетирование показало, что у всех сотрудников, учавствовавших в эксперименте, снизился психологический дискомфорт, возросла мотивация к трудовой деятельности.

Таблица 5

Кратность посещений клиентов на дому

№ п/п	Снижение функций жизнедеятельности	Посещение медицин-ской сестры	Посещение реабилитолога (1 раз в день)	Посещение доставщика (1 раз в день)	Посеще-ние хозяйственника (1 раз в день)	Посещение финан-систа (1 раз в день)	Посещение санитарки
1.	50-70%	3 раза в неделю, 1 раз в день	5 раз в неделю	2 раза в неделю	3 раза в неделю	2 раза в неделю	--
2.	70-85%	3-4 раза в неделю, 1 раз в день	5 раз в неделю	3 раза в неделю	4 раза в неделю	2 раза в неделю	--
3.	85-100%	5 раз в неделю, 1-2 раза в день	3 раза в неделю	3 раза в неделю	5 раз в неделю	1 раз в неделю	Ежеднев-но (2 раза в день)
4.	Паллиа-тивный уход	5 раз в неделю, 1 раз в день	-	3 раза в неделю	5 раз в неделю	1 раз в неделю	Ежеднев-но (2 раза в день)

Описание работы реабилитолога. В функциональные обязанности реабилитолога входило проведение реабилитационных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пожилых людей и состояния здоровья.

В начале работы был проведен анализ физического и психоэмоционального состояния клиентов. С учетом того, что у всех клиентов значительное ограничение жизнедеятельности, низкий уровень компенсаторных возможностей, зачастую, отсутствие социальных контактов, было выбрано направление реабилитационных мероприятий.

Мероприятия были направлены на:

- адаптацию инвалидов к условиям функционирования в социуме, с учетом наличия у них патологии и ограничений в повседневной жизни;

- развитие у реабилитантов компенсаторных способностей организма;

- приобретение или восстановление утраченных функциональных навыков по совершению самообслуживания;

- снятие психологических симптомов;

- снижение уровня тревожности.

Далее была проведена диагностика клиентов и выделены четыре подгруппы (учитывая тот факт, что реабилитация проводилась на дому). Реабилитолог разработал реабилитационную карту клиента. Совместно с участковым врачом была разработана индивидуальная программа реабилитации (ИПР) для каждого клиента. Так как реабилитантами являлись пожилые больные люди с ограниченными возможностями, в ИПР были включены: медицинская реабилитация, бытовая адаптация, психологическая реабилитация, социальная реабилитация.

Мероприятия по медицинской реабилитации проводила медицинская сестра. Они заключались в проведении медицинских процедур, что способствовало замедлению прогрессирования заболевания, в некоторых случаях улучшению общего самочувствия больных.

В проведении реабилитационных мероприятий немаловажную роль играет бытовая адаптация - это обучение больного человека с ограниченными возможностями самообслуживания, жизни в быту и обеспечению его средствами реабилитации. Занятия по бытовой реабилитации следует начинать как можно раньше, так как их основная цель - устранение беспомощности больного.

Для тренировки навыков самообслуживания реабилитологом использовались бытовые предметы, столовые наборы и т.д., а также специальные приспособления, упрощающие самообслуживание. Один из методов бытовой адаптации - это трудовая терапия.

Элементы трудовой терапии основаны на тонизирующем и активирующем действии труда на психофизиологическую сферу человека. Трудовые задания подбирались в соответствии с характером двигательных нарушений, функциональными биомеханическими особенностями двигательного аппарата на основе точного технологического анализа операций. Нагрузка на больные органы увеличивалась постепенно. Учитывались диагноз, стадия патологического процесса, тяжесть состояния клиента. Например, при спастических параличах применялись методики для восстановления простейших двигательных навыков самообслуживания (застегивание и расстегивание пуговиц, одевание, собирание спичек). Для восстановления функций кисти верхней конечности, применялись плетение, вязание. В восстановлении моторики пальцев использовались мозаика, геометрические фигуры, «волшебный» мешочек. В первые дни процедур проводились функциональные пробы для определения объективных критериев функциональных сдвигов в ходе и по окончанию курса реабилитации.

Психологическая реабилитация проводилась психологом.

Методы психологической реабилитации были направлены на преодоление в сознании больного представления о бесполезности лечения, восстановления и сохранения личности, восстановления социального статуса, стимулирования положительных установок на проведение реабилитационных мероприятий.

Применялись методы: аутогенная тренировка, суггестия, в частности, внушение в состоянии бодрствования, рекреационная терапия. Использовались методика Первомайского; прогрессивные матрицы Равена; цветовой тест Люшера.

Было выявлено, что большинство испытуемых (76%) обладает слабым типом нервной системы; преобладанием процесса возбуждения над торможением; подвижностью по обоим процессам; преобладанием первой сигнальной системы.

С наибольшим интересом был воспринят инвалидами (84%), метод рекреационной терапии. Из множества технологий были выбраны музыкотерапия и арттерапия. Музыка выступает как средство для отвлечения от беспокоящих человека мыслей и как средство успокоения и даже лечения. Арттерапия способствовала преодолению социальной изоляции, повышению самооценки, актуализации жизненного опыта, реализации творческого потенциала. Человеку иногда проще выразить свое эмоциональное состояние на бумаге: Например, при различных формах афазий, это облегчает взаимопонимание.

Социальная реабилитация так же входила в обязанности реабилитолога.

Общепринято, что социальная изоляция является грозным фактором в ухудшении как психоэмоционального состояния пожилого человека, так и утяжелении и обострении имеющегося у него заболевания.

С целью расширения социального общения и снижения уровня тревожности к работе были привлечены «молодые» пожилые инвалиды-активисты. Данный метод реабилитации был воспринят клиентами неодинаково. Так как многие больные не в состоянии самостоятельно открыть дверь, общение происходило в присутствии социального работника (высвобожденное время позволило использовать такой метод реабилитации). В результате 74% немобильных пожилых инвалидов получили удовлетворение от данного вида реабилитации, 18% граждан отказались от посещения их активистами, стесняясь своего состояния, 8% по состоянию здоровья такой вид общения не предлагался.

По завершении эксперимента клиентам была предложена анкета обратной связи (см. Приложение 4).

Результаты исследования состояния здоровья клиентов. По результатам диагностики клиентов первой группы самочувствие улучшилось с учетом возрастной градации (2 ряд):

1. 55-59 лет - 2 чел. на 30%; 3. 65 - 69 лет - 2 чел .на 15%;

2. 60-64 лет - 2 чел. на 10%; 4. 70 - 79 лет - 2 чел. на 10%

По результатам диагностики клиентов второй группы самочувствие улучшилось с учетом возрастной градации ( 1 ряд):

1. 55-59 лет - 2 чел. на 70%; 3. 65 - 69 лет - 3 чел. на 40%;

2. 60-64 лет - 3 чел. на 30%; 4. 70 - 79 лет - 5 чел. на 20%

У клиентов в возрасте 80-89 лет (10 человек), в обеих группах состояние здоровья без динамики.

Рисунок 5. Динамика состояния здоровья клиентов за период проведения эксперимента

-вертикальная шкала отражает улучшение самочувствия клиентов, выраженное в %;

-горизонтальная шкала отражает подгруппы клиентов с учетом возрастной градации: 1. 55-59 лет, 2. 60-64 лет, 3. 65 - 69 лет, 4. 70 - 79 лет, 5. 80-89 лет.

Достоинства внедрения новой модели обслуживания.

- Благодаря функциональным изменениям обслуживания на дому, у социальных работников появилась возможность для более качественного и своевременного оказания услуг с учетом индивидуальной потребности инвалида.

- Удалось сократить непроизводительные потери рабочего времени.

- Клиент перестал находиться в психологической зависимости от одного социального работника.

- Появилась возможность осуществлять более полный уход за тяжелобольными клиентами в течение всего рабочего дня.

- Так как работа санитарки практически сводится к чисто механическим элементам, возможно привлечение сотрудников со сниженным профессиональным уровнем.

Недостатки данного метода работы.

- Элемент психологического дискомфорта у клиента, так как отчасти нарушается ранее определенно сложившийся уклад жизни, необходимость общения с большим количеством социальных работников требует временного психологического привыкания.

- В вечернее, ночное время, в выходные и праздничные дни клиент остается без посторонней помощи. Таким образом, проанализировав достоинства и недостатки проведенного эксперимента, для организации более полного, качественного, долговременного ухода и реабилитации клиентов пожилого, старческого возраста, инвалидов, мы предлагаем следующее.

Используя опыт отечественных инновационных технологий в социальной работе, мы предлагаем привлекать волонтеров, имеющих разный возраст и опыт, к осуществлению ухода за инвалидами на дому. Мы предлагаем:

- заключить соглашение с Центром занятости населения на создание дополнительных рабочих мест за счет средств, выделенных на организацию общественных работ, для ухода за более нуждающимися клиентами на дому;

- создать службу сиделок на хозрасчетной основе, для обеспечения круглосуточного обслуживания на дому клиентов, нуждающихся в паллиативном уходе;

- на основании полученных данных исследования разработать рекомендации и предложения для открытия в городе Хосписа;

Исходя из всего вышесказанного следует сделать заключение.

Заключение

Системный кризис современного общества, дестабилизация большинства его социально-экономических структур, неопределенность ближайших и отдаленных перспектив обуславливают особое внимание к вопросам социальной защиты населения. Снижение здоровья населения выводит на первый план проблему реорганизации медико-социальной помощи.

Анализируя зарубежный опыт профессиональной социальной работы с целью использования его в российских условиях, необходимо учитывать специфику теоретико-методологических подходов к одним и тем же социальным явлениям и процессам, технологию оказания социальной помощи на индивидуальном, личностном уровне, а также методы и формы работы.

В России сложились свои традиции, собственный опыт социальной работы и медико-социальной помощи, которые тесно связаны с имеющимися социальными институтами и возможностями здравоохранения.

Несмотря на значительные различия медико-социальной реабилитации в разных странах, все шире развивается международное сотрудничество в этой сфере, все чаще поднимается вопрос о необходимости международного планирования и разработки координированной программы реабилитации физически и психически неполноценных лиц.

В реабилитации инвалидов достигнуты определенные успехи, но эта проблема требует решения еще многих задач организационного и методического порядка. Но уже сделанные шаги по внедрению социальной работы в Центрах социального обслуживания, что вселяет надежду на то, что со временем она займет положенное ей место и станет неотъемлемой частью в процессе полноценной реабилитации инвалидов. Хочется надеяться, что эффективность социальной работы в дальнейшем будет только повышаться, и деятельность специалистов станет неотъемлемой частью помощи лицам, столь нуждающимся в поддержке.

Современное состояние в структуре социальных служб служит предпосылкой для создания новых форм и методов работы. Для успешного решения задач необходимо значительно расширить и улучшить систему реабилитации. Старые методы и формы организации лечебного процесса не удовлетворяют ни больных, ни их родственников, больные предпочитают лечиться в поликлиниках, стационарах либо в домашних условиях.

Недостаточность предоставляемых медико-социальных услуг накладывает отпечаток на эффективность всех реабилитационных мероприятий. Выявление основных противоречий между реально сложившийся практикой медико-социальной реабилитации и потребностями клиентов выше описанных категорий, является актуальной задачей на сегодняшний день, особенно для учреждений социальной защиты. Современные подходы к оказанию подобного вида социальной помощи различны и многообразны, и для предоставления эффективной медико-социальной реабилитации необходимо определить уровень удовлетворенности потребителей медико-социальных услуг.

В рамках данной выпускной квалификационной работы было проведено исследование, направленное на изучение потребностей в медико-социальной помощи отдельными категориями групп (медицинский персонал, социальные работники и клиенты). Анализ исследования показал, что, действительно, существует различное понимание потребностей в социальной помощи и оказываемых услугах.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать выводы:

- обнаружено противоречие в понимании потребностей в социальной помощи между персоналом Центра и самими больными, в частности, выявленные в исследовании потребности (социальные, психологические и медицинские) по-разному оцениваются представителями групп;

- определено, что неудовлетворенность потребностей в медико-социальной помощи больных определятся рассогласованностью действий социальных работников и медицинского персонала;

- на основании полученных данных исследования разрабатываются рекомендации и предложения, которые можно использовать для организации медико-социальной реабилитации и долговременного геронтологического ухода на дому.

Рекомендации и предложения направлены на усовершенствование деятельности специалиста по социальной работе и социального работника в специализированных отделениях КЦСОН «Доброта», что позволит существенно расширить возможности оказания медико-социальных услуг.

Мы предлагаем специалисту по социальной работе наладить взаимосвязи с государственными, частными и общественными организациями в целях оказания комплексной социальной помощи. Для проведения профилактических мероприятий и привлечения специалистов, спонсоров к участию в реабилитационных программах необходимо наладить информирование о работе центра в СМИ.

Предлагается определить степень участия каждого специалиста на всех этапах реабилитационного процесса, что позволит наладить согласованность действий и повысить эффективность медико-социальной реабилитации.

Анализ результатов проведенного исследования позволил сделать выводы по усовершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов в домашних условиях на стационарном этапе. Таким образом, мы считаем, что задачи выполнены, цель достигнута, выдвигаемая в начале данной работы гипотеза подтвердилась.

Библиография

1. Александрова М.Д. Проблемы социальной и психологической/

2. Бочарова В.Г. Педагогика социальной работы. - М.:Аргус, 1994.

3. Венедиктов Д.Д. Международные проблемы здравоохранения. - М.: Медицина, 1977.

4. Григорьев С.И., Гусляков Л.Г., Ельчанинов В.А. Теория и методология социальной работы. - М.: 1994.

5. Грановская Р. М. Элементы практической психологии - Л.: Изд. Ленингр. ун-та, 1988.

6. Гонтмахер Е.Ш. Соц. политика в России : уроки 90-х г. - М.:Гелиос АРВ,

7. Государство и малоимущие: на чём останавливается социальная помощь. // Человек и труд, 2002 №1

8. Григорьев С.И., Гуслякова Л.Г. Социология для социальной работы. Учеб. пособие для студ. Вузов2-е издание доп., перераб. - М.: Издательский дом МАГИСТР - ПРЕСС, 2002. -164с.

9. Гаптов В., Алферова Т., Савостина Е. Новая стратегия подготовки врача-реабилитолога//Врач. - 1994. - №4.

10. Гуманистически подход к охране здоровья/Под общ. ред. Н. Берковитц. - М.: Аспект Пресс, 1998.

11. Гурович И. Социальная реабилитация психически больных//Врач. - 1995. - №2.

12. Дементьева Н.Ф., Устинова Г.В. Формы и методы медико-социальной реабилитации нетрудоспособных граждан. - М: 1991.

13. Дмитриев А.Г., Усманов Б.Ф., Шелейнов Н.И. Социальные инновации: сущность, практика осуществления. - М: 1992.

14. Дыскин А.А., Танюхина Э.И. Социально бытовая и трудовая реабилитация инвалидов и пожилых граждан: Руководство для подготовки социальных работников. - М.: Логос, 1996.

15. Дыскин А.А., Танюхина Э.И. Социально-бытовая и трудовая реабилитация инвалидов и пожилых граждан. - М.: Логос, 1996.

16. Дыскин А.А., Попова Н.В. Эффективность медицинской реабилитации инвалидов//Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - №3.

17. Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в больнице//Здравоохранение РФ. - 1998. - №5.

18. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»//Ведомости съезда народных депутатов РФ и Верховного совета РФ. - №33. - от 20.08.1992.

19. Зейгарник Б.С., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. - М.: Моск. ун-т, 1980.

20. Илларионов В. Основы реабилитации//Врач. - 1997. - №3.

21. Казаков М.С. Социально-правовые аспекты реабилитации инвалидов стационарных учреждений социального обслуживания//Независимый психиатрический журнал. - 2001. - №2.

22. Курс обзорных лекций к междисциплинарному экзамену: Методическое пособие / Составители: Корниенко А.А., Квеско Р.Б., Плотников Ю.С., Макаренко Н.И., Гульбин Г.К., Ардашкин И.Б., Жукова О.А., Ботьева О.В., Чмыхало А.Ю., Тычкин П.Б., Беляцкий П.А., Муравская Е.Н. - Томск: Томский политехнический университет, 2003.

23. Кузьмин К.В., Сутырин Б.А.История социальной работы за рубежом и в России(с древности до начала ХХ века), - М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая школа, 2003.

24. Лежепекова Л.Н., Бокий И.В., Цыцарев В.С. Опыт групповой психотерапии больных алкоголизмом в условиях наркологического диспансера со стационаром: Актуальные вопросы клинической и социальной реабилитации/ Под общ. ред. А.А. Портнова. - М.: Московский НИИ психиатрии, 1979.

25. Лебедева Н.Н. «Принципы и методы игровой терапии», М.,1997.

26. Леви В.Л. «Искусство быть собой: индивидуальная психотехника». Москва. «Знание».1990.

27. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. - М.: Медицина, 1977.

28. Ляшенко А.И. Организация и управление социальной работой в России. М., "Наука", 1995.

29. Мартыненко А.В. Концепция медико-социальной работы в условиях России 90-х годов//Вестник РАМН. - 1997. - №8.

30. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. - М.: Наука, 1999.

31. Мачульская Е.Е Право соц. обеспечения: учебное пособие для ВУЗов 2-е издание перераб. и доп.- М.: Книжный мир, 1999г.

32. Менеджмент социальной работы: Учеб. пособие для студ. Высш. учеб. заведений/ Под ред. Е.И.Комарова и А.И.Войтенко. - М.: Гуманист.изд. центр ВЛАДОС, 2001.

33. Практика социальной работы: обзор основных направлений. - Энциклопедия социальной работы. - В 2-х т. - Т.2. - М.: Центр общечеловеческих ценностей, 1994.

34. Российская энциклопедия социальной работы (под ред. А.М.Панова и Е.И. Холостовой). Т. 1,2. М., ИСР, 1997.

35. Реабилитация инвалида: документы и комментарии//Социальная защита. - 1998. - №13.

36. Социальная работа/Под общ. ред. В.И. Курбатова. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

37. Специализированная многоступенчатая медико-психологическая лечебно-реабилитационная программа помощи больным в Кемеровском областном наркологическом диспансере. - Кемерово,2001.

38. Социальная работа (вопросы и ответы) под ред. А.М.Панова и Е.И. Холостовой М„ ИСР, 1996.

39. Социальная работа с инвалидами (ред. Е.И. Холостовой). М„ ИСР, 1996.

40. Социальная работа с семьей (отв. ред. Е.И. Холостова). М-Тула, ИСР. 1996,

41. Теория и практика социальной работы: методические материалы (отв. ред. А.М. Панов и Е.И. Холостова). М., ИСР, 1997.

42. Социальная работа (под ред. И.А.Зимней). Вып. 1-10. М., 1992-1995.

43. Сапогова Е.Е. Психология развития человека: Учебное пособие. - М.: Аспект Пресс, 2001.

44. Социальная работа: учебник, под ред. Курбатова В.И., 1999.

45. Социальная работа: теория и практика: Учебное пособие/ Отв. ред. д.и.н., проф. Е.И. Холостова, д.и.н. А.С. Сервина. - М.: ИНФРА - М, 2003г.- 427с. - ( Серия «Высшее образования»).

46. Социальная работа: Учебное пособие,- 3-е изд. перераб. и доп.-Ростов н/Д : Феникс, 2003. - 480с.

47. Социологический энциклопедический словарь. На русском, английском, немецком, французском и чешском языках. Редактор - координатор - академик РАН Г.В.Осипов. - М.: Издательская группа ИНФРА•М - НОРМА, 1998.