Угрожающие жизни состояния в хирургии катастроф. Шок. Диагностика, оказание неотложной помощи, принципы сортировки на этапах медицинской эвакуации. Острая дыхательная недостаточность. Кома

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение противошоковых мероприятий, выполнение операций по жизненным показаниям, дренирование плевральной полости, если оно показано и не было произведено ранее. В операционную в первую очередь направляют пострадавших с подозрением на ранение сердца, с открытым гемопневмотораксом,. В противошоковую направляют пострадавших в состоянии травматического шока, а также с легочно-сердечной недостаточностью. К этой группе относят пострадавших с флотирующими переломами ребер, перенесших сдавление грудной клетки, с ушибом средостения. В перевязочной оказывают помощь пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом. Для первичной хирургической обработки ран грудной стенки пострадавших направляют в операционную. Это связано с тем, что в процессе ревизии раны может выявиться ее проникновение в плевральную полость. Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям:

при устранении угрозы асфиксии - трахеостомию;

окончательную остановку наружного и внутриплеврального кровотечения;

торакотомию при ранении сердца;

первичную хирургическую обработку ран грудной стенки и ушивание открытого пневмоторакса;

фиксацию флотирующего фрагмента грудной стенки;

пункцию или дренирование плевральной полости при гемотораксе и пневмогемотораксе;

новокаиновые блокады при закрытых и открытых повреждениях груди (если они не были выполнены ранее);

наложение или исправление асептических, окклюзионных, фиксирующих повязок;

ингаляции кислорода;

введение сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков пролонгированного действия, наркотических анальгетиков.

При ранениях сердца, когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект, кровотечение по игле небольшое, кровь в пунктате не свертывается, что свидетельствует об остановившемся кровотечении, может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь, предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В остальных случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом. Торакотомию производят в шестом межреберье слева в положении больного на спине.

Неогнестрельная черепно-мозговая травма является одной из основных проблем современного здравоохранения. Данные эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет показывают, что ЧМТ в общей структуре травматизма являются одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения страны.

Травмы черепа и головного мозга делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения).При осмотре раны головы, определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей. Выявляются поверхностные осколочные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Если при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита) -- это свидетельствует о проникающем характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специально исследовать, так как может возобновиться кровотечение или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка.В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные -- по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на ней, -- для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей или 0В. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп -- она подбинтовывается, в омедб -- снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения. Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожаюших последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций. Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. К ним относятся - утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.). Выделяют шесть степеней нарушения сознания.

1. Оглушение умеренное -- раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.

2. Оглушение выраженное -- раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по шекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3. Сопор -- сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.

4. Кома поверхностная -- сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные зашитные реакции на боль отсутствуют: сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичиый рефлексы.

5. Кома глубокая -- сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.

6. Кома запредельная -- к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение САД менее 90 мм. рт. ст. тахикардия более 140 уд/мин, реже -- брадикардия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга, но они имеют большое значение в диагностике жизнеугрожающих последствий черепно-мозгового ранения и в определении локализации ранения. К ним относятся:

Анизокория -- часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка.

Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) -- часто является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).

Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, сглаженность носогубной складки, несмыкание века -- являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.

Локальные судороги конечностей -- часто являются проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Параличи конечностей -- являются проявлением повреждения двигательных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне. Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушении речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении голодного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония -- с. АД более 150 мм рт. ст., либо артериальная гипотония -- с. АД менее 60 уд/мин. Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.

Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга.

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах является не постановка точного диагноза, а выделение четырех сортировочных групп: !) нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функции на период сортировки. Нетяжелые повреждения головного мозга характеризуются повреждением только поверхностных корковых структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, редко -- при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное а оглушение выраженное. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогностическом отношении -- это наиболее благоприятная группа раненых. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации -- эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Тяжелые повреждения головного мозга характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаше встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквозных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является отсутствие сознания -- его нарушения в виде сопора и поверхностной комы. Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется отсутствием рефлекторной деятельности и яркой обшемозговой симптоматикой (экстрапирамидный синдром, диэниефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигательными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций проявляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертензия более 150 мм рт. ст., тахикардия более 120 уд/мин. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ. Крайне тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют в связи с полным отсутствием рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией -- сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардией более 140 уд/мин и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. Летальность приближается к 100%. Они относятся к сортировочной категории «агонирующих». Жизнеурожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга -- патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожаюших последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения составляет ~ 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются; 1) артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них -- а. tетроrаlis superfacialis с ее ветвями, 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви а. тепingеа теdiа. 3) синусы твердой мозговой оболочки, 4) сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране. Сдавление головного мозга -- патологический процесс, продолжающийся от нескольких часов до нескольких суток. Сдавление головного мозга обусловлено внутричерепными гематомами, локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа. При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко ~ в 3% случаев. Объем гематомы резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального и 180 мл -- для субдурального пространства. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболочечного пространства, тем медленнее формируется сдавление мозга: от одних суток до двух и более недель. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям поврежденного мозга.

«Светлый промежуток» -- отрезок времени между утратой сознания в момент черепно-мозговой травмы (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаше от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика. Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.

Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты. Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилатеральный судорожный синдром).

Анизокория -- симптом, диагностическая ценность которого в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса невелика и составляет 60%.

Брадикардия -- частота пульса ниже 70 уд/мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка -- он также является проявлением повреждения ствола головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из других вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, частота пульса ниже 100 уд/мин должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, мононлегия, реже -- парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Это - важные, но неспецифические симптомы славления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения мозга. Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга существенно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.

Асфиксия -- остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей - при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко -- до 1% случаев. Асфиксия возникает при ранениях черепа сочетающихся с ранениями лица и челюстей, когда происходит поступление крови из ран челюстно-лицевой области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения кашлевого рефлекса. Возможно попадание в дыхательные пути рвотных масс при тяжелых ранениях черепа и головного мозга. Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языко-глоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

7. Сотрясение головного мозга

Данная нозологическая форма относится к легкой ЧМТ и представляет собой сумму функциональных изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и астено-вегетативным синдромами. Для сотрясения головного мозга характерны: кратковременное нарушение сознания (от нескольких секунд до 20-30мин), головная боль, тошнота, рвота, затруднение концентрации внимания, ретроградная амнезия. Для сотрясения головного мозга, как и для всей черепно-мозговой травмы, характерна фазность течения. Выделяют три периода:

1.Острейший - период нарушенного сознания:

а) общемозговые симптомы: нарушения сознания, рвота, брадикардия;

б) вегетативные нарушения.

2.Острый период - до 3-5сут. после травмы, редко до 7сут.

а) общемозговой синдром: головная боль, рвота, часто однократная; брадикардия, но чаще тахикардия; головокружение; шум, звон в ушах.

б) вегетативный синдром - повышена потливость, лабильность артериального давления, пульса, субфебрилитет.

в) астения - общая слабость, вялость, недомогание, раздражительность, бессонница, отсутствие аппетита.

3. Период клинического выздоровления, как правило, наступает через 5-7 дней, когда основные клинические проявления сотрясения головного мозга регрессируют.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия [Текст]: учебник для студентов мед. вузов / под ред. Е.К. Гуманенко. - 2-е изд., измен. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 768 с.: ил.

2. Военно-полевая хирургия [Электронный ресурс]: учебник. / Под ред. Е.К. Гуманенко. 2-е изд., испр. и доп. 2015. - 768 с.: ил. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru.

3. Военно-полевая хирургия [Электронный ресурс]. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие. Лысенко М.В., Николенко В.К., Шаплыгин Л.В. и др. / Под ред. М.В. Лысенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 576 с.: ил. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru.

Размещено на Allbest.ru